© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2010, s. 696-703
*Agata Kulikowska1, Sławomir Lech Czaban1, 2, Iwona Jarocka1, Urszula Jakubowska2, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz2, 3, Jerzy Robert Ładny2, 3, Bogusław Poniatowski2, 3
Analiza zgonów pacjentów wymagających intensywnej terapii hospitalizowanych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w latach 2006-2008
The analysis of deaths of patients requiring intensive care in the Emergency Department University Hospital in Bialystok in years: 2006-2008
1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
2Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Kierownik Oddziału: dr n. med. Bogusław Poniatowski
3Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny
Streszczenie
Wyznacznikiem skuteczności systemu ratownictwa medycznego jest obniżenie wskaźników śmiertelności wczesnej. Udało się to osiągnąć w wielu krajach, w których system ratownictwa medycznego działa dłużej niż w Polsce. W naszym kraju problematyka zgonów chorych w SOR jest jeszcze mało poznana, dlatego podjęto ten temat badawczy.
Materiał i Metody. Retrospektywna analiza zgonów w populacji chorych leczonych w SOR USK w Białymstoku w latach 2006-2008.
Wyniki. Badana grupa liczyła 115 zmarłych pacjentów spośród 5428 hospitalizowanych chorych. Mężczyźni stanowili 62,6%, kobiety 37,4% badanej grupy. Średnia wieku wynosiła 69,06 ± 15,68 lat. 65,2% zgonów dotyczyło osób w wieku 65 lat i powyżej. 13 zmarłych osób (11,3%) hospitalizowano z powodu urazu. 102 zgony (88,7%), dotyczyły pacjentów nie urazowych. Wśród wstępnych rozpoznań, dominowały przyczyny związane z chorobami układu oddechowego (92,1%), krążenia (91,2%) i stany po nagłym zatrzymaniu krążenia (68,6%). Współczynnik śmiertelności wczesnej w poszczególnych latach wynosił odpowiednio: 2,17% w 2006 r., 1,57% w 2007 r. i 1,39% w 2008 r.
Wnioski. Wczesna śmiertelność w SOR częściej występuje u osób w wieku starszym, w większym odsetku dotyczy mężczyzn, co wskazuje na konieczność modyfikacji procedur profilaktycznych i diagnostyczno-terapeutycznych w tej grupie chorych. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów zmarłych w SOR była niewydolność krążeniowo-oddechowa i NZK, co potwierdza, że choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią podstawowe zagrożenie zdrowotne w populacji mieszkańców Podlasia. Wysoka średnia wieku pacjentów zmarłych w SOR może potwierdzać proces starzenia się społeczeństwa polskiego. Malejący w latach współczynnik śmiertelności wczesnej może wskazywać na coraz lepsze działanie systemu ratownictwa medycznego w województwie podlaskim.
Summary
The effectiveness determinant of the emergency medical system is to reduce the early mortality rates. In many countries where the medical emergency system functioning longer than in Poland these lower indicators of death have been achieved. The mortality problem in ED in our country hospitals is still not well recognize, that's why researching of that point seems to be very important.
Materials and Methods. Retrospective analysis of patients death in a population treated on ED in University Hospital in Bialystok during years 2006 to 2008.
Results. From 5428 hospitalized sick persons the examination group consist 115 dead patients including 62.6% – men and 37.4% – women. The average age is 69.06 ± 15.68 years. 65.2% deaths concern people aged 65 years and above. 11.3% consist 13 death patients hospitalized from injury causes. Others 102 (88.7%) are not traumatic cases. The most dominating in the midst of the initial diagnosis are cases connected with: respiratory diseases (91.2%), cardiovascular illnesses (91.2%) and also conditions after cardiac arrest (68.6%). The indicator of early mortality in testing years are adequately 2.17% in 2006, 1.57% in 2007 and 1.39% in 2008.
Conclusions. The early mortality in ED concern in bigger part men in elderly age and that indicating the need of modification the prevented, diagnostic and therapy procedures in this group of patients. The most common death cases in ED are treated by causes of cardiopulmonary failure, respiratory and cardiac arrest. This confirm that diseases of cardiovascular system are major risks for population of Podlasie. The high average of patients age who died in the ED may confirm the aging process of the Polish society. Decreasing rate of early mortality in examination years may indicate growing effectiveness of emergency medical system functioning in Podlasie.
Wstęp
W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) rozpoczyna się pierwszy etap diagnozowania i leczenia chorych. Pacjenci tam przyjmowani stanowią grupę wymagającą szczególnego postępowania ze względu na duże prawdopodobieństwo nagłej utraty zdrowia i życia (1). W przypadku chorych w stanie krytycznym, działania podejmowane w SOR nastawione są przede wszystkim na podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych. Wyznacznikiem sprawnego i skutecznego działania systemu ratownictwa medycznego jest obniżenie wskaźników śmiertelności wczesnej, co w znacznym stopniu udało się osiągnąć w wielu krajach, w których system ratownictwa medycznego działa znacznie dłużej niż w Polsce (1, 2). W naszym kraju problematyka zgonów w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym nie została dokładnie poznana, dlatego celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza przypadków zgonów wśród pacjentów wymagających wstępnej intensywnej terapii hospitalizowanych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w latach 2006-2008.
Materiał i Metody
Badania przeprowadzono w oparciu o dokumentację pacjentów leczonych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku od początku jego funkcjonowania, czyli od 1 stycznia 2006 roku, do 31 grudnia 2008 roku. W tym okresie do oddziału ratunkowego zostało przyjętych 5 428 pacjentów, z czego 115 chorych zmarło, i ta grupa stanowi podstawę niniejszej analizy. Do przeprowadzenia badań wykorzystano informacje dotyczące: wieku i płci chorych, środowiska zamieszkania, czasu hospitalizacji do momentu stwierdzenia zgonu, przyczyn hospitalizacji oraz podstawowych parametrów oceniających stan pacjenta przy przyjęciu (wskaźnik hipoksji, średnie ciśnienie tętnicze krwi, wartość punktacji skali GCS), jak również ilości wykonanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych w oparciu o skalę TISS-28. Podczas analizy częstości zgonów w SOR posługiwano się współczynnikiem śmiertelności (3).
W zależności od czasu, jaki upłynął od chwili przyjęcia do zgonu, 115 badanych podzielono na trzy grupy: pierwszą stanowiły osoby, które zmarły w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do oddziału, drugą osoby zmarłe w drugiej dobie, natomiast trzecią zmarli w dalszych dobach pobytu.
Uzyskane wyniki poddano analizie ilościowej, w której dla cech mierzalnych wyliczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe, zaś dla cech jakościowych ich rozkład ilościowo-procentowy.
Wyniki
Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku wyposażony jest w 4 stanowiska intensywnego nadzoru oraz 5 stanowisk intensywnej terapii. Od 1stycznia 2006 roku, do 31 grudnia 2008 roku hospitalizowano w obszarze obserwacyjnym i wstępnej intensywnej terapii 5428 pacjentów – 1 062 chorych w roku 2006, 1849 chorych w roku 2007 i 2517 chorych w roku 2008. W badanym okresie odnotowano 115 zgonów na oddziale (115/5428) Współczynnik śmiertelności stanowił 2,11%, z czego w 2006 roku 34/1062 (3,20%), w 2007 roku 41/1849 (2,21%) i w 2008 roku 40/2517 (1,6%) pacjentów.Liczba zgonów chorych w I dobie leczenia w roku 2006 wynosiła 15/1062, w 2007 roku 17/1849, w 2008 roku 26/2517, natomiast w II dobie 8/1062 w 2006 roku, 12/1849 w 2007 roku i 9/2517 w 2008 roku. W grupie chorych, którzy zmarli po 48 godzinach od chwili przyjęcia stwierdzono 11 zgonów/1062 w 2006 roku, 12/1849 w 2007 roku i 5/2517 w 2008 roku. Liczba zgonów wczesnych tj. do 48 godzin od chwili przyjęcia wynosiła w roku 2006 23/1062, w roku 2007 29/1849 i w roku 2008 35/2517. Wartości współczynników śmiertelności w poszczególnych latach i grupach chorych zestawiono w tabeli 1. Miesięczny rozkład zgonów w okresie od 2006 do 2008 roku wykazał, że największą ich liczbę odnotowano w maju 15 (13,0%) i czerwcu 14 (12,2%), co w efekcie dało najwyższy odsetek zgonów w II kwartale analizowanych lat, który wyniósł 41 (35,6%). Podobnie przedstawia się to w rozbiciu na poszczególne lata w 2007 (II kwartał 43,9%) i 2008 roku (II kwartał 35%), jedynie w roku 2006 najwyższy odsetek zgonów przypada na IV kwartał – 35,3%. (tab. 2).
Tabela 1. Zmiany współczynnika śmiertelności w badanych grupach i poddanych analizie latach.
| Rok | Ogólna liczba chorych (n) | Zgony do 24 godzin | Zgony od 24 do 48 godzin | Zgony powyżej 48 godzin | Zgony wczesne w I i II dobie razem - do 48 godzin |
| Liczba (n) | W.Ś. (%) | Liczba (n) | W.Ś. (%) | Liczba (n) | W.Ś. (%) | Liczba (n) | W.Ś.W. (%) |
| 2006 | 1062 | 15 | 1,41 | 8 | 0,75 | 11 | 1,04 | 23 | 2,17 |
| 2007 | 1849 | 17 | 0,92 | 12 | 0,65 | 12 | 0,65 | 29 | 1,57 |
| 2008 | 2517 | 26 | 1,03 | 9 | 0,36 | 5 | 0,2 | 35 | 1,39 |
W.Ś. – współczynnik śmiertelności.
W.Ś.W. – współczynnik wczesnej śmiertelności 48-godzinnej.
Tabela 2. Miesięczny rozkład śmiertelności w analizowanych latach.
| Miesiąc | Razem | 2006 rok | 2007 rok | 2008 rok |
| N=115 | % | N=34 | % | N=41 | % | N=40 | % |
| I kwartał | 22 | 19,1 | 6 | 17,6 | 5 | 12,2 | 11 | 27,5 |
| Styczeń | 13 | 11,3 | 4 | 11,8 | 2 | 4,9 | 7 | 17,5 |
| Luty | 2 | 1,7 | 0 | 0 | 1 | 2,4 | 1 | 2,5 |
| Marzec | 7 | 6,1 | 2 | 5,9 | 2 | 4,9 | 3 | 7,5 |
| II kwartał | 41 | 35,6 | 9 | 26,5 | 18 | 43,9 | 14 | 35 |
| Kwiecień | 12 | 10,4 | 3 | 8,8 | 6 | 14,6 | 3 | 7,5 |
| Maj | 15 | 13,0 | 2 | 5,9 | 6 | 14,6 | 7 | 17,5 |
| Czerwiec | 14 | 12,2 | 4 | 11,8 | 6 | 14,6 | 4 | 10,0 |
| III kwartał | 24 | 20,9 | 7 | 20,6 | 9 | 21,9 | 8 | 20,0 |
| Lipiec | 9 | 7,8 | 2 | 5,9 | 5 | 12,2 | 2 | 5,0 |
| Sierpień | 8 | 6,9 | 2 | 5,9 | 1 | 2,4 | 5 | 12,5 |
| Wrzesień | 7 | 6,1 | 3 | 8,8 | 3 | 7,3 | 1 | 2,5 |
| IV kwartał | 28 | 24,3 | 12 | 35,3 | 9 | 21,9 | 7 | 17,5 |
| Październik | 9 | 7,8 | 6 | 17,6 | 1 | 2,4 | 2 | 5,0 |
| Listopad | 9 | 7,8 | 4 | 11,8 | 3 | 7,3 | 2 | 5,0 |
| Grudzień | 10 | 8,7 | 2 | 5,9 | 5 | 12,2 | 3 | 7,5 |
W analizowanej grupie było 72 mężczyzn (62,6%) i 43 kobiety (37,4%), średnia wieku badanej populacji wynosiła 69,06 ± 15,68 lat, przy czym najmłodszy pacjent miał 28 lat a najstarszy 99 lat. Zdecydowana większość analizowanych zgonów 65,2% (n=75) dotyczyła osób w wieku 65 lat i powyżej, czyli, wg WHO, spełniających kryterium starości. Najliczniejszą grupę stanowili mieszkańcy miast 82 (71,3%), 32 osoby pochodziły ze wsi (27,8%), jedna osoba była bezdomna. W analizowanej grupie 13 osób (11,3%) hospitalizowano z powodu urazu, stosunek kobiet do mężczyzn 1:2,25, pozostałe 102 zgony (88,7%), dotyczyły pacjentów nieurazowych, stosunek kobiet do mężczyzn 1:1,6.
Przypadki zgonów podzielono na trzy grupy (tab. 3):
Tabela 3. Charakterystyka badanych grup.
| Badana cecha | Razem | Grupa I | Grupa II | Grupa III |
| n=115 | % | n=58 | % | n=29 | % | n=28 | % |
| Płeć | kobieta | 43 | 37,4 | 19 | 32,8 | 11 | 37,9 | 13 | 46,4 |
| mężczyzna | 72 | 62,6 | 39 | 67,2 | 18 | 62,1 | 15 | 53,6 |
| Wiek | <65 lat | 40 | 34,8 | 25 | 43,1 | 10 | 34,5 | 5 | 17,8 |
| ł65lat | 75 | 65,2 | 33 | 56,9 | 19 | 65,5 | 23 | 82,1 |
| Miejsce zamieszkania | miasto | 82 | 71,3 | 46 | 79,3 | 17 | 58,6 | 19 | 67,9 |
| wieś | 32 | 27,8 | 11 | 18,9 | 12 | 41,4 | 9 | 32,1 |
| bezdomny | 1 | 0,86 | 1 | 1,7 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Przyczyna hospitalizacji | urazowa | 13 | 11,3 | 10 | 17,2 | 0 | 0,0 | 3 | 10,7 |
| nieurazowa | 102 | 88,7 | 48 | 82,8 | 29 | 100 | 25 | 89,3 |
? I grupa – zmarli w pierwszej dobie pobytu w SOR – (n=58) – 50,4% wszystkich zgonów,
? II grupa – zmarli w drugiej dobie pobytu w SOR – (n=29) – 25,2% wszystkich zgonów,
? III grupa – zmarli w kolejnych dobach (>48 godzin) pobytu w SOR – (n=28) – 24,3% wszystkich zgonów.
W badanej grupie zgonów urazowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 13 przypadków (11,3%), spośród których w pierwszej dobie zmarło 10 osób pozostałe 3 osoby zmarły w dalszych dobach pobytu w SOR.
Nieurazowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 102 przypadków pacjentów zmarłych w SOR (88,7%). W tej grupie zgonów poddano analizie rozpoznania wstępne postawione przy przyjęciu pacjenta. Zdecydowanie najczęściej, wśród wstępnych rozpoznań, dominowały przyczyny związane z chorobami układu oddechowego (92,1%), schorzeniami kardiologicznymi (91,2%) i stany po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) (68,6%). Najczęściej stawianym, wstępnym rozpoznaniem była ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa natomiast w przyczynach z zakresu układu krążenia: wstrząs hypodynamiczny lub dystrybucyjny oraz ostre zespoły wieńcowe i kardiomiopatie. Główną przyczyną hospitalizacji z zakresu układu oddechowego była ostra niewydolność oddechowa w przebiegu zapalenia płuc, niekardiogennego obrzęku płuc i zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Około połowa pacjentów przyjętych do SOR ze wstępnym rozpoznaniem niewydolności oddechowej (47,9%), niewydolności krążenia (47,3%) lub po NZK (47,1%) umierała w pierwszej dobie. W grupie pacjentów z wcześniej rozpoznanym nowotworem największy odsetek zgonów odnotowano w pierwszej dobie (61,1%). Procentowy udział poszczególnych przyczyn hospitalizacji w populacji zmarłych chorych nieurazowych w zależności od czasu zgonu w SOR przedstawia tabela 4.
Tabela 4. Procentowy udział poszczególnych przyczyn hospitalizacji w populacji zmarłych chorych nieurazowych w zależności od czasu zgonu w SOR.
| Przyczyna hospitalizacji | Razem | I grupa | II grupa | III grupa |
| n=102 | % | n | % | n | % | n | % |
| Oddechowe | 94 | 92,1 | 45 | 47,9 | 26 | 27,7 | 23 | 24,5 |
| Kardiologiczne | 93 | 91,2 | 44 | 47,3 | 28 | 30,1 | 21 | 22,6 |
| NZK | 70 | 68,6 | 33 | 47,1 | 24 | 34,3 | 13 | 18,6 |
| Miażdżyca | 32 | 31,4 | 10 | 31,2 | 10 | 31,2 | 12 | 37,5 |
| Gastrologiczne | 47 | 46,1 | 16 | 34,0 | 18 | 38,3 | 13 | 27,7 |
| Choroby metaboliczne | 27 | 26,5 | 9 | 33,3 | 9 | 33,3 | 9 | 33,3 |
| Nowotwory | 18 | 17,6 | 11 | 61,1 | 4 | 22,2 | 3 | 16,7 |
| Choroby nerek | 32 | 31,4 | 11 | 34,4 | 11 | 34,4 | 10 | 31,2 |
| Inne* | 45 | 44,1 | 11 | 24,4 | 18 | 40 | 16 | 35,5 |
*Inne przyczyny: udar mózgu, SIRS infekcyjny i nieinfekcyjny, obrzęk mózgu.
W I grupie pacjentów (zgony w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji) przyczyny hospitalizacji związane ze schorzeniami układu oddechowego dotyczyły 77,6%, zaś wypływające z patologii układu sercowo-naczyniowego 75,9%. Duży odsetek pacjentów – 56,9% stanowili chorzy po nagłym zatrzymaniu krążenia, gastrologiczna przyczyna hospitalizacji dotyczyła 27,6% (ryc. 1).
Ryc. 1. Procentowy udział wstępnych rozpoznań w grupie nieurazowych pacjentów zmarłych w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji (n=58).
W II grupie pacjentów (zgony w drugiej dobie hospitalizacji) oddechowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 89,7%, kardiologiczna 96,3%, odsetek pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia wynosił 82,8%, a gastrologiczne przyczyny hospitalizacji dotyczyły 62,1% (ryc. 2).
Ryc. 2. Procentowy udział wstępnych rozpoznań w grupie nieurazowych pacjentów zmarłych w drugiej dobie hospitalizacji (n=29).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Karwan K: Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym. Pol Merk Lek 2009; 27 (160): 269-301.
2. Vanbrabant P, Dhondt E, Sabbe M: What do we know about patients dying in the emergency department? Resuscitation 2004; 60 (2): 163-170.
3. Miller M, Gębska- Kuczerowska A: Epidemiologia – metoda pomiaru stanu zdrowia zbiorowości. Postępy Nauk Medycznych 2009; 4: 290-297.
4. Chukuezi AB, Nwosu JN: Pattern of Deaths in the Adult Accident and Emergency Department of a Sub-Urban Teaching Hospital in Nigeria. Asian Journal of Medical Sciences 2010; 2 (2): 66-69.
5. Gunnarsdottir OS, Rafnsson V: Mortality of the users of a hospital emergency department. Emerg Med J 2006; 23 (4): 269-273.
6. Cummings P: Cause of Death in an emergency department. Am J Emerg Med 1990; 8 (5): 379-384.
7. Baker M, Clancy M: Can mortality rates for patients who die within the emergency department, within 30 days of discharge from the emergency department, or within 30 days of admission from the emergency department be easily measured? Emerg Med J 2006; 23: 601-603.
8. Wojewódzka-Żelezniakowicz M, Ładny RJ, Czaban SL et al.: Mnogie obrażenia ciała w praktyce oddziału ratunkowego. [In:] Jakubaszko J. editor. Medycyna Ratunkowa w Polsce. Zima 2010. Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej, Wrocław 2010: 125-139.
9. Onwuchekwa AC, Asekomeh EG, Iyagba AM, Onung SI: Medical mortality in the Accident and Emergency Unit of the University of Port Harcourt Teaching Hospital. Niger J Med 2008; 17 (2): 182-5.
10. Wojtyniak B, Goryński P, editors: Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 2008.
11. Jayawardena S, Lauro JR, Eisdorfer J et al.: Death within 48 hours of admission to the emergency department: The value of autopsy. Am J Med Sci 2007; 334 (2): 87-91.
12. Lu TC, Tsai CC, Ko PCI et al.: Preventable deaths in patients admitted from emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 452-455.
13. Szukalski P: Przyczyny zgonów osób sędziwych w Polsce w latach 1980-2004. Gerontologia Polska 2007; 15 (4): 119-127.
