Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 645-648
*Walerian Staszkiewicz, Włodzimierz Hendiger, Zbigniew Kwietniak, Andrzej Gabrusiewicz
Endowaskularne zaopatrywanie tętniaków aorty brzusznej u chorych z dużym ryzykiem kardiologicznym
Endovascular treatment of the aortic aneurysm in patients with high cardiologic risk
Klinika Chirurgii Naczyniowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Wstęp:Szybki wzrost częstości rozpoznawania tętniaków aorty brzusznej doprowadził do rozwoju nowych technik ich zaopatrywania. Metoda endowaskularna stanowi alternatywę dla klasycznego chirurgicznego leczenia obarczonego dużym ryzykiem powikłań kardiologicznych
M ateriał i metody: W latach 2007-2009 metodą endowaskularną leczono 187 chorych, u których rozpoznano tętniaka aorty brzusznej o średnicy powyżej 5,5 cm lub poniżej 5,5 cm z cechami rozpadu ściany. Jako badanie podstawowe w diagnostyce tętniaków aorty brzusznej stosowana jest ultrasonografia dopplerowska, a po postawieniu rozpoznania poszerzona o angiotomografię aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Chorzy operowani są w znieczuleniu dolędźwiowym.
W yniki: Wszczepiono następujące rodzaje stentgraftów: Zenith – u 21 chorych, Talent – u 61, Endurant – 26, Excluder – 63, grafty unilateralne zaimplantowano u 5 chorych. Średni czas operacji wyniósł 136 min, średnia utrata krwi – 300 ml, średni czas hospitalizacji 5 dni. Śmiertelność pooperacyjna wynosiła 2,6%, śmiertelność po 30 dniach 3,7%. W ani jednym przypadku nie była konieczna konwersja do operacji klasycznej.
W nioski: 1) Leczenie metodą endowaskularną jest leczeniem z wyboru u pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem powikłań kardiologicznych. 2) Warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia operacji jest staranna przedoperacyjna ocena możliwości anatomicznych do implantacji graftu oraz właściwy dobór jego rodzaju. 3) Istnieje pilna potrzeba zrewidowania dotychczasowych metod nauczania chirurgii naczyniowej ze szczególnym uwzględnieniem nauki metod endowaskularnych.
Summary
Introduction:Significant increase in frequency of diagnosing aortic aneurysm has led to the development of techniques of its treatment. The endovascular technique is the alternative to the classic treatment bearing a high risk of cardiologic complications.
M aterials and methods: In the years 2007-2009 187 patients suffering from aortic aneurysm with a diameter above 5.5 cm or below 5.5 cm with traces of the wall disintegration were treated by means of the endovascular method. Doppler untrasonography is considered the basic examination in the aortic aneurysm diagnostics, further supplemented by aortic and illiac arteries angiotomography. Patients are operated under lumbar anaesthesia.
R esults: The following stentgrafts were implanted: Zenith – in 21 patients, Talent – in 61, Endurant – in 26, Excluder – in 63, unilateral grafts are implanted in 5 patients. Average time of operation amounted to 136 min, on the average patients lost 300 ml blood, average time of hospitalisation was 5 days. Postoperative mortality was 2.6%, mortality after 30 days was 3.7%. There was no case where a conversion to the classical operation would be necessary.
C onclusions: 1) Endovascular treatment is a method of choice in patients having a high risk of cardiologic complications. 2) A thorough preoperative assessment of anatomic conditions of graft choice and implantation possibilities is the main condition of the successful operation. 3) It is necessary to quickly revise the existing method of vascular surgery training with an emphasis on endovascular methods.
Wstęp
Metoda endowaskularnego zaopatrzenia tętniaków aorty brzusznej (endovascular aneurysm repair – EVAR) została zapoczątkowana przed dwudziestu laty jako alternatywa dla chirurgicznego rozległego zabiegu polegającego na zastąpieniu zmienionej aorty i nierzadko tętnic biodrowych przeszczepem z tworzywa. (1). Istotnym bodźcem do wprowadzenia tej metody była duża częstość ciężkich powikłań kardiologicznych po operacjach kończących się niewydolnością krążenia i zgonem. (2). Równocześnie obserwowano szybki wzrost częstości rozpoznawania tętniaków, co można tylko częściowo tłumaczyć starzeniem się społeczeństwa. (3). Doprowadziło to do wprowadzenia diagnostycznych programów przesiewowych za pomocą badań ultrasonograficznych u mężczyzn powyżej 65 lat w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. (4, 5). Dane statystyczne nie potwierdziły uzasadnienia dla podobnych badań u kobiet. Równocześnie całkowicie zmieniły się poglądy dotyczące patofizjologii tętniaków, a zwłaszcza miażdżycy jako choroby współistniejącej, a nie przyczyny zmian w ścianie naczyń poszerzonych tętniakowato. (6, 7, 8).
Celem leczenia endowaskularnego jest zapobieganie pęknięciom tętniaka poprzez wszczepienie do światła aorty i tętnic biodrowych protezy naczyniowej przez niewielkie nacięcie tętnic udowych lub w ostatnio znajdujących się w fazie prób klinicznych systemach do nakłuć przezskórnych tętnicy. System endowaskularny stanowi połączoną konstrukcję protezy naczyniowej i rusztowania stalowego bądź nitinowego. Systemy te różnią się zarówno pod względem mocowania proksymalnego, konstrukcji rusztowania, jak i rozwiązań technicznych łączenia elementów stentgraftu podczas implantacji.
Materiał i metody oceny przedoperacyjnej
Do leczenia endowaskularnego za pomocą stentgraftu zakwalifikowano w latach 2007-2009 – 187 pacjentów (120 M, 67 K), stosując następujące kryteria:
1. Tętniak o średnicy> 5,5 cm w badaniu tomografii komputerowej.
2. Tętniak <5,5 cm w badaniu tomografii komputerowej z cechami rozpadu ściany, bezobjawowy lub objawowy.
3. Tętniaki kwalifikujące się do zabiegu klasycznego pod względem anatomicznym.
4. Chorzy z tętniakami obarczeni istotnymi czynnikami ryzyka w ocenie anestezjologicznej i kardiologicznej.
Większa świadomość pacjentów, wiedza lekarzy różnych specjalności na temat tętniaków aorty oraz dostępność i szerokie stosowanie badań ultrasonograficznych skutkują większą częstością rozpoznawania tętniaków aorty brzusznej. W naszym materiale klinicznym 97% pacjentów miało wykonywane badanie ultrasonograficzne, jako pierwsze badanie diagnostyczne. Badanie to traktujemy jako badanie przesiewowe. W klinice wykonujemy ponowne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną narządów jamy brzusznej, jak również badanie dopplerowskie z oceną aorty w odcinku brzusznym i tętnic trzewnych, nerkowych i biodrowych, badanie ultrasonograficzne dostępnych tętnic łuku aorty, szczególnie tętnic szyjnych, badanie ultrasonograficzne tętnic kończyn dolnych. Szczególną uwagę zwracamy na obecność zwężeń w tętnicach szyjnych i możliwość zwężeń tętnic nerkowych. W ocenie morfologicznej ważna jest ocena, nie tylko anatomiczna tętniaka: długość tzw. szyi od najniżej położonej tętnicy nerkowej oraz odmiany anatomiczne tętnic trzewnych i nerkowych odchodzących od worka tętniaka. Szczególną uwagę zwracamy na morfologię ściany tętniaka: grubość ściany, ewentualne uwypuklenia wskazujące na jej rozpad i ubytki tylnej ściany. Duże znaczenie ma również ocena drożności tętnic biodrowych z tętnic udowych w miejscu planowanego wprowadzenia systemu implantacyjnego. W obrębie kończyn dolnych oceniamy drożność naczyń, a szczególną uwagę zwracamy na współistnienie tętniaków tętnic podkolanowych (7%).
Planując zabieg wykonujemy badanie angiotomograficzne klatki piersiowej i jamy brzusznej. Dobór optymalnego rodzaju stentgraftu i elementów składowych systemu implantowanego niezależnie od oceny radiologicznej wykonujemy za pomocą programu OSIRIX. (9). Poza rutynowymi badaniami laboratoryjnymi wykonujemy badanie układu krzepnięcia i badanie echokardiograficzne. Wszyscy pacjenci są konsultowani przez kardiologa.
W tabeli 1 przedstawiono czynniki ryzyka występujące u naszych pacjentów zakwalifikowanych do wszczepienia stentgrafu, a w tabeli 2 czynniki ryzyka chorób układu naczyniowego.
Tabela 1. Ogólne czynniki ryzyka pacjentów zakwalifikowanych do wszczepienia stentgraftu z powodu tętniaka aorty.
OgólneMężczyźniLiczbyKobietyLiczby
Palenie68 %8172%48
Cukrzyca23%2719%13
Nadciśnienie tętnicze72%8678%52
Przebyta ZChZZ6%79%6
Dyslipidemia46%5540%27
Wiek > 75 l56%6743%29
POChP27%3222%15
Choroba nowotworowa12%146%4
Niewydolność nerek27%3232%21
Tabela 2. Czynniki ryzyka chorób układu naczyniowego pacjentów zakwalifikowanych do wszczepienia stentgraftu z powodu tętniaka aorty.
Choroby układu naczyniowegoMężczyźniLiczbyKobietyLiczby
Choroba wieńcowa68%8251%34
Operacja CABG18%2212%8
Stentowanie naczyń wieńcowych21%2516%11
Przebyty zawał mięśnia sercowego20%2414%9
Wady serca nieoperowane12%149%6
Zwężenie tętnic nerkowych19%2311%7
Zwężenie naczyń trzewnych9%117%5
Kardiostymulator9%113%2
Migotanie przedsionków16%199%6
Niewydolność serca NYMA>42%5046%31
Zaburzenia ukrwienia mózgu27%3216%11
Przebyty udar mózgu12%148%5
Tętniak aorty piersiowej7%82%1
Tętniak tętnicy podkolanowej7%800
Poza warunkami anatomicznymi, czynniki ryzyka decydowały o wyborze metody endowaskularnej. 75% pacjentów miało więcej niż cztery czynniki ryzyka.
Przebieg wszczepienia stentgraftu i uzyskane wyniki
Większość badań przedoperacyjnych, ocena ryzyka i dobór stentgraftu była możliwa w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci byli hospitalizowani 24 godziny przed planowaną operacją. W przypadkach terapii przeciwzakrzepowej zmieniono lek na heparyny drobnocząsteczkowe. W terapii przeciwpłytkowej pozostawano na monoterapii kwasem acetylosalicylowym w dawce 75-150 mg. Operację wykonywano w warunkach sali operacyjnej. Wszczepiono następujące rodzaje stentgraftów:
? Zenith – 21 sztuk
? Talent – 61 sztuk
? Endurant – 26 sztuk
? Excluder – 63 sztuki
? Unilateralne – 5 sztuk
? Inne – 11 sztuk
Przebieg operacji i uzyskane wyniki zestawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Przebieg operacji i uzyskane wyniki.
Średni czas operacji (min)136 +/- 57
Średnia utrata krwi (ml)300 +/- 250
Średni czas hospitalizacji5 dni
Reperacje wczesne5%
Śmiertelność pooperacyjna2,6%
Śmiertelność (30 dni)3,7%
Konwersja do operacji klasycznej0%
Dyskusja
Większa świadomość pacjentów, wiedza lekarzy różnych specjalności na temat tętniaków aorty oraz dostępność i szerokie stosowanie badań ultrasonograficznych skutkują większą częstością rozpoznawania tętniaków aorty brzusznej.
Rosnąca liczba rozpoznawanych tętniaków aorty brzusznej jest wyzwaniem dla współczesnej chirurgii naczyniowej. Ponieważ przyczyna tej groźnej dla życia patologii tętniczej nie jest znana, dążymy do opracowania metod postępowania zabiegowego zmniejszającego ryzyko pęknięcia tętniaka. W wieloośrodkowych badaniach klinicznych EVAR1 i EWAR2, jak również w doniesieniach i innych badaniach, wydaje się, że inne czynniki ryzyka poza paleniem tytoniu, odgrywają mniejszą rolę w rozwoju tętniaka. (5, 6). W chwili rozpoznania choroby większość pacjentów ma wiele chorób współistniejących stanowiących poważne czynniki ryzyka powikłań klasycznego leczenia operacyjnego. (10). Leczenie klasyczne polegające na wymianie aorty brzusznej i niekiedy tętnic biodrowych na przeszczep allogenny, pomimo że jest technicznie wykonalne, u większości pacjentów stanowi bardzo istotne obciążenie: jest związane z długotrwałym pobytem w oddziale intensywnego nadzoru i dużą częstością powikłań pooperacyjnych prowadzących do zgonu. (11, 12).
Leczenie endowaskularne za pomocą wszczepienia stentgraftu z dostępu udowego w przypadkach korzystnych do implantacji warunków anatomicznych jest metodą, która może być bezpiecznie stosowana w przygotowanych ośrodkach klinicznych. (13, 14). Z analizy przedstawionego materiału wynika, że pomimo licznych czynników ryzyka uzyskano dobre wyniki leczenia i małą częstość powikłań. Technika wykonywania zabiegów endowskularnych wymaga zupełnie nowych metod nauczania z wykorzystaniem symulatorów i przekazów „na żywo” i pomimo że nie znamy odległych wyników tych operacji ze względu na coraz to nowsze systemy implantowanych przeszczepów, to metoda ta stanowi ogromny postęp w leczeniu zabiegowym tętniaków aorty, szczególnie u chorych wysokiego ryzyka powikłań kardiologicznych. (15, 16).
Wnioski
1. Leczenie endowaskularne za pomocą wszczepienia stentgraftów jest leczeniem z wyboru powikłań kardiologicznych u pacjentów wysokiego ryzyka.
2. Warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia operacji wszczepienia stentgraftu jest staranna ocena przedoperacyjna:
– ocena możliwości anatomicznych do implantacji stentgraftu,
– właściwy dobór rodzaju graftu, jego elementów i staranne wykonanie operacji.
3. Istnieje pilna potrzeba zrewidowania dotychczasowych metod nauczania chirurgii naczyniowej ze szczególnym uwzględnieniem nauki metod endowaskularnego zaopatrzenia patologii naczyniowych.
Piśmiennictwo
1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al.: A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. New Engl J Med 2004; 351: 1607-18.
2. Brady AR, Fowkes FG, Thompson SG, Powell JT: Aortic aneurysm diameter and risk of cardiovascular mortality. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21 (7): 1203-7.
3. Cowan JA Jr, Dimick JB, Henke PK, Rectenwald J et al.: Epidemiology of aortic aneurysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann N Y Acad Sci 2006; 1085: 1-10.
4. Alcorn HG, Wolfson Jr SK, Sutton-Tyrrell K et al.: Risk factors for abdominal aortic aneurysms in older adults enrolled in The Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16 (8): 963-70.
5. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP et al.: Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 843-8.
6. EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2); randomized controlled trial. Lancet 2005; 365 (9478): 2187-92.
7. Harthun NL: Current issues in the treatment of women with abdominal aortic aneurysm. Gend Med 2008; 5: 36-43.
8. Prinsen M, Verhoeven EL, Buth J et al.: A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004; 351: 1607-18.
9. Bayazit M, Gol MK, Battaloglu B et al.: Routine arteriography before abdominal aortic aneurysm repair. Am J Surg 1995; 170 (3): 246-50.
10. Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe R et al.: Predicting risk in elective abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review of current evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 637-45.
11. Brown LC, Greenhalgh RM, Howell S et al.: Patient fitness and survival after abdominal aortic aneurysm repair in patients from the UK EVAR trials. Br J Surg 2007; 94 (6): 709-16.
12. Kertai MD, Steyerberg EW, Boersma E et al.: Validation of two risk models for perioperative mortality in patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm surgery. Vasc Ebdovascular Surg 2003; 37 (1): 13-21.
13. Allaquaband S, Mortada ME, Tumuluri M et al.: Endovascular stent-graft repair of abdominal aortic aneurysms in high-risk patients: a single-center experience. J Interv Cardiol 2004; 17: 71-9.
14. Buth J, van MarrewijkCJ, Harris PL et al.: Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002; 35: 211-21.
15. Iannelli G, Monaco M, Di Tomasso L et al.: Endovascular vs open surgery of abdominal aortic aneurysm in high-risk patients; a single-center experience. Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53: 291-4.
16. Jean-Baptiste E, Hassen-Khodja R, Bouillanne PJ et al.: Endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms in high-risk-surgical patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 145-51.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Walerian Staszkiewicz
Klinika Chirurgii Naczyniowej CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-02-85
e-mail: w.staszkiewicz@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010: