Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 8/2010 » Powikłania związane z występowaniem uchyłka Meckela jako postaci przetrwałego przewodu żółtkowo-jelitowego
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 659-663
*Joanna Gradek, Jerzy Michalak

Powikłania związane z występowaniem uchyłka Meckela jako postaci przetrwałego przewodu żółtkowo-jelitowego

Complications related to presence of Meckel's diverticulum as a form of remnant of vitelline duct
Odział Chirurgiczny dla Dzieci Szpitala Bielańskiego, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr med. Jerzy Michalak
Streszczenie
Uchyłek Meckela jest najczęstszą wadą wrodzoną przewodu pokarmowego. Występuje na skutek nieprawidłowego zaniku przewodu żółtkowo-jelitowego, do którego powinno dojść między 7 a 8 tygodniem życia płodowego. Niedokonanie się tego procesu powoduje powstanie różnorodnych anomalii w zależności od zakresu inwolucji przewodu. Autorzy przeanalizowali przebieg choroby 200 dzieci operowanych w latach 2006-2008 z powodu objawów „ostrego brzucha”, u których podczas laparotomii kontrolowano jelito cienkie w poszukiwaniu uchyłka Meckela. W podanym materiale znaleziono uchyłek Meckela u 12 pacjentów. W każdym z tych przypadków rozpoznanie ostateczne ustalono śródoperacyjnie. U 10 pacjentów (83,3%) uchyłek Meckela w momencie wykrycia był bezobjawowy, a powodem kwalifikacji do operacji była obecność objawów otrzewnowych spowodowana zapaleniem wyrostka robaczkowego. U dwojga dzieci bezpośrednim powodem hospitalizacji były komplikacje związane z obecnością uchyłka, który był przyczyną niedrożności jelit i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Autorzy omawiają obraz powikłań związanych z występowaniem tej wady, podkreślają znaczenie kontroli jelita cienkiego podczas operacji i techniki resekcji. Dla zilustrowania problemów związanych z występowaniem uchyłka Meckela przedstawiono przebieg choroby czworga dzieci.
Summary
Meckel's diverticulum is the most common congenital malformation of the gastrointestinal tract. It appears due to non adequate obliteration of the omphalomesenteric duct between the 7th and 8th week of gestation. Any disturbances of this process result in miscellaneous anomalies depending on the extent of the omphalomesenteric duct involution. The authors analyzed the course of disease in 200 children operated on between 2006 and 2008 due to surgical abdomen symptoms, in whom Meckel's diverticulum was searched for. In analyzed 200 cases Meckel's diverticulum was found in 12 patients. In each case diagnosis was established intraoperatively. 10 patients (83.3%) had an asymptomatic Meckel's diverticulum and were qualified for surgery due to peritoneal symptoms caused by appendicitis. Two children were hospitalized due to intestinal obstruction and lower part of gastrointestinal tract bleeding resulting from the presence of the diverticulum. The authors discuss complications related to the presence of this anomaly outlining the importance of examining of small intestine and various dissection techniques. To illustrate the problem related to Meckel's diverticulum the case reports of 4 patients were presented.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Transplantologia kliniczna,
Transplantologia kliniczna
Zapalenie kości, Bielawski Janusz i in.
Zapalenie kości
Chirurgia żył, Wolfgang Hach, JĂśrg Dieter Gruß, Viola Hach-Wunderle, Michael JĂśnger
Chirurgia żył
Wstęp
Uchyłek Meckela jest najczęstszą wrodzoną anomalią przewodu pokarmowego, jednocześnie bardzo trudną do zdiagnozowania. Jako pierwszy wadę tę opisał Fabricius Hildanus w 1598 roku. Johann Friedrich Meckel zbadał i przedstawił pochodzenie embriologiczne uchyłka na początku XIX wieku (1). Fakty dotyczące uchyłka Meckla najprościej obrazuje „reguła 2”. Uchyłek występuje u 2% populacji (dane z badań pośmiertnych), znajduje się 2 stopy (ok. 60 cm) od zastawki Bauchina, zwykle ma 2 cale długości (5 cm), może zawierać 2 podstawowe rodzaje tkanki ekotopowej – trzustki i żołądka, najczęściej objawia się do 2. roku życia (45% przypadków) (2).
Uchyłek Meckela może pozostawać całkowicie bezobjawowy lub stwarzać problemy w różnicowaniu z zapaleniem wyrostka robaczkowego, chorobą Crohna, wrzodami żołądka lub dwunastnicy (3). Jako wada towarzysząca występuje najczęściej u noworodków z przepukliną pępowinową, przeponową i wrodzonym wytrzewieniem (9). Ektopowa tkanka znajdowana jest w 50% uchyłków Meckela. Utkanie żołądka zawiera 60-85%, a 5-16% tkankę trzustki lub rzadziej dwunastnicy i jelita grubego (2, 4). Ryzyko wystąpienia komplikacji u pacjenta z uchyłkiem Meckela wynosi 4-6% w ciągu całego życia i zmniejsza się z wiekiem.
Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem występującym wśród dzieci i objawia się pod postacią stolców z krwią i jest wynikiem owrzodzenia w obrębie ekotopowej śluzówki żołądka (5). U dorosłych najczęściej dochodzi do niedrożności lub zapalenia uchyłka.
EMBRIOLOGIA
W okresie zarodkowym wytworzenie fałdu głowowego, ogonowego i fałdów bocznych zarodka doprowadza do tego, że wysłana endodermą jama zarodka wpukla się, wytwarzając prajelito. Z prajelita powstaje jelito przednie, środkowe i tylne. Jelito środkowe łączy się przejściowo z pęcherzykiem żółtkowym za pośrednictwem przewodu żółtkowego. Między 2. a 5. tygodniem życia płodowego pęcherzyk żółtkowy i przewód żółtkowo-jelitowy pełni funkcje odżywczą dla zarodka. Następnie zanika, a jego funkcje przejmuje łożysko. Z jelita środkowego powstaje jelito cienkie, kątnica i wyrostek robaczkowy, część wstępująca jelita grubego i 2/3 długości okrężnicy poprzecznej. Niezaniknięcie przewodu żółtkowo-jelitowego między 7. a 8. tygodniem życia płodowego może prowadzić do powstania różnorodnych patologii (6).
PATOMORFOLOGIA
Przetrwały przewód żółtkowo-jelitowy może manifestować się jako:
1. Uchyłek Meckela związany tylko z jelitem (ryc. 3b).
2. Przetoka pępkowo-jelitowa (ryc. 1a).
3. Pasmo łącznotkankowe pomiędzy jelitem a pępkiem (ryc. 1b).
Ryc. 1. a) Przetoka pępkowo-jelitowa. b) Pasmo łącznotkankowe pomiędzy jelitem a pępkiem.
4. Torbiel żółtkowa zawarta we łącznotkankowym paśmie łączącym pępek z jelitem (ryc. 2).
Ryc. 2. Torbiel żółtkowa zawarta w łącznotkankowym paśmie łączącym pępek z jelitem.
5. Torbiel leżąca pod pępkiem, pozaotrzewnowo połączona ze ścianą prawidłowego jelita włóknistym pasmem.
6. Uchyłek połączony z pępkiem pasmem łącznotkanowym.
7. Uchyłek bezpośrednio przylegający do pępka.
8. Uchyłek połączony z podstawą krezki pasmem będącym pozostałością tętnicy żółtkowej.
9. Polip pępka będący ektopiczną błoną śluzową przewodu pokarmowego (ryc. 3a).
Ryc. 3. a) Uchyłek Meckela związany tylko z jelitem. b) Polip pępka będący ektopiczną błoną śluzową przewodu pokarmowego.
Spośród wymienionych anomalii uchyłek Meckela występuje najczęściej (75% przypadków). Umiejscowiony jest na antykrezkowej powierzchni jelita (ryc. 1). Histologicznie należy do uchyłków prawdziwych, ponieważ jego ściana zawiera wszystkie warstwy jelita w przeciwieństwie do uchyłków rzekomych, które zbudowane są jedynie z błony śluzowej i otrzewnej (6, 7, 9, 10).
OBJAWY KLINICZNE
Objawy związane z pozostałością przewodu żółtkowo-jelitowego mogą pojawić się w każdym wieku (8). W wieku niemowlęcym, po odpadnięciu kikuta pępowiny, może ujawnić się polip pępka uważany za pozostałość dystalnej części przewodu żółtkowo-jelitowego. Jest to żywoczerwona zmiana zbudowana z błony śluzowej jelita, która w przeciwieństwie do ziarniny pępka nie odpowiada na leczenie azotanem srebra (lapisowanie). Drożny przewód żółtkowo-jelitowy może tworzyć przetokę komunikującą jelito z pępkiem. Ujście zewnętrzne przetoki wyściela błona śluzowa jelita. W 30% dochodzi do wypadania błony śluzowej przez przetokę, a z jej światła może wydobywać się gaz i treść jelitowa. W przypadku dużej średnicy przewodu pępkowo-jelitowego może dojść do wynicowania się jelita przez pępek. W przypadku zaniknięcia jedynie wewnątrz brzusznej części przewodu dochodzi do powstania zatoki pępkowej. Jeśli pozostałością przewodu żółtkowo-jelitowego jest torbiel żółtkowa, jej obecność może manifestować się jako wyczuwalna masa w rzucie pępka lub jako zapalenie otrzewnej (13). Przetrwały przewód żółtkowo-jelitowy może być też przyczyną powstania niedrożności mechanicznej.
Objawami obecności uchyłka Meckela mogą być: bóle brzucha, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, niedrożność lub zapalenie. Manifestacja kliniczna zależy od anatomii uchyłka i jego budowy histologicznej.
Najczęstszym objawem obecności uchyłka Meckela u dzieci jest krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (12). Gdy krwawienie jest masywne, objawia się w postaci żywoczerwonej krwi w stolcu, w przypadku krwawień przewlekłych stolce są smoliste. U pacjentów poniżej 5. roku życia, u których stwierdzono krwawienie z przewodu pokarmowego, bezpośrednią jego przyczyną jest owrzodzenie ekotopowej błony śluzowej żołądka w uchyłku Meckela. Niedrożność jelita może następować wskutek wgłobienia jelita, gdzie uchyłek jest głową wgłobienia lub skrętu wokół pasma łączącego uchyłek z pępkiem. Zapalenie uchyłka obserwowane jest głównie u dorosłych. Uchyłek Meckela rzadziej niż wyrostek robaczkowy ulega zapaleniu, ponieważ posiada szersze połączenie ze światłem jelita i zawiera mniej tkanki chłonnej. Objawy zapalenia są niecharakterystyczne, a rozpoznanie najczęściej stawiane jest śródoperacyjnie. Przewlekłe zapalenie uchyłka występuje rzadko (gruźlica, choroba Crohna).
DIAGNOSTYKA
Uchyłek Meckela najczęściej rozpoznawany jest podczas laparotomii. Problem stanowi diagnostyka nieinwazyjna uchyłku Meckela. Podstawową metodą jest w tym przypadku badanie scyntygraficzne jamy brzusznej po podaniu dożylnym preparatu znakowanego izotopem promieniotwórczym (nadtechnecjanu sodu) (11). Metoda ta umożliwia jedynie wykrywanie ektopowych ognisk błony śluzowej żołądka i stosowana jest w diagnostyce przewlekłych bólów brzucha połączonych z krwawieniem z dolnego odcinak przewodu pokarmowego.
LECZENIE
Wystąpienie powikłań związanych z uchyłkiem Meckela, takich jak: zapalenie, krwawienie, niedrożność i przetoka pępkowo-jelitowa, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, które jest wówczas leczeniem z wyboru. W przypadku odnalezienia uchyłka Meckela w trakcie laparotomii z innego powodu resekcja jest zalecana:
– u pacjentów w wieku do 40 lat,
– gdy uchyłek ma ponad 2 cm długości,
– ma wąską podstawę,
– podejrzewamy, że zawiera utkanie żołądka lub gdy jego ściana jest wyraźnie pogrubiała.
Usunięcie zdrowego makroskopowo uchyłka nie jest zalecane u pacjentów z chorobą Cohna i colitis ulcerosa (14).
Sposób resekcji uchyłka zależy od czasu wykrycia patologii. Jeśli uchyłek nie daje objawów, resekcję przypadkowo stwierdzonego uchyłka przeprowadza się na wysokości jego szyi, stycznie do ściany jelita. W przypadku wystąpienia dolegliwości związanych z uchyłkiem Meckela rekomendowane są dwa rodzaje resekcji: klinowa – obejmująca uchyłek wraz z przyległą ścianą jelita i segmentowa – z częścią jelita i zespoleniem koniec do końca. W przypadku stwierdzenia krwawienia najwłaściwsza jest szeroka resekcja segmentowa jelita zapewniająca całkowite usunięcie tkanki gruczołowej żołądka.
W przypadku skrętu jelita zasięg resekcji podyktowany jest żywotnością ścian jelita. Segmentowa resekcja jest również zalecana u dzieci z uchyłkiem o szerokiej podstawie, u których ryzyko zwężenia jelita w przypadku resekcji klinowej jest zwiększone.
W ostatnim dziesięcioleciu wprowadzono również laparoskopowe techniki usuwania uchyłka Meckela, ograniczone jednak do przypadków bólu brzucha i krwawienia z przewodu pokarmowego. W przypadku wystąpienia niedrożności laparoskopia nie jest zalecana ze względu na trudności w uzyskaniu odmy otrzewnej.
POWIKŁANIA
U pacjentów operowanych z powodu uchyłka Meckela dającego objawy kliniczne ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań pooperacyjnych sięga 10-12% i mogą to być: niedrożność jelit, nieszczelność zespolenia, ropnie międzypętlowe. W przypadku usunięcia uchyłka nie dającego wcześniej objawów częstość powikłań pooperacyjnych sięga 2%.
MATERIAŁ
Od maja 2006 do września 2008 w Oddziale Chirurgicznym dla Dzieci przeprowadzono 200 laparotomii z powodu objawów „ostrego brzucha”. Wśród operowanych pacjentów było 107 chłopców (53,5%) i 93 dziewczynki (46,5%). Najmłodszy pacjent miał 4 lata, najstarszy 19. Średni wiek dzieci zakwalifikowanych do laparotomii z powodu obecności objawów otrzewnowych wynosił 11 i pół roku. U 12 operowanych dzieci (6% wszystkich laparotomii) odnaleziono uchyłek Meckela. Średni wiek dzieci z uchyłkiem Meckela wynosił 9 lat. U 3 dzieci uchyłek Meckela był w stanie zapalnym (25%). U tych pacjentów wystąpiło jednocześnie zapalenie wyrostka robaczkowego. W żadnym z przypadków nie stwierdzono izolowanego zapalenia uchyłka. W pozostałych 9 przypadkach nie było zmian zapalnych w uchyłku.
Opis przypadków
Dla zilustrowania problemów, jakie mogą nieść pozostałości przetrwałego przewodu żółtkowo-jelitowego, przedstawiamy przebieg leczenia u czworga dzieci.
Przypadek 1
Chłopiec 8-letni przyjęty z powodu bólu brzucha i wymiotów trwających od około doby. Dolegliwości lokalizowały się w prawym podbrzuszu, obecne były objawy otrzewnowe, perystaltyka niesłyszalna. Podczas laparotomii stwierdzono dużą ilość cuchnącego krwistobrunatnego płynu, rozdęcie pętli jelita cienkiego z odcinkowym skrętem jelita cienkiego wokół krezki. Kontrola jelit wykazała duży uchyłek Meckela połączony włóknistym pasmem z pępkiem oraz martwicę skręconych sąsiadujących z nim pętli jelita. Wykonano resekcję zmienionych martwiczo jelit wraz z uchyłkiem oraz usunięto makroskopowo niezmieniony wyrostek robaczkowy. Jelito zespolono koniec do końca w obrębie prawidłowo ukrwionej ściany.
Przypadek 2
Chłopiec 12-letni został przyjęty z powodu bólu brzucha w śródbrzuszu trwającego od 2 dni i obecności świeżej krwi w stolcu. Stan ogólny dziecka dość dobry, blady. Brzuch był miękki, bolesny bez objawów otrzewnowych, perystaltyka żywa, dobrze słyszalna. W badaniu per rectum wyczuwalne masy kałowe bez śladu świeżej krwi. Morfologia krwi wykazała znaczną anemizację Ht-14,3%, RBC-1,7 T/l, Hb-4,9 g/dl, WBC-12,1 G/l, PLT-312 G/l. Podczas przygotowań do operacji dziecko miało kilkakrotne wypróżnienie zhemolizowaną krwią, objętości 50-150 ml. Podczas laparotomii stwierdzono uchyłek Meckela na szerokiej podstawie, a po otwarciu jelita świeżą krew w jego świetle. Uchyłek resekowano klinowo, a następnie usunięto niezmieniony makroskopowo wyrostek robaczkowy. W pierwszej dobie po zabiegu pacjent wymagał przetoczenia 5 jednostek koncentratu krwinek czerwonych.
Przypadek 3
Dziewczynka 6-letnia przyjęta do oddziału chirurgicznego dla dzieci z powodu bólów brzucha i wymiotów trwających od około doby. Przyjęta w dobrym stanie ogólnym. Brzuch bolesny w śródbrzuszu i w prawym podbrzuszu z wyraźnymi objawami otrzewnowymi. Podczas laparotomii usunięto ropowiczo zmieniony wyrostek robaczkowy. Skontrolowano jelito cienkie, stwierdzając liczne powiększone węzły chłonne krezki. Znaleziono martwiczo zmieniony uchyłek Meckela połączony łącznotkankowym pasmem biegnącym od szczytu uchyłka do podstawy krezki i zadzierzgnięty wokół niego. Uchyłek resekowano z częścią jelita i wykonano zespolenie jelita koniec do końca.
Przypadek 4
Dziewczynka 9-letnia przyjęta z powodu pierwszego w życiu silnego bólu brzucha nasilającego się od 2 dni. W badaniu przedmiotowym stwierdzono objawy otrzewnowe zaznaczone w prawym dole biodrowym. Operowana, usunięto zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy. Kontrola jelit wykazała uchyłek Meckela niezmieniony makroskopowo, który resekowano. W badaniu histopatologicznym stwierdzono utkanie trzustki w uchyłku Meckela i zmieniony ropowiczo wyrostek robaczkowy.
Dyskusja
Częstość występowania uchyłka Meckela w populacji ogólnej ocenia się na 2 % (12). Pomimo, że jest równa u obu płci (w naszym materiale 6 chłopców i 6 dziewczynek), więcej powikłań występuje wśród płci męskiej. Postępowanie w przypadku stwierdzenia uchyłka Meckela podczas laparotomii jest uzależnione od występowania wcześniejszych dolegliwości i anatomii uchyłka. W naszym materiale w 11 przypadkach wykonano szeroką resekcję wraz z marginesem zdrowego jelita. W jednym przypadku wykonano jedynie wycięcie uchyłka. Faktem jest, że tkanka ektopowa najczęściej lokalizuje się w szczycie uchyłka. Jednakże większość autorów poleca jego szerokie wycięcie, ponieważ w przypadku przeprowadzenia jedynie resekcji klinowej może dojść do nieradykalnego jej usunięcia. Dyskusyjne jest kontrolowanie jelita cienkiego w przypadkach stwierdzenia zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy stan zapalny jest ograniczony. Zachodzi wówczas obawa o rozszerzenie się zapalenia na całą jamę otrzewnej. Nie podzielamy tego poglądu. Kontrola jelita pozwoliła nam rozpoznać zapalenia uchyłka i wady mogące skutkować powikłaniami w przyszłości. (20, 22)
Podsumowanie
Kontrola jelita cienkiego w celu wykluczenia obecności pozostałości przewodu pępkowo-jelitowego, a uchyłka Meckela w szczególności, jest możliwa i wskazana podczas każdej laparotomii wykonywanej z powodu bólów brzucha i niezależnie od stwierdzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Zakres i sposób resekcji ustalany jest śródoperacyjnie, ale polecana jest resekcja segmentowa. Rozpoznanie ostrych chorób jamy brzusznej wywołanych przez pozostałości przewodu pępkowo-jelitowego (najczęściej uchyłka Meckela) stawiane jest podczas laparotomii.
Piśmiennictwo
1. Sharma RK: Emergency surgery for Meckel's diverticulum. World Jurnal of Emergency Surgery 2008; 10. 1186/1749-7922-3-27.
2. Marinaccio F, Romandia A: Meckel's diverticulum in childhood. The authors own experience. Minerva Chirurgica 1997; 52 (12): 1461-1465.
3. Cullen J, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO: Surgical Management of Meckel's diverticulum. An epidemiologic, population based study. Ann Surg 1994; Oct. 220: 564-568.
4. Romuen RM: Complications and management of Meckel's diverticulum. European Jurnal of Surgery 1999; 165 (7): 674-678.
5. Synder Ch L: Meckel's diverticulum. Pediatric surgery pod red Ashcroft K, Saunders Company 2001.
6. Bartel H: Embriologia. Układ pokarmowy pod red. H Bartela, wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
7. Amour RA, Synder Ch L: Meckel's diverticulum. O'Neill JA, Jr Rowe MI, Grosfeld L (eds): Pediatric Surgery (5th ed.) Mosby-Year Book. Inc 1998; 1173-1185.
8. Matsagas MI, Fatouros M, Kolouras B, Giannoukas AD: Incidence, complications and management of Meckel's diverticulum. Arch Surg 1995; 130: 143-146.
9. Moore TC: Omphalomesenteric duct malformations. Semin Pediatr Surg 1996; 5: 116-123.
10. Soderlund S: Meckel's diverticulum, a clinical and histologic study. Acta Chir Scand (Suppl.) 1959; 248: 13-233.
11. Ryan JW, Sephardi S: Detection of Meckel's in an infant. Clin Nucl Med 1982; 6: 193-195.
12. Brophy C, Seashore J: Meckel's diverticulum in pediatric population. Conn Med 1987; 53: 203-205.
13. Stiu-Vil D: Meckel's diverticulum in children. A 20-years review. J Pediatr Surg 1991; 29: 1289-1292.
14. Soltero MJ, Bill AH: The natural history of Meckel's Diverticulum and its relation to incidental removal. A study of 202 cases of diseased Meckel's Diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am J Surg Aug 1976; 132 (2): 168-73.
15. DiGiacomo JC, Cottone FJ: Surgical treatment of Meckel's diverticulum. South Med J 1993; 86 (6): 671-5.
16. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P et al.: Complications of Meckel's diverticula in adults. Can J Surg 2006; 49 (5): 353-7.
17. Fa-Si-Oen PR, Roumen RM, Croiset van Uchelen FA: Complications and management of Meckel's diverticulum a review. Eur J Surg 1999; 165 (7): 674-8.
18. Farr CM, Iqbal R, Bezmalinovic Z et al.: Bleeding Meckel's diverticulum in an adult. J Clin Gastroenterol 1989; 11 (2): 208-10.
19. Martin JP, Connor PD, Charles K: Meckel's diverticulum. Am Fam Physician 2000; 61(4): 1037-42, 1044.
20. Matsagas MI, Fatouros M, Koulouras B, Giannoukas AD: Incidence, complications, and management of Meckel's diverticulum. Arch Surg 1995; 130 (2): 143-6.
21. McKay R: High incidence of symptomatic Meckel's diverticulum in patients less than fifty years of age: an indication for resection. Am Surg 2007; 73 (3): 271-5.
22. Moore T, Johnston AO: Complications of Meckel's diverticulum. Br J Surg 1976; 63 (6): 453-4.
23. Neidlinger NA, Madan AK, Wright MJ: Meckel's diverticulum causing cecal volvulus. Am Surg 2001; 67 (1): 41-3.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Joanna Gradek
Odział Chirurgiczny dla Dzieci Szpitala Bielańskiego
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-03-14
e-mail: jaktoldo@poczta.fm

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010:

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies