漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 8/2010, s. 624-626
Monika Koz艂owska1, *Gra偶yna Snopek1, Marek D膮browski1,2
Nag艂e zatrzymanie kr膮偶enia w okresie przedszpitalnym – przyczyny, rokowanie, perspektywy leczenia – doniesienie wst臋pne
Cardiac arrest out of hospital – etiology, prognosis, perspectives of treatment – preliminary report
1Kliniczny Oddzia艂 Kardiologiczny w Szpitalu Biela艅skim
Ordynator Oddzia艂u: dr hab. med. Marek D膮browski
2III Klinika Chor贸b Wewn臋trznych i Kardiologii II Wydzia艂u Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Artur Mamcarz
Streszczenie
Celem pracy by艂a ocena kliniczna pacjent贸w po NZK w okresie przedszpitalnym, hospitalizowanych w Oddziale Kardiologii Szpitala Biela艅skiego, oraz ocena wp艂ywu wykonania koronarografii u pacjent贸w po NZK na wczesne prze偶ycie.
91 pacjent贸w po nag艂ym zatrzymaniu kr膮偶enia (NZK) w okresie przedszpitalnym by艂o leczonych w Pododdziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej Szpitala Biela艅skiego w latach 2004-2009. Przyczyn膮 NZK u 65% pacjent贸w by艂o migotanie kom贸r lub utrwalony cz臋stoskurcz komorowy, natomiast u 35% chorych NZK nast膮pi艂o w mechanizmie asystolii. U 72% chorych z NZK rozpoznano zawa艂 serca.
Wi臋kszo艣膰 pacjent贸w (66 os贸b) z powodu niewydolno艣ci kr膮偶eniowo-oddechowej wymaga艂a czasowej respiratoroterapii. Do najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cych powik艂a艅 NZK nale偶a艂o krwawienie z przewodu pokarmowego (5 chorych).
W trakcie hospitalizacji zmar艂o og贸艂em 56 chorych (ok. 62%), natomiast w艣r贸d chorych z OZW jako przyczyn膮 NZK zmar艂o 43 chorych (ok. 66%).
W艣r贸d pacjent贸w z OZW u 40 chorych wykonano koronarografi臋, a u 35 chorych wykonano angioplastyk臋 t臋tnicy wie艅cowej (PCI).
W艣r贸d pacjent贸w z ostrymi zespo艂ami wie艅cowymi jako przyczyn膮 NZK, obserwowano tendencj臋 do ni偶szej 艣miertelno艣ci u chorych leczonych pierwotn膮 angioplastyk膮 w por贸wnaniu do leczonych zachowawczo.
25 os贸b po NZK zosta艂o wypisanych ze szpitala. Spo艣r贸d 19 os贸b, o kt贸rych uzyskano informacj臋, ponad rok prze偶y艂o 12 os贸b, w tym 7 z OZW jako przyczyn膮 NZK.
Summary
The aim of the study was clinical assessment of the patients after pre- hospital cardiac arrest treated in Clinical Department of Cardiology in Bielanski Hospital. We also evaluated the influence of coronarographic examination on early mortality in this group of patients.
91 patients post cardiac arrest out of hospital were treated in Cardiac Intensive Care Unit in the years 2004-2009. The cause of cardiac arrest was predominantly myocardial infarction (72%). The cardiac arrest mechanisms were: ventricular fibrillation or ventricular tachycardia (65%) or asystole (35%).
66 patients due to respiratory insufficiency were treated with respirator. The main complication of the cardiac arrest was gastrointestinal bleeding (5 patients).
The mortality rate in the whole group of patients was about 62%. In patients with myocardial infarction as a cause of cardiac arrest died 66% of the patients.
In 40 patients with myocardial infarction, coronarography was performed. PCI was performed in 35 patients.
There was a tendency to lower mortality in patients with acute coronary syndromes (ACS) treated with PCI vs treated conservatively.
25 patients were discharged from hospital. 12 month follow-up was obtained in 19 patients. 12 patients were still alive, among them 7 patients with myocardial infarction.
Wst臋p
Nag艂a 艣mier膰 sercowa (SCD) wyst臋puje ze 艣redni膮 cz臋sto艣ci膮 1-2 na 1000 populacji rocznie. Wed艂ug danych pochodz膮cych z kraj贸w rozwini臋tych, jej przyczyn膮 jest w 80% choroba niedokrwienna serca, z tym, 偶e u 30% chorych jest ona pierwszym objawem choroby wie艅cowej, a u kolejnych 30% wyst臋puje o os贸b z rozpoznan膮 choroba wie艅cow膮 w grupie tzw. niskiego ryzyka nag艂ego zgonu sercowego (1). Ze wzgl臋du na du偶e znaczenie epidemiologiczne konieczne jest rozpowszechnienie standard贸w wczesnej resuscytacji chorych z nag艂ym zatrzymaniem kr膮偶enia (NZK), a nast臋pnie wyb贸r optymalnego post臋powania w tej grupie chorych (2).
Cel pracy
Celem pracy by艂a ocena kliniczna oraz obserwacja odleg艂a pacjent贸w po NZK w okresie przedszpitalnym, hospitalizowanych w Oddziale Kardiologii Szpitala Biela艅skiego. Oceniano tak偶e, w jaki spos贸b decyzja o wykonaniu koronarografii u pacjent贸w po NZK wp艂ywa na wczesne prze偶ycie.
Materia艂, metoda
Badaniem obj臋to 91 chorych, 68 m臋偶czyzn, 23 kobiety, w wieku 17-90 lat, 艣r. 66 lat przyj臋tych w latach 2004-2009 do Oddzia艂u Intensywnej Opieki Kardiologicznej po NZK w okresie przedszpitalnym.
Roczne prze偶ycie oceniano dla chorych leczonych w latach 2004-2008, informacje o chorych uzyskiwano za pomoc膮 ankiety przeprowadzonej telefonicznie.
Wyniki
G艂贸wnym mechanizmem NZK by艂o migotanie kom贸r lub utrwalony cz臋stoskurcz komorowy (65%), natomiast u 35% chorych NZK nast膮pi艂o w mechanizmie asystolii.
Ostateczne rozpoznania u pacjent贸w z NZK przedstawione s膮 w tabeli 1.
Tabela 1. Ostateczne rozpoznanie u hospitalizowanych chorych z powodu NZK w okresie przedszpitalnym.
RozpoznanieLiczba chorych%
Zawa艂 serca6572
Kardiomiopatie o r贸偶nej etiologii1415
Izolowane zaburzenia rytmu lub/i przewodzenia910
Zatorowo艣膰 p艂ucna22
Sepsa11
Pacjenci, u kt贸rych rozpoznano zawa艂 serca, do roku 2007 leczeni byli przede wszystkim zachowawczo z powodu braku w Szpitalu Biela艅skim 24-godzinnego dy偶uru hemodynamicznego i trudno艣ci w umieszczeniu pacjent贸w po NZK w innych o艣rodkach hemodynamicznych. Od drugiej po艂owy 2007 roku po wprowadzeniu ostrego dy偶uru hemodynamicznego pacjenci po NZK z podejrzeniem OZW poddawani byli cz臋艣ciej diagnostyce inwazyjnej i leczeniu interwencyjnemu ze wzgl臋du na pe艂n膮 dost臋pno艣膰 i zmian臋 podej艣cia zespo艂u lecz膮cego.
Pozostali chorzy byli leczeni w zale偶no艣ci od postawionego rozpoznania. W zatorowo艣ci p艂ucnej stosowano leczenie trombolityczne, w zaburzeniach rytmu i przewodzenia zastosowano wszczepienie stymulatora serca – 2 osoby lub kardiowertera-defibrylatora – 3 osoby.
Wi臋kszo艣膰 pacjent贸w (66 os贸b) z powodu niewydolno艣ci kr膮偶eniowo-oddechowej wymaga艂a czasowej respiratoroterapii. 1 osoba wymaga艂a stosowania kontrapulsacji wewn膮trzaortalnej. Powik艂ania stwierdzone w trakcie leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii Kardiologicznej przedstawione s膮 w tabeli 2.
Tabela 2. Powik艂ania stwierdzone w badanej grupie chorych w trakcie hospitalizacji.
Powik艂anieLiczba chorych
Krwawienie z przewodu pokarmowego5
Krwawienie z uk艂adu moczowego2
Udar niedokrwienny m贸zgu3
Krwawienie do OUN1
Dorzut zawa艂u serca1
W trakcie hospitalizacji zmar艂o og贸艂em 56 chorych (ok. 62%), natomiast w艣r贸d chorych z OZW jako przyczyn膮 NZK zmar艂o 43 chorych (ok. 66%).
W艣r贸d pacjent贸w z OZW u 40 chorych (61%), wykonano koronarografi臋, u 35 chorych (45%) wykonano angioplastyk臋 t臋tnicy wie艅cowej (PCI).
Zgony wewn膮trzszpitalne u pacjent贸w z NZK po OZW leczonym inwazyjnie wynosi艂y – 61,5%, a u pacjent贸w leczonych zachowawczo – 69,2% (NS).
Spo艣r贸d 25 os贸b wypisanych ze szpitala, o sze艣ciu nie uda艂o si臋 uzyska膰 informacji.
Spo艣r贸d 19 os贸b, o kt贸rych uzyskano informacj臋, ponad rok prze偶y艂o 12 os贸b, w tym 7 z OZW jako przyczyn膮 NZK. W 1 przypadku przyczyn膮 zgonu by艂o kolejne NZK, u 6 niewydolno艣膰 kr膮偶enia.
Dyskusja
Badanie wykonane na terenie wszystkich oddzia艂贸w Szpitala Biela艅skiego przed „er膮” nowoczesnego leczenia ostrych zespo艂贸w wie艅cowych (OZW) w latach 2000-2003 wykaza艂o, i偶 prze偶ycie pacjent贸w przyj臋tych po „ulicznym” NZK waha艂o si臋 w granicach 6-9% (dane niepublikowane). Jest to zgodne z wynikami bada艅 na temat przyczyn i skuteczno艣ci leczenia pacjent贸w po NZK w warunkach przedszpitalnych, opublikowanymi w opracowaniu T.D. Rea, kt贸re obejmowa艂o 19 649 chorych hospitalizowanych po NZK w latach 1977-2001, gdzie stwierdzono 7,7% prze偶ycie (3).
U pacjent贸w z nag艂ym zatrzymaniem kr膮偶enia najcz臋艣ciej rejestrowano migotanie kom贸r lub cz臋stoskurcz komorowy. Rzadziej, podobnie jak w naszym opracowaniu, obserwowano cechy asystolii (4).
Decyzja co do wykonania koronarografii u pacjenta po „ulicznym” NZK jest decyzj膮 trudn膮, zw艂aszcza u pacjent贸w z niejednoznacznym obrazem ekg. U tych pacjent贸w w trakcie wst臋pnej diagnostyki nale偶y wykluczy膰 inne przyczyny NZK, jak np. udar m贸zgu, szczeg贸lnie krwotoczny, czy zatorowo艣膰 p艂ucn膮. Wa偶na, cho膰 trudna jest interpretacja dynamiki st臋偶e艅 enzym贸w martwicy mi臋艣nia serca charakterystycznych dla OZW, gdy偶 u pacjent贸w po NZK enzymy te cz臋sto by艂y podwy偶szone wyj艣ciowo, co wi膮za艂o si臋 z sam膮 reanimacj膮 i og贸lnym ci臋偶kim stanem pacjenta.
Statystyczne dane wykazuj膮, ze przyczyn膮 nag艂ej 艣mierci sercowej jest najcz臋艣ciej zamkniecie t臋tnicy wie艅cowej. Spaulding i wsp. stwierdzili, 偶e dotyczy to 95% badanych autopsyjnie po NZK (5). Dlatego te偶 nasze post臋powanie u tych chorych, wypracowywane wsp贸lnie z zespo艂em Hemodynamiki i Szpitalnego Oddzia艂u Ratunkowego, zmierza do wykonywania wczesnej koronarografii nie tylko u chorych z NZK w przebiegu ewidentnego OZW, ale tak偶e w przypadkach, gdy jego przyczyna jest niejasna.
Wniosek
Pacjenci po przedszpitalnym NZK w wyniku OZW, kt贸rzy leczeni byli interwencyjnie, mieli ni偶sz膮 艣miertelno艣膰 wewn膮trzszpitaln膮 ni偶 pacjenci leczeni zachowawczo, chocia偶 r贸偶nice nie by艂y statystycznie istotne. Wydaje si臋 celowe dalsze badanie tej problematyki w wi臋kszych grupach chorych.
Pi艣miennictwo
1. Cardiac arrest and sudden cardiac death. W Braunwald 's. Heart disease. 7 th edition 2005.
2. Le Lorier P, Monahan K: Sudden Cardiac Death. [In:] Crawford MH, Di Mardo JP, Paulus WJ. Cardiology, second edition 2004.
3. Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ et al.: Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services perspective. Circulation 2003, 10; 107 (22): 278-5.
4. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G et al.: Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000 Oct 26; 343 (17): 1206-9.
5. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A et al.: Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 5, 336 (23): 1629-33.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Gra偶yna Snopek
Kliniczny Oddzia艂 Kardiologiczny, Szpital Biela艅ski
ul. Ceg艂owska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-04-38
e-mail: snopek@mp.pl

Post阷y Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych

Pozosta艂e artyku艂y z numeru 8/2010: