Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2007 » Przegląd doniesień naukowych dotyczących efektywno?ci klinicznej i opłacalno?ci stosowania remifentanilu
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 190-195
*Paweł Kawalec
Przegląd doniesień naukowych dotyczących efektywno?ci klinicznej i opłacalno?ci stosowania remifentanilu
Clinical use and cost-effectiveness of remifentanil
Instytut Zdrowia Publicznego CM UJ w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Pilc
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Pilc
Summary
Anaesthesiology is in constant progress. The variety of new drugs opens new possibilities, increasing the safety of patients and the confidence of anaesthesiologists. In Poland, similar to other countries of the world, cost analysis plays a more and more important role, with the increasing cost of modern medical services and effective pharmacological treatment.
Various authors have discussed the issue of cost effectiveness of use new and heavily advertised pharmaceutics. Factors taken into consideration during analysis of the total cost of surgery are not only the price of the drug, but its pharmacokinetics and pharmacodynamics, its involvement in perioperative complications, the necessity to use additional drugs, and the work hours of the medical personnel. Owing to higher clinical efficacy, most of the new generation products make it possible to shorten the time of anaesthesia, recovery and postoperative care, resulting in a shortened hospital stay.
The article describes the pharmacoeconomics of remifentanil. Based on available publications, the author concludes that the introduction of remifentanil attained improved clinical anaesthetic effects, but also considerable economic benefit. This was demonstrated not only from the point of view of the medical service providers, but also by patients and medical service payers. The use of this modern drug increased patient comfort and satisfaction, and the effectiveness of medical personnel´s work.
Anaesthesiology is in constant progress. The variety of new drugs opens new possibilities, increasing the safety of patients and the confidence of anaesthesiologists. In Poland, similar to other countries of the world, cost analysis plays a more and more important role, with the increasing cost of modern medical services and effective pharmacological treatment.
Various authors have discussed the issue of cost effectiveness of use new and heavily advertised pharmaceutics. Factors taken into consideration during analysis of the total cost of surgery are not only the price of the drug, but its pharmacokinetics and pharmacodynamics, its involvement in perioperative complications, the necessity to use additional drugs, and the work hours of the medical personnel. Owing to higher clinical efficacy, most of the new generation products make it possible to shorten the time of anaesthesia, recovery and postoperative care, resulting in a shortened hospital stay.
The article describes the pharmacoeconomics of remifentanil. Based on available publications, the author concludes that the introduction of remifentanil attained improved clinical anaesthetic effects, but also considerable economic benefit. This was demonstrated not only from the point of view of the medical service providers, but also by patients and medical service payers. The use of this modern drug increased patient comfort and satisfaction, and the effectiveness of medical personnel´s work.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezja bariatryczna |
 Anestezjologia i intensywna opieka |
 Anestezjologia położnicza Położnicze stany nagl±ce |
W OIT, ze względu na specyfikę hospitalizowanych tu chorych, preferuje się leki o szybkim początku działania oraz znacznej redukcji aktywno?ci wkrótce po przerwaniu podawania. Brak akumulacji w organizmie oraz korzystny profil bezpieczeństwa z niewielkim ryzykiem działań niepożądanych a także niewielkie prawdopodobieństwo uczulenia czy pojawienia się objawów uzależnienia również decyduje o warto?ci stosowanych farmaceutyków. Duże znaczenie ma też wysoka skuteczno?ć kliniczna wpływająca na jako?ć pobytu chorego w oddziale a także na redukcję okresu mechanicznej wentylacji płuc czy na skrócenie hospitalizacji w OIT [1, 2].
Przygotowanie do zabiegów chirurgicznych obejmuje leczenie przeciwbólowe (analgezja) a także ogólne uspokojenie oraz łagodzenie odczuwania niepokoju i lęku przez chorego. Analgezja to zabieg, który ma doprowadzić zarówno do eliminacji odczuwania bólu u osoby przytomnej, jak i do zniesienia odpowiedzi odruchowej na bodziec bólowy u osoby nieprzytomnej. Sedacja polega na wywołaniu stanu głębokiego uspokojenia, połączonego często z płytkim snem. W tym czasie chory jest w stanie zobojętnienia, bardzo wolno albo wcale nie reaguje na bod?ce zewnętrzne.
Zabiegi sedacji i analgezji stosuje się w celu:
– uzyskania komfortu chorego w czasie wykonywania zabiegu lub podczas pobytu w OIT,
– kontroli bólu,
– zmniejszenia niepokoju i pobudzenia, co jest szczególnie ważne u chorego, u którego prowadzona jest wentylacja mechaniczna płuc,
– stłumienia odruchów, co ułatwia przeprowadzenie zabiegów,
– zapewnienia normalnego snu.
Analgosedacja to równoległe zastosowanie leczenia przeciwbólowego oraz uspokajającego. Dzięki analgosedacji chory jest w stanie znacznie lepiej tolerować nieprzyjemne procedury i zabiegi, które często są wykonywane w OIT. Szczególnie ważne jest uniknięcie samoczynnej ekstubacji oraz zabezpieczenie chorego przed nieopatrznym usunięciem cewników lub innych, często stosowanych urządzeń medycznych.
Jednym z preparatów, który doskonale wpisuje się w aktualne potrzeby terapii w OIT jest remifentanil, ultrakrótko działający opioidowy lek przeciwbólowy, przeznaczony do stosowania w lecznictwie zamkniętym. Działanie przeciwbólowe ?rodka pojawia się szybko (po 1-3 min) i jest krótkotrwałe, ustąpienie aktywno?ci następuje zwykle w czasie 5-10 min po zaprzestaniu jego podawania i nie zależy od czasu trwania wlewu. Remifentanil w odróżnieniu od innych opioidów jest szybko metabolizowany do nieaktywnych pochodnych przez niespecyficzne osoczowe esterazy, przez co nie jest kumulowany w organizmie i ma bardzo krótki okres półtrwania. Farmakokinetyka leku ma charakter liniowy i zależy od dawki. Jest on szybko dystrybuowany do tkanek, jego eliminacja z ustroju nie zależy od wydolno?ci wątroby czy nerek. Pierwotny metabolit – kwas remifentanilowy ma bardzo niewielką aktywno?ć kliniczną w porównaniu do samego remifentanilu [3, 4].
Preparat ten wskazany jest jako ?rodek analgetyczny do stosowania w sytuacji, gdy niezbędne jest szybkie uzyskanie i efektywne podtrzymanie znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych (w tym kardiochirurgicznych) oraz do leczenia bólu w bezpo?rednim okresie pooperacyjnym, przed zastosowaniem długo działających leków przeciwbólowych, u chorych znajdujących się pod ?cisłą opieką medyczną. Jego skuteczno?ć kliniczna jest co najmniej taka sama, jak w przypadku fentanylu, morfiny oraz sulfentanilu [3].
Bardzo dobry profil bezpieczeństwa remifentanilu widoczny nawet podczas długo trwających wlewów dożylnych w stosunkowo wysokich dawkach predysponuje ten preparat w szczególny sposób do stosowania w analgosedacji [2]. Znaczna rozpięto?ć terapeutyczna (szerokie okno terapeutyczne) zdecydowanie sprzyja wykorzystywaniu działania sedacyjnego bez ryzyka kumulacji w organizmie, co z kolei redukuje prawdopodobieństwo pojawienia się efektów niepożądanych. Jego zastosowanie wiąże się również z mniejszą potrzebą wdrożenia dodatkowej farmakoterapii mającej działanie sedacyjne [1, 3]. W przypadku sztucznej wentylacji płuc u chorych hospitalizowanych w OIT czas zakończenia aktywno?ci remifentanilu po zaprzestaniu podawania leku jest znacząco krótszy w porównaniu z fentanylem czy morfiną [3].
Działania niepożądane towarzyszące stosowaniu remifentanilu są niespecyficzne i zbliżone do obserwowanych w przypadku innych preparatów opioidowych: bradykardia, spadek ci?nienia, ewentualnie nudno?ci i wymioty. Wykazano podobny profil bezpieczeństwa tego ?rodka i pozostałych, standardowo stosowanych leków przeciwbólowych. Nie stwierdzono istotnych różnic, co do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu remifentanilu i morfiny (odpowiednio: 22% vs 16%) oraz remifentanilu i fentanylu (23% vs 17%) [3].
Tak korzystne efekty związane z podawaniem remifentanilu umożliwiają uniknięcie zarówno nadmiernej, jak i niewystarczającej sedacji (tab. I). Uważa się bowiem, że wła?ciwy jej poziom odgrywa podobną rolę, jak utrzymanie ogólnej hemostazy organizmu oraz równowagi metabolicznej i stopnia utlenowania krwi. Brak wła?ciwej sedacji wiąże się z podwyższonym ryzykiem zgonu oraz może wpływać na generowanie dodatkowych kosztów leczenia w przypadku chorych przebywających w oddziale intensywnej terapii [5].
Tab. I. Skala sedacji wg Ramsaya [1]
| Stopień sedacji | Objawy |
| 1 | Chory niespokojny lub pobudzony. |
| 2 | Chory współpracujący, zorientowany i spokojny. |
| 3 | Chory odpowiada na polecenia personelu i ma obniżoną ?wiadomo?ć. |
| 4 | Prawidłowa odpowied? chorego na silne bod?ce wzrokowe lub słuchowe. |
| 5 | Spowolniona reakcja chorego na silne bod?ce wzrokowe czy słuchowe. |
| 6 | Brak odpowiedzi chorego na bod?ce zewnętrzne. |
Skutki niewystarczającego leczenia przeciwbólowego obejmują zaburzenia hemodynamiczne, zwiększone zużycie tlenu przez życiowo ważne narządy, zaburzenia wentylacji płuc oraz powikłania immunologiczne i hormonalne. Ponadto należy podkre?lić, że niewystarczające leczenie bólu w sytuacji gdy dostępne są efektywnie działające ?rodki przeciwbólowe jest z etycznego punktu widzenia nie do zaakceptowania [1, 2].
Remifentanil jest dobrze tolerowany przez chorych w podeszłym wieku, z niestabilno?cią układu krążenia, a także z osłabioną aktywno?cią niektórych enzymów (np. przy obniżonej wydajno?ci cholinesterazy). Jego stosowanie jest związane z niższym poziomem „hormonów stresu” – katecholamin i steroidów nadnerczowych [3, 6].
Opłacalno?ć stosowania remifentanilu
W chwili obecnej coraz większą rolę przywiązuje się do oceny kosztów stosowanej farmakoterapii, ze względu na wzrastające obciążenie finansowe dla ?wiadczeniodawców czy płatników usług zdrowotnych, wynikające z coraz częstszego stosowania nowoczesnego i efektywnego leczenia farmakologicznego.
W przeciętnym polskim szpitalu ?rodki wydzielone na działania anestezjologiczne stanowią niewielki odsetek budżetu przeznaczanego na farmakoterapię – ?rednio do 5% wszystkich wydatków na leki. Ich udział w kosztach całkowitych zabiegu „chirurgii jednego dnia” jest jeszcze mniejszy i wynosi zaledwie 3-4%.
W większo?ci opracowań dotyczących wprowadzania do praktyki klinicznej nowych, często drogich ?rodków anestezjologicznych podnoszona jest kwestia opłacalno?ci ich stosowania. Niejednokrotnie, stosowanie w anestezjologii tańszych i z reguły gorszych preparatów tylko pozornie jest ?ródłem oszczędno?ci. Dla kosztów całkowitych zabiegu chirurgicznego istotne znaczenie mają bowiem nie tylko nakłady finansowe związane z zakupem ?rodka ale również szybko?ć ustępowania znieczulenia, liczba powikłań okołooperacyjnych, konieczno?ć stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych i sedacyjnych oraz racjonalne wykorzystanie czasu pracy personelu medycznego. Większo?ć preparatów nowej generacji, stosowanych aktualnie w czasie procedur chirurgicznych, dzięki wyższej efektywno?ci klinicznej umożliwia skrócenie czasu zabiegu, konieczno?ci monitorowania i opieki w okresie pooperacyjnym, a w konsekwencji powoduje skrócenie pobytu w szpitalu, co daje oszczędno?ci zarówno dla ?wiadczeniodawcy, jak i dla płatnika usług medycznych.
Obliczenia farmakoekonomiczne prowadzone są w odniesieniu do oceny profilu bezpieczeństwa chorych, mniejszej często?ci występowania działań niepożądanych, krótszego pobytu w oddziałach pooperacyjnych, czasu hospitalizacji, możliwo?ci szybkiego wypisania do domu po zabiegach wykonywanych w trybie ambulatoryjnym oraz ograniczenia kosztów związanych ze zmniejszeniem zużycia innych leków.
W oparciu o zasoby medycznych baz danych dokonano wyboru doniesień na temat farmakoekonomicznych aspektów stosowania remifentanilu. Wykazują one, że ?rodek ten znacząco skraca pobyt chorego w OIT, całkowity czas hospitalizacji oraz czas pracy personelu medycznego niezbędny dla wła?ciwej opieki nad chorym. Dzięki takim efektom stosowanie remifentanilu mimo wyższych kosztów jego nabycia może okazać się opłacalne w odniesieniu do aktualnie stosowanej standardowej terapii.
Baillard i wsp. [7] w prospektywnym, randomizowanym, podwójnie zamaskowanym badaniu klinicznym, w którym uczestniczyło 41 chorych przebywających w OIT wykazali, że ustępowanie sedacji, w której stosowano remifentanil i midazolam jest znacznie szybsze aniżeli sedacji z użyciem sulfentanilu i midazolamu; odpowiednio 22 h (12-53) vs 96 h (47-142). W obu porównywanych grupach stwierdzono ponadto różnice dotyczące czasu pobytu w oddziale; odpowiednio 26 dni (8-45) vs 19 dni (11-34). Czas trwania sedacji był porównywalny i wyniósł ?rednio 6 dni.
Wilhelm i wsp. [8] w retrospektywnym badaniu klinicznym porównali skuteczno?ć i bezpieczeństwo analgosedacji, w której stosowano remifentanil-propofol (RP) lub fentanyl-midazolam (FM). U 60 chorych znieczulanych do operacji neurochirurgicznych w czasie zabiegu stosowano albo ciągły wlew fentanylu 0,2-1,0 mg h-1 wraz z midazolamem 2-10 mg h-1 oraz izofluran (grupa FM) albo remifentanil 0,20,5 m g kg-1 min-1 oraz propofol 3-6 mg kg-1 min-1 (grupa RP). W analgosedacji po zabiegu chorzy grupy FM otrzymywali fentanyl 0,03-0,2 mg h-1 i midazolam 2-12 mg h-1, a grupy RP remifentanil 0,1-0,2 m g kg-1 min-1 z propofolem 0,5-3 mg kg-1 min-1. Stwierdzono, że czas ekstubacji oraz przebywania chorych w OIT był znacząco krótszy w przypadku zastosowania remifentanilu oraz propofolu.
Malbrain [9] na podstawie wyników systematycznego przeglądu literatury farmakoekonomicznej dotyczącej stosowania remifentanilu w OIT stwierdził, że wykorzystanie tego preparatu może prowadzić zarówno do lepszych efektów klinicznych jak i istotnych oszczędno?ci finansowych dla ?wiadczeniodawcy. Unikalny profil farmakokinetyczny remifentanilu zapewnia optymalną sedację, lepszą ocenę neurologiczną oraz szybszy powrót funkcji oddechowych. Potwierdził również, że stosowanie remifentanilu pozwala na szybsze wybudzenie chorego i jego szybszą ekstubację. Skrócenie czasu mechanicznej wentylacji płuc może z kolei wpłynąć na zminimalizowanie ryzyka kosztownych powikłań związanych z tą terapią np. z zapaleniem płuc i konieczno?cią włączenia antybiotykoterapii. Mimo, że koszty zakupu leku są istotnie wyższe niż w przypadku standardowo stosowanych preparatów, to z punktu widzenia ?wiadczeniodawcy istotne oszczędno?ci, które mogą zrównoważyć te koszty, są generowane dzięki skróceniu pobytu w OIT, zmniejszeniu długo?ci ogólnego pobytu w szpitalu oraz redukcji ryzyka wystąpienia powikłań.
Matthey i wsp. [10] w prospektywnym, pojedynczo zamaskowanym, randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem 80 chorych leczonych w OIT wykazali, że analgosedacja z wykorzystaniem remifentanilu i propofolu w porównaniu z midazolamem i fentanylem znacząco redukuje czas mechanicznej wentylacji płuc i pozwala na szybsze przeniesienie na inny oddział, co wiąże się z niższymi kosztami hospitalizacji dla samego szpitala oraz dla płatnika usług medycznych (tab. III).
Tab. II. Ocena porównawcza analizowanych punktów końcowych w badaniu [8]
| Badane parametry | Remifentanil Propofol | Midazolam Fentanyl |
| Czas infuzji (min) | 525±382 | 548±360 |
| Czas ekstubacji (min) | 47±34 | 481±47 |
| Czas pobytu w OIT (dni) | 1,8±1,3 | 3,6±4,3 |
| Liczba badań CT | 0 | 3 |
Tab. III. Porównanie wybranych parametrów oceny analgosedacji wg [10]
| Oceniane parametry | Remifentanil Propofol | Midazolam Fentanyl | p |
| Czas budzenia (h) | 2,2 | 5,7 | <0,05 |
| Ekstubacja (h) | 20,7 | 24,2 | <0,05 |
| Pobyt w OIT (h) | 46,4 | 64,7 | <0,05 |
Muellejans i wsp. [5] przeprowadzili analizę porównawczą kosztów-konsekwencji w odniesieniu do sedacji remifentanilem i propofolem (RP) lub midazolamem i fentanylem (MF) u chorych, którzy poddani byli sztucznej wentylacji płuc po operacjach kardiologicznych. W prospektywnym, pojedynczo zamaskowanym, randomizowanym badaniu wzięło udział 80 chorych. W grupie RP remifentanil stosowano w dawce 6-60 m g kg-1 h-1 i je?li sedacja maksymalną dawką remifentanilu była niewystarczająca – podawano dodatkowo propofol 0,5-4 mg kg-1 h-1. W grupie MF dawka midazolamu wynosiła 0,02-0,2 mg kg -1 h-1 a fentanylu 1-7 m g kg-1 h-1. Analizę przeprowadzono z perspektywy szpitala, a pod uwagę wzięto tylko koszty bezpo?rednie związane z zakupem leków i materiałów medycznych oraz wynagrodzeniem personelu medycznego. Zastosowanie mieszaniny remifentanilu oraz propofolu doprowadziło do znacząco krótszego czasu trwania sztucznej wentylacji płuc (różnica 3,5 h) oraz szybszego wypisu chorego z OIT (różnica 18,3 h) (tab. IV).
Tab. IV. Efektywno?ć kliniczna remifentanilu/propofolu lub midazolamu/fentanylu u chorych po zabiegach neurochirurgicznych [5]
| Badane parametry | Remifentanil Propofol | Midazolam Fentanyl | p |
| Czas od przyjęcia do OIT do wybudzenia (h) | 18,5±2,5 | 18,5±2,2 | NS |
| Czas budzenia (h) | 2,2±4,3 | 5,7±6,6 | <0,05 |
| Czas od przyjęcia do OIT do ekstubacji (h) | 20,7±5,2 | 24,2±7,0 | <0,05 |
| Czas od ekstubacji do wypisu z OIT (h) | 25,4±19,7 | 38,2±26,3 | <0,05 |
| Czas od przyjęcia do OIT do wypisu z OIT (pierwszorzędowy punkt końcowy badania) (h) | 46,1±22,00 | 62,4±27,2 | <0,05 |
| Czas od przyjęcia do OIT do rzeczywistego wypisu z OIT (h) | 46,4±21,9 | 64,7±29,3 | <0,05 |
Obliczono, że mimo wyższych kosztów zakupu remifentanilu ?rednie całkowite koszty leczenia w scenariuszu podstawowym były podobne. Wykazano jednocze?nie, że stosowanie remifentanilu i propofolu wpływało na obniżenie kosztów związanych z pracą personelu medycznego o 24% w porównaniu do zastosowania farmakoterapii referencyjnej (tab. V). Jednokierunkowa analiza wrażliwo?ci wykazała, że wyniki są wrażliwe na zmienne związane z kosztem leku i wynagrodzeniem personelu medycznego.
Tab. V. Wyniki analizy koszty-konsekwencje w odniesieniu do sedacji remifentanil/propofol lub midazolam/fentanyl u chorych po zabiegach neurochirurgicznych (warto?ci w C) [5]
| Kategorie kosztowe | Remifentanil Propofol | Midazolam Fentanyl | p |
| Materiały | 11±5 | 11±3 | NS |
| Farmakoterapia dodatkowa (non-study drugs) | 218±221 | 192±148 | NS |
| Farmakoterapia podstawowa (study drugs) | 353±164 | 42±14 | <0,05 |
| Praca pielęgniarek | 869±317 | 1131±358 | <0,05 |
| Praca lekarzy | 260±118 | 352±137 | <0,05 |
| Koszty razem | 1712±556 | 1729±593 | NS |
W przypadku rutynowej praktyki lekarskiej (w ramach której stosuje się znacznie mniejsze dawki remifentanilu niż w przypadku scenariusza podstawowego) całkowite koszty zastosowania mieszaniny remifentanilu oraz propofolu są w przeliczeniu na jednego chorego o około 200 C niższe w porównaniu ze stosowaniem tych leków w warunkach leczenia szpitalnego (scenariusz podstawowy) (tab. VI).
Tab. VI. Wyniki analizy koszty-konsekwencje stosowania remifentanilu/propofolu w dwóch modelach terapeutycznych (warto?ci w C) [5]
| Scenariusz podstawowy Dawka remifentanilu = 41,2 mg kg-1 h-1 Dawka propofolu =1,2 mg kg-1 h-1 | Rutynowa praktyka lekarska Dawka remifentanilu = 9 mg kg-1 h-1 Dawka propofolu =4 mg kg-1 h-1 | Różnica pomiędzy scenariuszem remifentanil = 32,2 mg kg-1 h-1 propofol = 2,8 mg kg-1 h-1 | |
| Personel medyczny | 1129 | 1129 | - |
| Materiały | 11 | 11 | - |
| Farmakoterapia podstawowa (remifentanil i propofol) | 354 | 156 | 197 |
| Farmakoterapia dodatkowa | 218 | 218 | - |
| Koszty razem | 1712 | 1515 | 197 |
Rudner i wsp. [11] w warunkach polskich dokonali porównania kosztów całkowitej anestezji dożylnej lub płytkiej analgosedacji w ramach ambulatoryjnych badań kolonoskopowych. Badania wykonano w grupie 100 chorych przydzielono losowo do dwóch grup, z których jedna (F) otrzymywała: pojedyncze dawki fentanylu (2 m g kg-1) i midazolamu (0,05 mg kg-1) oraz frakcjonowane dawki propofolu, podczas gdy w drugiej grupie (R) zastosowano analgosedację za pomocą ciągłego wlewu remifentanilu (w dawce około 0,2 m g kg-1 min-1) oraz z frakcjonowanych dawek propofolu, dla utrzymania 3 stopnia sedacji wg skali Ramsaya.
Koszty leków oraz sprzętu jednorazowego użytku obliczano z uwzględnieniem ich najniższych, najwyższych i ?rednich cen, nie brano natomiast pod uwagę kosztów wspólnych, które w jednakowym stopniu były ponoszone w obu grupach chorych.
W grupie przyjmującej fentanyl odnotowano większe spadki ci?nienia tętniczego i znacznie większe zwolnienie często?ci akcji serca w początkowym okresie anestezji oraz bardziej nasilone cechy depresji oddechowej oceniane często?cią oddechów oraz warto?ciami ci?nienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla, pomimo iż w grupie, w której stosowano remifentanil dawka leku była większa od zalecanej dla chorych oddychających spontanicznie. Po zastosowaniu remifentanilu zdecydowanie szybciej niż w przypadku podawania fentanylu uzyskiwano zadawalające kryteria wybudzenia (odpowiednio 6,9±4,0 vs 25,0±8,4 min) oraz wypisu do domu.
Obliczono, że ?redni koszt farmakoterapii był niższy o 4,76 PLN w grupie chorych, u których zastosowano remifentanil, a najtańsza oraz najdroższa analgosedacja z użyciem tego ?rodka kosztowała odpowiednio: 4,14 PLN i 25 PLN. Analogicznie, minimalne i maksymalne koszty ?rodków farmakologicznych użytych do znieczulenia w grupie, w której stosowano fentanyl wynosiły: 9,39 PLN i 38,63 PLN. W obydwu rodzajach postępowania anestezjologicznego największy udział, je?li chodzi o wysoko?ć kosztów farmakoterapii miał propofol (47,2% w grupie przyjmującej remifentanil oraz 72,93% w grupie gdzie podawano fentanyl) (tab. VII).
Tab. VII. Zestawienie kosztów związanych z postępowaniem anestezjologicznym podczas zabiegu kolonoskopii [11]
| Badane parametry | Koszty postępowania anestezjologicznego (warto?ci w PLN) | |||||
| Grupa R | Grupa F | |||||
| Koszty ?rodków | wysokie | niskie | ?rednie | wysokie | niskie | ?rednie |
| Propofol | 11,94 | 4,62 | 8,02 | 21,48 | 8,3 | 14,43 |
| Midazolam | - | - | - | 2,96 | 1,76 | 2,31 |
| Fentanyl | - | - | - | 0,94 | 0,76 | 0,82 |
| Remifentanil | 5,28 | 4,57 | 4,77 | 0 | 0 | 0 |
| Koszt łączny ?rodków | 17,22 | 9,19 | 12,8 | 25,38 | 10,82 | 17,56 |
| Koszt sprzętu jednorazowego użytku | 2,96 | 2,96 | 2,96 | 2,23 | 2,23 | 2,23 |
| Koszt amortyzacji pompy infuzyjnej | 1,4 | 1,8 | 1,24 | - | - | - |
| Koszty razem | 21,58 | 13,23 | 17 | 27,61 | 13,05 | 19,79 |
Na tej podstawie stwierdzono, że analgosedacja remifentanilem oraz propofolem może być tańszą metodą zapewnienia choremu komfortu podczas zabiegu niż w przypadku zastosowania analgezji dożylnej.
Dyskusja
Wyniki cytowanych prac wskazują, że wprowadzenie do praktyki klinicznej remifentanilu umożliwiło osiągnięcie znacznie lepszych efektów klinicznych w odniesieniu do terapii przeciwbólowej i znieczulenia ogólnego. Wykazano równocze?nie znaczne korzy?ci ekonomiczne, osiągane dzięki wykorzystaniu remifentanilu, zarówno z punktu widzenia ?wiadczeniodawców, chorych oraz płatników usług medycznych. Zastosowanie tego nowoczesnego leku zwiększyło też efektywno?ć pracy personelu medycznego.
Wykazano, że mimo znacznych kosztów stosowania remifentanilu w ramach analgosedacji, ogólne koszty stosowania tego preparatu oraz innych starszych preparatów opioidowych są porównywalne. Wpływ na to ma znacznie mniejsza potrzeba dodatkowej wspomagającej farmakoterapii, co zdarza się bardzo często w przypadku opioidów starszej generacji (np. fentanylu). Dodatkowe oszczędno?ci z punktu widzenia ?wiadczeniodawców wynikają ze skrócenia czasu trwania zabiegu czy postępowania pozabiegowego w przypadku zastosowania leku u chorych operowanych.
Analiza wyników cytowanych opracowań wskazuje, że stosowanie remifentanilu w OIT w warunkach polskich wiązać się może z oszczędno?ciami ekonomicznymi dzięki skróceniu czasu pobytu na oddziale i w szpitalu, lepszemu wykorzystaniu czasu pracy personelu medycznego oraz minimalizacji ryzyka powikłań związanych ze sztuczną wentylacją płuc, co pociąga za sobą znacznie niższe koszty leczenia powikłań. Koszt leczenia w OIT wynosi zgodnie z katalogiem ?wiadczeń medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia 2600 PLN na dobę w przypadku chorych uzyskujących powyżej 25 pkt w skali TISS-28 [12]. Refundacja kosztów leczenia chorego, który uzyskał w tej skali poniżej 25 pkt (a więc jest w lepszym stanie klinicznym) wynosi 1600 PLN za dobę. Skrócenie pobytu w OIT wiąże się z oczywistymi oszczędno?ciami dla płatnika publicznego, bowiem refundacja kosztów leczenia chorych w innych oddziałach jest z reguły znacznie mniejsza (dla porównania doba pobytu chorego w oddziale chirurgii urazowo-ortopedycznej wynosi 229 PLN). Wprowadzenie do powszechnej praktyki klinicznej leczenia remifentanilem w OIT wiązać się więc będzie z oszczędno?ciami dla ?wiadczeniodawcy i płatnika publicznego. Wpłynie też na poprawę jako?ci postępowania terapeutycznego a dodatkowo poprawi też jako?ć ?wiadczonych usług medycznych.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia dziecięca |
 Intensywna terapia stanu astmatycznego |
 Wstrz±s septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów |
Pi¶miennictwo
1. Ramsay MA: Baillieres Clinical Anaesthesiology, 2000; 14: 419-432.
2. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM, Marik PE, Nasraway SA Jr, Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141.
3. Battershill A, Keating G:Remifentanil. A review of its analgesic and sedative use in the intensive care unit. Drugs 2006; 66: 365-385.
4. Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, Hermann DJ, Muir KT, Stanski DR, Shafer SL: The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers. Anasthesiology 1993; 79: 881-892.
5. Muellejans B, Matthey T, Schill M, Welte R:Pharmacoeconomic evaluation of sedation with remifentanil/propofol versus midazolam. Fentanyl ion the intensive care unit. Intensivmedizin 2004; 41 (Supp. 1).
6. Cavaliere et al.,Intensive Care Medicine, 2001; 27: 255.
7. Baillard C, Cohen Y, Le Toumelin P, Karoubi P, Hoang P, Ait KF, Cupa M, Fosse JP:Remifentanil-midazolam versus sufentanil-midazolam pour la sedation prolongee en réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 480-486.
8. Wilhelm W, Wrobel M, Ketter R: Remifentanil/propofol versus fentanyl/midazolam for ICU sedation. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(Suppl. 32): A705.
9. Malbrain M:Remifentanil use in the ICU: a health economic viewpoint. ICU Management 2005; 5: 22-23.
10. Matthey T, Schill M, Muellejans B:Earlier discharge from ICU with remifentanil/propofol versus fentanyl/midazolam. Intensive Care Med 2004; 30 (Suppl. 1): 49.
11. Rudner R, Jałowiecki P, Kawecki P, Gonciarz M, Mularczyk A, Petelenz M: Analiza kosztów analgosedacji z użyciem remifentanilu i propofolu oraz całkowitej anestezji dożylnej do kolonoskopii w warunkach ambulatoryjnych. Gastroenterologia Polska 2002; 9: 293-297.
12. Orlewska E, Cel M:Lista standardowych kosztów ?wiadczeń udzielanych w zakresie lecznictwa zamkniętego. Farmakoekonomika 2003; 2: 1-23.
otrzymano: 2007-02-28
zaakceptowano do druku: 2007-05-31
Adres do korespondencji:
*Paweł Kawalec
Instytut Zdrowia Publicznego Wydział Ochrony Zdrowia CM UJ
Zakład Gospodarki Lekiem
ul. Grzegórzecka 20, 31-531 Kraków
tel. 0-12 424-13-60
e-mail: ppkawa@poczta.onet.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007
zaakceptowano do druku: 2007-05-31
Adres do korespondencji:
*Paweł Kawalec
Instytut Zdrowia Publicznego Wydział Ochrony Zdrowia CM UJ
Zakład Gospodarki Lekiem
ul. Grzegórzecka 20, 31-531 Kraków
tel. 0-12 424-13-60
e-mail: ppkawa@poczta.onet.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007
Pozostałe artykuły z numeru 3/2007:
- Ewolucja metod oceny składowej metabolicznej zaburzeń kwasowo-zasadowych
- Farmakokinetyczno-farmakodynamiczne zasady stosowania antybiotyków u chorych leczonych z powodu sepsy
- Głęboka hiponatremia po urazie rdzenia kręgowego – opis przypadku
- Komentarz do artykułu „Leczenie przeciwpłytkowe w okresie okołooperacyjnym”
- Niedotlenienie w okresie pooperacyjnym
- Nietypowe zmiany położenia końcówki cewnika portu naczyniowego – opis przypadku
- Powikłania tracheostomii przezskórnej metodą Griggsa w okresie jej wdrażania
- Prestiż czasopisma – nieustanne wyzwanie
- Przeszczep płuc: opieka medyczna nad dawc±
- Stężenie glukozy we krwi chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym
- Terapia płynowa przed i w trakcie cięcia cesarskiego
- W odpowiedzi na komentarz o monitorowaniu leczenia przeciwpłytkowego
- Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej do totalnej alloplastyki stawu kolanowego u chorych dializowanych w przebiegu chorób reumatycznych – opis przypadków
- Zmiany indeksu bispektralnego w znieczuleniu pojedynczą dawką tiopentalu lub propofolu do testów kardiowerterów-defibrylatorów
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.