Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 12/2010 » Typowe i nietypowe objawy zaburzeń rytmu serca
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 910-916
*Sebastian Stec

Typowe i nietypowe objawy zaburzeń rytmu serca

Typical and atypical symptoms of cardiac arrhythmias
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Objawy arytmii stanowią najistotniejszy element wpływający na jakość życia chorych z arytmią oraz koszty jej leczenia. Objawy zaburzeń rytmu serca stanowią podstawę dla wyboru strategii leczenia farmakologicznego lub niefarmakologicznego w wielu rodzajach arytmii. Oprócz prewencji nagłego zgonu sercowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych, niewydolności serca, kosztów leczenia i hospitalizacji, redukcja uciążliwych objawów arytmii i poprawa jakości życia chorych stanowią najistotniejszy cel dla nowoczesnych strategii leczenia antyarytmicznego. Duża różnorodność rodzajów i zmienność arytmii powoduje, że wywiad lekarski i diagnostyka objawów arytmii staje się dużym wyzwaniem. Jednocześnie nowoczesne techniki obrazowania, rejestracji EKG i leczenia arytmii poprawiają możliwości skutecznej diagnostyki, profilaktyki powikłań i leczenia arytmii. Poniższy artykuł zawiera krótkie podsumowanie współczesnych wytycznych dla oceny objawów arytmii oraz zastosowania różnorodnych technik obrazowych w ocenie występowania i efektów leczenia nietypowych objawów zaburzeń rytmu serca. Przedstawione przykłady stanowią zarys interdyscyplinarnej diagnostyki prowadzonej w ostatnich latach przez Pracownię Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i współpracujące z nią ośrodki.
Summary
Arrhythmic symptoms are the most important predictors of quality of life and cost-effectiveness of its treatment. Moreover, symptoms are the key point of non-invasive and invasive antiarrhythmic treatment for the management of various types of arrhythmias. Primary goals of antiarrhythmic therapy are prevention of sudden cardiac death, thrombotic complications, development of heart failure, hospitalizations and reduction of the cost of care. However, in the majority of patients the reduction of disabling symptoms and improvement of quality of life remains the major goal of antiarrhythmic treatment.
The variety of types of arrhythmias and their diversity are challenging for physicians and diagnostic workout. On the other hand, modern visualisation modalities, monitoring systems and treatment facilities have markedly improved the possibilities of effective diagnosis, prevention of complications and successful treatment. The current short review summarizes the current guidelines and practical experience on the diagnosis and the treatment of typical and atypical symptoms associated with cardiac arrhythmias. Moreover, the paper documents interdisciplinary diagnostic approaches that have been recently provided in the recent years by Clinical Electrophysiology Section of the Department of Cardiology from Postgraduate Medical School in Warsaw with a cooperation with several academic and local centers.
Ocena objawów arytmii
Pierwsze opisy zjawisk i objawów związanych z zaburzeniami rytmu serca pochodzą ze starożytnej Grecji (1). Współcześnie ocena objawów zaburzeń rytmu serca i arytmii jest jednym z podstawowych elementów przydatnych w określeniu ryzyka powikłań arytmii i wskazań do leczenia (2-7). Wszystkie współczesne wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń rytmu serca podkreślają konieczność oceny objawów arytmii serca i wpływ arytmii na jakość życia chorych (2-7). Nie opracowano jednak szczegółowego standardowego kwestionariusza oceny objawów arytmii przydatnego dla oceny klinicznej wszystkich rodzajów arytmii. W roku 2010, w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association – EHRA) dotyczących migotania przedsionków (AF) wprowadzono prostą, 4-stopniową skalę objawów klinicznych arytmii. Jest ona wzorowana na stosowanych w chorobie wieńcowej i niewydolności serca 4-stopniowych skalach Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) i Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) (7).
Skala EHRA ocenia objawy związane z AF, które ustępują lub podlegają modyfikacji po przywróceniu rytmu zatokowego lub kontroli rytmu komór. Skala EHRA wyróżnia 4 klasy, od chorych bezobjawowych (EHRA I – bez objawów), poprzez łagodne objawy (EHRA II – bez ograniczenia aktywności życiowej), istotne objawy (EHRA III – objawy istotnie wpływają na aktywność życiową), aż po objawy bardzo uciążliwe (EHRA IV – uniemożliwiające normalną dzienną aktywność) (7).
W innych pracach określających objawy i ich natężenie posługiwano się kwestionariuszami jakości życia SF-36, skalą VAS (Visual Analog Scale) lub prostą klasyfikacją ciężkości objawów (8-11).
Typowe objawy arytmii
Typowe objawy arytmii zostały szczegółowo scharakteryzowane w wytycznych z roku 2006 i innych standardach odnoszących się do leczenia arytmii (2-7).
Ogólnie chorych z zaburzeniami rytmu serca można podzielić na chorych bezobjawowych i objawowych.
Wyróżnia się 5 podstawowych i 5 potencjalnie związanych z arytmią typowych objawów zaburzeń rytmu serca. Podstawowymi objawami arytmii są kołatania serca, objawy przedomdleniowe, omdlenia, nagłe zatrzymanie krążenia i nagły zgon sercowy. Objawy potencjalnie związane z arytmią to: ból/dyskomfort w klatce piersiowej, nagłe upadki bez utraty przytomności, zmęczenie, duszność i objawy niewydolności serca. Najgroźniejszym objawem arytmii pozostaje nagłe zatrzymanie krążenia. Brak odpowiedniej akcji resuscytacyjnej, terapii lub prewencyjnej stymulacji, kardiowersji lub defibrylacji (z zewnętrznego lub wszczepionego ICD) u takich chorych prowadzi do zgonu. W tabeli 1 przedstawiono podstawowe definicje podstawowych i potencjalnie związanych z arytmią typowych objawów arytmii (3, 4).
Tabela 1. Objawy zaburzeń rytmu serca wymienione w wytycznych.
Objaw arytmiiDefinicja i opis
Kołatanie sercaOdczuwanie w klatce piersiowej, gardle lub szyi szybkiego bicia i ciężaru, nieprzyjemne odczuwanie pracy serca, odczuwanie wypadniętego pobudzenia lub przerwy wyrównawczej.
Stany przedomdlenioweNagłe zawroty głowy, z "mroczkami lub ściemnieniem przed oczami" i poczuciem osuwania się.
OmdlenieNagła, spontanicznie przemijająca utrata przytomności z utratą napięcia mięśni utrzymujących równowagę (omdlenie może wystąpić również w pozycji leżącej) bez deficytu neurologicznego.
Nagłe zatrzymanie krążeniaNagłe zatrzymanie czynności hemodynamicznej serca z następową utratą przytomności, oddechu i objawów krążenia, potencjalnie odwracalne przy zastosowaniu resuscytacji.
Nagły zgon sercowyŚmierć chorego, z powodu nagłego zatrzymania krążenia, zwykle z powodu arytmii, w stabilnym przebiegu chorób przewlekłych, w ciągu 60 minut od początku objawów.
Nagłe upadki Nagłe utraty napięcia mięśni podtrzymujących równowagę bez stwierdzanej przez chorego utraty przytomności.
Dławica związana z arytmiąWystępowanie bólu, dławienia, ciężaru lub innego dyskomforu w klatce piersiowej, ramionach lub bólu żuchwy sugerujących niedokrwienie mięśnia sercowego.
DusznośćNieprzyjemne, subiektywne odczuwanie krótkiego lub niepełnego oddychania przez chorego w spoczynku (duszność spoczynkowa) lub w wysiłku (duszność wysiłkowa).
ZmęczenieSilne opisywane przez chorego osłabienie lub brak możliwości wykonania zwykłych czynności życiowych.
Niewydolność serca związana z arytmiąObjawy niewydolności serca spowodowane arytmią to objawy ostrej (wstrząs, obrzęk płuc, zespół małego rzutu) lub przewlekłej niewydolności serca (objawy kliniczne: duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku, ortopnoe, tachypnoe, zastój, rozstrzeń jam serca, etc.) wynikające z napadowej, przetrwałej lub permanentnie nawracającej arytmii.
Objawy arytmii mogą być związane z zaburzeniami hemodynamicznymi i hipoperfuzją obwodową. Ostre, będące zagrożeniem zdrowia i życia zaburzenia hemodynamiczne dotyczą zawrotów głowy, stanów przedomdleniowych, omdleń, ostrej niewydolności serca związanej z arytmią lub nagłego zatrzymania krążenia. Arytmia może również powodować inne zaburzenia hemodynamiczne w sercu i krążeniu obwodowym prowadzące do objawów hipoperfuzji obwodowej i zespołu małego rzutu. Dodatkowym elementem wpływającym na różnorodność objawów arytmii stanowią odruchy neurohormonalne prowadzące do skojarzenia arytmii z różnorodnymi czynnikami wyzwalającymi arytmię (np. stres, zaburzenia hormonalne, przełykanie), przerywającymi arytmię (kaszel, próba Valsalvy) lub wyzwalaniem przez arytmię nietypowych odruchów (odruch kaszlowy i zaburzenia połykania o typie dysfagii).
Warto również podkreślić, że leczenie antyarytmiczne może być związane z powstawaniem nietypowych i nowych objawów u chorego. Rolą lekarza jest również monitorowanie działań niepożądanych leczenia farmakologicznego (reakcje alergiczne, zmęczenie, impotencja, hipotensja, nietolerancja wysiłku, zmiany skórne, zaburzenia rytmu wypróżnień, zaburzenia nerwowe i psychiczne, efekty proarytmiczne i inne efekty uboczne) i inwazyjnego (zakrzepica, zwężenie żył płucnych, przetoki jatrogenne, etc.) (3-7).
Przy przetrwałym lub ciągle nawracającym napadzie szybkiej arytmii może dochodzić do szybkiego rozwoju cech niewydolności serca lub uwolnienia wskaźników niedokrwienia mięśnia serca. Może wtedy dojść do powstania zawału serca typu II z uwolnieniem troponiny nawet przy prawidłowych tętnicach wieńcowych (mechanizm wtórny do niedotlenienia i przeciążenia mięśnia lewej komory). U chorych ze wszystkimi rodzajami częstoskurczów i bardzo licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi może dojść do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej o etiologii arytmicznej. Skuteczne leczenie arytmii może w większości przypadków doprowadzić do remisji kardiomiopatii (3-7). Dodatkowymi objawami, które nie były weryfikowane w dużych badaniach klinicznych jest wpływ arytmii na parametry depresyjne i lękowe.
Warto podkreślić, że w wielu arytmiach jednym z podstawowych czynników ryzyka pozostaje wywiad rodzinny nagłego zgonu sercowego, chorób serca, arytmii i omdleń. W niektórych arytmiach dopiero współcześnie można potwierdzić rodzinne występowanie arytmii. Wywiad rodzinny powinien stanowić integralną część wywiadu arytmicznego chorego.
Wywiad rodzinny arytmii ma istotne znaczenie w zespołach Brugadów, zespole krótkiego i długiego QT, arytmogennych kardiomiopatiach prawej komory i innych kardiomiopatiach rodzinnych. Potwierdzono również znaczenie wywiadu rodzinnego dla zespołu WPW i migotania przedsionków (2-7).
W ostatnich latach szczegółowy wywiad rodzinny potwierdził występowanie podwyższonej częstości rodzinnego częstoskurczu węzłowego w regionie południowo-wschodniej Polski. Zdiagnozowano najliczniejszą na świecie trzypokoleniową rodzinę, z sześcioma krewnymi w pierwszym stopniu pokrewieństwa z napadowym częstoskurczem węzłowym. Pięć osób z tej rodziny poddano zabiegowi ablacji arytmii (12).
Techniki EKG oceniające skojarzenie objawów i arytmii
Na podkreślenie zasługuje konieczności weryfikacji objawów arytmii z zapisem EKG. Jeśli arytmia i objawy występują w czasie konsultacji lekarskiej, można przeprowadzić szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, określając objawy arytmii, fale tętna żylnego i tętniczego oraz zjawiska osłuchowe w skojarzeniu z monitorowaniem EKG. Analizie poddawane są EKG z epizodu arytmii i w czasie rytmu zatokowego. Przy sporadycznie występujących objawach, a także w celu pełnego określenia rodzaju i natężenia zaburzeń rytmu i przewodzenia stosowana jest podstawowa technika diagnostyki zaburzeń rytmu serca jaką jest analiza badania metodą Holtera uzupełniona o „dzienniczek objawów”. Do innych standardowych lub rozwijających się w ostatnich latach technik stosowanych do diagnostyki objawów i rodzaju arytmii należą: test wysiłkowy, przedłużone rejestracje metodą Holtera, telefoniczna lub internetowa transmisja zapisów EKG, rejestrator arytmii (wszczepialny lub przenośny) lub analiza zapisów z kardiologicznych urządzeń wszczepialnych (rozruszników serca i implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów) (2-7).
Potwierdzeniem arytmicznej przyczyny omdlenia (lub jego wykluczeniem) jest dokumentacja EKG w czasie epizodu omdlenia. Istnieją potencjalne wskaźniki spoczynkowego zapisu EKG i wywiadu predysponujące do podwyższonego ryzyka omdlenia arytmicznego. Stanowią one podstawę dla zakwalifikowania omdlenia jako arytmicznego lub sugerowania arytmicznej etiologii omdlenia (tab. 2) (5, 13). Dodatkowo wywiad chorobowy powinien być uzupełniony o analizę innych potencjalnych przyczyn i chorób towarzyszących, które mogą wywoływać lub nasilać arytmię.
Tabela 2. Wskaźniki i objawy omdlenia arytmicznego.
Typowe wskaźniki EKG omdlenia arytmicznego- bradykardia zatokowa poniżej 40/min u przytomnego chorego,
- nawracające pauzy lub asystolia > 3 sekund,
- blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II,
- blok całkowity przedsionkowo-komorowy,
- naprzemienny blok lewej i prawej odnogi pęczka Hisa,
- częstoskurcz komorowy lub szybki częstoskurcz nadkomorowy,
- polimorficzne częstoskurcze komorowe u chorego z długim lub krótkim odstępem QT,
- dysfunkcja rozrusznika lub ICD z pauzami.
Wskaźniki kliniczne sugerujące omdlenie arytmiczne- choroba organiczna serca,
- rodzinny wywiad niewyjaśnionej nagłej śmierci lub genetycznie uwarunkowanych chorób arytmicznych
- omdlenie podczas wysiłku lub pozycji leżącej
- nagły napad kołatania serca z następowym omdleniem.
Wskaźniki EKG sugerujące omdlenie arytmiczne (nieprawidłowe spoczynkowe EKG)- blok dwuwiązkowy,
- szerokość zespołu QRS > 120 msek,
- nlok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz I,
- bezobjawowa bradykardia zatokowa < 50/min lub pauzy > 3 sekund bez leków wpływających na chromotropizm,
- nieutrwalone częstoskurcze komorowe,
- zespół preekscytacji,
- typowe cechy zespołów genetycznie uwarunkowanych z zaburzeniem funkcji kanałów jonowych (zespół długiego i krótkiego QT, zespół Brugadów, zespół wczesnej repolaryzacji),
- cechy arytmogennej kardiomiopatii prawej komory,
- patologiczne załamki Q.
Dla rozpoznania zespołu WPW konieczne jest występowanie cech preekscytacji w EKG (skrócenie odstępu PQ, fala delta, poszerzenie zespołu QRS i zaburzenia repolaryzacji) i występowanie wywiadu kołatań serca, stanów przedomdleniowych lub omdleń. Dla ustalenia wskazań do leczenia nie jest niezbędne udokumentowanie napadowego częstoskurczu w EKG. Z drugiej strony dla rozpoznania i oceny wskazań do leczenia innych arytmii niezbędne jest udokumentowanie arytmii w EKG. Istnieją też sytuacje, w których u jednego chorego występują dwie różne arytmie o odmiennej symptomatologii (14). Przykład wykorzystania różnych technik diagnostyki elektrokardiograficznej u chorej z dwoma arytmiami przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Zapis z przenośnego rejestratora zdarzeń dokumentujący występowanie u chorej dwóch rodzajów arytmii z objawami codziennych kołatań serca o typie wypadania rytmu, pulsowania do szyi i osłabienia oraz występujących sporadycznie napadowych szybkich miarowych kołatań serca z objawami przedomdleniowymi. U chorej stwierdzano w 24-godzinnym badaniu metodą Holtera liczne, objawowe pojedyncze i występujące w parach skurcze dodatkowe komorowe (3 i 4 zespół QRS). Jednak dopiero zapis z 2-tygodniowej rejestracji z przenośnego rejestratora zdarzeń potwierdził występowanie odmiennej symptomatologii drugiej arytmii – występujących sporadycznie napadowych częstoskurczów z wąskimi QRS (zespoły QRS od piątego do końca zapisu). Chora została poddana ablacji zespołu podwójnej tachykardii: ogniskowej arytmii komorowej w drodze odpływu prawej komory i ablacji utajonej drogi dodatkowej przegrodowej z częstoskurczem ortodromowym. Dwa pierwsze zespoły QRS stanowią zapis rytmu zatokowego.
Niekiedy u chorych z typowymi objawami napadowej arytmii jedynym badaniem pozwalającym na określenie rodzaju arytmii jest przeprowadzenie przezprzełykowego lub inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, w czasie których wyzwala się arytmię, ocenia objawy kliniczne i ryzyko powikłań (3-7, 14, 15).
W sytuacji chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem rozpoznanie adekwatnej interwencji wymaga potwierdzenia w analizie pamięci urządzenia zapisu EKG wewnątrzsercowego poprzedzającego wyładowanie lub stymulację antyarytmiczną. Stwierdzenie trzech adekwatnych interwencji urządzenia w ciągu doby uzasadnia rozpoznanie „burzy elektrycznej”. U chorych z zespołem chorej zatoki wszczepienie rozrusznika z funkcją przyśpieszania rytmu serca podczas wysiłku wymaga odpowiedniego zaprogramowania z oceną klinicznej poprawy wydolności fizycznej i tolerancji ustawień rozrusznika.
Przedstawione wybrane zagadnienia dotyczące oceny objawów, wskazań i efektywności leczenia antyarytmicznego potwierdzają bardzo istotne znaczenie oceny symptomatologii chorych z zaburzeniami rytmu serca zarówno w czasie diagnostyki oraz doboru i optymalizacji leczenia antyarytmicznego.
Wybrane, nietypowe objawy idiopatycznej arytmii komorowej – kaszel arytmiczny, dysfagia arytmiczna, chromanie przestankowe, błyski w oczach
Wytyczne wskazują na potrzebę weryfikacji objawów arytmii przez lekarza i pacjenta podczas wywiadu, badania fizykalnego oraz podczas monitorowania EKG (2-7). Stało się to podstawą dla wprowadzenia przez autora i współpracujących z nim lekarzy interdyscyplinarnej diagnostyki nietypowych objawów klinicznych w populacji chorych z licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi (PVC) bez organicznej choroby serca (idiopatyczne PVC) (16-24). Obejmowała ona szczegółową diagnostykę różnicującą i skojarzenie monitorowania EKG z innymi technikami diagnostycznymi (wideobarytografię, manometrią przełykową, polisomnografią, rejestratory wielofunkcyjne, ergospirometrię, USG naczyniowe, reografię impedancyjną). Pozwoliło to na obiektywne rozpoznanie skojarzenia arytmii komorowej z nietypowymi objawami klinicznymi oraz zastosowania tych technik do charakterystyki zaburzeń i ich kontroli po leczeniu.
W opublikowanym ostatnio badaniu podsumowano częstość występowania typowych i nietypowych objawów arytmii komorowej. Szczegółowej analizie objawów poddano 120 chorych z objawowymi, licznymi skurczami PVC bez organicznej choroby serca oraz bez częstoskurczów komorowych. W populacji tej stwierdzano następujące podstawowe objawy arytmii: kołatania serca (71%), zawroty głowy (27%), objawy przedomdleniowe (16%), omdlenia (11%). Dodatkowo stwierdzano następujące objawy potencjalnie związane z arytmią: duszność (49%), nietolerancja wysiłku (44%), bóle w klatce piersiowej (43%), dyskomfort w klatce piersiowej (40%), szybkie bicia serca (28%). Do innych objawów należały: zespół przewlekłego zmęczenia (14%), dysfagia związana z arytmią (5%), kaszel arytmiczny (5%) i chromanie przestankowe (1%). U kilku procent chorych stwierdzano również zaburzenia widzenia, w tym u większości zaburzenia o typie błysków w oczach („eye flashes”) (10).
We wszystkich przypadkach typowych i nietypowych objawów PVC zastosowano leczenie farmakologiczne lub ablacje. Jeśli leczenie arytmii było skuteczne, uzyskano remisję towarzyszących jej objawów (16-23).
Kaszel arytmiczny
Przewlekły kaszel arytmiczny dotyczy około 5% chorych z idiopatycznymi PVC. Charakteryzuje się uciążliwym, suchym kaszlem i niedającym się opanować odruchem kaszlowym związanym z pojawianiem się PVC. U większości z chorych z kaszlem arytmicznym występują inne potencjalne przyczyny kaszlu, jednak zastosowanie monitorowania czynności oddechowych i EKG w badaniu polisomnograficznym lub wielofunkcyjnym rejestratorze pozwala na ewidentne zróżnicowanie chorych z kaszlem arytmicznym (10, 16, 17). Przykład zastosowania polisomnografii w diagnostyce różnicowej i obiektywnej dokumentacji kaszlu arytmicznego przedstawiono na rycinie 2. U chorych z podejrzeniem kaszlu arytmicznego wprowadzono również do badań przyłóżkowy test wykorzystujący nasilanie się odruchu kaszlowego związanego z arytmią przy próbie przedłużonego nasilonego wdechu i wydechu (publikacja w przygotowaniu). U wszystkich chorych z rozpoznanym kaszlem arytmicznym wyleczenie PVC skutkowało ustąpieniem kaszlu przewlekłego, a u jednej chorej omdleń skojarzonych z kaszlem arytmicznym. Kaszel arytmiczny okazał się jednym z najbardziej uciążliwych objawów arytmicznych przewyższający objawy kołatań serca, stanów przedomdleniowych lub omdleń (10, 16).
Ryc. 2. Zapis z wielofunkcyjnego systemu do wideopolisomnografii u chorej z podejrzeniem kaszlu arytmicznego skojarzonego z licznymi pojedynczymi PVC. Oznaczenia kolejno 1 – podgląd wideo, 2 – przepływ powietrza w rejestratorze w nozdrzach przednich, 3 – ruchy klatki piersiowej, 4 – ruchy jamy brzusznej, 5 – częstość pracy serca, 6 – zapis rejestracji sygnałów głosowych kaszlu (wysokie czarne krzywe), 7 – zapis jednoodprowadzeniowy EKG z pojedynczymi PVC. Strzałkami oznaczono cztery pojedyncze PVC z następowymi odruchami kaszlowymi. Chora po dożylnym podaniu 140 mg propafenonu uzyskała w ciągu 15 minut stabilny rytm zatokowy bez epizodów kaszlu i bez epizodów kaszlu wyzwalanych testem głębokiego wdechu i wydechu. Po nietolerancji leczenia doustnym preparatem propafenonu remisję objawów uzyskano po zabiegu ablacji arytmii (dzięki uprzejmości dra Piotra Bielickiego i dr Magdaleny Grabczak).
Wydaje się, że mechanizmem prowadzącym do powstawania kaszlu arytmicznego może być odruch sercowo-płucny skojarzony z układem nerwowym lub zaburzeniami hemodynamicznymi występującymi przy arytmii serca. Kaszel arytmiczny obserwowano również w populacji chorych z rozrusznikami serca, przy ablacji migotania przedsionków oraz napadowym częstoskurczem nadkomorowym.
Dysfagia arytmiczna
Dysfagia stanowi jeden z podstawowych objawów chorób przełyku i definiowana jest jako utrudnienie w przełykaniu pokarmów stałych lub płynnych. Podobnie jak w przypadku kaszlu arytmicznego, dysfagię arytmiczną analizowano w oparciu o wprowadzenie interdyscyplinarnej diagnostyki i metod obiektywizacji zaburzeń połykania w skojarzeniu z zapisem EKG (18-20). Dysfagia arytmiczna jest przewlekłym objawem arytmii komorowej u około 5% chorych z licznymi PVC (10, 18). Objawia się ona intermitującymi zaburzeniami połykania zarówno pokarmów stałych, jak i płynnych (postaci ciężkie) przy występowaniu co najmniej kwadrygeminii komorowej. Typowymi objawami dysfagii są występujące zmienne (w zależności od nasilenia arytmii) trudności z połykaniem i zadławianiem się. Objawy dysfagii ustępują w kilkanaście sekund po zaniknięciu PVC. Testami wykorzystywanymi do diagnostyki różnicowej dysfagii była gastroskopia (wykluczenie anomalii przełyku i dolnego zwieracza przełyku), wideobarytografia i manometria przełykowa skojarzona z zapisem EKG (18-20). W wideobarytografii obserwowana jest prawidłowa czynność perystaltyczna przełyku w czasie stabilnego rytmu zatokowego. Przy licznych PVC u wszystkich chorych dochodzi do występowania patologicznego refluksu wewnątrzprzełykowego i przedłużonego pozostawania barytu w przełyku do czasu ustąpienia licznych PVC. W manometrii przełykowej obserwowane są liczne różnorodne zaburzenia przełykania (zanik efektywnej fali perystaltycznej przy połykaniu 10 ml wody, zadławianie się, skurcz górnego zwieracza przełyku) w czasie licznych PVC z prawidłową funkcją motoryki przełyku po ustąpieniu PVC. Do przyłóżkowej diagnostyki dysfagii arytmicznej wprowadziliśmy tzw. test bananowo-bułkowy. W czasie monitorowania EKG lub palpacyjnego badania pulsu chory połyka standardowe porcje banana (pokarm miękki, zwykle łatwo przełykany), a następnie standardowe porcje pieczywa (pokarm twardszy, trudniej przełykany przy zaawansowanych zaburzeniach połykania). W czasie licznych PVC i stabilnego rytmu zatokowego obserwowane są przez lekarza i oceniane wspólnie z chorym stopnie nasilenia zaburzeń połykania. W dysfagii arytmicznej w czasie licznych PVC stwierdzane są zaburzenia połykania, podczas gdy w okresach stabilnego rytmu zatokowego zanikają one, umożliwiając prawidłową funkcję przełykania. U chorych z innymi przyczynami dysfagii obserwuje się nią zarówno przy rytmie zatokowym, jak również przy licznych PVC (18-20).
Potencjalnymi mechanizmami prowadzącymi do powstawania dysfagii arytmicznej wydaje się być odruch sercowo-przełykowy lub ośrodkowe zaburzenia regulacji motoryki przełyku skojarzone z przemijającymi, zależnymi od licznych PVC zaburzeniami napięcia układu przywspółczulnego i współczulnego.
Warto również wspomnieć, że istnieją też odruchy przełykowo-sercowe prowadzące do występowania omdleń połykowych związanych ze spadkami ośrodkowego ciśnienia tętniczego lub zaburzenia automatyzmu lub przewodzenia serca. Opisywane są również arytmie nadkomorowe indukowane przełykaniem.
Zaburzenia widzenia, błyski oczne, chromanie przestankowe, zmęczenie
Zaburzenia widzenia o typie błysków ocznych spotykane są u około 10% chorych z PVC. Za najbardziej prawdopodobny mechanizm błysków ocznych odpowiadają zaburzenia ukrwienia siatkówki lub kory wzrokowej w przebiegu zależnych od PVC zaburzeń hemodynamicznych (wzmocnienie poekstrasystoliczne). Dodatkowy skurcz komorowy może wywoływać różnorodne zmiany przepływu w krążeniu centralnym i obwodowym. W przypadku krążenia mózgowego bigeminia komorowa może powodować zespół małego rzutu i zespół przewlekłego zmęczenia, bóle głowy, osłabienie czynności intelektualnych i senność. W przypadku permanentnej bigeminii komorowej stwierdzono objawy chromania przestankowego związanego z nieadekwatnym przepływem tętniczym do kończyn dolnych. We wszystkich powyższych przypadkach leczenie antyarytmiczne powodowało remisję nietypowych objawów obwodowych zaburzeń ukrwienia związanych z licznymi PVC. W ocenie tych zaburzeń stosowano pomiary USG naczyniowe, echokardiografię oraz reografię impedancyjną skojarzone z monitorowaniem EKG w czasie licznych PVC i stabilnego rytmu zatokowego (19-24).
Duszność spoczynkowa i wysiłkowa – nowy objaw preekscytacji
W ostatnich latach odkryto nowy objaw skojarzony z występowaniem preekscytacji – objawową duszność spoczynkową i wysiłkową (25, 26). Podstawowymi testami wykorzystywanymi w ocenie duszności była spoczynkowa spirometria, ergospirometria i prosty, przyłóżkowy tzw. test wydechowy. U wszystkich chorych wykluczono istotną, znaną chorobę organiczną i czynnościową serca lub płuc. Wydaje się, że wywiad chorobowy, proste testy przyłóżkowe, zaawansowane metody obrazowania oraz ergospirometrii pozwalają na określenie zupełnie nowej populacji chorych ze wskazaniem do leczenia objawu do tej pory niełączonego z niefizjologicznym przewodzeniem przez drogę dodatkową. Mechanizm duszności z preekscytacji w rytmie zatokowym wydaje się być związany z asynchronią skurczu komór lub odruchem z mechanoreceptorów serca lub płuc. Zjawisko to występuje zarówno u chorych z typowym wywiadem kołatań serca (zespół WPW), jak i u chorych bez wywiadu arytmii (rozpoznawanych do tej pory jako chorzy z bezobjawową preekscytacją). Przygotowywana analiza pierwszej grupy chorych leczonych z powodu objawowej preekscytacji w rytmie zatokowym powinna zwrócić uwagę na duszność jako jeden z możliwych objawów preekscytacji i wskazań do jej leczenia. Jest to jednak związane z możliwością modyfikacji pojęcia zespołu WPW i bezobjawowej preekscytacji (25, 26).
Podsumowanie
Występowanie typowych i nietypowych objawów arytmii stanowi kluczowy etap diagnostyki chorych z arytmią i ustalenie dla nich wskazań do leczenia antyarytmicznego i prewencji nagłego zgonu sercowego. Współczesna kardiologia i techniki obrazowania pozwalają na weryfikację nawet najbardziej nietypowych objawów arytmii przy odpowiednim zaplanowaniu techniki obrazowania z monitorowaniem EKG. Dodatkowo możliwość zastosowania nowoczesnych technik terapeutycznych jakimi jest stała stymulacja serca, w tym stymulacja resynchronizująca, wszczepialne kardiowertery-defibrylatory oraz ablacja serca poprawia możliwość bezpośredniej oceny efektów leczenia i ustępowania objawów arytmii. Wydaje się jednak, że diagnostyka nawet najbardziej nietypowych objawów arytmii może być prowadzona przy zastosowaniu prostych, przyłóżkowych testów i obserwacji klinicznych. Niezbędna jest przy tym otwartość lekarza i chorego oraz szczegółowo zebrany wywiad chorobowy oraz przeprowadzone badanie fizykalne. Pomimo upływu ponad dwóch tysięcy lat od dokonanego przez Herofilusa z Aleksandrii pierwszego opisu badania tętna obwodowego i zjawisk związanych z PVC, wciąż objawy arytmii mogą stanowić podstawę dla odkrywania tajemnic medycyny. Szczegółowa diagnostyka i leczenie objawów arytmii może przynosić kolejnym chorym poprawę jakości życia lub zabezpieczenie przed istotnymi powikłaniami zaburzeń rytmu serca. Zastosowanie nowoczesnych i obiektywnych metod obrazowania, skutecznych metod leczenia oraz analizy objawów chorego pozwala również na określanie nowych kierunków badań, współpracę interdyscyplinarną oraz weryfikowanie „standardowych” definicji zespołów arytmicznych i ich objawów (10, 13, 15, 20, 27).
Piśmiennictwo
1. Acierno LJ: The History of Cardiology, 1994; The Parthenon Publishing Group. 9. V.: 348.
2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation 2006; 114: e385-e484.
3. Buxton AE, Calkins H, Callans CJ et al.: ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiology studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2360-96.
4. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM et al.: EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6: 886-933.
5. Moya A, Sutton R, Ammirati F et al.: Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009 Aug 27. [Epub ahead of print].
6. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al.: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation 2003; 108: 1871-909.
7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 19: 2369-429.
8. Meissner A, Stifoudi I, Weismüller P et al.: Sustained high quality of life in a 5-year long term follow-up after successful ablation for supra-ventricular tachycardia. results from a large retrospective patient cohort. Int J Med Sci 2009; 6: 28-36.
9. Lelakowski J, Kuniewicz M, Rydlewska A et al.: Quality of life after RF ablation of reentrant supraventricular tachycardias and ventricular ectopic beats in own observation. Pol Merkur Lekarski 2010; 28: 438-43.
10. Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P et al.: Diagnosis and management of premature ventricular complexes-associated chronic cough. Chest 2009; 135: 1535-41.
11. Maciąg A, Pytkowski M, Kowalska M et al.: Rola badania jakości życia u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu bez organicznej choroby serca poddawanych zabiegom ablacji przeznaczyniowej. Folia Cardiol 2004; 11: 521-527.
12. Stec S, Zienciuk A, Dudek K et al.: Familial form of atrioventricular nodal reentry tachycardia. EUROPACE 2009; Suplement I: abstract 260.
13. Kulakowski P, Lelonek M, Krynski T et al.: Prospective evaluation of diagnostic work-up in syncope patients: results of the PL-US registry. Europace 2010; 12: 230-9.
14. Stec S, Sikorska A, Kryński T et al.: Double tachycardia. One heart with two arrhythmias. Difficulties in diagnosis and treatment with radiofrequency ablation-case report Pol Merkur Lekarski 2008; 24: 422-5.
15. Wolk R, Stec S, Kulakowski P: Extrasystolic beats affect transmural electrical dispersion during programmed electrical stimulation. Eur J Clin Invest 2001; 31: 293-301.
16. Stec S, Dabrowska M, Zaborska B et al.: Premature ventricular complex-induced chronic cough and cough syncope. Eur Respir J 2007; 30: 391-4
17. Stec S, Szmit S, Grabczak EM et al.: Duszność wysiłkowa i przewlekły kaszel zależne od idiopatycznych pojedynczych skurczów komorowych. Kardiologia po Dyplomie 2008; 8.
18. Stec S, Kulakowski P, Tarnowski W et al.: Radiofrequency ablation for premature ventricular complexes-induced dysphagia. Heart Rhythm 20074: S11.
19. Stec S, Tarnowski W, Binda A et al.: Videofluoroscopic modified barium swallow study for premature ventricular complexes-associated dysphagia. Circ Arrhythmia Electrophysiol 1:e1, 2008.
20. Stec S, Tarnowski W, Kalin Ket al.: High-resolution esophageal manometry with ECG monitoring for management of premature ventricular complexes-associated dysphagia. Dysphagia 2010; 25: 66-9.
21. Stec S, Zaborska B, Piluś A et al.: Intermittent claudication caused by frequent premature ventricular complexes: resolution after radiofrequency ablation. Angiology 2009; 60: 378-81.
22. Zaborska B, Stec S, Flasińska K et al.: Echocardiography and tissue Doppler imaging in assessment of haemodynamics in patients with idiopathic, premature ventricular complexes. Pol Merkur Lekarski 2006; 20: 302-4.
23. Stec S, Walczak F, Kułakowski P et al.: Ventricular bigeminy originating from right ventricular outflow tract - treated with RF ablation. Kardiol Pol 2003; 58: 505-10.
24. Cybulski G, Stec S, Zaborska B et al.: Application of ambulatory impedance cardiography for analysis of ventricular extrasystole beats. IFMBE Proceedings 2009; 25: 712-714.
25. Szmit S, Stec S, Szymański P et al.: Improvement of cardiopulmonary exercise capacity after radiofrequency ablation in patient with preexcitation during sinus rhythm: a new definition of symptomatic preexcitation? Heart Rhythm 2008; 5: 1323-6.
26. Stec S, Szmit S, Szymanski P et al.: Symptomatic preexcitation during sinus rhythm: new indication for radiofrequency ablation. Europace 2009; Suplement I: abstract 295.
27. Science-based Guidelines for Diagnostics and Therapy issued by the Scientific Medical Societies in Germany. Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ 020-003l.htm.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Sebastian Stec
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: smstec@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies