Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 612-615
*Piotr Kryst, Urszula Trykozko
Wieloetapowe leczenie kamicy nerkowej i moczowodowej – opis przypadku
Multistage treatment of nephrolithiasis and ureteral stone – case report
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego
Ordynator Oddziału: dr med. Piotr Kryst
Streszczenie
Jednym z głównych celów współczesnej urologii jest dążenie do coraz mniejszej inwazyjności stosowanego leczenia, zastępowania tradycyjnych otwartych technik chirurgicznych przez techniki minimalnie inwazyjne, przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej skuteczności leczenia. W ciągu ostatnich lat obserwuje się szybki rozwój endourologii i w mniejszym stopniu, laparoskopii w leczeniu kamicy moczowodowej. Najczęściej stosowane zabiegi to: różnego typu stentowanie moczowodów, przezskórna przetoka nerkowa, przezskórna nefrolitotrypsja z zastosowaniem fal ultradźwiękowych (PNL), ureterorenoskopia z użyciem sztywnego lub giętkiego ureterorenoskopu i zastosowaniem różnych rodzajów energii w celu litotrypsji złogu wewnątrz moczowodu (np. lasera) oraz ESWL – przezskórna litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo. Rzadziej wykonuje się laparoskopową ureterolitotomię.
Mimo szybkiego rozwoju nowoczesnych metod leczenia kamicy w dalszym ciągu, w wybranych przypadkach, konieczne jest wykonanie klasycznych operacji np. pielolitotomii, pielonefroureterolitotomii, ureterolitotomii czy częściowej resekcji nerki lub moczowodu.
Przedstawiamy przykład zastosowania nowoczesnych metod leczenia kamicy (nefrostomia punkcyjna, ureterorenoskopia, Laser StoneLight – laser czerwony, ESWL) i metod tradycyjnych (otwarta ureterolitotomia z usunięciem złogu, resekcją fragmentu moczowodu i zespoleniem moczowodu metodą „koniec do końca”) w wieloetapowym leczeniu powikłanej kamicy nerkowej i moczowodowej. Zastosowane leczenie pozwoliło na usunięcie złogów i odtworzenie ciągłości dróg moczowych. Przedstawiony przypadek pokazuje jak ważna dla procesu leczenia kamicy nerkowej i moczowodowej jest odpowiednia kwalifikacja chorych do danego sposobu postępowania, jak istotna jest systematyczna obserwacja oraz umiejętność przewidzenia różnego rodzaju powikłań i ich konsekwencji.
Summary
The aim of modern urology is to eliminate as much as possible open surgical procedures in favour of minimal invasive techniques. We can observe rapid development of endourology and laparoscopic techniques in treatment of stone disease. The most common are: ureteral stenting, percutaneous nephrostomy, percutaneous nephrostolithotomy with ultrasonic lithotripsy, rigid and flexible ureteroscopy with intraureteral lithotripsy (electrohydraulic or laser), ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) and less common – laparoscopic ureterolithotomy.
In spite of these modern options sometimes classical surgical procedures like: pyelolithotomy, pyelonephrolithotomy, ureterolithotomy, partial kidney resection are still useful in treatment of selected patients.
We presented modern modalities (percutaneous nephrostomy, ureterorenoscopy, red laser, ESWL) and traditional modalities (open ureterolitotomy with stone removal, partial resection of the ureter and "end to end” anastomosis) for treatment of complicated urolithiasis.
Opis przypadku dotyczy 66-letniej pacjentki od 2003 r. pozostającej pod opieką Rejonowej Poradni Urologicznej z powodu kamicy nerkowej lewostronnej (ryc. 1). W styczniu i marcu 2009 r. zakwalifikowana do leczenia metodą ESWL w ramach hospitalizacji 1. dnia poza naszym ośrodkiem (brak dokumentacji radiologicznej z tego okresu). Po zabiegach nie wydalała złogów z dróg moczowych. W marcu 2009 r. pacjentka początkowo była leczona ambulatoryjnie z powodu infekcji dróg moczowych, ostatecznie przyjęta do Kliniki Nefrologii Szpitala Bielańskiego w ramach ostrego dyżuru z powodu objawów urosepsy (zakażenie Klebsiella pneumoniae) i narastających parametrów niewydolności nerek. Na początku kwietnia 2009 r. w Oddziale Urologii wytworzono przezskórną przetokę nerkową. Po poprawie stanu ogólnego, normalizacji parametrów wydolności nerek i długotrwałej antybiotykoterapii z powodu infekcji dróg moczowych pacjentka z rozpoznaniem wielopoziomowej kamicy moczowodowej i nerkowej lewostronnej (ryc. 2) została zakwalifikowana do leczenia endoskopowego.
Ryc. 1. Rtg przeglądowe jamy brzusznej, 2003 r.
Ryc. 2. Wielopoziomowa kamica moczowodowa i nerkowa lewostronna.
Operowana w sierpniu 2009 r. – wykonano ureterorenoskopię (URS) po stronie lewej. W trakcie zabiegu usunięto ok. 5 mm złóg z dolnego odcinka lewego moczowodu, następnie dotarto do pierwszego, ok. 1 cm złogu w górnym odcinku lewego moczowodu, który częściowo skruszono przy użyciu „czerwonego” lasera (laser StoneLight). Na tym etapie zabieg zakończono ze względu na znaczny obrzęk śluzówki moczowodu, brak możliwości przeprowadzenia koszyczka Dormia lub drutu prowadzącego powyżej złogu i duże ryzyko uszkodzenia ściany moczowodu.
Wymieniono przezskórną przetokę nerkową i pacjentkę zakwalifikowano do operacji otwartej. Ponownie hospitalizowana w Oddziale Urologii i operowana we wrześniu 2009 r. Wykonano ureterolitotomię lewostronną, usunięto złóg z górnego odcinka lewego moczowodu, a ze względu na znaczny odczyn zapalny i martwiczo zmienioną ścianę moczowodu resekowano ok. 1,5 cm fragment jego górnego odcinka. Kolejny kamień wklinowany ok. 2-3 cm powyżej miejsca resekcji usunięto z oddzielnego nacięcia ściany moczowodu. Po nacięciu miedniczki nerkowej usunięto dwa złogi balotujące na wysokości połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Moczowód po uruchomieniu obydwu fragmentów zespolono metodą „koniec do końca” używając pojedynczych szwów Maxon 0000. Pojedynczymi szwami Maxon 0000 zeszyto nacięcie ściany moczowodu powyżej resekcji i tylne nacięcie ściany miedniczki. Zespolenie szynowano nefrostomią Cummings – Malecot 14/8F. Kontrola radiologiczna po operacji (rtg przeglądowe jamy brzusznej i pielografia zstępująca) wykazała obecność 3 drobnych, położonych obok siebie złogów w dolnym odcinku lewego moczowodu (fragmenty pozostałe po kruszeniu w trakcie zabiegu URS) i 2 złogów w układzie kielichowo-miedniczkowym (UKM) lewej nerki – jeden balotujący na granicy kielicha górnego i miedniczki nerkowej oraz drugi, położony w odsznurowanym kielichu środkowym, nieistotny dla dalszego postępowania terapeutycznego (ryc. 3).
Ryc. 3. Rtg jamy brzusznej po leczeniu operacyjnym: nefrostomia Cummings-Malecot w UKM nerki lewej i lewym moczowodzie, złogi w UKM lewej nerki i dolnym odcinku lewego moczowodu.
W październiku 2009 r. wykonano ureterorenoskopię po stronie lewej, usuwając w całości trzy opisane powyżej złogi. Skontrolowano moczowód, nie stwierdzono zwężenia ani stanu zapalnego na wysokości zespolenia oraz miejsca nacięcia moczowodu. Usunięto cewnik Cummings-Malecot, ureterorenoskop wprowadzono do miedniczki nerkowej i dalej do szyjki górnego kielicha lewej nerki – z tego dostępu nie udało się zlokalizować w UKM nerki lewej żadnego z opisywanych powyżej złogów. Po zabiegu w UKM lewej nerki i lewym moczowodzie pozostawiono cewnik podwójnie zagięty samotrzymający się (pig-tail, JJ), a pacjentkę zakwalifikowano do dalszego leczenia metodą ESWL (ryc. 4).
Ryc. 4. W trakcie leczenia metodą ESWL, cewnik JJ w drogach moczowych po stronie lewej.
W okresie od listopada 2009 r. do stycznia 2010 r. wykonano łącznie 4 zabiegi ESWL, uzyskując pełną dezintegrację złogu balotującego w miedniczce i kielichu górnym lewej nerki. W lutym 2010 r. usunięto cewnik JJ.
Wykonana w marcu 2010 r. urografia wykazała prawidłowy morfologicznie i czynnościowo obraz dróg moczowych po stronie lewej (ryc. 5, 6). Ze względu na brak dolegliwości, jałowy posiew moczu oraz położony obwodowo, nieistotny klinicznie złóg w odsznurowanym kielichu środkowym nerki lewej, odstąpiono od dalszego leczenia z zaleceniem ścisłej ambulatoryjnej kontroli w Poradni Urologicznej ze względu na nawrotowy charakter kamicy moczowej.
Ryc. 5. Rtg jamy brzusznej po leczeniu.
Ryc. 6. Zdjęcie urograficzne po leczeniu.
Wnioski
1. Zastosowanie nowoczesnych metod leczenia kamicy nerkowej i jej powikłań daje szansę na zachowanie i uratowanie nerki.
2. Połączenie tych metod z tradycyjnym sposobem leczenia w wieloetapowym leczeniu powikłanej kamicy nerkowej i moczowodowej powoduje możliwość usunięcia złogów oraz odtworzenie ciągłości dróg moczowych.
3. Przedstawiony przypadek pokazuje jak ważny dla całego procesu leczenia kamicy nerkowej i moczowodowej jest wybór metody rozpoczynającej leczenie, a następnie systematyczna obserwacja i umiejętność przewidzenia różnego rodzaju powikłań i ich konsekwencji na każdym etapie leczenia.
Piśmiennictwo
1. Borkowski A, Borówka A: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. PZWL 1994.
2. Leńko J: Kamica moczowa. PZWL 1976.
3. Zieliński J, Leńko J: Urologia – tom III. PZWL 1993.
4. Weiss RM, George NJr, O'Reilly PH: Comphrehensive Urology. Mosby 2001.
5. Editor: ED Whitehead, MD Lippincott-Raven: Atlas of Surgical Techniques in Urology 1998.
6. Philadelphia: Saunders WB: Campbell's Urology, 8th ed 2002.
7. Guidelines, European Assotiation of Urology, 2010 edition.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Piotr Kryst
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-01-48
e-mail: piotrkryst@komorow.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010: