┬ę Borgis - Postŕpy Nauk Medycznych 12/2010, s. 910-916
*Sebastian Stec
Typowe i nietypowe objawy zaburzeń rytmu serca
Typical and atypical symptoms of cardiac arrhythmias
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Objawy arytmii stanowi─ů najistotniejszy element wp┼éywaj─ůcy na jako┼Ť─ç ┼╝ycia chorych z arytmi─ů oraz koszty jej leczenia. Objawy zaburze┼ä rytmu serca stanowi─ů podstaw─Ö dla wyboru strategii leczenia farmakologicznego lub niefarmakologicznego w wielu rodzajach arytmii. Opr├│cz prewencji nag┼éego zgonu sercowego, powik┼éa┼ä zakrzepowo-zatorowych, niewydolno┼Ťci serca, koszt├│w leczenia i hospitalizacji, redukcja uci─ů┼╝liwych objaw├│w arytmii i poprawa jako┼Ťci ┼╝ycia chorych stanowi─ů najistotniejszy cel dla nowoczesnych strategii leczenia antyarytmicznego. Du┼╝a r├│┼╝norodno┼Ť─ç rodzaj├│w i zmienno┼Ť─ç arytmii powoduje, ┼╝e wywiad lekarski i diagnostyka objaw├│w arytmii staje si─Ö du┼╝ym wyzwaniem. Jednocze┼Ťnie nowoczesne techniki obrazowania, rejestracji EKG i leczenia arytmii poprawiaj─ů mo┼╝liwo┼Ťci skutecznej diagnostyki, profilaktyki powik┼éa┼ä i leczenia arytmii. Poni┼╝szy artyku┼é zawiera kr├│tkie podsumowanie wsp├│┼éczesnych wytycznych dla oceny objaw├│w arytmii oraz zastosowania r├│┼╝norodnych technik obrazowych w ocenie wyst─Öpowania i efekt├│w leczenia nietypowych objaw├│w zaburze┼ä rytmu serca. Przedstawione przyk┼éady stanowi─ů zarys interdyscyplinarnej diagnostyki prowadzonej w ostatnich latach przez Pracowni─Ö Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Centrum Medycznego Kszta┼écenia Podyplomowego w Warszawie i wsp├│┼épracuj─ůce z ni─ů o┼Ťrodki.
Summary
Arrhythmic symptoms are the most important predictors of quality of life and cost-effectiveness of its treatment. Moreover, symptoms are the key point of non-invasive and invasive antiarrhythmic treatment for the management of various types of arrhythmias. Primary goals of antiarrhythmic therapy are prevention of sudden cardiac death, thrombotic complications, development of heart failure, hospitalizations and reduction of the cost of care. However, in the majority of patients the reduction of disabling symptoms and improvement of quality of life remains the major goal of antiarrhythmic treatment.
The variety of types of arrhythmias and their diversity are challenging for physicians and diagnostic workout. On the other hand, modern visualisation modalities, monitoring systems and treatment facilities have markedly improved the possibilities of effective diagnosis, prevention of complications and successful treatment. The current short review summarizes the current guidelines and practical experience on the diagnosis and the treatment of typical and atypical symptoms associated with cardiac arrhythmias. Moreover, the paper documents interdisciplinary diagnostic approaches that have been recently provided in the recent years by Clinical Electrophysiology Section of the Department of Cardiology from Postgraduate Medical School in Warsaw with a cooperation with several academic and local centers.
Ocena objaw├│w arytmii
Pierwsze opisy zjawisk i objaw├│w zwi─ůzanych z zaburzeniami rytmu serca pochodz─ů ze staro┼╝ytnej Grecji (1). Wsp├│┼écze┼Ťnie ocena objaw├│w zaburze┼ä rytmu serca i arytmii jest jednym z podstawowych element├│w przydatnych w okre┼Ťleniu ryzyka powik┼éa┼ä arytmii i wskaza┼ä do leczenia (2-7). Wszystkie wsp├│┼éczesne wytyczne dotycz─ůce diagnostyki i leczenia zaburze┼ä rytmu serca podkre┼Ťlaj─ů konieczno┼Ť─ç oceny objaw├│w arytmii serca i wp┼éyw arytmii na jako┼Ť─ç ┼╝ycia chorych (2-7). Nie opracowano jednak szczeg├│┼éowego standardowego kwestionariusza oceny objaw├│w arytmii przydatnego dla oceny klinicznej wszystkich rodzaj├│w arytmii. W roku 2010, w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association – EHRA) dotycz─ůcych migotania przedsionk├│w (AF) wprowadzono prost─ů, 4-stopniow─ů skal─Ö objaw├│w klinicznych arytmii. Jest ona wzorowana na stosowanych w chorobie wie┼äcowej i niewydolno┼Ťci serca 4-stopniowych skalach Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) i Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) (7).
Skala EHRA ocenia objawy zwi─ůzane z AF, kt├│re ust─Öpuj─ů lub podlegaj─ů modyfikacji po przywr├│ceniu rytmu zatokowego lub kontroli rytmu kom├│r. Skala EHRA wyr├│┼╝nia 4 klasy, od chorych bezobjawowych (EHRA I – bez objaw├│w), poprzez ┼éagodne objawy (EHRA II – bez ograniczenia aktywno┼Ťci ┼╝yciowej), istotne objawy (EHRA III – objawy istotnie wp┼éywaj─ů na aktywno┼Ť─ç ┼╝yciow─ů), a┼╝ po objawy bardzo uci─ů┼╝liwe (EHRA IV – uniemo┼╝liwiaj─ůce normaln─ů dzienn─ů aktywno┼Ť─ç) (7).
W innych pracach okre┼Ťlaj─ůcych objawy i ich nat─Ö┼╝enie pos┼éugiwano si─Ö kwestionariuszami jako┼Ťci ┼╝ycia SF-36, skal─ů VAS (Visual Analog Scale) lub prost─ů klasyfikacj─ů ci─Ö┼╝ko┼Ťci objaw├│w (8-11).
Typowe objawy arytmii
Typowe objawy arytmii zosta┼éy szczeg├│┼éowo scharakteryzowane w wytycznych z roku 2006 i innych standardach odnosz─ůcych si─Ö do leczenia arytmii (2-7).
Og├│lnie chorych z zaburzeniami rytmu serca mo┼╝na podzieli─ç na chorych bezobjawowych i objawowych.
Wyr├│┼╝nia si─Ö 5 podstawowych i 5 potencjalnie zwi─ůzanych z arytmi─ů typowych objaw├│w zaburze┼ä rytmu serca. Podstawowymi objawami arytmii s─ů ko┼éatania serca, objawy przedomdleniowe, omdlenia, nag┼ée zatrzymanie kr─ů┼╝enia i nag┼éy zgon sercowy. Objawy potencjalnie zwi─ůzane z arytmi─ů to: b├│l/dyskomfort w klatce piersiowej, nag┼ée upadki bez utraty przytomno┼Ťci, zm─Öczenie, duszno┼Ť─ç i objawy niewydolno┼Ťci serca. Najgro┼║niejszym objawem arytmii pozostaje nag┼ée zatrzymanie kr─ů┼╝enia. Brak odpowiedniej akcji resuscytacyjnej, terapii lub prewencyjnej stymulacji, kardiowersji lub defibrylacji (z zewn─Ötrznego lub wszczepionego ICD) u takich chorych prowadzi do zgonu. W tabeli 1 przedstawiono podstawowe definicje podstawowych i potencjalnie zwi─ůzanych z arytmi─ů typowych objaw├│w arytmii (3, 4).
Tabela 1. Objawy zaburzeń rytmu serca wymienione w wytycznych.
Objaw arytmiiDefinicja i opis
Kołatanie sercaOdczuwanie w klatce piersiowej, gardle lub szyi szybkiego bicia i ciężaru, nieprzyjemne odczuwanie pracy serca, odczuwanie wypadniętego pobudzenia lub przerwy wyrównawczej.
Stany przedomdlenioweNag┼ée zawroty g┼éowy, z "mroczkami lub ┼Ťciemnieniem przed oczami" i poczuciem osuwania si─Ö.
OmdlenieNag┼éa, spontanicznie przemijaj─ůca utrata przytomno┼Ťci z utrat─ů napi─Öcia mi─Ö┼Ťni utrzymuj─ůcych r├│wnowag─Ö (omdlenie mo┼╝e wyst─ůpi─ç r├│wnie┼╝ w pozycji le┼╝─ůcej) bez deficytu neurologicznego.
Nag┼ée zatrzymanie kr─ů┼╝eniaNag┼ée zatrzymanie czynno┼Ťci hemodynamicznej serca z nast─Öpow─ů utrat─ů przytomno┼Ťci, oddechu i objaw├│w kr─ů┼╝enia, potencjalnie odwracalne przy zastosowaniu resuscytacji.
Nag┼éy zgon sercowy┼Ümier─ç chorego, z powodu nag┼éego zatrzymania kr─ů┼╝enia, zwykle z powodu arytmii, w stabilnym przebiegu chor├│b przewlek┼éych, w ci─ůgu 60 minut od pocz─ůtku objaw├│w.
Nag┼ée upadki Nag┼ée utraty napi─Öcia mi─Ö┼Ťni podtrzymuj─ůcych r├│wnowag─Ö bez stwierdzanej przez chorego utraty przytomno┼Ťci.
D┼éawica zwi─ůzana z arytmi─ůWyst─Öpowanie b├│lu, d┼éawienia, ci─Ö┼╝aru lub innego dyskomforu w klatce piersiowej, ramionach lub b├│lu ┼╝uchwy sugeruj─ůcych niedokrwienie mi─Ö┼Ťnia sercowego.
Duszno┼Ť─çNieprzyjemne, subiektywne odczuwanie kr├│tkiego lub niepe┼énego oddychania przez chorego w spoczynku (duszno┼Ť─ç spoczynkowa) lub w wysi┼éku (duszno┼Ť─ç wysi┼ékowa).
Zm─ÖczenieSilne opisywane przez chorego os┼éabienie lub brak mo┼╝liwo┼Ťci wykonania zwyk┼éych czynno┼Ťci ┼╝yciowych.
Niewydolno┼Ť─ç serca zwi─ůzana z arytmi─ůObjawy niewydolno┼Ťci serca spowodowane arytmi─ů to objawy ostrej (wstrz─ůs, obrz─Ök p┼éuc, zesp├│┼é ma┼éego rzutu) lub przewlek┼éej niewydolno┼Ťci serca (objawy kliniczne: duszno┼Ť─ç, ograniczenie tolerancji wysi┼éku, ortopnoe, tachypnoe, zast├│j, rozstrze┼ä jam serca, etc.) wynikaj─ůce z napadowej, przetrwa┼éej lub permanentnie nawracaj─ůcej arytmii.
Objawy arytmii mog─ů by─ç zwi─ůzane z zaburzeniami hemodynamicznymi i hipoperfuzj─ů obwodow─ů. Ostre, b─Öd─ůce zagro┼╝eniem zdrowia i ┼╝ycia zaburzenia hemodynamiczne dotycz─ů zawrot├│w g┼éowy, stan├│w przedomdleniowych, omdle┼ä, ostrej niewydolno┼Ťci serca zwi─ůzanej z arytmi─ů lub nag┼éego zatrzymania kr─ů┼╝enia. Arytmia mo┼╝e r├│wnie┼╝ powodowa─ç inne zaburzenia hemodynamiczne w sercu i kr─ů┼╝eniu obwodowym prowadz─ůce do objaw├│w hipoperfuzji obwodowej i zespo┼éu ma┼éego rzutu. Dodatkowym elementem wp┼éywaj─ůcym na r├│┼╝norodno┼Ť─ç objaw├│w arytmii stanowi─ů odruchy neurohormonalne prowadz─ůce do skojarzenia arytmii z r├│┼╝norodnymi czynnikami wyzwalaj─ůcymi arytmi─Ö (np. stres, zaburzenia hormonalne, prze┼éykanie), przerywaj─ůcymi arytmi─Ö (kaszel, pr├│ba Valsalvy) lub wyzwalaniem przez arytmi─Ö nietypowych odruch├│w (odruch kaszlowy i zaburzenia po┼éykania o typie dysfagii).
Warto r├│wnie┼╝ podkre┼Ťli─ç, ┼╝e leczenie antyarytmiczne mo┼╝e by─ç zwi─ůzane z powstawaniem nietypowych i nowych objaw├│w u chorego. Rol─ů lekarza jest r├│wnie┼╝ monitorowanie dzia┼éa┼ä niepo┼╝─ůdanych leczenia farmakologicznego (reakcje alergiczne, zm─Öczenie, impotencja, hipotensja, nietolerancja wysi┼éku, zmiany sk├│rne, zaburzenia rytmu wypr├│┼╝nie┼ä, zaburzenia nerwowe i psychiczne, efekty proarytmiczne i inne efekty uboczne) i inwazyjnego (zakrzepica, zw─Ö┼╝enie ┼╝y┼é p┼éucnych, przetoki jatrogenne, etc.) (3-7).
Przy przetrwa┼éym lub ci─ůgle nawracaj─ůcym napadzie szybkiej arytmii mo┼╝e dochodzi─ç do szybkiego rozwoju cech niewydolno┼Ťci serca lub uwolnienia wska┼║nik├│w niedokrwienia mi─Ö┼Ťnia serca. Mo┼╝e wtedy doj┼Ť─ç do powstania zawa┼éu serca typu II z uwolnieniem troponiny nawet przy prawid┼éowych t─Ötnicach wie┼äcowych (mechanizm wt├│rny do niedotlenienia i przeci─ů┼╝enia mi─Ö┼Ťnia lewej komory). U chorych ze wszystkimi rodzajami cz─Östoskurcz├│w i bardzo licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi mo┼╝e doj┼Ť─ç do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej o etiologii arytmicznej. Skuteczne leczenie arytmii mo┼╝e w wi─Ökszo┼Ťci przypadk├│w doprowadzi─ç do remisji kardiomiopatii (3-7). Dodatkowymi objawami, kt├│re nie by┼éy weryfikowane w du┼╝ych badaniach klinicznych jest wp┼éyw arytmii na parametry depresyjne i l─Ökowe.
Warto podkre┼Ťli─ç, ┼╝e w wielu arytmiach jednym z podstawowych czynnik├│w ryzyka pozostaje wywiad rodzinny nag┼éego zgonu sercowego, chor├│b serca, arytmii i omdle┼ä. W niekt├│rych arytmiach dopiero wsp├│┼écze┼Ťnie mo┼╝na potwierdzi─ç rodzinne wyst─Öpowanie arytmii. Wywiad rodzinny powinien stanowi─ç integraln─ů cz─Ö┼Ť─ç wywiadu arytmicznego chorego.
Wywiad rodzinny arytmii ma istotne znaczenie w zespołach Brugadów, zespole krótkiego i długiego QT, arytmogennych kardiomiopatiach prawej komory i innych kardiomiopatiach rodzinnych. Potwierdzono również znaczenie wywiadu rodzinnego dla zespołu WPW i migotania przedsionków (2-7).
W ostatnich latach szczeg├│┼éowy wywiad rodzinny potwierdzi┼é wyst─Öpowanie podwy┼╝szonej cz─Östo┼Ťci rodzinnego cz─Östoskurczu w─Öz┼éowego w regionie po┼éudniowo-wschodniej Polski. Zdiagnozowano najliczniejsz─ů na ┼Ťwiecie trzypokoleniow─ů rodzin─Ö, z sze┼Ťcioma krewnymi w pierwszym stopniu pokrewie┼ästwa z napadowym cz─Östoskurczem w─Öz┼éowym. Pi─Ö─ç os├│b z tej rodziny poddano zabiegowi ablacji arytmii (12).
Techniki EKG oceniaj─ůce skojarzenie objaw├│w i arytmii
Na podkre┼Ťlenie zas┼éuguje konieczno┼Ťci weryfikacji objaw├│w arytmii z zapisem EKG. Je┼Ťli arytmia i objawy wyst─Öpuj─ů w czasie konsultacji lekarskiej, mo┼╝na przeprowadzi─ç szczeg├│┼éowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, okre┼Ťlaj─ůc objawy arytmii, fale t─Ötna ┼╝ylnego i t─Ötniczego oraz zjawiska os┼éuchowe w skojarzeniu z monitorowaniem EKG. Analizie poddawane s─ů EKG z epizodu arytmii i w czasie rytmu zatokowego. Przy sporadycznie wyst─Öpuj─ůcych objawach, a tak┼╝e w celu pe┼énego okre┼Ťlenia rodzaju i nat─Ö┼╝enia zaburze┼ä rytmu i przewodzenia stosowana jest podstawowa technika diagnostyki zaburze┼ä rytmu serca jak─ů jest analiza badania metod─ů Holtera uzupe┼éniona o „dzienniczek objaw├│w”. Do innych standardowych lub rozwijaj─ůcych si─Ö w ostatnich latach technik stosowanych do diagnostyki objaw├│w i rodzaju arytmii nale┼╝─ů: test wysi┼ékowy, przed┼éu┼╝one rejestracje metod─ů Holtera, telefoniczna lub internetowa transmisja zapis├│w EKG, rejestrator arytmii (wszczepialny lub przeno┼Ťny) lub analiza zapis├│w z kardiologicznych urz─ůdze┼ä wszczepialnych (rozrusznik├│w serca i implantowanych kardiowerter├│w-defibrylator├│w) (2-7).
Potwierdzeniem arytmicznej przyczyny omdlenia (lub jego wykluczeniem) jest dokumentacja EKG w czasie epizodu omdlenia. Istniej─ů potencjalne wska┼║niki spoczynkowego zapisu EKG i wywiadu predysponuj─ůce do podwy┼╝szonego ryzyka omdlenia arytmicznego. Stanowi─ů one podstaw─Ö dla zakwalifikowania omdlenia jako arytmicznego lub sugerowania arytmicznej etiologii omdlenia (tab. 2) (5, 13). Dodatkowo wywiad chorobowy powinien by─ç uzupe┼éniony o analiz─Ö innych potencjalnych przyczyn i chor├│b towarzysz─ůcych, kt├│re mog─ů wywo┼éywa─ç lub nasila─ç arytmi─Ö.
Tabela 2. Wska┼║niki i objawy omdlenia arytmicznego.
Typowe wska┼║niki EKG omdlenia arytmicznego- bradykardia zatokowa poni┼╝ej 40/min u przytomnego chorego,
- nawracaj─ůce pauzy lub asystolia > 3 sekund,
- blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II,
- blok całkowity przedsionkowo-komorowy,
- naprzemienny blok lewej i prawej odnogi p─Öczka Hisa,
- cz─Östoskurcz komorowy lub szybki cz─Östoskurcz nadkomorowy,
- polimorficzne częstoskurcze komorowe u chorego z długim lub krótkim odstępem QT,
- dysfunkcja rozrusznika lub ICD z pauzami.
Wska┼║niki kliniczne sugeruj─ůce omdlenie arytmiczne- choroba organiczna serca,
- rodzinny wywiad niewyja┼Ťnionej nag┼éej ┼Ťmierci lub genetycznie uwarunkowanych chor├│b arytmicznych
- omdlenie podczas wysi┼éku lub pozycji le┼╝─ůcej
- nagły napad kołatania serca z następowym omdleniem.
Wska┼║niki EKG sugeruj─ůce omdlenie arytmiczne (nieprawid┼éowe spoczynkowe EKG)- blok dwuwi─ůzkowy,
- szeroko┼Ť─ç zespo┼éu QRS > 120 msek,
- nlok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz I,
- bezobjawowa bradykardia zatokowa < 50/min lub pauzy > 3 sekund bez lek├│w wp┼éywaj─ůcych na chromotropizm,
- nieutrwalone cz─Östoskurcze komorowe,
- zespół preekscytacji,
- typowe cechy zespołów genetycznie uwarunkowanych z zaburzeniem funkcji kanałów jonowych (zespół długiego i krótkiego QT, zespół Brugadów, zespół wczesnej repolaryzacji),
- cechy arytmogennej kardiomiopatii prawej komory,
- patologiczne załamki Q.
Dla rozpoznania zespo┼éu WPW konieczne jest wyst─Öpowanie cech preekscytacji w EKG (skr├│cenie odst─Öpu PQ, fala delta, poszerzenie zespo┼éu QRS i zaburzenia repolaryzacji) i wyst─Öpowanie wywiadu ko┼éata┼ä serca, stan├│w przedomdleniowych lub omdle┼ä. Dla ustalenia wskaza┼ä do leczenia nie jest niezb─Ödne udokumentowanie napadowego cz─Östoskurczu w EKG. Z drugiej strony dla rozpoznania i oceny wskaza┼ä do leczenia innych arytmii niezb─Ödne jest udokumentowanie arytmii w EKG. Istniej─ů te┼╝ sytuacje, w kt├│rych u jednego chorego wyst─Öpuj─ů dwie r├│┼╝ne arytmie o odmiennej symptomatologii (14). Przyk┼éad wykorzystania r├│┼╝nych technik diagnostyki elektrokardiograficznej u chorej z dwoma arytmiami przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Zapis z przeno┼Ťnego rejestratora zdarze┼ä dokumentuj─ůcy wyst─Öpowanie u chorej dw├│ch rodzaj├│w arytmii z objawami codziennych ko┼éata┼ä serca o typie wypadania rytmu, pulsowania do szyi i os┼éabienia oraz wyst─Öpuj─ůcych sporadycznie napadowych szybkich miarowych ko┼éata┼ä serca z objawami przedomdleniowymi. U chorej stwierdzano w 24-godzinnym badaniu metod─ů Holtera liczne, objawowe pojedyncze i wyst─Öpuj─ůce w parach skurcze dodatkowe komorowe (3 i 4 zesp├│┼é QRS). Jednak dopiero zapis z 2-tygodniowej rejestracji z przeno┼Ťnego rejestratora zdarze┼ä potwierdzi┼é wyst─Öpowanie odmiennej symptomatologii drugiej arytmii – wyst─Öpuj─ůcych sporadycznie napadowych cz─Östoskurcz├│w z w─ůskimi QRS (zespo┼éy QRS od pi─ůtego do ko┼äca zapisu). Chora zosta┼éa poddana ablacji zespo┼éu podw├│jnej tachykardii: ogniskowej arytmii komorowej w drodze odp┼éywu prawej komory i ablacji utajonej drogi dodatkowej przegrodowej z cz─Östoskurczem ortodromowym. Dwa pierwsze zespo┼éy QRS stanowi─ů zapis rytmu zatokowego.
Niekiedy u chorych z typowymi objawami napadowej arytmii jedynym badaniem pozwalaj─ůcym na okre┼Ťlenie rodzaju arytmii jest przeprowadzenie przezprze┼éykowego lub inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, w czasie kt├│rych wyzwala si─Ö arytmi─Ö, ocenia objawy kliniczne i ryzyko powik┼éa┼ä (3-7, 14, 15).
W sytuacji chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem rozpoznanie adekwatnej interwencji wymaga potwierdzenia w analizie pami─Öci urz─ůdzenia zapisu EKG wewn─ůtrzsercowego poprzedzaj─ůcego wy┼éadowanie lub stymulacj─Ö antyarytmiczn─ů. Stwierdzenie trzech adekwatnych interwencji urz─ůdzenia w ci─ůgu doby uzasadnia rozpoznanie „burzy elektrycznej”. U chorych z zespo┼éem chorej zatoki wszczepienie rozrusznika z funkcj─ů przy┼Ťpieszania rytmu serca podczas wysi┼éku wymaga odpowiedniego zaprogramowania z ocen─ů klinicznej poprawy wydolno┼Ťci fizycznej i tolerancji ustawie┼ä rozrusznika.
Przedstawione wybrane zagadnienia dotycz─ůce oceny objaw├│w, wskaza┼ä i efektywno┼Ťci leczenia antyarytmicznego potwierdzaj─ů bardzo istotne znaczenie oceny symptomatologii chorych z zaburzeniami rytmu serca zar├│wno w czasie diagnostyki oraz doboru i optymalizacji leczenia antyarytmicznego.
Wybrane, nietypowe objawy idiopatycznej arytmii komorowej – kaszel arytmiczny, dysfagia arytmiczna, chromanie przestankowe, b┼éyski w oczach
Wytyczne wskazuj─ů na potrzeb─Ö weryfikacji objaw├│w arytmii przez lekarza i pacjenta podczas wywiadu, badania fizykalnego oraz podczas monitorowania EKG (2-7). Sta┼éo si─Ö to podstaw─ů dla wprowadzenia przez autora i wsp├│┼épracuj─ůcych z nim lekarzy interdyscyplinarnej diagnostyki nietypowych objaw├│w klinicznych w populacji chorych z licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi (PVC) bez organicznej choroby serca (idiopatyczne PVC) (16-24). Obejmowa┼éa ona szczeg├│┼éow─ů diagnostyk─Ö r├│┼╝nicuj─ůc─ů i skojarzenie monitorowania EKG z innymi technikami diagnostycznymi (wideobarytografi─Ö, manometri─ů prze┼éykow─ů, polisomnografi─ů, rejestratory wielofunkcyjne, ergospirometri─Ö, USG naczyniowe, reografi─Ö impedancyjn─ů). Pozwoli┼éo to na obiektywne rozpoznanie skojarzenia arytmii komorowej z nietypowymi objawami klinicznymi oraz zastosowania tych technik do charakterystyki zaburze┼ä i ich kontroli po leczeniu.
W opublikowanym ostatnio badaniu podsumowano cz─Östo┼Ť─ç wyst─Öpowania typowych i nietypowych objaw├│w arytmii komorowej. Szczeg├│┼éowej analizie objaw├│w poddano 120 chorych z objawowymi, licznymi skurczami PVC bez organicznej choroby serca oraz bez cz─Östoskurcz├│w komorowych. W populacji tej stwierdzano nast─Öpuj─ůce podstawowe objawy arytmii: ko┼éatania serca (71%), zawroty g┼éowy (27%), objawy przedomdleniowe (16%), omdlenia (11%). Dodatkowo stwierdzano nast─Öpuj─ůce objawy potencjalnie zwi─ůzane z arytmi─ů: duszno┼Ť─ç (49%), nietolerancja wysi┼éku (44%), b├│le w klatce piersiowej (43%), dyskomfort w klatce piersiowej (40%), szybkie bicia serca (28%). Do innych objaw├│w nale┼╝a┼éy: zesp├│┼é przewlek┼éego zm─Öczenia (14%), dysfagia zwi─ůzana z arytmi─ů (5%), kaszel arytmiczny (5%) i chromanie przestankowe (1%). U kilku procent chorych stwierdzano r├│wnie┼╝ zaburzenia widzenia, w tym u wi─Ökszo┼Ťci zaburzenia o typie b┼éysk├│w w oczach („eye flashes”) (10).
We wszystkich przypadkach typowych i nietypowych objaw├│w PVC zastosowano leczenie farmakologiczne lub ablacje. Je┼Ťli leczenie arytmii by┼éo skuteczne, uzyskano remisj─Ö towarzysz─ůcych jej objaw├│w (16-23).
Kaszel arytmiczny
Przewlek┼éy kaszel arytmiczny dotyczy oko┼éo 5% chorych z idiopatycznymi PVC. Charakteryzuje si─Ö uci─ů┼╝liwym, suchym kaszlem i niedaj─ůcym si─Ö opanowa─ç odruchem kaszlowym zwi─ůzanym z pojawianiem si─Ö PVC. U wi─Ökszo┼Ťci z chorych z kaszlem arytmicznym wyst─Öpuj─ů inne potencjalne przyczyny kaszlu, jednak zastosowanie monitorowania czynno┼Ťci oddechowych i EKG w badaniu polisomnograficznym lub wielofunkcyjnym rejestratorze pozwala na ewidentne zr├│┼╝nicowanie chorych z kaszlem arytmicznym (10, 16, 17). Przyk┼éad zastosowania polisomnografii w diagnostyce r├│┼╝nicowej i obiektywnej dokumentacji kaszlu arytmicznego przedstawiono na rycinie 2. U chorych z podejrzeniem kaszlu arytmicznego wprowadzono r├│wnie┼╝ do bada┼ä przy┼é├│┼╝kowy test wykorzystuj─ůcy nasilanie si─Ö odruchu kaszlowego zwi─ůzanego z arytmi─ů przy pr├│bie przed┼éu┼╝onego nasilonego wdechu i wydechu (publikacja w przygotowaniu). U wszystkich chorych z rozpoznanym kaszlem arytmicznym wyleczenie PVC skutkowa┼éo ust─ůpieniem kaszlu przewlek┼éego, a u jednej chorej omdle┼ä skojarzonych z kaszlem arytmicznym. Kaszel arytmiczny okaza┼é si─Ö jednym z najbardziej uci─ů┼╝liwych objaw├│w arytmicznych przewy┼╝szaj─ůcy objawy ko┼éata┼ä serca, stan├│w przedomdleniowych lub omdle┼ä (10, 16).
Ryc. 2. Zapis z wielofunkcyjnego systemu do wideopolisomnografii u chorej z podejrzeniem kaszlu arytmicznego skojarzonego z licznymi pojedynczymi PVC. Oznaczenia kolejno 1 – podgl─ůd wideo, 2 – przep┼éyw powietrza w rejestratorze w nozdrzach przednich, 3 – ruchy klatki piersiowej, 4 – ruchy jamy brzusznej, 5 – cz─Östo┼Ť─ç pracy serca, 6 – zapis rejestracji sygna┼é├│w g┼éosowych kaszlu (wysokie czarne krzywe), 7 – zapis jednoodprowadzeniowy EKG z pojedynczymi PVC. Strza┼ékami oznaczono cztery pojedyncze PVC z nast─Öpowymi odruchami kaszlowymi. Chora po do┼╝ylnym podaniu 140 mg propafenonu uzyska┼éa w ci─ůgu 15 minut stabilny rytm zatokowy bez epizod├│w kaszlu i bez epizod├│w kaszlu wyzwalanych testem g┼é─Öbokiego wdechu i wydechu. Po nietolerancji leczenia doustnym preparatem propafenonu remisj─Ö objaw├│w uzyskano po zabiegu ablacji arytmii (dzi─Öki uprzejmo┼Ťci dra Piotra Bielickiego i dr Magdaleny Grabczak).
Wydaje si─Ö, ┼╝e mechanizmem prowadz─ůcym do powstawania kaszlu arytmicznego mo┼╝e by─ç odruch sercowo-p┼éucny skojarzony z uk┼éadem nerwowym lub zaburzeniami hemodynamicznymi wyst─Öpuj─ůcymi przy arytmii serca. Kaszel arytmiczny obserwowano r├│wnie┼╝ w populacji chorych z rozrusznikami serca, przy ablacji migotania przedsionk├│w oraz napadowym cz─Östoskurczem nadkomorowym.
Dysfagia arytmiczna
Dysfagia stanowi jeden z podstawowych objaw├│w chor├│b prze┼éyku i definiowana jest jako utrudnienie w prze┼éykaniu pokarm├│w sta┼éych lub p┼éynnych. Podobnie jak w przypadku kaszlu arytmicznego, dysfagi─Ö arytmiczn─ů analizowano w oparciu o wprowadzenie interdyscyplinarnej diagnostyki i metod obiektywizacji zaburze┼ä po┼éykania w skojarzeniu z zapisem EKG (18-20). Dysfagia arytmiczna jest przewlek┼éym objawem arytmii komorowej u oko┼éo 5% chorych z licznymi PVC (10, 18). Objawia si─Ö ona intermituj─ůcymi zaburzeniami po┼éykania zar├│wno pokarm├│w sta┼éych, jak i p┼éynnych (postaci ci─Ö┼╝kie) przy wyst─Öpowaniu co najmniej kwadrygeminii komorowej. Typowymi objawami dysfagii s─ů wyst─Öpuj─ůce zmienne (w zale┼╝no┼Ťci od nasilenia arytmii) trudno┼Ťci z po┼éykaniem i zad┼éawianiem si─Ö. Objawy dysfagii ust─Öpuj─ů w kilkana┼Ťcie sekund po zanikni─Öciu PVC. Testami wykorzystywanymi do diagnostyki r├│┼╝nicowej dysfagii by┼éa gastroskopia (wykluczenie anomalii prze┼éyku i dolnego zwieracza prze┼éyku), wideobarytografia i manometria prze┼éykowa skojarzona z zapisem EKG (18-20). W wideobarytografii obserwowana jest prawid┼éowa czynno┼Ť─ç perystaltyczna prze┼éyku w czasie stabilnego rytmu zatokowego. Przy licznych PVC u wszystkich chorych dochodzi do wyst─Öpowania patologicznego refluksu wewn─ůtrzprze┼éykowego i przed┼éu┼╝onego pozostawania barytu w prze┼éyku do czasu ust─ůpienia licznych PVC. W manometrii prze┼éykowej obserwowane s─ů liczne r├│┼╝norodne zaburzenia prze┼éykania (zanik efektywnej fali perystaltycznej przy po┼éykaniu 10 ml wody, zad┼éawianie si─Ö, skurcz g├│rnego zwieracza prze┼éyku) w czasie licznych PVC z prawid┼éow─ů funkcj─ů motoryki prze┼éyku po ust─ůpieniu PVC. Do przy┼é├│┼╝kowej diagnostyki dysfagii arytmicznej wprowadzili┼Ťmy tzw. test bananowo-bu┼ékowy. W czasie monitorowania EKG lub palpacyjnego badania pulsu chory po┼éyka standardowe porcje banana (pokarm mi─Ökki, zwykle ┼éatwo prze┼éykany), a nast─Öpnie standardowe porcje pieczywa (pokarm twardszy, trudniej prze┼éykany przy zaawansowanych zaburzeniach po┼éykania). W czasie licznych PVC i stabilnego rytmu zatokowego obserwowane s─ů przez lekarza i oceniane wsp├│lnie z chorym stopnie nasilenia zaburze┼ä po┼éykania. W dysfagii arytmicznej w czasie licznych PVC stwierdzane s─ů zaburzenia po┼éykania, podczas gdy w okresach stabilnego rytmu zatokowego zanikaj─ů one, umo┼╝liwiaj─ůc prawid┼éow─ů funkcj─Ö prze┼éykania. U chorych z innymi przyczynami dysfagii obserwuje si─Ö ni─ů zar├│wno przy rytmie zatokowym, jak r├│wnie┼╝ przy licznych PVC (18-20).
Potencjalnymi mechanizmami prowadz─ůcymi do powstawania dysfagii arytmicznej wydaje si─Ö by─ç odruch sercowo-prze┼éykowy lub o┼Ťrodkowe zaburzenia regulacji motoryki prze┼éyku skojarzone z przemijaj─ůcymi, zale┼╝nymi od licznych PVC zaburzeniami napi─Öcia uk┼éadu przywsp├│┼éczulnego i wsp├│┼éczulnego.
Warto r├│wnie┼╝ wspomnie─ç, ┼╝e istniej─ů te┼╝ odruchy prze┼éykowo-sercowe prowadz─ůce do wyst─Öpowania omdle┼ä po┼éykowych zwi─ůzanych ze spadkami o┼Ťrodkowego ci┼Ťnienia t─Ötniczego lub zaburzenia automatyzmu lub przewodzenia serca. Opisywane s─ů r├│wnie┼╝ arytmie nadkomorowe indukowane prze┼éykaniem.
Zaburzenia widzenia, błyski oczne, chromanie przestankowe, zmęczenie
Zaburzenia widzenia o typie b┼éysk├│w ocznych spotykane s─ů u oko┼éo 10% chorych z PVC. Za najbardziej prawdopodobny mechanizm b┼éysk├│w ocznych odpowiadaj─ů zaburzenia ukrwienia siatk├│wki lub kory wzrokowej w przebiegu zale┼╝nych od PVC zaburze┼ä hemodynamicznych (wzmocnienie poekstrasystoliczne). Dodatkowy skurcz komorowy mo┼╝e wywo┼éywa─ç r├│┼╝norodne zmiany przep┼éywu w kr─ů┼╝eniu centralnym i obwodowym. W przypadku kr─ů┼╝enia m├│zgowego bigeminia komorowa mo┼╝e powodowa─ç zesp├│┼é ma┼éego rzutu i zesp├│┼é przewlek┼éego zm─Öczenia, b├│le g┼éowy, os┼éabienie czynno┼Ťci intelektualnych i senno┼Ť─ç. W przypadku permanentnej bigeminii komorowej stwierdzono objawy chromania przestankowego zwi─ůzanego z nieadekwatnym przep┼éywem t─Ötniczym do ko┼äczyn dolnych. We wszystkich powy┼╝szych przypadkach leczenie antyarytmiczne powodowa┼éo remisj─Ö nietypowych objaw├│w obwodowych zaburze┼ä ukrwienia zwi─ůzanych z licznymi PVC. W ocenie tych zaburze┼ä stosowano pomiary USG naczyniowe, echokardiografi─Ö oraz reografi─Ö impedancyjn─ů skojarzone z monitorowaniem EKG w czasie licznych PVC i stabilnego rytmu zatokowego (19-24).
Duszno┼Ť─ç spoczynkowa i wysi┼ékowa – nowy objaw preekscytacji
W ostatnich latach odkryto nowy objaw skojarzony z wyst─Öpowaniem preekscytacji – objawow─ů duszno┼Ť─ç spoczynkow─ů i wysi┼ékow─ů (25, 26). Podstawowymi testami wykorzystywanymi w ocenie duszno┼Ťci by┼éa spoczynkowa spirometria, ergospirometria i prosty, przy┼é├│┼╝kowy tzw. test wydechowy. U wszystkich chorych wykluczono istotn─ů, znan─ů chorob─Ö organiczn─ů i czynno┼Ťciow─ů serca lub p┼éuc. Wydaje si─Ö, ┼╝e wywiad chorobowy, proste testy przy┼é├│┼╝kowe, zaawansowane metody obrazowania oraz ergospirometrii pozwalaj─ů na okre┼Ťlenie zupe┼énie nowej populacji chorych ze wskazaniem do leczenia objawu do tej pory nie┼é─ůczonego z niefizjologicznym przewodzeniem przez drog─Ö dodatkow─ů. Mechanizm duszno┼Ťci z preekscytacji w rytmie zatokowym wydaje si─Ö by─ç zwi─ůzany z asynchroni─ů skurczu kom├│r lub odruchem z mechanoreceptor├│w serca lub p┼éuc. Zjawisko to wyst─Öpuje zar├│wno u chorych z typowym wywiadem ko┼éata┼ä serca (zesp├│┼é WPW), jak i u chorych bez wywiadu arytmii (rozpoznawanych do tej pory jako chorzy z bezobjawow─ů preekscytacj─ů). Przygotowywana analiza pierwszej grupy chorych leczonych z powodu objawowej preekscytacji w rytmie zatokowym powinna zwr├│ci─ç uwag─Ö na duszno┼Ť─ç jako jeden z mo┼╝liwych objaw├│w preekscytacji i wskaza┼ä do jej leczenia. Jest to jednak zwi─ůzane z mo┼╝liwo┼Ťci─ů modyfikacji poj─Öcia zespo┼éu WPW i bezobjawowej preekscytacji (25, 26).
Podsumowanie
Wyst─Öpowanie typowych i nietypowych objaw├│w arytmii stanowi kluczowy etap diagnostyki chorych z arytmi─ů i ustalenie dla nich wskaza┼ä do leczenia antyarytmicznego i prewencji nag┼éego zgonu sercowego. Wsp├│┼éczesna kardiologia i techniki obrazowania pozwalaj─ů na weryfikacj─Ö nawet najbardziej nietypowych objaw├│w arytmii przy odpowiednim zaplanowaniu techniki obrazowania z monitorowaniem EKG. Dodatkowo mo┼╝liwo┼Ť─ç zastosowania nowoczesnych technik terapeutycznych jakimi jest sta┼éa stymulacja serca, w tym stymulacja resynchronizuj─ůca, wszczepialne kardiowertery-defibrylatory oraz ablacja serca poprawia mo┼╝liwo┼Ť─ç bezpo┼Ťredniej oceny efekt├│w leczenia i ust─Öpowania objaw├│w arytmii. Wydaje si─Ö jednak, ┼╝e diagnostyka nawet najbardziej nietypowych objaw├│w arytmii mo┼╝e by─ç prowadzona przy zastosowaniu prostych, przy┼é├│┼╝kowych test├│w i obserwacji klinicznych. Niezb─Ödna jest przy tym otwarto┼Ť─ç lekarza i chorego oraz szczeg├│┼éowo zebrany wywiad chorobowy oraz przeprowadzone badanie fizykalne. Pomimo up┼éywu ponad dw├│ch tysi─Öcy lat od dokonanego przez Herofilusa z Aleksandrii pierwszego opisu badania t─Ötna obwodowego i zjawisk zwi─ůzanych z PVC, wci─ů┼╝ objawy arytmii mog─ů stanowi─ç podstaw─Ö dla odkrywania tajemnic medycyny. Szczeg├│┼éowa diagnostyka i leczenie objaw├│w arytmii mo┼╝e przynosi─ç kolejnym chorym popraw─Ö jako┼Ťci ┼╝ycia lub zabezpieczenie przed istotnymi powik┼éaniami zaburze┼ä rytmu serca. Zastosowanie nowoczesnych i obiektywnych metod obrazowania, skutecznych metod leczenia oraz analizy objaw├│w chorego pozwala r├│wnie┼╝ na okre┼Ťlanie nowych kierunk├│w bada┼ä, wsp├│┼éprac─Ö interdyscyplinarn─ů oraz weryfikowanie „standardowych” definicji zespo┼é├│w arytmicznych i ich objaw├│w (10, 13, 15, 20, 27).
Pi┼Ťmiennictwo
1. Acierno LJ: The History of Cardiology, 1994; The Parthenon Publishing Group. 9. V.: 348.
2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation 2006; 114: e385-e484.
3. Buxton AE, Calkins H, Callans CJ et al.: ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiology studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2360-96.
4. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM et al.: EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6: 886-933.
5. Moya A, Sutton R, Ammirati F et al.: Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009 Aug 27. [Epub ahead of print].
6. Blomstr├Âm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al.: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation 2003; 108: 1871-909.
7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 19: 2369-429.
8. Meissner A, Stifoudi I, Weism├╝ller P et al.: Sustained high quality of life in a 5-year long term follow-up after successful ablation for supra-ventricular tachycardia. results from a large retrospective patient cohort. Int J Med Sci 2009; 6: 28-36.
9. Lelakowski J, Kuniewicz M, Rydlewska A et al.: Quality of life after RF ablation of reentrant supraventricular tachycardias and ventricular ectopic beats in own observation. Pol Merkur Lekarski 2010; 28: 438-43.
10. Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P et al.: Diagnosis and management of premature ventricular complexes-associated chronic cough. Chest 2009; 135: 1535-41.
11. Maci─ůg A, Pytkowski M, Kowalska M et al.: Rola badania jako┼Ťci ┼╝ycia u pacjent├│w z komorowymi zaburzeniami rytmu bez organicznej choroby serca poddawanych zabiegom ablacji przeznaczyniowej. Folia Cardiol 2004; 11: 521-527.
12. Stec S, Zienciuk A, Dudek K et al.: Familial form of atrioventricular nodal reentry tachycardia. EUROPACE 2009; Suplement I: abstract 260.
13. Kulakowski P, Lelonek M, Krynski T et al.: Prospective evaluation of diagnostic work-up in syncope patients: results of the PL-US registry. Europace 2010; 12: 230-9.
14. Stec S, Sikorska A, Kryński T et al.: Double tachycardia. One heart with two arrhythmias. Difficulties in diagnosis and treatment with radiofrequency ablation-case report Pol Merkur Lekarski 2008; 24: 422-5.
15. Wolk R, Stec S, Kulakowski P: Extrasystolic beats affect transmural electrical dispersion during programmed electrical stimulation. Eur J Clin Invest 2001; 31: 293-301.
16. Stec S, Dabrowska M, Zaborska B et al.: Premature ventricular complex-induced chronic cough and cough syncope. Eur Respir J 2007; 30: 391-4
17. Stec S, Szmit S, Grabczak EM et al.: Duszno┼Ť─ç wysi┼ékowa i przewlek┼éy kaszel zale┼╝ne od idiopatycznych pojedynczych skurcz├│w komorowych. Kardiologia po Dyplomie 2008; 8.
18. Stec S, Kulakowski P, Tarnowski W et al.: Radiofrequency ablation for premature ventricular complexes-induced dysphagia. Heart Rhythm 20074: S11.
19. Stec S, Tarnowski W, Binda A et al.: Videofluoroscopic modified barium swallow study for premature ventricular complexes-associated dysphagia. Circ Arrhythmia Electrophysiol 1:e1, 2008.
20. Stec S, Tarnowski W, Kalin Ket al.: High-resolution esophageal manometry with ECG monitoring for management of premature ventricular complexes-associated dysphagia. Dysphagia 2010; 25: 66-9.
21. Stec S, Zaborska B, Pilu┼Ť A et al.: Intermittent claudication caused by frequent premature ventricular complexes: resolution after radiofrequency ablation. Angiology 2009; 60: 378-81.
22. Zaborska B, Stec S, Flasińska K et al.: Echocardiography and tissue Doppler imaging in assessment of haemodynamics in patients with idiopathic, premature ventricular complexes. Pol Merkur Lekarski 2006; 20: 302-4.
23. Stec S, Walczak F, Kułakowski P et al.: Ventricular bigeminy originating from right ventricular outflow tract - treated with RF ablation. Kardiol Pol 2003; 58: 505-10.
24. Cybulski G, Stec S, Zaborska B et al.: Application of ambulatory impedance cardiography for analysis of ventricular extrasystole beats. IFMBE Proceedings 2009; 25: 712-714.
25. Szmit S, Stec S, Szymański P et al.: Improvement of cardiopulmonary exercise capacity after radiofrequency ablation in patient with preexcitation during sinus rhythm: a new definition of symptomatic preexcitation? Heart Rhythm 2008; 5: 1323-6.
26. Stec S, Szmit S, Szymanski P et al.: Symptomatic preexcitation during sinus rhythm: new indication for radiofrequency ablation. Europace 2009; Suplement I: abstract 295.
27. Science-based Guidelines for Diagnostics and Therapy issued by the Scientific Medical Societies in Germany. Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ 020-003l.htm.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Sebastian Stec
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadier├│w 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: smstec@wp.pl

Postŕpy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postŕpy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: