Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 640-644
*Walerian Staszkiewicz, Grzegorz Madycki, Andrzej Gabrusiewicz, Paweł Dąbek, Witold Raciborski, Adam Lewszuk, Tomasz Krosny, Zofia Łysko
1000 operacji miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych w Szpitalu Bielańskim – ewolucja poglądów oparta na rekomendacjach i doświadczeniu własnym
1000 operations of carotid artery stenosis in Bielanski hospital – development of opinions inspired by recommendations and own experience
Klinika Chirurgii Naczyniowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Wstęp: 20% udarów mózgowych jest spowodowanych miażdżycowym zwężeniem tętnic szyjnych. Aby uniknąć tego powikłania, pacjentom proponuje się zabieg polegający na usunięciu blaszki miażdzycowej z rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. W latach 2005-2009 w Kilnice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii wykonano 1000 takich operacji.
M ateriał i metody: Wśród 1000 operowanych chorych znalazło się 68% mężczyzn i 32% kobiet w wieku 46-92 lata z licznymi chorobami współistniejącymi. Wskazaniem do operacji było zwężenie tętnic szyjnych>70% u chorych objawowych oraz>80% u chorych bez wyraźnych objawów neurologicznych. Kwalifikacja odbywała się na podstawie badania ultrasonograficznego metodą Doppler-duplex. Zabieg operacyjny był wykonywany w znieczuleniu regionalnym splotu szyjnego.
W yniki: Wśród operowanych chorych u 52% wykonano endarterektomię z bezpośrednim szwem na tętnicę, u 34% endarterektomię z naszyciem łaty, technikę ewersyjną zastosowano u 14% pacjentów. Czas zacisku tętnicy szyjnej wyniósł od 10 do 42 min. Konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego wystąpiła u 26% chorych. Przemijające zaburzenia neurologiczne obserwowano u 7% operowanych, krwawienia z rany wymagające kontroli u 9%, a zgon z przyczyn neurologicznych u 1%.
W nioski: 1) Operacje miażdzycowych zwężeń tętnic szyjnych są skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania udarom mózgu. 2) Ze względu na profilaktyczny charakter tej operacji zabiegi powinny być wykonane przez doświadczone zespoły chirurgiczne z możliwością obiektywnego monitorowania okołooperacyjnego.
Summary
Introduction:20% of brain infracts are caused by carotid artery stenosis. In order to avoid complications, patients are offered a procedure consisting of removal of the sclerotic plaque from common carotid artery bifurcation. A thousand such procedures were performed in the Vascular Surgery and Angiology Unit in the years 2005-2009.
M aterials and methods: Among the 1000 patients operated on, there were 68% men and 32% women at the age of 46-92, suffering from numerous concomitant diseases. Carotid artery stenosis was the indication for operation in>70% of symptomatic patients and in>80% patients without vivid neurological symptoms. Patients were qualified for the operation based on Doppler-duplex examination. The operation was performed under the regional anaesthesia.
R esults: Among the operated patients, 52% had endarterectomy with simple closure of the aterectomy, whereas 34% had enarterectomy with the patch and in 14% patients eversion technique was applied. Carotid artery clamping was applied for 10 up to 42 minutes. In 26% patients it was necessary to use internal shunt. Temporary neurological disorders were observed in 7% patients, bleeding from the wound requiring control appeared in 9% patients and 1% were deceased due to neurological reasons.
C onclusions: 1) Operation of sclerotic carotid artery stenosis are an effective and safe method of brain infract prevention. 2) Due to the preventive character of the operation, it should be performed by experienced surgeons, with the possibility of objective intraoperative monitoring.
Wstęp
Krytycznymi punktami zaawansowanych zmian miażdżycowych są: udar mózgu, zawał serca i krytyczne niedokrwienie kończyn. Wprawdzie tylko około 20% udarów jest spowodowane zmianami w naczyniach pozaczaszkowych, głównie tętnic szyjnych, ale ze względu na częstość tego zjawiska i możliwość skutecznego leczenia wiele prac naukowych i opracowań wieloośrodkowych jest poświęcone związanym z tym zagadnieniom (1, 2). Ze względu na złożoność zagadnienia rekomendacje dotyczące możliwości chirurgicznego leczenia tętnic powstały dopiero niedawno i są ciągle aktualizowane w oparciu o nowe badania.
Utworzenie Klinicznego Oddziału Chirurgii Naczyniowej w Szpitalu Bielańskim w oparciu o zespół Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i nowoczesną bazę kliniczną umożliwiło wykonanie w latach 2005-2009 ponad 1000 operacji tętnic szyjnych. Przedstawiona praca została oparta o materiał Kliniki i odniesienie wyników do aktualnych rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej oraz Międzynarodowego Towarzystwa Naczyniowego.
Materiał i metody
Większa świadomość pacjentów oraz aktualizowanie wiedzy w oparciu o piśmiennictwo i udział w konferencjach naukowych powoduje, że coraz więcej pacjentów jest kierowanych do leczenia przez lekarzy różnych specjalności.
Załączone tabele przedstawiają wiek oraz płeć grupy 1000 pacjentów (tab. 1), a także czynniki ryzyka występujące u operowanych z powodu stężenia tętnic szyjnych (tab. 2). W tabeli 3 przedstawiono objawy neurologiczne występujące w tej grupie chorych.
Tabela 1. Materiał kliniczny (wiek, płeć). 1000 pacjentów leczonych z powodu zwężenia tętnic szyjnych 2005-2009.
Wiek46-92 śr. 72 lata
PłećM 68% K 32%
Tabela 2. Czynniki ryzyka u pacjentów zakwalifikowanych do operacji zwężeń tętnic szyjnych.
Choroby współistniejące:
Choroba wieńcowa: - przebyty zawał m. sercowego64%
48%
Nadciśnienie tętnicze62%
Cukrzyca31%
Niewydolność nerek14%
Niewydolność tętnic kk. dolnych29%
Tętniak aorty10%
Nikotynizm67%
Hiperlipidemia92%
Tabela 3. Objawy neurologiczne zwężenia tętnic szyjnych – 1000 pacjentów.
Przebyty udar mózgu39%74%
Przemijające ataki niedokrwienne
- TIA
- Objawy oczne
35%
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi, utrata pamięci, otępienie14%
Bez objawów klinicznych
- Postęp zwężenia
- Przed innymi dużymi operacjami
- Przypadkowe rozpoznanie podczas usg
12%
Stopień zwężenia tętnicy w usg wg kryteriów NASCET
60-90% średnio 83%
56% lewa ICA 44% prawa ICA
Większość leczonych przez nas pacjentów miała liczne czynniki ryzyka chorób naczyniowych w różnym okresie zaawansowania i leczenia. 2/3 pacjentów nie wymagało istotnych zmian dotyczących leczenia farmakologicznego. Do najczęstszych zmian farmakoterapii dokonanych w oddziale należała zmiana leczenia źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.
Wskazaniami do decyzji o leczeniu operacyjnym było > 70% zwężenie tętnicy szyjnej u pacjentów objawowych (3, 4, 5) i> 80% zwężenie u pacjentów bez wyraźnych objawów neurologicznych (6), którzy to chorzy zostali zakwalifikowani do leczenia głównie z powodu innych chorób o etiologii naczyniowej, takich jak: niedokrwienie kończyn dolnych, cukrzyca, kwalifikowani do zabiegów kardiochirurgicznych czy operacji brzusznych. (7).
Podstawowym kryterium oceny stopnia zwężenia było badanie ultrasonograficzne metodą Doppler-duplex. (8). Stopień zwężenia wyliczano na podstawie wzrostu prędkości przepływu oraz pola przekroju naczynia w najwęższym miejscu. W każdym przypadku badanie było wykonywane przez dwóch niezależnych badaczy, a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości wykonywano badanie radiologiczne angiotomografią komputerową (16%). (9).
Tomografię komputerową i rezonans magnetyczny wykonywano u pacjentów po ciężkich udarach z utrzymującymi się deficytami neurologicznymi (niezależnie od badań wykonanych w oddziałach neurologicznych).
Znieczulenie regionalne w operacji tętnic szyjnych
Od wielu lat w Klinice do operacji tętnic szyjnych stosowane jest znieczulenie regionalne (98%). Znieczulenie ogólne było stosowane w 4 przypadkach pacjentów całkowicie niewspółpracujących (2%) lub braku wystarczającego znieczulenia regionalnego. (10).
Do znieczulenia splotu szyjnego powierzchownego stosowano 15-20 ml 25% roztworu bupivacainy, wprowadzając injekcję wzdłuż tylnego brzegu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Splot szyjny głęboki ostrzykiwano, podając ok. 10-15 ml 25 bupivacainy w pobliżu wyrostków poprzecznych C2-C3-C4. W trakcie zabiegu dodatkowo infiltrowano okolicę rozwidlenia tętnicy szyjnej 2-5 ml 1% roztworem lidokainy w celu uniknięcia bradykardii i podrażnienia zatoki szyjnej. To znieczulenie zapewnia pełną kontrolę nad czynnością motoryczną (chory ściska piszczącą zabawkę ręką po stronie przeciwnej do operowanej) i sensoryczną (otwieranie oczu, wysuwanie języka na polecenie anestezjologa) w trakcie operacji. Znieczulenie to zapewnia pełny komfort przeciwbólowy w ciągu kilku godzin po operacji i pozwala w pełni na uniknięcie odruchów wymiotnych u około 1/4 pacjentów operowanych w znieczuleniu dotchawicznym. (11).
Przebieg operacji i powikłania okołooperacyjne
Cięcie chirurgiczne wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Wypreparowanie około 5-7 cm tętnicy szyjnej wspólnej, zewnętrznej i wewnętrznej. Dostęp tylny do tętnicy (za żyłą szyjną wewnętrzną) jest stosowany u około 11% chorych. Po dożylnym podaniu heparyny (3-5 tys. jednostek) wykonywano zabieg operacyjny. Rodzaje wykonywanych operacji przedstawiona w tabeli 4.
Tabela 4. Rodzaje operacji tętnic szyjnych, powikłania około-operacyjne 1000 operacji.
Endarterectoma z bezpośrednim szwem tętnicy52%
Endarterectoma z naszyciem łaty allogennej34%
Technika ewersyjna14%
Czas zacisku tętnicy(10-42 min)
śr. 23 min
Czasowy przepływ wewnętrzny26%
Przemijające zaburzenia neurologiczne7%
Krwawienie wymagające kontroli rany9%
Zgon z przyczyn neurologicznych1%
Zgon z innych przyczyn1%
Wybór metody operacyjnej oparty był na przed- i śródoperacyjnej ocenie operatora. Wskazania do stosowania czasowego przepływu wewnętrznego są przedstawione w rozdziale o znieczuleniu i monitorowaniu okołooperacyjnym.
Monitorowanie w czasie operacji tętnic szyjnych
Stosowanie znieczulenia regionalnego pozwala na monitorowanie stanu świadomości pacjenta, a także funkcji motorycznej i sensorycznej, która może być zaburzona w wyniku ograniczonego napływu krwi do mózgu podczas klemowania tętnic szyjnych. (8). Pomimo różnorodnych prób oceny przedoperacyjnej, rozeznających wydolność krążenia mózgowego, żadna z tych technik nie jest rutynowo stosowana w oddziałach chirurgii naczyniowej, a testy prowokacyjne mogą być przyczyną powstawania nowych ognisk niedokrwienia mózgu. (12).
Zastosowanie w każdym przypadku czasowego przepływu wewnętrznego nie jest wskazane, gdyż samo wprowadzenie silikonowych rurek może być związane z uszkodzeniem ściany naczynia, np. w przypadku zagięć bądź embolizacji z uszkodzonych blaszek miażdżycowych. Potrzebne są systemy monitorowania pozwalające z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć wystąpienie niedostateczności krążenia mózgowego w czasie operacji. Istotny wpływ na to groźne zjawisko mają odmiany anatomiczne krążenia mózgowo-podstawnego (koło Willysa).
Z licznych dostępnych metod monitorowania w Klinicznym Oddziale Chirurgii Naczyniowej i Angiologii rutynowo stosowane są dwie metody.
1. Ocena prędkości przepływu w tętnicy mózgu środkowej lub wewnątrzczaszkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą dopplerowskiej ultrasonografii dopplerowskiej (TCD) aparat Pionier.
2. Ocena zmiany stężenia hemoglobiny utlenowanej i zredukowanej oraz cytochromu C w mózgu za pomocą spektroskopii bliskiej podczerwieni.
Obie te metody są metodami obiektywnymi prezentującymi wyniki pomiarów w czasie rzeczywistym i pozwalają na przewidywanie zagrożenia niedotlenieniem mózgu, obiektywną ocenę skuteczności stosowania czasowego przepływu wewnętrznego i natychmiastową ocenę skuteczności hemodynamicznej wykonanego zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej. Metoda TCD pozwala również na ocenę zjawiska mikroembolizacji naczyń mózgowych w poszczególnych etapach operacji lub zabiegu angioplastyki. Zjawisko to może mieć wpływ na powstawanie nowych ognisk niedokrwienia i nowych deficytów neurologicznych. (13, 14).
W dopplerowskiej ultrasonografii przezczaszkowej spadek prędkości przepływu poniżej 70% w tętnicy mózgu środkowej w naszym doświadczeniu jest wskazaniem do zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego. W spektroskopii w bliskiej podczerwieni oceniamy zarówno stopień obniżenia hemoglobiny utlenowanej, jak i zjawisko wyrównywania się tego procesu przez krążenie oboczne koła tętniczego Willisa z przeciwstawnej tętnicy szyjnej i tętnic kręgowych.
Farmakologiczne postępowanie okołooperacyjne
Dyskutowanym w piśmiennictwie zagadnieniem jest okołooperacyjna terapia przeciwpłytkowa. 83% pacjentów było leczonych małymi dawkami (75-100 mg) kw. Acetylosalicylowego. To postępowanie nie było zmieniane w okresie okołooperacyjnym (ostatnia dawka na 24 godziny przed operacją, pierwsza 8-12 godzin po operacji). W przypadku terapii podwójnej odstawiano klopidogrel na 3-4 dni przed operacją i wprowadzano 24 godziny po zabiegu. W dalszym przebiegu stosowano rutynowo kw. acetylosalicylowy (ASA) 75 mg i statyny (simwastatyna lub atorwastatyna) w oparciu o profil lipemii. (15, 16, 17). Po operacji istotnym zagadnieniem, poza rutynowym monitorowaniem akcji serca, jest monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi. U 90% chorych stwierdzano hipotonię wymagającą postępowania farmakologicznego (Haes), a u 10% hipertensję wymagającą podawania nitrogliceryny w pompie infuzyjnej, co zwykle w ciągu 24-48 godzin doprowadzało do stabilizacji ciśnienia tętniczego krwi.
Średni czas hospitalizacji wynosił 6,5 dnia, w tym okres pooperacyjny 3-4 dni. Wydłużenie hospitalizacji wynikało zwykle z konieczności ustalenia farmakoterapii, chorób współistniejących, uzupełnienia diagnostyki lub stanu socjalnego pacjentów.
Wnioski
1. Operacje miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych są skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania udarom mózgu.
2. Ze względu na profilaktyczny charakter tej operacji zabiegi powinny być wykonywane przez doświadczone zespoły chirurgiczne z możliwością obiektywnego monitorowania okołooperacyjnego.
Dyskusja
Przedstawiony materiał kliniczny chirurgicznego leczenia miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych jest oparty na wieloletnim doświadczeniu Kliniki. W piśmiennictwie światowym ustalono, że minimalna liczba zabiegów świadczących o doświadczeniu zespołu nie powinna wynosić mniej niż 50 rocznie. (18). W wielu opracowaniach statystycznych zwraca uwagę duży odsetek operowanych chorych bez objawów neurologicznych.Pomimo dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych ACST1 i ACST 2 nie można ustalić jednoznacznych wskazań do wykonywania w tej grupie chorych zabiegów endowaskularnych lub klasycznych. (19). Nie bez znaczenia jest tu właściwe monitorowanie postępowania farmakologicznego – przeciwpłytkowe, przeciwlipemiczne i eliminacja czynników ryzyka.
Drugim ważnym zagadnieniem są zabiegi endowaskularne, które w Klinicznym Oddziale Chirurgii Naczyniowej wykonywane są ze ściśle ustalonych wskazań: restenozy po operacjach klasycznych, po radioterapii szyi, przebytych operacjach i zwężeniach w obrębie tętnicy szyjnej wspólnej. Wydaje się, że w świetle obecnych badań randomizowane zabiegi endowaskularne mogą być konkurencją dla zabiegów klasycznych w dobrze dobranych przypadkach pod warunkiem oceny morfologii blaszki miażdżycowej. (20). Największe korzyści z operacji tętnic szyjnych odnoszą jednak pacjenci z przemijającymi objawami niedokrwienia mózgu, wcześnie operowani po udarach i chorzy powyżej 75. roku życia. (21).
Piśmiennictwo
1. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F: The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988; 19: 1083-92.
2. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P et al.: The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Eng J Med 2000; 342: 1693-700.
3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al.: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Eng J MED 1998; 339: 1415-25.
4. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW et al.: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical results in 1415 patients. Stroke 1999; 30: 1751-8.
5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikow SA et al.: Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16.
6. Halliday A, Mansfield A, Marro J et al.: MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by succesful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-502.
7. Philips B, Ball C, Sackett D et al.: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).
8. Szeder V, Torbey MT: Prevention and treatment of periopertive stroke. Neurologist 2008; 14: 30-6.
9. Strefler JY, Eliasziw M, Benavente OR: The risk of stroke in patients with first-ever retinal vs. hemispheric transient ischemic attacks and high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic carotid Endarterectomy Trial. Arch Neurol 1995; 52: 246-9.
10. Sbarigia E, DarioVizza C, Antonini M et al.: Locoregional versus general anesthesia in carotid surgery: is there an impact on perioperative myocardial ischemia? results of a prospective monocentric randomised trial. J Vasc Surg 1999; 30: 131-8.
11. Gough MJ, Bodenham A, Horrocks M et al.: GALA: an international multicentre randomised trial comparing general anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery. Trials 2008; 9: 28.
12. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A et al.: For the NASCET trial. Risk, caues and prevention of ischemic stroke in elderly patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. Lancet 2001; 357: 1154-60.
13. Rothwell P: Carotid endarterectomy and prevention of stroke in the very elderly. Lancet 2001; 357: 1142-3.
14. Fairhead J, Rothwell P: Underinvestigation and undertreatment of carotid disease in elderly patients with TIA and stroke: comparative population based study. BMJ 2006; 333: 525-7.
15. Engelter S, Lyrer P: Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD0011458. doi: 10.1002/14651858. CD0011458.
16. Lindblad B, Persson N, Takolander R, Bergqvist D: Does low dose acetylsalicylic acid prevent stroke after carotid surgery? A double -blind, placebo -controlled randomised trial. Stroke 1993; 24: 1125-8.
17. Taylor DW, Barnett HJM, Haynes RB et al.: Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trail. Lancet 1999; 353: 2179-84.
18. Naylor AR, Rothwell PM, Bell PRF: Overview of the principal results and secondary analyses from the European and the North American randomised trials of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 115-29.
19. Hankey GJ, Hart RG, Levine SR et al.: National Stroke Association Guidelines for the management transient ischemic attacks. Ann Neurol 2006; 60: 301-13.
20. European Stroke Conference. ICSS: carotid endarterectomy superior to stenting, at least in the short term, www.medscape com//viewarticle/703471; 2009.
21. Rothwell PM, Warlow CP: Prediction of benefit from carotid endarterectomy in individual patients: a risk-modelling study. Lancet 1999; 353: 2105-110.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Walerian Staszkiewicz
Klinika Chirurgii Naczyniowej CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-02-85
e-mail: w.staszkiewicz@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010: