Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Balneologia Polska 1/2006, s. 25-29
Robert Szafkowski, Jacek Chojnowski, Irena Ponikowska, Sylwia Oczachowska-Szafkowska
Zmiany gospodarki lipidowej u otyłych chorych na cukrzycę pod wpływem redukcji masy ciała w warunkach uzdrowiskowych
Alterations in lipid levels in obese diabetic patients affected by weight loss under spa conditions
z Katedry i Zakładu Balneologii i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
z Kliniki Balneologii i Chorób Przemiany Materii,Uzdrowiskowy Szpital Kliniczny w Ciechocinku
Kierownik: Prof. dr hab. med. I. Ponikowska
Streszczenie
Zaburzenia gospodarki lipidowej są jednym z najistotniejszych czynników ryzyka występujących u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2. Strategia leczenia tych zaburzeń obejmuje redukcję masy ciała, zmiany sposobu odżywiania i aktywności fizycznej, jak również leczenie farmakologiczne. Wprowadzenie w życie wszystkich powyższych elementów jest często trudne, optymalne warunki do tego zapewnia leczenie uzdrowiskowe. Celem pracy było określenie jak na parametry lipidowe pacjentów otyłych z cukrzycą typu 2 i hiperlipidemią wpłynie intensywne leczenie otyłości w warunkach uzdrowiskowych. Badaniem objęto grupę 172 osób w tym 111 kobiet średnia wieku 53,3±9,63 lata, otyłych BMI>30, chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącymi zaburzeniami lipidowymi nie leczonych lekami hipolipemizującymi. Pacjenci byli poddawani intensywnemu 21-dniowemu leczeniu redukującemu masę ciała, złożonemu z diety niskoenergetycznej 1000 kcal oraz ćwiczeń fizycznych i zabiegów balneologicznych w warunkach szpitala uzdrowiskowego. W trakcie pobytu pacjentom dwukrotnie oznaczano profil lipidowy, przed i po zakończeniu leczenia. Do oceny parametrów lipidowych przyjęto kryteria NCEP (ATP III). W badanej grupie uzyskano średnią redukcję masy o 7,42 ±2,78 kg. Redukcji tej towarzyszyły istotne obniżenia parametrów lipidowych, odpowiednio: cholesterolu całkowitego o 10,28%, cholesterolu LDL o 10,67% i triglicerydów o 17%. Poziom HDL cholesterol wzrósł istotnie o 8,73% ale tylko u pacjentów z początkowo obniżonym poziomem tego parametru. Intensywne leczenie otyłości w warunkach uzdrowiskowych u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami lipidowymi już po 21 dniach leczenia powodowało istotną redukcję masy ciała i poprawę parametrów lipidowych.
Wstęp
Do najistotniejszych celów leczenia uzdrowiskowego należy profilaktyka prozdrowotna, zarówno pierwotna, jak i wtórna (1). Szczególne znaczenie ta forma profilaktyki odgrywa u pacjentów z otyłością (BMI>30) i cukrzycą. Od kilku lat w krajach rozwijających się w związku z łatwym dostępem do wysokoenergetycznego pożywienia i ze zmniejszeniem aktywności fizycznej, otyłość i cukrzyca przybierają rozmiar epidemii. Według Światowej Organizacji zdrowia (WHO) liczba chorych na cukrzycę typu 2 na świecie zwiększy się z 132 mln w 1997 roku do 300 mln w 2025 roku (2, 3). W naszym kraju zgodnie z wynikami badania NATPOL PLUS opartego na reprezentatywnej grupie 3051 dorosłych Polaków częstość występowania otyłości w populacji wynosi 19% (4). Otyłość niesie ze sobą wiele zagrożeń, stanowi ona główny czynnik ryzyka występowania cukrzycy typu 2, zwiększając ryzyko rozwoju tej choroby 30-krotnie u kobiet i 40-krotnie u mężczyzn (5). Zgodnie z danymi wyżej wspomnianych autorów częstość występowania cukrzycy typu 2 wynosi 5,6% co stanowi 1,6 miliona osób w całym kraju (4).
Skala epidemiologiczna problemu powoduje, że osoby z cukrzycą i otyłością stanowią szczególnie ważną grupę w której należy stosować profilaktykę prozdrowotną. Do najgroźniejszych powikłań chorób metabolicznych należą choroby sercowo-naczyniowe w tym choroba niedokrwienna serca. U chorych na cukrzycę śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych jest 2-4-krotnie wyższa niż w populacji osób nie chorujących (6). Kluczowe znaczenie w patogenezie zmian sercowo-naczyniowych przypisuje się zaburzeniom lipidowym, a w szczególności podwyższonemu poziomowi LDL cholesterolu (7). Najnowsze zalecenia American Diabetes Association (ADA) zalecają utrzymanie tego parametru lipidowego na coraz to niższym poziomie, obecnie poniżej 100 mg/dl, jako kluczowy cel leczenia hipolipemizującego (8). Zgodnie z danymi epidemiologicznymi ryzyko choroby niedokrwiennej rośnie u pacjentów u których jednocześnie występuje kilka czynników (9).Taką grupę o bardzo wysokim poziomie ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca stanowią otyli pacjenci z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami lipidowymi. U tych osób redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej i zmiana trybu życia na prozdrowotny odgrywają szczególnie istotną rolę. W warunkach leczenia ambulatoryjnego wprowadzenie powyższych zmian często bywa trudne i nie przynosi spodziewanych rezultatów. Wyjątkową szansę stwarza leczenie uzdrowiskowe dzięki któremu realnym staje się wprowadzenie u pacjenta prawidłowej diety, aktywności fizycznej i edukacji. Takie cele od lat realizowane są w Klinice Balneologii i Chorób Przemiany Materii w Ciechocinku (10, 11, 12). Poniższa praca stanowi analizę dotyczącą wpływu intensywnego leczenia redukującego masę ciała na kluczowy czynnik ryzyka z punktu widzenia patofizjologii choroby wieńcowej jakim są zaburzenia lipidowe.
Cel pracy
Celem pracy było określenie jak na parametry lipidowe pacjentów otyłych z cukrzycą typu 2 i hiperlipidemią wpłynie intensywne leczenie otyłości w warunkach uzdrowiskowych.
Materiał i metody
Materiał stanowili pacjenci hospitalizowani w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku. Analizą objęto grupę 172 otyłych osób, chorych na cukrzycę typu 2. Wiek chorych wynosił średnio 53,3±9,63 lata. Większość stanowiły kobiety – 111 osób. Byli to pacjenci z otyłością, ich wskaźnik BMI był większy niż 30. Średni wskaźnik BMI dla badanej grupy wynosił przed leczeniem 42,08±6,91 kg/m2. Średni czas trwania otyłości wynosił w badanej grupie 23,79±11,35 lat. Średni czas trwania cukrzycy typu 2 wyniósł 6,3 lat. Znacząca większość pacjentów (91,28%) miała kolejny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca jakim było nadciśnienie tętnicze. Warto nadmienić, że u 67,83% pacjentów zebrano dodatni wywiad rodzinny w kierunku otyłości. Procentowy rozkład powikłań i chorób towarzyszących ujęto w tabeli 1. Do badania kwalifikowano pacjentów, którzy mieli podwyższone poziomy parametrów lipidowych oceniane na podstawie kryteriów NCEP ATP III (6). Nie kwalifikowano do badania chorych na cukrzycę typu 1 i chorych przyjmujących leki hipolipemizujące. Pacjenci byli hospitalizowani w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku. Czas hospitalizacji wynosił 21 dni. Pacjentów poddano leczeniu złożonemu z diety niskoenergetycznej, ćwiczeń fizycznych i zabiegów balneofizykalnych. Leczenie dietetyczne oparte było o dietę niskoenergetyczną o dobowej wartości kalorycznej 1000 kcal, ponadto u wybranych pacjentów włączano na dwa dni w tygodniu dietę bardzo niskoenergetyczną Very low calory diet (VLCD) 400 kcal. Drugi element leczenia stanowiły ćwiczenia fizyczne. Były to ćwiczenia zespołowe w basenie solankowym, w sali lub ćwiczenia na przyrządach, dobierane w zależności od wydolności pacjenta. Ponadto pacjentom zalecano codzienne spacery na odcinkach od 4 do 6 km. Wykładnikiem stosowania się pacjentów do zaleconej diety była uzyskiwana redukcja masy ciała. U pacjentów dwukrotnie oznaczano frakcje lipidowe na początku i na koniec leczenia. Krew do pomiarów pobierano na czczo, po 12-godzinnej przerwie nocnej w spożywaniu posiłków. Oznaczenia cholesterolu całkowitego, HDL i triglicerydów dokonywano metodą enzymatyczną przy użyciu odczynników firmy Nycocard. Cholesterol LDL wyliczono z wzoru Friedewalda. Uzyskany materiał poddano analizie statystycznej. W przypadku rozkładów normalnych, po sprawdzeniu jednorodności wariancji, hipotezy statystyczne weryfikowano stosując test t-Studenta. W przypadku cech, dla których rozkład odbiegał od rozkładu normalnego, stosowano test nieparametryczny Wilcoxona. Za poziom istotności przyjęto p <0,05.
Tabela 1. Ilościowy i procentowy rozkład powikłań i chorób towarzyszących w badanej grupie (n=172).
 n%
nadciśnienie tętnicze15791,28
bóle stawowe10058,14
otyłość w rodzinie9756,40
bóle kręgosłupa8750,58
choroba niedokrwienna serca5632,56
cukrzyca w rodzinie4727,33
bóle stawów kolanowych4325,00
polineuropatia cukrzycowa3419,77
bóle stawów biodrowych2514,53
kamica pęcherzyka żółciowego179,88
nefropatia cukrzycowa126,98
przebyty zawał m. sercowego95,23
przebyty udar mózgowy84,65
Wyniki
W wyniku zastosowanego leczenia u pacjentów w badanej grupie uzyskano średnią redukcję masy ciała 7,42± 2,78 kg (ryc. 1). Odpowiadało to zmianie średniej masy ciała ze 114,79±20,95 kg na 107,37±19,34 kg. Wskaźnik Body Mass Index odpowiednio obniżył się z 42,08±6,91 przed, na 39,37±6,42 po leczeniu. Dla całej grupy przed leczeniem wartości poszczególnych parametrów lipidowych wyniosły odpowiednio: cholesterol całkowity 239,20±39,29mg/dl, HDL cholesterol 45,94±9,99 mg/dl, LDL cholesterol 153,14±37,23 mg/dl i triglicerydów 210,78±94,48 mg/dl. Zmiany poszczególnych parametrów lipidowych pod wpływem leczenia przedstawia rycina 2.
Ryc. 1. Redukcja masy ciała pod wpływem zastosowanego leczenia (n=172).
Ryc. 2. Zmiana wartości parametrów lipidowych pod wpływem leczenia u pacjentów z dyslipidemią (n=172).
Cholesterol całkowity, LDL-cholesterol i triglicerydy obniżyły się istotnie statystycznie (p <0,0005). Obserwowany wzrost wartości HDL-cholesterolu nie był znamienny statystycznie. Następnie dokonano analizy w subpopulacjach rozważając każdy z parametrów lipidowych oddzielnie. Z całej grupy wybrano pacjentów, którzy wyjściowo mieli podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i przeanalizowano zmiany uzyskane pod wpływem leczenia. W grupie tej (n=146) stanowiącej 85% ogółu, uzyskano istotną redukcję ChT (p> 0,0005) z wartości wyjściowej 248,78±34,44 mg/dl do 218,05±32,30 mg/dl (ryc. 3), która wyrażała się procentową zmianą o 11,01%. W grupie pacjentów z podwyższoną wartością LDL cholesterol, którą stanowiło 161 pacjentów (94%) obserwowano istotną redukcję z wartości średniej 155,21±35,76 mg/dl do 134,36±28,41 mg/dl (ryc. 4), średnio o 11,85%.
Ryc. 3. Zmiany wartości cholesterolu całkowitego po zastosowanym leczeniu u pacjentów z podwyższoną wartością tego parametru (n=146).
Ryc. 4. Zmiany wartości LDL cholesterol pod wpływem leczenia w grupie pacjentów z podwyższoną wartością tego parametru (n=161).
W grupie pacjentów z podwyższoną wartością triglicerydów (n=129) (75%) obserwowano redukcję o 22,06% z 242,75±87,11mg/dl do 181,81±59,53 mg/dl (ryc. 5). Natomiast w grupie pacjentów z obniżoną wartością HDL-cholesterolu (n=61) (61%) zanotowano wzrost wartości tej frakcji średnio o 8,73% z poziomu 35,52±3,64 mg/dl do 38,33±3,64 mg/dl (ryc. 6). Wzrost ten był istotny statystycznie (p <0005).
Ryc. 5. Zmiana wartości triglicerydów pod wpływem leczenia u pacjentów z podwyższona wartością tego parametru (n=129).
Ryc. 6. Zmiana wartości HDL cholesterol pod wpływem leczenia w grupie pacjentów z obniżona wartością tego parametru (n=61).
Dyskusja
W przebiegu cukrzycy typu 2 najważniejszym zaburzeniem metabolizmu lipidów jest nasilona synteza lipoprotein VLDL. Konsekwencją tego są zaburzenia innych silnie aterogennych frakcji lipidowych. Dochodzi do zwiększenia stężenia triglicerydów, pojawienia się małych gęstych LDL i zmniejszenia stężenia frakcji HDL (13). Przyczyną tych zmian jest zarówno osiowe zaburzenie zespołu metabolicznego jakim jest insulinooporność, jak i hiperglikemia. Normalizację powyższych zaburzeń lipidowych stawiają sobie jako jeden z kluczowych celów terapeutycznych wszystkie aktualne uzgodnienia. Raport NCAP ATP III traktuje cukrzycę na równi z chorobą wieńcową określając parametry do których należy zmierzać w leczeniu tych chorych. Najnowsze wytyczne ADA i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego za podstawowy cel leczenia zaburzeń lipidowych stawiają obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL do wartości poniżej 100 mg/dl (8). Do osiągnięcia zamierzonych celów służą: farmakoterapia, zwiększenie aktywności fizycznej i odpowiednia dieta. O ile włączenie leczenia farmakologicznego nie stanowi problemu, o tyle zmiana stylu życia i odżywiania pacjentów jest znacznie trudniejsza w realizacji. Leczenie uzdrowiskowe stwarza idealne warunki do osiągnięcia tego celu. W metaanalizie Andersona i wsp. oceniono wpływ intensywnej redukcji masy ciała na czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca. W badaniu tym określono w jaki sposób intensywna redukcja masy ciała wpływa na parametry lipidowe. Zgodnie z autorami redukcja masy o 10 kg powodowała obniżenie wartości TCH o 9,9%, obniżenie poziomu LDL o 6,8%, obniżenie poziomu triglicerydów o 19,3%. Wpływ na poziom HDL był najmniejszy i przekładał się na przyrost o 1,5%. Ponadto w badaniach tych obserwowano obniżenie poziomu glikemii i ciśnienia tętniczego (14). Uzyskane zmiany powodują zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Jak ważne korzyści przynosi to pacjentom świadczą wyniki badania HPS, które dowiodły, że u chorych na cukrzycę powyżej 40 roku życia, u których stężenie cholesterolu LDL jest wyższe od 135 mg/dl, obniżenie stężenia tego parametru o około 30% przez stosowanie simwastatyny powodowało redukcję liczby pierwszych poważnych incydentów wieńcowych o 25%. Efekt ten był niezależny od wyjściowego stężenia cholesterolu frakcji LDL, czy stwierdzonej wcześniej choroby naczyń, typu i czasu trwania cukrzycy oraz wyrównania glikemii (15). Dlatego zgodnie z wytycznymi u osób chorych na cukrzycę powyżej 40 roku życia, u których stężenie cholesterolu LDL wynosi 135 mg/dl lub więcej, wskazane jest stosowanie leków z tej grupy, dzięki czemu można uzyskać obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL o około 30%. W naszym badaniu uzyskano w krótkim czasie (21 dni) istotną redukcję masy ciała i równolegle parametrów lipidowych porównywalną z obserwacjami innych autorów. Podobnie jak w metaanalizie Andersona i wsp. zastosowane leczenie w najmniejszym stopniu wpłynęło na podwyższenie wartości HDL cholesterol, który to parametr podniósł się istotnie jedynie w grupie pacjentów u których wyjściowo był obniżony. Szczególnie wartościowym wydaje się być uzyskanie redukcji frakcji LDL-cholesterol o 11,85%, co stanowi znacząco lepszy rezultat, niż opisywane w literaturze (14, 16). W największym stopniu obniżył się wraz z redukcją otyłości poziom triglicerydów. Poza redukcją masy ciała i parametrów lipidowych w czasie leczenia uzdrowiskowego osiągnięto również inne cele terapeutyczne prowadząc intensywną edukację pacjenta. Uzyskane rezultaty pozwalają stwierdzić, że intensywna redukcja masy ciała w warunkach uzdrowiskowych jest wartościowym elementem leczenia u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami lipidowymi, pozwalającym na redukcję czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Należy nadmienić, że mimo zastosowania jednocześnie znaczących ograniczeń dietetycznych i wysiłku fizycznego nie udało się osiągnąć redukcji LDL cholesterol do poziomu zalecanego przez najnowsze wytyczne ADA i PTD. Dlatego wydaje się celowym włączanie farmakoterapii jednocześnie z zaleceniami dotyczącymi diety i zwiększenia aktywności fizycznej.
Podsumowanie
Intensywne leczenie otyłości w warunkach uzdrowiskowych u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami lipidowymi już po 21 dniach leczenia powoduje istotną redukcję masy ciała. Uzyskanej redukcji masy towarzyszą korzystne zmiany profilu lipidowego. Obserwuje się istotne obniżenie cholesterolu całkowitego, LDL cholesterolu i triglicerydów. Znamienne podwyższenie parametru HDL-cholesterol obserwuje się jedynie u pacjentów z wyjściowo obniżoną wartością tego parametru. Uzdrowiskowe leczenie otyłości u pacjentów z cukrzycą typu 2 stanowi cenny element leczenia i profilaktyki tych chorych.
Piśmiennictwo
1. Ponikowska I.: Kompendium Balneologii. Wydawnictwo Adam Marszałek 2002: 13-28.
2. King H., Et al: Global burden of diabetes, 1995-2025: prevelance, numerical estimates, and protection. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431.
3. Zimmet P., et al: Global and social implications of diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-787.
4. Zdrojewski T., i wsp.: Ocena wybranych problemów dotyczących rozpowszechnienia i terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce na podstawie badania NATPOL PLUS. [w:] Więcek A., Kokot F. (red.): Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym, tom II – 2002. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003: 10-15
5. Field A.E., et al.: Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period. Arch. Intern. Med. 2001;161;1581-1586
6. Kleinman J.C. et al.: Mortality among diabetics in national sample.Am J. Epidemiol. 1988; 128: 389-401.
7. The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.
8. ADA Clinical Practice Recommendations 2006. Diabetes Care 2006; 29:S59-S66.
9. Wood D., et al.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other societies on coronary prevention. Eur. Heart Jur. 1998; 19: 1435-1503.
10. Ponikowska I., i wsp.: Prewencja cukrzycy typu 2 w modelu terapii uzdrowiskowej. Balneologia Polska 2001, 1-2: 64-71
11. Ponikowska I., i wsp.: Wyniki działań prewencyjnych w cukrzycy typu 2 w modelu terapii uzdrowiskowej. Diabetologia Polska 2002, 9: 33
12. Chojnowski J., i wsp.: Wyniki leczenia otyłości ogromnego i średniego stopnia w warunkach leczenia uzdrowiskowego. Balneologia Polska 2002, 1-4: 69-81
13. Narkiewicz K., i wsp.: Diabetokardiologia. Medycyna Praktyczna 2004: 89-100.
14. Anderson J.W., Konz EC.: Obesity and disease management: Effects on weight loss on co-morbid conditions. Obes. Res. 2001; 9: 326S-334S.
15. The Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-2016.
16. Anderson J.W., et al.: Importance of Wright Management In Tape 2 Diabetes: Review with Meta-analysis of Clinical Studies. J. Am. Coll. of Nutrition 2003; 22: 331-339.
otrzymano: 2005-11-16
zaakceptowano do druku: 2005-11-28

Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. J. Ponikowska
Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. Leśna 3; 87-720 Ciechocinek
tel. (0-54) 283-39-45
e-mail: szafkowskir@cm.umk.pl

Balneologia Polska 1/2006