Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 677-684
*Anna Zduńska, Joanna Cegielska, Jan Kochanowski
Zaburzenia hormonalne a bóle głowy
Headaches and hormonal disorders
Klinika Neurologii, II Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. ndzw. dr hab. med. Jan Kochanowski
Streszczenie
Tylko niektóre z endokrynologicznych przyczyn bólów głowy są dobrze znane w codziennej praktyce. Według różnych danych 33-72% gruczolaków przysadki indukuje bóle głowy. Ból głowy jest pierwszym objawem gruczolaka u 11% kobiet i 15% mężczyzn. Wydaje się, że bóle głowy występują częściej w przypadku gruczolaków wydzielających prolaktynę niż np. hormon wzrostu. Patofizjologia bólów głowy wywołanych gruczolakami przysadki nadal pozostaje nieznana. Interesujące jest, że rozmiar guza nie zawsze koreluje z natężeniem lub samym wystąpieniem bólu głowy, niewątpliwie ogromne znaczenie ma sama aktywność hormonalna guza. Odnotowano także częste występowanie bólu głowy u chorych z niedoczynnością tarczycy (30% chorych), jednak jego patofizjologia nie jest nadal znana. Manifestacją guza chromochłonnego nadnerczy może być np. jedynie piorunujący ból głowy. Zaobserwowano, że migrena i niektóre inne samoistne bóle głowy częściej występują u kobiet. Częstość występowania ataków migreny oraz innych samoistnych bólów głowy, a także ich natężenie zmienia się w zależności od cyklicznych zmian stężenia żeńskich hormonów płciowych związanych z okresem menarche, miesiączką, ciążą, menopauzą. Wykazano również wpływ stosowania hormonalnej terapii zastępczej lub doustnej antykoncepcji na natężenie bólów głowy. Tematem prezentowanego artykułu jest analiza bólów głowy występujących w przebiegu różnych zaburzeń hormonalnych.
Summary
Some endocrinological causes of headaches are well known, others are less known in daily practice. Thirty-three to seventy-two percent of pituitary adenomas induce headache. Headache is the first symptom in about 11% of women and in about 15% of men. Headache seems to be more frequent in prolactin-secreting adenomas than in the GH-secreting ones. The patophysiology of pituitary-associated headache is unknown, although structural and functional features of the tumour are proposed mechanisms. Mass effect of the tumor is not always correlated to the presence or intensity of the headache and biochemical activity may be important in some forms of pituitary tumor-associated headache. Also the association between hypothyroidism and tension-type headache has been reported (30% of patients), but the role of thyroid dysfunction in headaches patogenesis remains uncertain. Phaechromocytoma can be manifested only as a thunderclap headache. Migraine, as well as, a number of other primary headaches, are more common in women. Predilection for migraine attacks fluctuate with changes in the female reproductive life-cycle including menarche, menstruation, pregnancy, peri- and post-menopausal phases. Also, taking exogenous estrogen as oral contraceptive pills and estrogen replacement therapies may change the intensity of migraine. The aim of this study is to analyze the presence of headache and their characteristics in neuroendocrine disorders.
Hormony są związkami białkowymi syntetyzowanymi w ograniczonej liczbie tkanek i wydzielanymi do krwiobiegu w postaci efektorów chemicznych, które oddziałują na inne tkanki. Większość gruczołów wydzielania wewnętrznego ma niewielką możliwość przechowywania syntetyzowanych hormonów. Z tego powodu są one uwalniane prawie zawsze w tempie odzwierciedlającym tempo ich powstawania. Wytwarzanie większości hormonów jest regulowane bezpośrednio lub pośrednio przez aktywność metaboliczną samego hormonu. Czynniki niehormonalne i środowiskowe mogą zmienić działanie mechanizmów sprzężenia zwrotnego, zarówno dodatniego, jak i ujemnego, oraz reaktywność na te sprzężenia (1).
Zarówno niedobór, jak i nadmiar hormonów jest przyczyną zaburzeń metabolizmu, nieprawidłowości homeostazy ustrojowej i nieprawidłowego funkcjonowania narządów. Objawy kliniczne zaburzeń hormonalnych są bardzo zróżnicowane, mogą być specyficzne dla danej jednostki chorobowej lub nieswoiste, a także wtórne do nieprawidłowości powodowanych bezpośrednio przez nadmiar lub niedobór hormonów. Do nieswoistych objawów schorzeń endokrynologicznych należą bóle głowy. Towarzyszą one, a często są pierwszym objawem prawie wszystkich zaburzeń hormonalnych. W artykule zostaną omówione zarówno najczęstsze, jak i rzadko spotykane endokrynologiczne przyczyny bólów głowy (2).
CHOROBY PRZYSADKI
10-15% wszystkich diagnozowanych guzów mózgu stanowią gruczolaki przysadki. Większość z nich to guzy hormonalnie czynne (60 do 70% przypadków). Wg piśmiennictwa aż 33 do 72% gruczolaków przysadki indukuje ból głowy. Jest on pierwszym objawem gruczolaka u 11% kobiet i 15% mężczyzn.
Ból głowy w przypadku dużych gruczolaków powstaje wskutek rozciągania wrażliwej na ból opony twardej stanowiącej przeponę siodła tureckiego, destrukcji siodła tureckiego, inwazji guza do zatoki jamistej z uciskiem i pociąganiem dużych naczyń (ku tętnicy szyjnej i ścian samej zatoki), a ponadto uciskiem gałęzi nerwu V prowadzących włókna bólowe. Jest zwykle zlokalizowany w okolicy zaoczodołowej, czołowo-skroniowej lub w okolicy wierzchołka głowy i nasila się podczas kaszlu. Może występować jako nietypowa neuralgia, a właściwie neuropatia trójdzielna w zakresie odpowiednich gałęzi (1 i/lub 2). W przypadku guzów olbrzymich dołączają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i ogniskowe ubytkowe objawy neurologiczne (najwcześniej dochodzi do zaburzeń pola widzenia) (3). Silny, nagły ból głowy, często opisywany jako piorunujący, z towarzyszącymi objawami oponowymi może wystąpić w przypadku krwotoku do guza przysadki. Często pojawia się on jako pierwszy objaw rozrastającego się guza (4).
Ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do wystąpienia bólów głowy są nie tylko rozmiar guza i efekt jego ucisku na okoliczne struktury, ale także nadmiar produkowanych hormonów. Największe znaczenie w rozwoju bólów głowy mają prolaktyna i hormon wzrostu. Występowanie bólów głowy u chorych z niewielkich rozmiarów gruczolakiem jest pośrednim dowodem na wpływ aktywności hormonalnej na te dolegliwości (3).
Za około 80-90% guzów zlokalizowanych w okolicy okołoprzysadkowej odpowiada czaszkogardlak. Stanowi on do 4% wszystkich guzów mózgu rozwijających się u osób dorosłych. Typowo czaszkogardlak powoduje wystąpienie: zaburzeń pola widzenia (już we wczesnym stadium), bólów głowy i endokrynopatii wynikającej z niszczenia struktur podwzgórza, pętli podwzgórzowo-przysadkowej, a niekiedy samej przysadki. W miarę powiększania rozmiarów guza i jego wpływu na drożność dróg płynowych dochodzi do rozwoju zespołu zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, do którego objawów należą także bóle głowy. Najczęstszą miejscową przyczyną bólów głowy jest ucisk na przeponę siodła tureckiego, rzadziej niedrożność wodociągu mózgu z wtórnym wodogłowiem (5).
W przypadku hiperprolaktynemii zaobserwowano, że na przewlekły ból głowy cierpi większość pacjentów z mikrogruczolakiem przysadki, podczas gdy ból ten obserwuje się zdecydowanie rzadziej u chorych z makrogruczolakiem. Te spostrzeżenia wskazują, iż w przypadku hiperprolaktynemii musi istnieć inny mechanizm bólów głowy niż czynniki mechaniczne związane z wielkością guza (6). Opisano przypadki chorych z migreną i bólem głowy typu napięciowego, u których wykryto mikroprolaktynoma, a po podaniu agonistów dopaminy stwierdzono u nich zmianę charakteru bólów głowy (zmniejszenie lub nasilenie dolegliwości). Prawdopodobnie bóle głowy w tych przypadkach mają związek z zaburzeniami funkcjonowania osi dopamina – prolaktyna.
Dopamina hamuje wydzielanie prolaktyny z komórek laktotropowych przysadki. Z kolei poziom dopaminy zależy od funkcjonowania receptorów dopaminowych D2. Ich ośrodkowe zablokowanie w warunkach fizjologicznych prowadzi do zwiększonego wydzielania prolaktyny. Niektórzy autorzy sugerują istnienie nadwrażliwości receptorów dopaminowych u chorych z hiperprolaktynemią, inni wskazują na dysfunkcję układu dopaminergicznego, ale patomechanizm występowania bólu głowy u chorych z wysokim poziomem prolaktyny nadal nie jest znany (7).
U pacjentów z gruczolakami wydzielającymi prolaktynę obserwuje się także inne typy bólów głowy. W literaturze opisano przypadki przewlekłej napadowej hemikranii u pacjentów z makroprolaktynoma. Przewlekła napadowa hemikrania to rzadko występujący, najczęściej samoistny ból głowy z grupy trójdzielno-autonomicznych bólów głowy. Charakteryzuje się epizodami ciężkiego, rwącego, ostrego, jednostronnego bólu oczodołu, okolicy nadoczodołowej lub skroniowej, pojawiającymi się nagle i trwającymi od 2 do 30 minut. Bólowi głowy towarzyszy tożstronnie przynajmniej jeden z objawów autonomicznych: nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa, obrzęk powiek, pocenie się twarzy i czoła, zwężenie źrenicy lub szpary powiekowej. Napady występują z częstością od 5 do kilkudziesięciu dziennie i mogą zajmować nawet połowę okresu bólowego. W postaci przewlekłej ataki pojawiają się przez dłużej niż rok, bez okresów pełnej remisji. Większość przypadków stanowi postać samoistna, jednakże nie można zapominać o istnieniu również postaci wtórnej, występującej m.in. właśnie w przypadku makroprolaktynoma. W cytowanej pracy badanie neurologiczne pacjentów było prawidłowe, a ból głowy początkowo dobrze reagował na stosowaną indometacynę (lek typowo stosowany i przynoszący ulgę w tym rodzaju bólu), jednakże z czasem stawał się oporny na ten lek. Wobec takiej zmiany przebiegu klinicznego, poszerzona diagnostyka, tj. MR mózgu i badania hormonalne, ujawniły obecność guza przysadki wydzielającego prolaktynę. Bóle głowy u obserwowanych pacjentów ustąpiły dopiero po zastosowanym leczeniu gruczolaka (operacyjnym lub farmakologicznym) doprowadzającym do normalizacji poziomu prolaktyny we krwi (8, 9).
Opisano również przypadki makro- i mikrogruczolaków przysadki wydzielających prolaktynę, w których przebiegu obserwowano objawy zespołu SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctivial injectionand tearing). Na typowy obraz kliniczny zespołu składają się krótkotrwałe (5-240 sekund), liczne (przynajmniej 20), cyklicznie powtarzające się napady jednostronnego bólu oczodołu, okolicy nadoczodołowej lub skroniowej o charakterze przeszywającym lub pulsującym. Napady występują z częstością 3-200 dziennie. Bólowi towarzyszy tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, czasami mogą również współistnieć inne autonomiczne objawy, np. wyciek z nosa lub obrzęk powiek (9, 10).
W literaturze znaleźć można także opisy przypadków kilku pacjentów z objawami klasterowego bólu głowy opornego na leczenie, którego podłożem okazał się gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę. Klasterowy ból głowy to silny, napadowy, umiejscowiony jednostronnie ból, zlokalizowany w obrębie oczodołu, nadoczodołowo lub skroniowo. Napady trwają zwykle od 15 do 180 minut, a warunkiem rozpoznania jest wystąpienie przynajmniej 5 napadów. Bólowi głowy towarzyszą dodatkowo występujące tożstronnie objawy autonomiczne: nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa, obrzęk powieki, zwężenie źrenicy lub opadanie powieki, pocenie się czoła i twarzy. Napady występują u większości chorych okresowo w tzw. klasterach trwających kilka tygodni, z częstością od jednego na dwa dni do ośmiu napadów dziennie, częściej w nocy. Jesień i wiosna to typowe okresy występowania klasterów lub większego nasilenia objawów (9, 11).
Dlatego u każdego pacjenta, u którego skłaniamy się do rozpoznania rzadkiego samoistnego bólu głowy, takiego jak przewlekła napadowa hemikrania, zespół SUNCT, klasterowego bólu głowy, mimo nawet najbardziej typowej sekwencji rozwoju objawów, a zwłaszcza w przypadkach niereagujących na zastosowane leczenie, należy poszerzyć wywiad chorobowy i diagnostykę obrazową. Należy zwrócić uwagę na objawy kliniczne świadczące o hiperprolaktynemii (mlekotok, zaburzenia miesiączkowania, ginekomastia) i wykonać dodatkowo badanie metodą rezonansu magnetycznego celowane na okolicę przysadki (7).
Ból głowy odczuwany w szczycie głowy i pozagałkowo występuje u 65% pacjentów z akromegalią. Najczęściej ból nasila się podczas kaszlu. Zastosowanie analogów somatostatyny, np. oktreotydu, często przynosi zniesienie bólu. Opisano także przypadek jednostronnego bólu głowy z towarzyszącymi objawami autonomicznymi u pacjenta z gruczolakiem przysadki wydzielającym hormon wzrostu. Ból głowy był jednostronny, zlokalizowany w okolicy skroniowej, czołowej i w obrębie oczodołu, trwał około 8 godzin. Towarzyszyło mu obuoczne nieostre widzenie, łzawienie, nastrzyknięcie spojówek i wyciek z nosa. Nie występowały nudności ani wymioty, a aktywność fizyczna nie miała wpływu na intensywność odczuwanych dolegliwości. Najczęściej ból rozpoczynał się wieczorem i nie reagował na stosowane leki przeciwbólowe. Z czasem intensywność i częstość ataków wzrosły, co doprowadziło do właściwego rozpoznania. Dolegliwości ustąpiły dopiero po usunięciu gruczolaka przysadki (12).
Opisano również przypadek objawowego śródsennego bólu głowy wtórnego do makrogruczolaka przysadki bez czynności hormonalnej. Samoistny śródsenny ból głowy jest niezwykle rzadko występującym schorzeniem. Charakteryzuje się występowaniem napadów silnego, zwykle obustronnego, tępego bólu głowy o charakterze rozpierającym lub uciskającym, powstającego tylko podczas snu, w czasie fazy REM i budzącego chorego, zwykle o tej samej porze. Ból występuje ponad 15 razy w miesiącu, trwa co najmniej 15 minut po obudzeniu. Dolegliwości pojawiają się, w przeciwieństwie do większości samoistnych bólów głowy, późno, bo dopiero po 50. roku życia. Bólowi nie towarzyszą objawy autonomiczne, mogą natomiast współwystępować nudności, foto- lub fonofobia (13, 14).
Bóle głowy z towarzyszącą otyłością stanowią najczęstszy kliniczny przejaw zespołu pustego siodła u kobiet. Przyczyną tego zespołu jest wgłobienie pajęczynówki i przestrzeni podpajęczynówkowej przez przeponę siodła w obszar samego siodła, co skutkuje mniejszym lub większym uciskiem na przysadkę (5).
CHOROBY TARCZYCY
U 30% chorych z niedoczynnością gruczołu tarczowego występują bóle głowy, zwykle przewlekłe, które ustępują po włączeniu leczenia hormonalnego. Ból głowy przypisywany niedoczynności tarczycy zwykle jest ciągły, obustronny, nie ma charakteru pulsującego ani tętniącego. Pojawia się w ciągu 2 miesięcy od wystąpienia innych objawów niedoczynności tarczycy i ustępuje zwykle w ciągu 2 miesięcy od skutecznego leczenia niedoczynności tarczycy (15, 16). Prawdopodobnie niedoczynność tarczycy zaostrza również przebieg migreny, chociaż częstość migreny u chorych z niedoczynnością tarczycy jest niewielka. Nie udowodniono również przydatności oznaczania w rutynowej diagnostyce laboratoryjnej poziomu hormonów tarczycy u chorych z rozpoznaną przewlekłą migreną lub bólem głowy typu napięciowego. Mechanizm wpływu chorób tarczycy na występowanie bólów głowy pozostaje niejasny (17).
Należy zwrócić uwagę, że bóle głowy nie są znamiennym objawem w nadczynności tarczycy i jeśli się pojawią, należy poszukiwać innej ich przyczyny. W przebiegu nadczynności tarczycy u chorych z tyreotoksykozą może natomiast wystąpić ból okolicy oczodołu z towarzyszącym wytrzeszczem gałek ocznych i porażeniem mięśni zawiadujących ruchami gałek ocznych – zespół Meansa (18).
CHOROBY PRZYTARCZYC
Niedoczynność przytarczyc objawia się tężyczką, napadami padaczkowymi, objawami pozapiramidowymi, obecnością zwapnień śródczaszkowych, zaburzeniami funkcji poznawczych oraz objawami nadciśnienia śródczaszkowego, w którego obraz wpisane są bóle głowy. Mechanizm tzw. rzekomego guza mózgu nie jest dotychczas wyjaśniony. Uważa się, że może on występować nie tylko w przebiegu niedoczynności przytarczyc, ale także innych zaburzeń hormonalnych, szczególnie nadczynności kory nadnerczy lub zaburzeń pochodzenia przysadkowego. Najczęstszymi objawami samoistnego nadciśnienia śródczaszkowego są nawracające bóle głowy, zmienne, przemijające pogorszenie ostrości wzroku i zaburzenia pola widzenia, szum w uszach i podwójne widzenie. Ból głowy jest niespecyficzny z tendencją do nasilania się przy budzeniu i w czasie aktywności fizycznej. Największym zagrożeniem powtarzających się epizodów jest trwałe pogarszanie wzroku, aż do całkowitego zaniewidzenia obuocznego (17).
CHOROBY KORY NADNERCZY
Nadczynność kory nadnerczy
Nadczynność kory nadnerczy, która doprowadza do nadmiaru glikokortykosteroidów w organizmie, jest przyczyną zespołu Cushinga. Bóle głowy w przebiegu tego zespołu są związane z nadciśnieniem tętniczym, które występuje u 70-80% chorych.Towarzyszą im inne objawy kliniczne wynikające z nadmiaru glikokortykosteroidów. Pojawia się otyłość typu centralnego, zmiany skórne wynikające nie tylko z samego rozciągania skóry, ale także z zaburzeń funkcji kolagenu i włókien sprężystych głównie w postaci rozstępów skórnych. Występuje skłonność do wybroczyn, osłabienie i zanik mięśni kończyn, obręczy barkowej i biodrowej oraz zła tolerancja wysiłku, obniżenie odporności ze skłonnością do zakażeń, osteoporoza, cukrzyca, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Często towarzyszą: nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna lub zaburzenia depresyjne. Należy zwrócić uwagę na wtórne mechanizmy mogące być podłożem bólów głowy w przypadkach zespołu Cushinga: stany hipoglikemiczne, nadmierna pobudliwość skutkująca bólem głowy typu napięciowego, wspomniane wcześniej samoistne nadciśnienie śródczaszkowe, bóle rzutowane w chorobie wrzodowej, szyjnopochodne bóle głowy towarzyszące osteoporozie (2).
Bóle głowy występują także w przebiegu guza chromochłonnego, rozwijającego się z komórek chromochłonnych i najczęściej, w ponad 90% przypadków zlokalizowanego w jednym lub obu nadnerczach (ale występujących także w każdym miejscu, gdzie znajdują się skupiska tkanki chromochłonnej, m.in.śluzówce jelit, narządu rodnego, pęcherza moczowego). Jego objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem i uwalnianiem przez komórki guza adrenaliny i noradrenaliny. Bóle głowy występują napadowo z różnym nasileniem i częstością. Do czynników wyzwalających należą: wysiłek, sytuacje stresowe, obfity posiłek, niektóre leki. W przebiegu wyrzutu hormonów dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, któremu towarzyszą silne, pojawiające się gwałtownie, pulsujące bóle głowy. Ból głowy może trwać od kilkunastu do kilkudziesięciu minut i jest związany z fazą wzrostu ciśnienia, zwykle ustępuje lub znacznie się zmniejsza w ciągu jednej godziny od normalizacji ciśnienia krwi. Inne objawy obserwowane w trakcie napadu to: nadmierne pocenie się, tachykardia, bladość skóry, nudności i wymioty, uczucie niepokoju, drżenie mięśniowe.
Czasami wczesnoporanny ból głowy ma związek z utrzymującym się nadciśnieniem tętniczym (2, 9). U chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy opisano również przypadki tzw. piorunującego bólu głowy. Piorunujący ból głowy wg Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy z 2004 roku to silny, szybko narastający i osiągający maksymalne natężenie w czasie krótszym niż 1 minuta ból głowy, trwający zwykle od 1 godziny do 10 dni. W opisanych przypadkach okazał się on pierwszym objawem guza chromochłonnego nadnerczy (19). Ból głowy o tym samym charakterze opisano również w przypadku guza chromochłonnego zlokalizowanego w pęcherzu moczowym, która to lokalizacja należy do rzadkości. Poza piorunującym bólem głowy, nadciśnieniem tętniczym i innymi objawami wegetatywnymi występowały: bezbolesna hematuria i omdlenia podczas lub niedługo po mikcji. Często piorunujący ból głowy w przebiegu ww. guza jest prowokowany oddaniem moczu/stolca lub wysiłkiem fizycznym. Ciśnienie skurczowe zmierzone po mikcji może wynosić 200 mmHg i powracać do normy w okresie bezbólowym (20).
Choroba Addisona
W niedoczynności kory nadnerczy najczęstszymi objawami ze strony układu nerwowego i mięśniowego są: apatia, spowolnienie psychoruchowe, uogólnione bóle mięśni i stawów, nietolerancja wysiłku. Bóle głowy nie dominują w obrazie chorobowym. Mogą być wtórne do spadków ciśnienia tętniczego i hyponatremii, która z kolei bywa raczej powodem zaburzeń świadomości i napadów padaczkowych niż bólów głowy (2).
HIPO- I HIPERGLIKEMIA
Hipoglikemia może być spowodowana przez czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Z czynników wewnętrznych należy wymienić wyspiaka trzustki lub guzy pozatrzustkowe wydzielające insulinę. Jednak najczęściej dochodzi do hipoglikemii w przebiegu cukrzycy po względnym lub bezwzględnym przedawkowaniu leków obniżających poziom glukozy (2). Z uwagi na to, iż neurony w celu uzyskania energii do prawidłowego funkcjonowania zużywają jedynie glukozę w przemianie tlenowej, jej niedostatek bardzo szybko doprowadza do objawów zaburzeń czynności mózgu. Stan taki określamy mianem neuroglikopenii. Najczęstszym objawem neuroglikopenii u młodych osób są bóle głowy z powtarzającymi się częściowymi napadami padaczkowymi. Objawy te występują przy obniżeniu stężenia glukozy poniżej 40 mg%, ale przewlekły stan nawet niewielkiej hipoglikemii również może powodować bóle głowy (17, 21).
W przebiegu cukrzycy zarówno insulinozależnej, jak i leczonej środkami doustnymi, powtarzające się epizody hiperglikemii skutkują u około 50% chorych rozwojem zmian o typie neuropatii cukrzycowej (o złożonym patomechanizmie). Nie można zapominać, że jednym z jej objawów są neuropatyczne bóle głowy i/lub twarzy w zakresie unerwienia trójdzielnego (22).
CYKLICZNE ZMIANY STĘŻENIA ŻEŃSKICH HORMONÓW PŁCIOWYCH I ZABURZENIA ICH WYDZIELANIA
Menstruacja
Wpływ żeńskich hormonów płciowych na migrenę z aurą lub bez aury jest doskonale znany. Przed okresem dojrzewania częstość występowania migreny w populacji chłopców i dziewcząt jest porównywalna. W wieku reprodukcyjnym kobiety chorują na migrenę trzy razy częściej niż mężczyźni, co ma związek z hormonalnymi czynnikami wyzwalającymi występującymi u kobiet. Z obserwacji klinicznych wynika, że cykliczne zmiany stężenia hormonów płciowych mają niewątpliwy związek z występowaniem bólów głowy u kobiet,jednak związek tych zmian z patogenezą migreny nie został do końca wyjaśniony (23). Migrena miesiączkowa dotyczy tylko 3% populacji kobiet, ale wśród kobiet chorujących na migrenę stanowi 7-19%. Jest to postać migreny bez aury, w której ataki bólu występują wyłącznie w czasowej zależności z miesiączką (napad migreny występuje od -2 do +3 dnia cyklu miesiączkowego) i pojawiają się przynajmniej w dwóch z trzech cykli. Natomiast w migrenie związanej z miesiączką ból głowy może wystąpić również w innych fazach cyklu miesiączkowego. Migrena związana z miesiączką dotyczy 35-51% kobiet z migreną. Powyższe definicje nie zostały uwzględnione jako obowiązujące w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy z 2004 roku, a jedynie w Dodatku do tej Klasyfikacji (9, 24).
W patogenezie jako najważniejszy czynnik brany jest pod uwagę spadek poziomu estrogenów w późnej fazie lutealnej, który występuje po utrzymującym się przez szereg dni wysokim stężeniu tego hormonu. Pewne znaczenie przypisuje się również spadkowi poziomu serotoniny, który powoduje obniżenie napięcia ściany naczyniowej oraz ma wpływ na wzmożone uwalnianie prostaglandyn do krwi w pierwszych 24 godzinach cyklu i nasilenie percepcji bólu głowy. Przeprowadzone badania kliniczne z zastosowaniem przezskórnie podawanego estrogenu (w postaci żelu) w okresie okołomiesiączkowym udowodniły, że w patogenezie migreny miesiączkowej najważniejsze znaczenie ma nagły spadek stężenia estrogenu. Migrena związana z miesiączką wystąpiła u 96% kobiet otrzymujących placebo i tylko u 31% otrzymujących estrogen w żelu.
W innym badaniu pacjentkom z migreną miesiączkową podawano 0,9 mg skoniugowanego estrogenu przez tydzień. Lek podawano podczas tygodniowej przerwy w stosowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej, uzyskano zmniejszenie częstości lub ustąpienie bólów głowy u 77% badanych kobiet. Udowodniono również, że podawanie 100 ug estradiolu w plastrach przezskórnych w okresie przedmiesiączkowym jest skuteczne w zapobieganiu migrenie miesiączkowej (24). Napady migreny miesiączkowej zwykle trwają dłużej niż typowa migrena, często nawet powyżej 72 godzin, mają cięższy przebieg, gorzej reagują na doraźne leczenie, często są nasilane przez objawy wegetatywne i bardziej upośledzają codzienne funkcjonowanie w porównaniu z migreną niemiesiączkową. Wydaje się również, że miesiączka częściej jest czynnikiem wyzwalającym napady migreny u kobiet wchodzących w okres okołomenopauzalny niż w młodszym wieku (25). W leczeniu doraźnym napadu migreny miesiączkowej zastosowanie mają tryptany (w badaniach klinicznych sprawdzono skuteczność: almotryptanu, frovatryptanu, naratryptanu, ryzatryptanu i sumatryptanu oraz zolmitryptanu). Skuteczne okazały się również niesteroidowe leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. W przypadku migreny miesiączkowej istnieje możliwość zastosowania tzw. krótkiej profilaktyki farmakologicznej, której celem jest zapobieżenie wystąpieniu ciężkiego i/lub przedłużonego napadu migreny. Stosowanie profilaktyki jest ograniczone tylko do okresu zwiększonego ryzyka wystąpienia napadów, zatem ma zastosowanie przede wszystkim u kobiet regularnie miesiączkujących. Farmakoterapię rozpoczyna się na dwa dni przed spodziewanym wystąpieniem bólu i kontynuuje przez 6 kolejnych dni. Zastosowanie mają naproksen oraz tryptany (naratryptan, frovatryptan i sumatryptan). U kobiet źle reagujących na ww. środki można próbować podawania estradiolu w postaci plastrów lub żelu, rozpoczynając terapię na 2 dni przed spodziewaną miesiączką i kontynuując do 5 dnia cyklu. Skuteczne w przewlekłym leczeniu profilaktycznym migreny są topiramat, propranolol i kwas walproinowy. Brakuje jednak nadal randomizowanych badań klinicznych dotyczących stałego leczenia profilaktycznego u kobiet z migreną miesiączkową (26).
Interesujące są wyniki badania, w którym oceniano częstość występowania migreny w grupie transseksualistów, którzy w celu zmiany płci z męskiej na żeńską przyjmowali żeńskie hormony płciowe. Częstość migreny w grupie transseksualistów wyniosła 26% i jest porównywalna z częstością występowania migreny u kobiet (25%). W większości przypadków (54%) migrena u transseksualistów była poprzedzona aurą wzrokową. Większa częstość występowania migreny z aurą w tej grupie osób ma prawdopodobnie związek z dużą dawką stosowanych estrogenów (27).
Zaobserwowano również, że endometrioza znacznie częściej występuje u kobiet z migreną (30%) w porównaniu z grupą kontrolną bez bólów głowy (4%) (28).
Poza migreną, opisano też przypadki bólu głowy typu napięciowego i napadowej hemikranii, występujące tylko w czasie menstruacji. Ból głowy typu napięciowego (wg Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy) występuje obustronnie, ma charakter uciskowy/ściskający, zwykle łagodne lub umiarkowane natężenie, nie nasila się przy rutynowej aktywności fizycznej i trwa od 30 minut do 7 dni. Zaobserwowano, że u kobiet cierpiących na ten rodzaj bólu głowy występuje on zdecydowanie częściej w czasie menstruacji niż w innych fazach cyklu. Autorzy cytowanej pracy postawili tezę, że zmiany hormonalne występujące w czasie miesiączki są czynnikiem spustowym bólu głowy typu napięciowego (29). W opisanym przypadku napadowej hemikranii obraz kliniczny przedstawiał się typowo (bardzo silny, trwający 3-4 minuty, kłujący, palący ból głowy, zlokalizowany jednostronnie w okolicy oczodołowej z towarzyszącym łzawieniem, wyciekiem z nosa i opadaniem powieki), a napady występowały z częstością 4-10 epizodów dziennie, zwykle z początkiem na 2 dni przed miesiączką i końcem 6-8 dnia cyklu. Dolegliwości nie występowały w innej fazie cyklu i ustępowały również typowo, tj. po włączeniu indometacyny, co potwierdzało rozpoznanie (30).
Zespół napięcia przedmiesiączkowego
Mianem zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PreMenstrual Syndrome, PMS) określa się ogólne i miejscowe dolegliwości, występujące w drugiej fazie cyklu, zwykle w ostatnich dziesięciu dniach przed miesiączką. Dolegliwości ustępują w momencie pojawienia się krwawienia. Zespół najczęściej obserwowany jest w czwartej dekadzie życia i utrzymuje się aż do menopauzy.Wśród objawów, takich jak mastodynia, nadpobudliwość emocjonalna, zaburzenia nastroju, bóle brzucha, obrzęki i zwiększenie masy ciała, aż u 30% pacjentek występują bóle głowy, czasami z napadami migreny. Często bóle głowy stanowią objaw dominujący zespołu napięcia przedmiesiączkowego. PMS występuje u 64% kobiet z migreną miesiączkową i u 33% kobiet z migreną związaną z miesiączką. Istnieje korelacja pomiędzy intensywnością odczuwanych dolegliwości w zespole napięcia przedmiesiączkowego a nasileniem migreny. Etiologia zespołu nie jest dostatecznie poznana, brane jest pod uwagę przeważające działanie estrogenów przy niedoborze gestagenów w drugiej fazie cyklu związane z cyklami bezowulacyjnymi lub niewydolnością ciałka żółtego, przejściowe zwiększenie stężenia prolaktyny i gromadzenie wody w przestrzeni pozakomórkowej wskutek dominacji estrogenów. Należy podkreślić również związek pomiędzy PMS a depresją. W retrospektywnych badaniach epidemiologicznych odnotowano, że częstość występowania depresji u kobiet z zespołem napięcia przedmiesiączkowego wynosi 30-70% (31).
Ciąża
W czasie ciąży, gdy stężenie estrogenów jest stale podwyższone, napady migreny ustępują bądź zdarzają się rzadziej niż przed ciążą. Badania retrospektywne pokazują, że napady migreny występują z dużo mniejszą częstością i są łagodniejsze u 46,8% kobiet w pierwszym trymestrze ciąży, u 83% w drugim i aż u 87% kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Migrena ustępuje całkowicie u 11% kobiet w pierwszym trymestrze ciąży oraz u 53-79% w drugim i trzecim trymestrze. W czasie laktacji również obserwuje się poprawę w zakresie częstości i intensywności migreny. Częstość bólów głowy w czasie trzech miesięcy po porodzie jest porównywalna z częstością w drugim trymestrze ciąży (24, 32).
Menopauza
Kontrowersyjne pozostaje, czy zaburzenia hormonalne związane z menopauzą mogą być czynnikiem wywołującym bóle głowy. W okresie menopauzy występujące poprzednio bóle głowy, np. migrena, zmieniają zwykle swój obraz kliniczny. Ponad połowa kobiet w tym okresie doświadcza bólu głowy, a u większości jest on silny i trwa ponad 24 h (17). Menopauza jest poprzedzona okresem tzw. premenopauzy, w którym u kobiet chorujących na migrenę dochodzi zwykle do jej zaostrzenia. Dotyczy to przede wszystkim pacjentek z migreną miesiączkową. Nieregularność cyklu sprawia, że napady migreny są nieprzewidywalne, a bólom głowy często towarzyszą zaburzenia wegetatywne, zmiany nastroju, zaburzenia snu (33). W przeprowadzonych dotychczas badaniach klinicznych nie dowiedziono konieczności stosowania leczenia objawów menopauzy u kobiet z migreną innych niż standardowe zalecenia, obejmujące również hormonalną terapię zastępczą.
Wpływ zmiennego stężenia estrogenów na migrenę u kobiet z objawami menopauzy można złagodzić, stosując właśnie hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Zawsze jednak należy ocenić indywidualnie stosunek korzyści z leczenia do jego ryzyka (zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru niedokrwiennego mózgu, raka endometrium i raka piersi). Podawanie estrogenów drogą przezskórną daje mniejsze ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z drogą doustną. Podanie estrogenu drogą inną niż doustna zmniejsza również ryzyko niekorzystnego wpływu na przebieg migreny. Zjawisko to wynika prawdopodobnie z uzyskania stabilniejszego stężenia hormonu w surowicy (34).
Nie jest jednak do końca wyjaśnione, czy HTZ sama w sobie związana jest ze zwiększoną częstością występowania bólów głowy i migreny, czy też jest włączana w celu zniesienia już istniejącego bólu głowy. U blisko 1/3 kobiet leczenie hormonalne nie przynosi efektu profilaktycznego w odniesieniu do bólów głowy, a u kilkunastu procent powoduje nawet większą częstość ich występowania. U kobiet bez bólów głowy w wywiadzie podanie estrogenów może nawet przyczynić się do wystąpienia migreny. Dlatego w leczeniu profilaktycznym często zastosowanie mają leki z innych grup. Skuteczną alternatywą do HTZ u kobiet w okresie menopauzy z objawami naczynioruchowymi są: fluoksetyna, paroksetyna, wenlafaksyna i w mniejszym stopniu gabapentyna (mniejsza skuteczność) (34).
Dobranie schematu HTZ powinno być uzależnione od stopnia zaawansowania menopauzy. Niektóre badania wskazują, że nasilenie się migreny podczas menopauzy sprzyja nasileniu bólów głowy po włączeniu HTZ. Badania retrospektywne wykazały zwiększoną częstość występowania migreny u kobiet stosujących HTZ (34).
Po okresie menopauzy, gdy wygasa czynność hormonalna, zwykle obserwuje się remisję migreny (67% kobiet). U 24% kobiet cierpiących wcześniej na migrenę nie obserwuje się zmian w jej nasileniu w tym okresie. Z przeprowadzonych badań klinicznych wynika, że występowanie migreny u kobiet, które weszły w samoistną menopauzę, wyniosło 10,5% w porównaniu z 16,7% kobiet cierpiących na migrenę w okresie przed- i okołomenopauzalnym. Poprawa ta jest przypisywana ustąpieniu po okresie menopauzy zmian stężenia hormonów płciowych. Należy zwrócić uwagę na różnicę w występowaniu napadów migreny u kobiet po całkowitym chirurgicznym usunięciu narządu rodnego z przydatkami w porównaniu z grupą kobiet, które weszły w menopauzę fizjologicznie. U 67% kobiet, które weszły samoistnie w menopauzę, obserwuje się znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie bólów głowy po okresie menopauzy, podczas gdy w grupie kobiet, które przeszły menopauzę chirurgiczną, tylko u 33% występuje zmniejszenie dolegliwości bólowych. Związek pomiędzy menopauzą indukowaną chirurgicznie a nasileniem częstości bólów głowy jest wyraźniejszy w grupie kobiet z wywiadem zespołu napięcia przedmiesiączkowego (33, 34).
Początek bólów głowy o typie migreny po wygaśnięciu czynności hormonalnej w okresie menopauzy zawsze powinien budzić niepokój, a rozpoznanie migreny nie może obyć się bez szczegółowych badań obrazowych. Jednak, jak wynika z piśmiennictwa, ten rodzaj samoistnych bólów głowy może rozpocząć się dopiero po menopauzie (bardzo rzadko) (34).
Migrena a doustna antykoncepcja hormonalna
Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej u kobiet z migreną budzi wiele kontrowersji z powodu doniesień o zwiększonym ryzyku występowania udaru niedokrwiennego mózgu. Jednak dotyczy to głównie przypadków migreny z aurą występującej w populacji znacznie rzadziej niż migrena bez aury. Ryzyko jest ponadto większe u kobiet w młodszym wieku cierpiących na migrenę z aurą w porównaniu z grupą kobiet powyżej 45. roku życia.
Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej zwiększa ryzyko zachorowania na udar niedokrwienny mózgu zależnie od dawki przyjmowanego estrogenu i jest wyraźnie mniejsze przy dawce estrogenu mniejszej niż 50 ug na dobę.
Całkowite ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w grupie młodych kobiet w wieku 25-30 lat jest bardzo niskie i wynosi 3/100 000 kobiet na rok. Migrena z aurą zwiększa trzykrotnie to ryzyko do 9/100 000 kobiet na rok. Dodatkowo stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej z niską zawartością estrogenu przez kobiety cierpiące na migrenę z aurą podwaja dalej ryzyko udaru do 18/100 000 kobiet na rok.
Teoretycznie, biorąc pod uwagę powyższe dane, młode kobiety cierpiące na migrenę z aurą powinny zrezygnować ze stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej na rzecz innych metod. Jednakże zawsze należy rozpatrywać wskazania do doustnej antykoncepcji hormonalnej indywidualnie (35).
Piśmiennictwo
1. Kokot F: Endokrynologia. [W:] Kokot F: Choroby wewnętrzne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2002; 797-802.
2. Jarząb B: Choroby układu wewnątrzwydzielniczego. [W:] Szczeklik A: Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 2005; 999-1159.
3. Gondim JA, Cavalcante de Almeida JP, Freitas de Albuquerque LA et al.: Headache associated with pituitary tumors. The Journal of Headache and Pain 2009; 10: 15-20.
4. Zgliczyński W: Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu chorób podwzgórza i przysadki. Warszawa: Wydawnictwo CMKP 2003; 16-25.
5. Krysiak R, Okopień B, Szkróbka W: Etiologia, obraz histopatologiczny i objawy kliniczne czaszkogardlaka. Polski Merkuriusz Lekarski 2008; 146: 175-8.
6. Cavestro C, Rosatello A, Marino M et al.: High prolactin levels as a worsening factor for migraine. The Journal of Headache and Pain 2006; 7: 83-89.
7. Bosco D, Belfiore A, Fava A et al.: Relationship between high prolactine levels and migraine attacks in patients with microprolactinoma. The Journal of Headache and Pain 2008; 9: 103-7.
8. Sarov M, Valade D, Jublanc C et al.: Chronic paroxysmal hemicrania in a patient with macroprolactinoma. Cephalalgia 2006; 26: 738-41.
9. Headache Classification Subcommittee of the Inernational Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 1-160.
10. Massiou H, Launay JM, Levy C et al.: SUNCT syndrome in two patients with prolactinomas and bromocriptine-induced attacks. Neurology 2002; 74: 1590-2.
11. Kiyoshi N, Motoharu K, Yukiko T et al.: A case of Posprandial Cluster-Like Headache With Prolactinoma: Dramatic Response to Cabergoline. Headache 2005; 45: 604-6.
12. Marzocchi N, Cainazzo MM, Catellani D et al.: A case of GH-producing pituitary adenoma associated with a unilateral headache with autonomic signs. The Journal of Headache and Pain 2005; 6: 152-5.
13. Garza I, Kimberly HO: Symptomatic Hypnic Headache Secondary to a Nonfunctioning Pituitary Adenoma. Headache 2009; 49: 470-2.
14. Ponichtera A, Cegielska J, Kochanowski J: Rzadko występujące samoistne bóle głowy. Terapia 2008; 10: 13-7.
15. Moreau T, Manceau E, Giroud-Baleydier F et al.: Headache in hypothyroidism. Prevalance and outcome under thyroid hormone therapy. Cephalalgia 1998; 18: 687-9.
16. Larner AJ: Thyroid dysfunction and headache. The Journal of Headache and Pain 2006; 7: 51-2.
17. Prusiński A: Bóle głowy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1999; 176-8.
18. Stępień A: Bóle głowy. Warszawa: Wydawnictwo Medical Tribune Polska 2008; 234-307.
19. Heo Y-E, Kwon H-M, Nam H-W: Thunderclap headache as an initial manifestation of phaeochromocytoma. Cephalalgia 2008; 29: 388-90.
20. So-Hyang Im, Nam-Hee Kim: Thunderclap Headache After Micturition in Bladder Pheochromocytoma. Headache 2008; 6: 965-7.
21. Prusiński A: Zaburzenia neurologiczne w chorobach ogólnoustrojowych i narządów wewnętrznych. [W:] Kozubski W, Liberki P. Choroby układu nerwowego. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2004; 578-80.
22. Stępień A: Neuralgie i nerwobóle twarzy. Polski Przegląd Neurologiczny 2007; 3, 4: 262-71.
23. MacGregor EA, Frith A, Ellis J et al.: Częstość występowania napadów migreny w zależności od zwiększającego się lub zmniejszającego się stężenia estrogenu w czasie cyklu miesiączkowego. Neurology (Wydanie Polskie) 2006; 6: 42-6.
24. Martin V, Behbehani M: Ovarian Hormones and Migraine Headache: Understanding Mechanisms and Pathogenesis – Part 2. Headache 2006; 46: 365-86.
25. MacGregor A: Estrogen and Migraine: Correlations and Prevention. Headache 2008; 48: 99-107.
26. Silberstein S, Hutchinson S: Diagnosis and Treatment of the Menstrual Migraine Patient. Headache 2008; 48: 115-23.
27. Pringsheim T, Gooren L: Migraine prevalence in male to female transsexuals on hormone therapy. Neurology 2004; 63: 593-4.
28. Tietjen G, Conway A, Utley C et al.: Migraine Is Associated With Menorrhagia and Endometriosis. Headache 2006; 46: 422-8.
29. Arjona A, Rubi-Callejon J, Guardado-Santervas P: Menstrual Tension-Type Headache: Evidence for Its Existence. Headache 2007; 47: 100-3.
30. Maggioni F, Palmieri A, Viaro F: Menstrual paroxysmal hemicrania, a possible new entity? Cephalalgia 2007; 27: 1085-7.
31. Martin T, Wernke S, Mandell K: Symptoms of Premenstrual Syndrome and Their Association With Migraine Headache. Headache 2006; 46: 125-37.
32. Mattson P: Hormonal Factors in Migraine: A Population-Based Study of Women Aged 40 to 74 Years. Headache 2003; 43: 27-35.
33. Wang S-J, Fung J-L, Lu S-R: Migraine Prevalence During Menopausal Transition. Headache 2003; 43: 470-8.
34. Mac Gregor E: Ból głowy a hormonalna terapia zastępcza u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Neurologia po dyplomie (Wydanie Polskie) 2009; 6: 84-91.
35. Becker W: Migraine and Oral Contraceptives – Expert Opinion. Headache 2006; 46: 328-31.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Anna Zduńska
Kliniczny Oddział Neurologii, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-02-39
e-mail: aponichtera@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010: