Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2010, s. 741-744
Magdalena Łukasik-Głębocka1, 2, Krystyn Sosada3, *Jerzy Robert Ładny4, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz4, Sławomir Lech Czaban5
Rozpoznanie i leczenie zatruć cyjankami w okresie przedszpitalnym
Prehospital recognition and treatment of acute cyanide poisoning
1Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych ZOZ Poznań Jeżyce
Kierownik Oddziału: lek. med. Magdalena Łukasik-Głębocka
2Zakład Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Maciej Naskręt
3Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Katedry i Oddziału: prof. dr hab. med. Krystyn Sosada
4Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
5Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
Streszczenie
Zatrucia cyjankami charakteryzują się znaczną śmiertelnością, sięgającą nawet 95%. Zatrucia te zdarzają się znacznie częściej niż wykazują to statystyki medyczne, a największą grupę pacjentów stanowią ofiary pożarów. Właściwie przeprowadzona dekontaminacja, wczesne zastosowanie odtrutek oraz odpowiednia intensywna terapia objawowa mogą znacznie poprawić rokowanie w tych zatruciach.
W oparciu o dane z literatury i własne doświadczenie zawodowe omówiono w pracy źródła jonów cyjankowych, mechanizm ich toksycznego działania, sytuacje w jakich należy podejrzewać zatrucie cyjankami oraz objawy zatrucia.
W ciężkim zatruciu cyjankami zgon może nastąpić w ciągu minut i specyficzne leczenie odtrutką powinno być wdrożone jak najszybciej – najlepiej na miejscu zdarzenia lub w trakcie transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego. Za najbezpieczniejszą, skuteczną odtrutkę wiążącą jony cyjankowe uważa się hydroksokobalaminę. Hydroksokobalamina może być stosowana u wszystkich zatrutych cyjankami, bez względu na drogę intoksykacji i ich źródło (także u ofiar pożarów) oraz empirycznie, u osób, u których istnieje mocne podejrzenie takiego zatrucia. Biorąc pod uwagę pozytywne doświadczenia Francuzów z przedszpitalnym stosowaniem hydroksokobalaminy, pozytywną ocenę FDA, a także znaczną dynamikę i wysoką śmiertelność zatruć cyjankami, autorzy uważają, za uzasadnione umożliwienie ratownikom medycznym stosowania hydroksokobalaminy w przedszpitalnym leczeniu ciężkich zatruć cyjankami. Decyzja ta może okazać się szczególnie korzystna w przypadku zatruć masowych, zwłaszcza w następstwie aktów terrorystycznych.
Summary
Cyanide poisoning is characterized by a considerable mortality, reaching up to 95%. These poisonings occur more often than medical statistics show that as the largest group of patients are victims of fires. Properly carried out decontamination, early use of antidotes and adequate intensive symptomatic treatment can greatly improve the prognosis in these poisonings.
Based on data from literature and own experience are discussed in paper: source of cyanide ions, the mechanism of their toxicity, in which situations intoxication should be suspected and the signs of cyanide poisoning.
In severe cyanide poisoning death can occur within minutes, and specific antidote therapy should be implemented as soon as possible – preferably on the spot intoxication or during transport to the hospital emergency department. For the safest, effective cyanide antidote binding ions hydroxocobalamin is considered. Hydroxocobalamin can be used in all of cyanide poisoning, regardless of the route of intoxication, and the source (including the victims of fires) and empirically in patients in whom there is a strong suspicion of such poisoning. Given the positive experience of the French with prehospital administration of hydroxocobalamin, a positive assessment of the FDA, as well as the significant momentum and a high mortality rate of cyanide poisoning, the authors believe to be reasonable to allow the medical use of rescuers prehospital hydroxocobalamin use as the treatment of severe cyanide poisoning. This decision may be particularly advantageous in the case of mass poisoning, especially following the terrorist acts.
Wstęp
Zatrucia cyjankami nie należą do częstych, ale przebiegają bardzo gwałtownie i wiążą się z wysoką śmiertelnością (1). Ciężko zatrute ofiary zwykle umierają w krótkim czasie na miejscu zdarzenia, przed otrzymaniem pomocy medycznej. Wśród pacjentów hospitalizowanych śmiertelność także jest wysoka i wynosi od 11 do 95% (2). Zatrucie cyjankami jest zdarzeniem, w którym o przeżyciu chorego decyduje szybkie podanie odtrutki. Dlatego to specyficzne leczenie powinno być wdrożone jak najszybciej, już w okresie przedszpitalnym – na miejscu zatrucia lub w trakcie transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego.
Źródła jonów cyjankowych
Najczęstszą przyczyną zatruć jonami cyjankowymi jest cyjanowodór, który odpowiada za wiele śmiertelnych zatruć dymem w trakcie pożarów (3, 4). Pomimo łączenia zgonów ofiar pożarów z zatruciem tlenkiem węgla, wydaje się, że ich śmierć wynika ze wspólnego działania toksycznego obu tych gazów. Cyjanowodór powstaje w wyniku pyrolizy wełny, bawełny, jedwabiu, nylonu, poliuretanów, gumy, styropianu, papieru oraz wielu innych produktów zawierających węgiel i azot (3, 4, 5). Intensywność uwalniania tego gazu zależy od dostępności tlenu i temperatury. Szczególnie wysokie stężenia cyjanowodoru powstają w małych, zamkniętych pomieszczeniach.
Cyjanki są także szeroko stosowane w przemyśle: do produkcji nylonu, polichlorku winylu, pianki poliuretanowej, poliestru, pianki neoprenowej, gumy i innych syntetyków, w elektrolizie i galwanoplastyce, do czyszczenia i hartowania metali, w przemyśle farmaceutycznym i fotograficznym (6). Awarie przemysłowe stanowią kolejną, istotną przyczynę zatruć. Do zatruć cyjankami dojść może także podczas ich transportu.
Potencjalne zagrożenie stanowią również ataki terrorystyczne. Możliwość wykorzystania cyjanków, jako narzędzia ataku terrorystycznego, zwiększyła się w ostatnich latach. Cyjanki spełniają bowiem kryteria „idealnej broni terrorystycznej”: mają duży potencjał obezwładniający i zabójczy, są proste w użyciu i stosunkowo łatwo je zdobyć. Powodują ogromny chaos i panikę, a usunięcie skutków ich działania wymaga dużego zaangażowania wielu służb.
Mechanizm toksycznego działania cyjanków
Jony cyjankowe (CN-) łączą się z kationami, metaloproteinami i enzymami. Szczególne powinowactwo wykazują do trójwartościowego kationu żelaza cytochromu a3, integralnego składnika oksydazy cytochromowej znajdującej się w mitochondriach. Połączenie jonu cyjankowego z tym enzymem powoduje zahamowanie oddychania komórkowego, nasilenie glikolizy beztlenowej, a w efekcie niedotlenienie tkanek i mleczanową kwasicę metaboliczną.
Cyjanki hamują także aktywność innych enzymów, np. dekarboksylazy glutaminianowej, dehydrogenzay bursztynianowej, katalazy, peroksydazy, oksydazy ksantynowej, anhydrazy weglanowej, powodując dodatkowe zaburzenia metabolizmu komórek.
Na podkreślenie zasługuje, że połączenie jonów cyjankowych z oksydazą cytochromową jest odwracalne, tak więc szybkie rozpoczęcie leczenia odtrutką daje szanse wyleczenia chorych, nawet tych ciężko zatrutych.
Objawy zatrucia cyjankami
Przebieg zatrucia jonami cyjankowymi zależny jest od budowy związku macierzystego, z którego są uwalniane. Cyjanowodór jest lotną cieczą, o charakterystycznym zapachu gorzkich migdałów. Objawy zatrucia cyjanowodorem pojawiają się niemal natychmiast po narażeniu. Podobnie działają chlorowcopochodne związków cyjanowych (bromki, chlorki). Sole dobrze rozpuszczalne w wodzie (cyjanek sodu, potasu, wapnia, amonu) także powodują bardzo szybkie wystąpienie objawów, nawet po przyjęciu małych dawek. Do zatrucia solami trudno rozpuszczalnymi w wodzie (cyjankiem i oksycyjankiem rtęci, cyjankiem miedzi, srebra, kobaltu i złota) dochodzi po spożyciu wysokich dawek. Stosowane jako rozpuszczalniki nitryle (np. acetonitryl) działają z kilkugodzinnym opóźnieniem, ponieważ jony cyjankowe uwalniane są z nich dopiero w wyniku metabolizmu wątrobowego.
Najbardziej wrażliwe na toksyczne działanie cyjanków są tkanki o najszybszym metabolizmie tlenowym, czyli mózg i mięsień sercowy, ale niedotlenienie powoduje zaburzenie funkcjonowania wszystkich komórek organizmu. Okolica ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym jest obszarem najbogatszym w oksydazę cytochromową i szczególnie wrażliwym na działanie cyjanków.
W zależności od stopnia narażenia zatrucie cyjankami może mieć przebieg lekki, ciężki i piorunujący. W zatruciu lekkim obserwuje się oszołomienie, zawroty głowy, splątanie, niewielką duszność. W zatruciu ciężkim szybko pojawia się ból głowy, gwałtowne zawroty głowy, splątanie, utrata przytomności z zaburzeniami oddechu i drgawkami. Najgwałtowniejsze, piorunujące zatrucie cyjankami przebiega pod postacią nagłej utraty przytomności z drgawkami i w ciągu kliku minut prowadzi do śmierci.
Jednym z charakterystycznych objawów zatrucia cyjankami jest brak sinicy, pomimo ewidentnej niewydolności krążenia i oddechu. Spowodowane jest to wysokim wysyceniem tlenem krwi żylnej, ze względu na zahamowanie metabolizmu tlenowego komórek.
W jakich sytuacjach podejrzewać zatrucie cyjankami?
Zatrucie cyjanowodorem należy podejrzewać u ofiary pożaru, gdy:
– do pożaru doszło w zamkniętym pomieszczeniu;
– paliła się pianka poliuretanowa, bawełna, jedwab, wełna, styropian lub inne tworzywa sztuczne;
– stwierdzono obecność sadzy w przedsionku nosa lub jamie ustnej poszkodowanego;
– wystąpiły zaburzenia świadomości (niepokój, pobudzenie, spowolnienie, splątanie, śpiączka);
– wystąpiły inne objawy neurologiczne, m.in. drgawki;
– stwierdzono hipotonię;
– stwierdzono kwasicę metaboliczną z wysoką luką anionową (wysokie stężenie mleczanów> 10 mmol/l);
– utrzymuje się różowe zabarwienie skóry (nawet u chorych niewydolnych krążeniowo i oddechowo).
Innymi sytuacjami, w których uzasadnione jest podejrzenie zatrucia cyjankami są:
1. Utrata przytomności pracownika laboratorium lub zakładu przemysłowego, w którym wykorzystuje się lub produkuje związki cyjanowe.
2. Katastrofa w trakcie transportu cyjanowodoru lub innych związków cyjanowych.
3. Spożycie płynu do usuwania paznokci (acetonitryl).
4. Spożycie roślin zawierających glikozydy cyjanogenne (pestki moreli, brzoskwini, śliwy, jabłek).
5. Leczenie wysokimi dawkami nitroprusydku sodu.
6. Próba samobójcza przebiegająca ze śpiączką, drgawkami i kwasicą mleczanową.
Postępowanie przedszpitalne
W przypadku wziewnego narażenia na działanie cyjanowodoru, odpowiednio zabezpieczony ratownik (odzież przeciwchemiczna!) powinien usunąć pacjenta z toksycznej atmosfery. Podkreślić należy, że zapach gorzkich migdałów nie stanowi pewnego sygnału ostrzegającego o obecności cyjanowodoru, ponieważ część ludzi nie wyczuwa go.
Przed przystąpieniem do leczenia należy przeprowadzić dekontaminację. Osoby, których odzież lub skóra zostały skażone płynnym kwasem cyjanowodorowym stanowią źródło skażenia wtórnego ratowników i sprzętu (poprzez bezpośredni kontakt lub parowanie cieczy). Pacjenci narażeni wyłącznie na gazowy cyjanowodór (w tym ofiary pożarów) nie stanowią źródła skażenia wtórnego i nie wymagają dekontaminacji.
Podstawową metodą leczenia w zatruciu cyjankami jest tlenoterapia. Podawanie 100% tlenu należy rozpocząć jak najszybciej, gdyż w warunkach wysokich stężeń tlenu następuje szybsza reaktywacja zablokowanej oksydazy cytochromowej i uaktywnieniu ulegają inne, niewrażliwe na jony cyjankowe, drogi oksydacji.
W ciężkich zatruciach cyjankami jedyną metodą uratowania życia pacjenta jest podanie odtrutki. Część stosowanych w zatruciu cyjankami odtrutek to związki methemoglobinotwórcze. Azotyn amylu, azotyn sodu i 4-dimetyloaminofenol utleniają dwuwartościowe żelazo hemoglobiny do postaci trójwartościowej. Methemoglobina łączy się jonami cyjankowymi (powstaje cyjanomethemoglobina), następuje uwolnienie oksydazy cytochromowej i powrót oddychania komórkowego. Stężenie methemoglobiny umożliwiające ten proces wynosi około 20-30%. Rozkład cyjanomethemoglobiny przyspiesza tiosiarczan sodowy, którego podanie stanowi kolejny etap leczenia.
Konieczność sekwencyjnego leczenia (najpierw związki methemoglobinotwórcze, następnie tiosiarczan sodu) zaowocowała przygotowaniem gotowych zestawów odtrutek, np. Cyanide Antidote Kit (CAK).Stosowanie tego zestawu odtrutek obarczone jest niestety objawami niepożądanymi, głównie znacznym rozszerzeniem łożyska naczyniowego prowadzącym do omdleń, hipotonii i tachykardii. Dodatkowe upośledzenie transportu tlenu (poprzez przekształcenie 20-30% hemoglobiny w methemoglobinę) jest niebezpieczne w przypadku równoczesnego zatrucia tlenkiem węgla. W takiej sytuacji dojść może do krytycznego, potencjalnie śmiertelnego niedotlenienia komórek. CAK nie powinien więc być stosowany w leczeniu przedszpitalnym ofiar pożarów, które stanowią największą grupę wśród zatrutych cyjankami (6, 7). Z powodu toksyczności tego zestawu odtrutek, nie wolno stosować go także u pacjentów, u których tylko podejrzewamy zatrucie cyjankami.
Inną grupę odtrutek stanowią związki zawierające jony kobaltu kompleksujące jony cyjankowe. Wersenianu dikobaltu (Kelocyanor) ze względu na poważne działania niepożądane zarezerwowany jest tylko do leczenia ciężkich zatruć w warunkach szpitalnych. Prekursor witaminy B12, hydroksokabalamina (witamina B12a), także jest odtrutką zawierającą jony kobaltu. W wyniku jej połączenia z jonem cyjankowym powstaje nietoksyczna cyjanokobalamina (witamina B12), która wydalana jest z moczem i żółcią. Hydroksokobalamina może penetrować do wnętrza komórek zablokowanych cyjankami i prowadzić do detoksyklacji w miejscu działania trucizny. Efekt ten różni ją od działania methemoglobiny, która pozostaje wewnątrz erytrocytów i wiąże wyłącznie jony cyjanowe, które przemieszczą się z wnętrza komórek do przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Hydroksokobalamina uważana jest za odtrutkę skuteczną, szybko działającą oraz bezpieczną (7, 8, 9). Istotny jest fakt, że nie powoduje ona jakiegokolwiek dodatkowego upośledzenia transportu tlenu do tkanek i może być stosowana u chorych zatrutych jednocześnie tlenkiem węgla (ofiary pożarów) (7). O korzystnym stosunku skuteczności do toksyczności i objawów ubocznych świadczy zezwolenie FDA na stosowanie hydroksokobalaminy w Stanach Zjednoczonych Ameryki w leczeniu potwierdzonych oraz prawdodobnych zatruć cyjankami (10).
Ze względu na konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia specyficznego (podanie odtrutki) i wobec braku możliwości szybkiego potwierdzenia zatrucia cyjankami badaniami laboratoryjnymi, hydroksokobalamina jest odtrutką z wyboru w leczeniu przedszpitalnym tych zatruć. Lek ten podaje się w szybkim (15 min) wlewie dożylnym w dawce początkowej 5,0 g u osób dorosłych (70 mg/kg mc u dzieci). W razie potrzeby dawki te można powtórzyć.
Podsumowanie
Zatrucia cyjankami charakteryzują się znaczną śmiertelnością, sięgającą nawet 95%. Zatrucia te zdarzają się znacznie częściej niż wykazują to statystyki medyczne, a największą grupę pacjentów stanowią ofiary pożarów. Właściwie przeprowadzona dekontaminacja, wczesne zastosowanie odtrutek oraz odpowiednia intensywna terapia objawowa mogą znacznie poprawić rokowanie w tych zatruciach. W ciężkim zatruciu cyjankami zgon może nastąpić w ciągu minut i specyficzne leczenie odtrutką powinno być wdrożone jak najszybciej – najlepiej na miejscu zatrucia lub w trakcie transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego. Za najbezpieczniejszą, skuteczną odtrutkę wiążącą jony cyjankowe uważa się hydroksokobalaminę. Hydroksokobalamina może być stosowana u wszystkich zatrutych cyjankami, bez względu na drogę intoksykacji i ich źródło (także u ofiar pożarów) oraz empirycznie, u osób, u których istnieje mocne podejrzenie takiego zatrucia. Biorąc pod uwagę pozytywne doświadczenia Francuzów z przedszpitalnym stosowaniem hydroksokobalaminy (8), pozytywną ocenę FDA (10), a także znaczną dynamikę i wysoką śmiertelność zatruć cyjankami, autorzy uważają, za uzasadnione umożliwienie ratownikom medycznym stosowania hydroksokobalaminy w przedszpitalnym leczeniu ciężkich zatruć cyjankami. Decyzja ta może okazać się szczególnie korzystna w przypadku zatruć masowych, zwłaszcza w następstwie aktów terrorystycznych.
Piśmiennictwo
1. Gracia R, Sheherd G: Cyanide poisoning and its treatement. Pharmacotherapy 2004; 24: 1358-1365.
2. Yen D, Tsai J, Wang LM Kao WF et al.: The clinical experience of acute cyanide poisoning. Am J Emerg 1995: 13: 524-528.
3. Eckstein M, Maniscalco P: Focus on smoke inhalation – the most common cause of acute cyanide poisoning. Prehospital Disaster Med 2006; 21(2 Suppl. 2): 49-55.
4. Alcorta R: Smoke inhalation and acute cyanide poisoning: Hydrogen Cyanide poisoning proves increasingly common in smoke-inhalation victims. JEMS 2004; 29 (Suppl.): 6-15.
5. Walsh DW, Eckstein M: Hydrogen cyanide in fire smoke: an underappreciated threat. Emerg Med Serv 2004; 33: 160-163.
6. Koschel MJ: Management of the Cyanide-Poisoned Patient. J Emerg Nurs 2006; 32: S19-26.
7. Borron SW: Recognition and Treatment of Acute Cyanide Poisoning. J Emerg Nurs 2006; 32: S12-18.
8. Fortin JL, Giocanti MD, Ruttimann MD et al.: Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalationassociated cyanide poisoning: 8 years of experince in Paris fire brigade. Clin Toxicol 2006; 44 (Suppl. 1): 37-44.
9. Robron SW: Hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisoning by ingestion or inhalation. Am J Emerg Med 2007; 25: 551-558.
10. FDA news. FDA Approves Drug to Treat Cyanide Poisoning, 15.12.2006.
otrzymano: 2010-07-21
zaakceptowano do druku: 2010-09-01

Adres do korespondencji:
*Jerzy Robert Ładny
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15A, 15-274 Białystok
tel.: (85) 745-08-05, tel./fax: (85) 745-08-04
e-mail: medrat@amb.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych