Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2010, s. 696-703
*Agata Kulikowska1, Sławomir Lech Czaban1, 2, Iwona Jarocka1, Urszula Jakubowska2, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz2, 3, Jerzy Robert Ładny2, 3, Bogusław Poniatowski2, 3
Analiza zgonów pacjentów wymagających intensywnej terapii hospitalizowanych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w latach 2006-2008
The analysis of deaths of patients requiring intensive care in the Emergency Department University Hospital in Bialystok in years: 2006-2008
1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
2Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Kierownik Oddziału: dr n. med. Bogusław Poniatowski
3Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny
Streszczenie
Wyznacznikiem skuteczności systemu ratownictwa medycznego jest obniżenie wskaźników śmiertelności wczesnej. Udało się to osiągnąć w wielu krajach, w których system ratownictwa medycznego działa dłużej niż w Polsce. W naszym kraju problematyka zgonów chorych w SOR jest jeszcze mało poznana, dlatego podjęto ten temat badawczy.
Materiał i Metody. Retrospektywna analiza zgonów w populacji chorych leczonych w SOR USK w Białymstoku w latach 2006-2008.
Wyniki. Badana grupa liczyła 115 zmarłych pacjentów spośród 5428 hospitalizowanych chorych. Mężczyźni stanowili 62,6%, kobiety 37,4% badanej grupy. Średnia wieku wynosiła 69,06 ± 15,68 lat. 65,2% zgonów dotyczyło osób w wieku 65 lat i powyżej. 13 zmarłych osób (11,3%) hospitalizowano z powodu urazu. 102 zgony (88,7%), dotyczyły pacjentów nie urazowych. Wśród wstępnych rozpoznań, dominowały przyczyny związane z chorobami układu oddechowego (92,1%), krążenia (91,2%) i stany po nagłym zatrzymaniu krążenia (68,6%). Współczynnik śmiertelności wczesnej w poszczególnych latach wynosił odpowiednio: 2,17% w 2006 r., 1,57% w 2007 r. i 1,39% w 2008 r.
Wnioski. Wczesna śmiertelność w SOR częściej występuje u osób w wieku starszym, w większym odsetku dotyczy mężczyzn, co wskazuje na konieczność modyfikacji procedur profilaktycznych i diagnostyczno-terapeutycznych w tej grupie chorych. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów zmarłych w SOR była niewydolność krążeniowo-oddechowa i NZK, co potwierdza, że choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią podstawowe zagrożenie zdrowotne w populacji mieszkańców Podlasia. Wysoka średnia wieku pacjentów zmarłych w SOR może potwierdzać proces starzenia się społeczeństwa polskiego. Malejący w latach współczynnik śmiertelności wczesnej może wskazywać na coraz lepsze działanie systemu ratownictwa medycznego w województwie podlaskim.
Summary
The effectiveness determinant of the emergency medical system is to reduce the early mortality rates. In many countries where the medical emergency system functioning longer than in Poland these lower indicators of death have been achieved. The mortality problem in ED in our country hospitals is still not well recognize, that's why researching of that point seems to be very important.
Materials and Methods. Retrospective analysis of patients death in a population treated on ED in University Hospital in Bialystok during years 2006 to 2008.
Results. From 5428 hospitalized sick persons the examination group consist 115 dead patients including 62.6% – men and 37.4% – women. The average age is 69.06 ± 15.68 years. 65.2% deaths concern people aged 65 years and above. 11.3% consist 13 death patients hospitalized from injury causes. Others 102 (88.7%) are not traumatic cases. The most dominating in the midst of the initial diagnosis are cases connected with: respiratory diseases (91.2%), cardiovascular illnesses (91.2%) and also conditions after cardiac arrest (68.6%). The indicator of early mortality in testing years are adequately 2.17% in 2006, 1.57% in 2007 and 1.39% in 2008.
Conclusions. The early mortality in ED concern in bigger part men in elderly age and that indicating the need of modification the prevented, diagnostic and therapy procedures in this group of patients. The most common death cases in ED are treated by causes of cardiopulmonary failure, respiratory and cardiac arrest. This confirm that diseases of cardiovascular system are major risks for population of Podlasie. The high average of patients age who died in the ED may confirm the aging process of the Polish society. Decreasing rate of early mortality in examination years may indicate growing effectiveness of emergency medical system functioning in Podlasie.
Wstęp
W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) rozpoczyna się pierwszy etap diagnozowania i leczenia chorych. Pacjenci tam przyjmowani stanowią grupę wymagającą szczególnego postępowania ze względu na duże prawdopodobieństwo nagłej utraty zdrowia i życia (1). W przypadku chorych w stanie krytycznym, działania podejmowane w SOR nastawione są przede wszystkim na podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych. Wyznacznikiem sprawnego i skutecznego działania systemu ratownictwa medycznego jest obniżenie wskaźników śmiertelności wczesnej, co w znacznym stopniu udało się osiągnąć w wielu krajach, w których system ratownictwa medycznego działa znacznie dłużej niż w Polsce (1, 2). W naszym kraju problematyka zgonów w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym nie została dokładnie poznana, dlatego celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza przypadków zgonów wśród pacjentów wymagających wstępnej intensywnej terapii hospitalizowanych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w latach 2006-2008.
Materiał i Metody
Badania przeprowadzono w oparciu o dokumentację pacjentów leczonych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku od początku jego funkcjonowania, czyli od 1 stycznia 2006 roku, do 31 grudnia 2008 roku. W tym okresie do oddziału ratunkowego zostało przyjętych 5 428 pacjentów, z czego 115 chorych zmarło, i ta grupa stanowi podstawę niniejszej analizy. Do przeprowadzenia badań wykorzystano informacje dotyczące: wieku i płci chorych, środowiska zamieszkania, czasu hospitalizacji do momentu stwierdzenia zgonu, przyczyn hospitalizacji oraz podstawowych parametrów oceniających stan pacjenta przy przyjęciu (wskaźnik hipoksji, średnie ciśnienie tętnicze krwi, wartość punktacji skali GCS), jak również ilości wykonanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych w oparciu o skalę TISS-28. Podczas analizy częstości zgonów w SOR posługiwano się współczynnikiem śmiertelności (3).
W zależności od czasu, jaki upłynął od chwili przyjęcia do zgonu, 115 badanych podzielono na trzy grupy: pierwszą stanowiły osoby, które zmarły w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do oddziału, drugą osoby zmarłe w drugiej dobie, natomiast trzecią zmarli w dalszych dobach pobytu.
Uzyskane wyniki poddano analizie ilościowej, w której dla cech mierzalnych wyliczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe, zaś dla cech jakościowych ich rozkład ilościowo-procentowy.
Wyniki
Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku wyposażony jest w 4 stanowiska intensywnego nadzoru oraz 5 stanowisk intensywnej terapii. Od 1stycznia 2006 roku, do 31 grudnia 2008 roku hospitalizowano w obszarze obserwacyjnym i wstępnej intensywnej terapii 5428 pacjentów – 1 062 chorych w roku 2006, 1849 chorych w roku 2007 i 2517 chorych w roku 2008. W badanym okresie odnotowano 115 zgonów na oddziale (115/5428) Współczynnik śmiertelności stanowił 2,11%, z czego w 2006 roku 34/1062 (3,20%), w 2007 roku 41/1849 (2,21%) i w 2008 roku 40/2517 (1,6%) pacjentów.Liczba zgonów chorych w I dobie leczenia w roku 2006 wynosiła 15/1062, w 2007 roku 17/1849, w 2008 roku 26/2517, natomiast w II dobie 8/1062 w 2006 roku, 12/1849 w 2007 roku i 9/2517 w 2008 roku. W grupie chorych, którzy zmarli po 48 godzinach od chwili przyjęcia stwierdzono 11 zgonów/1062 w 2006 roku, 12/1849 w 2007 roku i 5/2517 w 2008 roku. Liczba zgonów wczesnych tj. do 48 godzin od chwili przyjęcia wynosiła w roku 2006 23/1062, w roku 2007 29/1849 i w roku 2008 35/2517. Wartości współczynników śmiertelności w poszczególnych latach i grupach chorych zestawiono w tabeli 1. Miesięczny rozkład zgonów w okresie od 2006 do 2008 roku wykazał, że największą ich liczbę odnotowano w maju 15 (13,0%) i czerwcu 14 (12,2%), co w efekcie dało najwyższy odsetek zgonów w II kwartale analizowanych lat, który wyniósł 41 (35,6%). Podobnie przedstawia się to w rozbiciu na poszczególne lata w 2007 (II kwartał 43,9%) i 2008 roku (II kwartał 35%), jedynie w roku 2006 najwyższy odsetek zgonów przypada na IV kwartał – 35,3%. (tab. 2).
Tabela 1. Zmiany współczynnika śmiertelności w badanych grupach i poddanych analizie latach.
RokOgólna liczba chorych (n)Zgony do 24 godzinZgony od 24 do 48 godzinZgony powyżej 48 godzinZgony wczesne w I i II dobie razem - do 48 godzin
Liczba (n)W.Ś. (%)Liczba (n)W.Ś. (%)Liczba (n)W.Ś. (%)Liczba (n)W.Ś.W. (%)
20061062151,4180,75111,04232,17
20071849170,92120,65120,65291,57
20082517261,0390,3650,2351,39
W.Ś. – współczynnik śmiertelności.
W.Ś.W. – współczynnik wczesnej śmiertelności 48-godzinnej.
Tabela 2. Miesięczny rozkład śmiertelności w analizowanych latach.
MiesiącRazem2006 rok2007 rok2008 rok
N=115%N=34%N=41%N=40%
I kwartał2219,1617,6512,21127,5
Styczeń1311,3411,824,9717,5
Luty21,70012,412,5
Marzec76,125,924,937,5
II kwartał4135,6926,51843,91435
Kwiecień1210,438,8614,637,5
Maj1513,025,9614,6717,5
Czerwiec1412,2411,8614,6410,0
III kwartał2420,9720,6921,9820,0
Lipiec97,825,9512,225,0
Sierpień86,925,912,4512,5
Wrzesień76,138,837,312,5
IV kwartał2824,31235,3921,9717,5
Październik97,8617,612,425,0
Listopad97,8411,837,325,0
Grudzień108,725,9512,237,5
W analizowanej grupie było 72 mężczyzn (62,6%) i 43 kobiety (37,4%), średnia wieku badanej populacji wynosiła 69,06 ± 15,68 lat, przy czym najmłodszy pacjent miał 28 lat a najstarszy 99 lat. Zdecydowana większość analizowanych zgonów 65,2% (n=75) dotyczyła osób w wieku 65 lat i powyżej, czyli, wg WHO, spełniających kryterium starości. Najliczniejszą grupę stanowili mieszkańcy miast 82 (71,3%), 32 osoby pochodziły ze wsi (27,8%), jedna osoba była bezdomna. W analizowanej grupie 13 osób (11,3%) hospitalizowano z powodu urazu, stosunek kobiet do mężczyzn 1:2,25, pozostałe 102 zgony (88,7%), dotyczyły pacjentów nieurazowych, stosunek kobiet do mężczyzn 1:1,6.
Przypadki zgonów podzielono na trzy grupy (tab. 3):
Tabela 3. Charakterystyka badanych grup.
Badana cechaRazemGrupa IGrupa IIGrupa III
n=115%n=58%n=29%n=28%
Płećkobieta4337,41932,81137,91346,4
mężczyzna7262,63967,21862,11553,6
Wiek<65 lat4034,82543,11034,5517,8
ł65lat7565,23356,91965,52382,1
Miejsce zamieszkaniamiasto8271,34679,31758,61967,9
wieś3227,81118,91241,4932,1
bezdomny10,8611,700,000,0
Przyczyna hospitalizacjiurazowa1311,31017,200,0310,7
nieurazowa10288,74882,8291002589,3
? I grupa – zmarli w pierwszej dobie pobytu w SOR – (n=58) – 50,4% wszystkich zgonów,
? II grupa – zmarli w drugiej dobie pobytu w SOR – (n=29) – 25,2% wszystkich zgonów,
? III grupa – zmarli w kolejnych dobach (>48 godzin) pobytu w SOR – (n=28) – 24,3% wszystkich zgonów.
W badanej grupie zgonów urazowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 13 przypadków (11,3%), spośród których w pierwszej dobie zmarło 10 osób pozostałe 3 osoby zmarły w dalszych dobach pobytu w SOR.
Nieurazowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 102 przypadków pacjentów zmarłych w SOR (88,7%). W tej grupie zgonów poddano analizie rozpoznania wstępne postawione przy przyjęciu pacjenta. Zdecydowanie najczęściej, wśród wstępnych rozpoznań, dominowały przyczyny związane z chorobami układu oddechowego (92,1%), schorzeniami kardiologicznymi (91,2%) i stany po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) (68,6%). Najczęściej stawianym, wstępnym rozpoznaniem była ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa natomiast w przyczynach z zakresu układu krążenia: wstrząs hypodynamiczny lub dystrybucyjny oraz ostre zespoły wieńcowe i kardiomiopatie. Główną przyczyną hospitalizacji z zakresu układu oddechowego była ostra niewydolność oddechowa w przebiegu zapalenia płuc, niekardiogennego obrzęku płuc i zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Około połowa pacjentów przyjętych do SOR ze wstępnym rozpoznaniem niewydolności oddechowej (47,9%), niewydolności krążenia (47,3%) lub po NZK (47,1%) umierała w pierwszej dobie. W grupie pacjentów z wcześniej rozpoznanym nowotworem największy odsetek zgonów odnotowano w pierwszej dobie (61,1%). Procentowy udział poszczególnych przyczyn hospitalizacji w populacji zmarłych chorych nieurazowych w zależności od czasu zgonu w SOR przedstawia tabela 4.
Tabela 4. Procentowy udział poszczególnych przyczyn hospitalizacji w populacji zmarłych chorych nieurazowych w zależności od czasu zgonu w SOR.
Przyczyna hospitalizacjiRazemI grupaII grupaIII grupa
n=102%n%n%n%
Oddechowe9492,14547,92627,72324,5
Kardiologiczne9391,24447,32830,12122,6
NZK7068,63347,12434,31318,6
Miażdżyca3231,41031,21031,21237,5
Gastrologiczne4746,11634,01838,31327,7
Choroby metaboliczne2726,5933,3933,3933,3
Nowotwory1817,61161,1422,2316,7
Choroby nerek3231,41134,41134,41031,2
Inne*4544,11124,418401635,5
*Inne przyczyny: udar mózgu, SIRS infekcyjny i nieinfekcyjny, obrzęk mózgu.
W I grupie pacjentów (zgony w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji) przyczyny hospitalizacji związane ze schorzeniami układu oddechowego dotyczyły 77,6%, zaś wypływające z patologii układu sercowo-naczyniowego 75,9%. Duży odsetek pacjentów – 56,9% stanowili chorzy po nagłym zatrzymaniu krążenia, gastrologiczna przyczyna hospitalizacji dotyczyła 27,6% (ryc. 1).
Ryc. 1. Procentowy udział wstępnych rozpoznań w grupie nieurazowych pacjentów zmarłych w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji (n=58).
W II grupie pacjentów (zgony w drugiej dobie hospitalizacji) oddechowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 89,7%, kardiologiczna 96,3%, odsetek pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia wynosił 82,8%, a gastrologiczne przyczyny hospitalizacji dotyczyły 62,1% (ryc. 2).
Ryc. 2. Procentowy udział wstępnych rozpoznań w grupie nieurazowych pacjentów zmarłych w drugiej dobie hospitalizacji (n=29).
W III grupie pacjentów (zgony po 48 godzinach hospitalizacji) oddechowa przyczyna hospitalizacji dotyczyła 92,9%, kardiologiczna 82,1, 50,0% stanowili chorzy po nagłym zatrzymaniu krążenia, gastrologiczna przyczyna hospitalizacji dotyczyła 46,4% (ryc. 3).
Ryc. 3. Procentowy udział wstępnych rozpoznań w grupie nieurazowych pacjentów zmarłych po 48 godzinach hospitalizacji (n=28).
Do oceny wydolności układu oddechowego posłużono się współczynnikiem hipoksji – PaO2/FiO2. Za wartość prawidłową przyjmuje się wynik wyższy od 300. Taki rezultat uzyskało jedynie 6,1% wszystkich analizowanych przypadków chorych zmarłych, przy czym w pierwszej grupie pacjentów było 3,4%, w drugiej 6,9%, natomiast w trzeciej 10,7%.
Wartość mniejszą od 200 świadczącą o ciężkiej niewydolności oddechowej, spełniającej gazometryczne kryterium zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), uzyskano u 80% badanych, w poszczególnych grupach odsetek ten wynosił odpowiednio: I – 81,0%; II – 79,3% i III – 78,6% (tab. 5).
Tabela 5. Zestawienie wybranych parametrów oceniających stan pacjenta i nasilenie procedur terapeutycznych przy przyjęciu do SOR w analizowanych grupach.
Badany parametrRazemI grupaII grupaIII grupa
n=115%n%n%n%
PaO2/FiO2>30076,123,426,9310,7
199-2991613,9915,6413,7310,7
<2009280,04781,02379,32278,6
MABP (mmHg)Ł708069,64679,32172,41346,4
>703530,41220,7827,61553,6
GCS (punkty)Ł86960,03255,22275,91553,6
>84640,02644,8724,11346,4
TISS-28 (punkty)ł362723,51322,4724,1725,0
<368876,54577,62275,92175,0
Oceniając funkcję układu krążenia posłużono się wartością średniego ciśnienia tętniczego krwi (MABP), stwierdzoną przy przyjęciu. Za wartość graniczną przyjęto wysokość MABP zapewniającą prawidłową perfuzję narządową i wynoszącą 70 mmHg. W całej analizowanej grupie średnie ciśnienie tętnicze krwi określone przy przyjęciu do SOR wynoszące 70 mm Hg lub mniej, dotyczyło 69,6% pacjentów przy czym w pierwszej grupie było to 79,3%, w drugiej 72,4% natomiast w grupie trzeciej, gdy zgon następował w późniejszych dobach pobytu w szpitalu, jedynie 46,4% (tab. 5).
Analizując stan świadomości pacjentów posłużono się skalą Glasgow określaną przy przyjęciu do SOR. W całej badanej grupie 8 punktów lub mniej, w skali GCS, uzyskało 60,0% pacjentów, przy czym najwyższy odsetek tych wartości uzyskano w II z analizowanych grup (75,9%) (tab. 5).
Celem wykazania nasilenia interwencji i procedur diagnostyczno-terapeutycznych oceniano liczbę punktów uzyskanych wg skali TISS-28. Wartości powyżej 36 punktów, świadczące o dużej liczbie wykonanych procedur, odnotowano u 23,5% zmarłych, w przypadku zgonu w pierwszej dobie – 22,4%, w drugiej dobie – 24,1%, natomiast w grupie pacjentów, którzy zmarli w dalszych dobach pobytu 25,0% (tab. 5).
Omówienie wyników i dyskusja
Śmierć wczesna, najczęściej ma miejsce w oddziałach ratunkowych, gdzie w pierwszej kolejności trafia pacjent w stanie zagrożenia życia. W praktyce klinicznej definiowana jest jako zgon w pierwszych 24 lub w pierwszych 48 godzinach hospitalizacji (7, 11, 12). Z uwagi na tą rozbieżność w naszej analizie uwzględniliśmy zgony zarówno w pierwszej jak i w drugiej dobie leczenia.
Śmiertelność w całej populacji badanych pacjentów wynosiła 2,11%, a w poszczególnych latach: 3,2% w 2006 r., 2,21% w 2007 r. i 1,59% w 2008 r. Współczynnik śmiertelności jest miarą ciężkości przebiegu choroby oraz nieskuteczności leczenia, a niekiedy zbyt późnego rozpoznania (3). W badaniach własnych stwierdzono, że w przypadku zgonów w I dobie współczynnik śmiertelności w 2006 roku wynosił 1,41%, następnie w 2007 roku obniżył się do 0,92% i ponownie wzrósł w 2008 roku do 1,03%. Może to świadczyć o zmiennej jakości udzielanych w SOR świadczeń medycznych – najpierw o poprawie, a następnie o ich pogorszeniu. Wzrost współczynnika śmiertelności w roku 2008 mógł być również spowodowany usprawnieniem działań wyjazdowych zespołów ratownictwa medycznego, które były w stanie przytransportować do SOR większą liczbę pacjentów w krytycznym stanie ogólnym. Może także odzwierciedlać fakt przywożenia do SOR chorych w terminalnym i nieodwracalnym okresie nieuleczalnych chorób przewlekłych. Biorąc natomiast pod uwagę 48-godzinną śmiertelność wczesną – współczynnik śmiertelności przyjmował wartości zmniejszające się w poszczególnych latach z 2,17% w roku 2006 na 1,57% w 2007 roku i 1,39% w roku 2008.
Tendencja do zmniejszania się 48-godzinnej śmiertelności wczesnej jest zjawiskiem niewątpliwie pozytywnym i może wskazywać na coraz wyższy profesjonalizm, skuteczność i postępującą optymalizację działania systemu ratownictwa medycznego funkcjonującego w województwie podlaskim i skłania do prowadzenia dalszych obserwacji.
Zdecydowanie wyższy odsetek zgonów w SOR (4, 88) uzyskali w swoich badaniach Chukuezi A.B. i Nwosu J.N., (4) przy czym uwzględnili oni jedynie pacjentów przyjmowanych z powodu urazu. W badaniach przeprowadzonych przez Gunnarsdottir O.S. i Rafnsson V. wskaźnik śmiertelności w oddziale ratunkowym wynosił dla mężczyzn 1,81 i 1,93 dla kobiet (5).
W uzyskanych wynikach wykazano, że najwyższy odsetek zgonów występował w miesiącach wiosennych (kwiecień, maj, czerwiec). Znaczny odsetek zgonów wystąpił również w styczniu (11,3%) co ciekawe większość przyjęć w tym miesiącu odnotowano 1 stycznia, co może wiązać się z problemami gastrycznymi i obciążeniem psycho – fizycznym, jakim jest okres świąteczno-noworoczny.
W poddanym ocenie okresie zdecydowanie większą grupę stanowili mężczyźni niezależnie od przyczyny hospitalizacji. Stosunek mężczyzn do kobiet w całej grupie analizowanych zgonów wynosił 1,7:1, gdy przyczyna hospitalizacji była urazowa stosunek ten wynosił 2,21 a w przypadku hospitalizacji z przyczyn nieurazowych 1,6:1. Cummings P. (6) w swoich badaniach wykazał podobny stosunek zgonów w SOR mężczyzn do kobiet, zaś stosunek 1,9:1 opisano w innych badaniach przeprowadzonych przez Baker M. i Clancy M. (7). W przytaczanych wcześniej danych z piśmiennictwa, dotyczących zgonów chorych urazowych stosunek mężczyzn do kobiet był podobny jak w naszych badaniach i wynosił 2,3:1. Może to świadczyć o tym, że wśród mężczyzn częściej występują stany nagłego zagrożenia życia, szczególnie o etiologii urazowej.Podobne stwierdzenia umieścili w swej pracy Wojewódzka-Żelezniakowicz M. i wsp. – w ich badaniu odsetek mężczyzn do kobiet wynosił 67,7 do 32,3% (p<0,01) (8). Zdecydowanie wyższy procent zgonów urazowych u mężczyzn wynika z ich większej skłonności do podejmowania ryzykownych działań. Szczególnie jest to widoczne w badaniach dotyczących wypadków komunikacyjnych, co przedstawiono w kilku innych publikacjach (4, 8).
Biorąc pod uwagę miejsce zamieszkania pacjentów, z badań własnych wynika, iż najliczniejszą grupą chorych zmarłych stanowiły osoby ze środowiska miejskiego (71,3%), natomiast zmarli pacjenci zamieszkujący środowisko wiejskie stanowili 27,8%. Liczby te mogą pozornie świadczyć o prozdrowotnych właściwościach wsi, jednakże stwierdzona różnica może wskazywać także na pewne niedoskonałości w systemie opieki zdrowotnej nad chorymi mieszkającymi poza miastem (utrudniony dojazd do placówek opieki zdrowotnej, zgony przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego, lub w czasie drogi do oddalonego SOR). Powyższa różnica śmiertelności wynikać także może z odmienności kulturowych pomiędzy mieszkańcami miast i wsi oraz innym pojmowaniem zjawiska śmierci i stosunkiem do procesu umierania.
W grupie pacjentów zmarłych w SOR zdecydowaną większość stanowili pacjenci starsi, gdyż osoby w wieku powyżej 65. roku życia stanowiły 65,2%, a średnia wieku badanej populacji wynosiła 69,06 ± 15,68 lat. Struktura wiekowa zgonów w SOR może być odzwierciedleniem zjawiska starzenia się populacji mieszkańców Polski, co opisano także w innych pozycjach literaturowych (10). Badania przeprowadzone poza Polską wskazują natomiast na zdecydowanie wyższy odsetek zgonów pacjentów w wieku średnim (29-50 lat) (4, 5, 6, 11).
Oceniając funkcję podstawowych życiowo ważnych układów, z obserwacji własnych wynika, że chorzy, którzy zmarli w I i II dobie, manifestowali przy przyjęciu do SOR w największym odsetku – zaawansowaną niewydolność oddechową (PaO2/FiO2<200), dysfunkcję układu krążenia (MABP<70 mmHg) i centralnego układu nerwowego (GCS<8 pkt.). Jednocześnie stwierdzono, że w przypadku chorych, którzy zmarli po 48 godzinach, a więc przeżyli najdłużej, wykonano w chwili przyjęcia najwięcej interwencji medycznych. Może to sugerować, że ilość wykonanych procedur medycznych wpływa na czas przeżycia. Z drugiej strony najcięższy stan kliniczny, który stwierdzono u chorych zmarłych przed upływem 48 godzin, może uniemożliwiać wykonanie pewnych czynności medycznych, co będzie rzutowało na uzyskanie niskiej punktacji w sali TISS-28.
Analizując najczęstsze przyczyny hospitalizacji w grupie zmarłych pacjentów nieurazowych, najwyższy odsetek dotyczył niewydolności krążeniowo-oddechowej oraz nagłego zatrzymania krążenia. W badaniu Cummings P. (6) zgony z przyczyn kardiologicznych stanowiły 72,%, z czego nagły zgon sercowy 34%, choroba wieńcowa 34% i inne choroby serca 4%. Nieco odmienny udział chorób układu krążenia jako przyczynę zgonu wykazały badania Jayawardena S. i wsp. (11) gdzie stanowiły one 27,5% przyczyn zgonów, z czego 21,2% stanowił zawał serca. Choroby układu oddechowego w tym badaniu były przyczyną zgonu u 15,3% pacjentów zmarłych w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji. W innych danych literaturowych choroba niedokrwienna serca była przyczyną zgonu w 21,2% a przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych w 4,9% (5).
Badając najczęstsze przyczyny zgonów w analizowanej grupie zaobserwowano, że odzwierciedlają one przyczyny zgonów w ogólnej populacji osób starszych. Należą do nich choroby układu sercowo naczyniowego, układu oddechowego, nowotwory oraz urazy (13).
Wnioski
1. Wczesna śmiertelność w SOR częściej występuje u osób w wieku 65 lat i powyżej, w większym odsetku dotyczy mężczyzn, co wskazuje na konieczność modyfikacji procedur profilaktycznych i diagnostyczno-terapeutycznych w tej grupie chorych.
2. Najczęstszą nieurazową przyczyną hospitalizacji pacjentów zmarłych w SOR była niewydolność krążeniowo-oddechowa i NZK, co potwierdza, że choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią podstawowe zagrożenie zdrowotne w populacji mieszkańców Podlasia.
3. Wysoka średnia wieku pacjentów zmarłych w SOR może potwierdzać proces starzenia się społeczeństwa polskiego.
4. Malejący na przestrzeni lat współczynnik śmiertelności wczesnej 48-godzinnej może świadczyć o poprawie funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego w województwie podlaskim, co wymaga dalszej obserwacji.
Piśmiennictwo
1. Karwan K: Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym. Pol Merk Lek 2009; 27 (160): 269-301.
2. Vanbrabant P, Dhondt E, Sabbe M: What do we know about patients dying in the emergency department? Resuscitation 2004; 60 (2): 163-170.
3. Miller M, Gębska- Kuczerowska A: Epidemiologia – metoda pomiaru stanu zdrowia zbiorowości. Postępy Nauk Medycznych 2009; 4: 290-297.
4. Chukuezi AB, Nwosu JN: Pattern of Deaths in the Adult Accident and Emergency Department of a Sub-Urban Teaching Hospital in Nigeria. Asian Journal of Medical Sciences 2010; 2 (2): 66-69.
5. Gunnarsdottir OS, Rafnsson V: Mortality of the users of a hospital emergency department. Emerg Med J 2006; 23 (4): 269-273.
6. Cummings P: Cause of Death in an emergency department. Am J Emerg Med 1990; 8 (5): 379-384.
7. Baker M, Clancy M: Can mortality rates for patients who die within the emergency department, within 30 days of discharge from the emergency department, or within 30 days of admission from the emergency department be easily measured? Emerg Med J 2006; 23: 601-603.
8. Wojewódzka-Żelezniakowicz M, Ładny RJ, Czaban SL et al.: Mnogie obrażenia ciała w praktyce oddziału ratunkowego. [In:] Jakubaszko J. editor. Medycyna Ratunkowa w Polsce. Zima 2010. Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej, Wrocław 2010: 125-139.
9. Onwuchekwa AC, Asekomeh EG, Iyagba AM, Onung SI: Medical mortality in the Accident and Emergency Unit of the University of Port Harcourt Teaching Hospital. Niger J Med 2008; 17 (2): 182-5.
10. Wojtyniak B, Goryński P, editors: Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 2008.
11. Jayawardena S, Lauro JR, Eisdorfer J et al.: Death within 48 hours of admission to the emergency department: The value of autopsy. Am J Med Sci 2007; 334 (2): 87-91.
12. Lu TC, Tsai CC, Ko PCI et al.: Preventable deaths in patients admitted from emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 452-455.
13. Szukalski P: Przyczyny zgonów osób sędziwych w Polsce w latach 1980-2004. Gerontologia Polska 2007; 15 (4): 119-127.
otrzymano: 2010-07-21
zaakceptowano do druku: 2010-09-01

Adres do korespondencji:
*Agata Kulikowska
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii WNoZ UMB
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-274 Białystok
tel.: (85) 746-87-85
e-mail: agatakulikowska@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych