Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 928-931
*Maciej Świątkowski
Stymulacja resynchronizująca serca – nadzieja dla chorych z niewydolnością serca – wyzwanie dla kardiologa
Cardiac resynchronization therapy – hope for the patients with heart failure – the challenge for a cardiologist
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Niewydolność serca jest współcześnie jedną z najczęstszych chorób układu krążenia w Stanach Zjednoczonych i Europie o szybko rosnącej co roku liczbie przypadków pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu wywołujących ją chorób. Wiąże się z krótkim przeżyciem, niską jakością życia i wysokimi kosztami leczenia. Terapia resynchronizująca serca stała się w ostatnim dziesięcioleciu przełomem w leczeniu zaawansowanej niewydolności serca u chorych z dyssynchronią skurczu lewej komory. Poprawiła jakość i długość ich życia, zmniejszyła częstość hospitalizacji i ograniczyła koszty terapii. Okazała się postępowaniem skutecznym i stosunkowo bezpiecznym. Dzięki lepszej kwalifikacji pacjentów, rozwojowi technik obrazowania oraz rosnącemu doświadczeniu operatorów wyposażonych w coraz nowocześniejszy sprzęt stale ulegają modyfikacji wskazania do zabiegu i pojawia się szansa na zmniejszenie liczby osób nieodpowiadających na leczenie.
Summary
Heart failure (HF) is one of the most prevalent and fastest growing cardiovascular diagnosis in the United States and Europe. Despite many advances in diagnosis and therapy for underlying diseases, mortality among patients with HF remains high and quality of life poor. Costs of treatment are also very high. Cardiac resynchronisation therapy (CRT) has changed the treatment of patients with severe, drug-refractory, systolic HF in the last decade. CRT improved quality of life and functional status, decreased all-cause mortality and hospitalizations and reduced costs of therapy. The procedure appeared quite effective and safe. In future better selection of candidates, improvement in cardiac imagine technics, growing operators' experience and development in implanting devices will give a chance for CRT to wider population of HF patients and decrease number of non-responders.
Wstęp
Koncepcja stymulacji resynchronizującej serca (ang. Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) powstała w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku i stała się przełomem w leczeniu zaawansowanej skurczowej niewydolności serca. Pomimo lepszej diagnostyki i leczenia wielu powszechnie występujących chorób układu krążenia, takich jak choroba wieńcowa czy nadciśnienie tętnicze, liczba chorych z niewydolnością serca stale rośnie. W Stanach Zjednoczonych notuje się co roku 550 tys. nowych przypadków niewydolności serca. Chorobą objętych jest 2,5% ogólnej populacji, 2% osób w wieku 40-59 lat i aż 10% osób w wieku > 70 lat (1). Pomimo poprawy wyników leczenia niewydolności serca ponad million pacjentów wymaga co roku hospitalizacji, 20% wymaga ponownego przyjęcia do szpitala w ciągu miesiąca, a 50% w ciągu 6 miesięcy. Śmiertelność 30-dniowa sięga blisko 12%, a roczna 33%. Nagła śmierć sercowa jest 6-9 razy częstsza w populacji chorych z niewydolnością serca. Leczenie niewydolnych krążeniowo pacjentów pochłania ogromne środki z budżetów służby zdrowia, a ponad 50% nakładów finansowych to koszty hospitalizacji często w oddziałach intensywnej terapii (2). Aż 54% pacjentów z niewydolnością serca nie w pełni stosuje się do zaleceń lekarskich co zwiększa o 15% liczbę ponownych hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby.
Opis metody
Zasada działania CRT polega na synchronicznej stymulacji obu komór serca poprzez elektrody wprowadzone przez układ żylny. Elektroda do stymulacji prawej komory (zwłaszcza przystosowana do kardiowersji/defibrylacji) umieszczona jest zazwyczaj w koniuszku prawej komory. Elektrodę (jedną lub dwie) do stymulacji lewej komory wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do żyły nasierdziowej położonej na ścianie bocznej lub tylnej lewej komory w miejscu o największym opóźnieniu aktywacji. Układy CRT są zazwyczaj wyposażone również w elektrodę prawoprzedsionkową. Dla wyjaśnienia zasady działania CRT konieczne jest zrozumienie zjawiska dyssynchronii skurczu serca. W sercu o upośledzonej funkcji skurczowej zaburzenia aktywacji elektrycznej mogą powodować dyssynchronię: 1) przedsionkowo-komorową – nieefektywne napełnianie lewej komory i jej opóźniony skurcz w stosunku do skurczu lewego przedsionka, 2) międzykomorową – brak jednoczasowego skurczu prawej i lewej komory oraz 3) śródkomorową – niesynchroniczny skurcz segmentów lewej komory.
Dyssynchronia komorowa spotykana u około 25% wszystkich pacjentów z uszkodzeniem lewej komory wiąże się z blisko 1,7-krotnym zwiększeniem ryzyka pogorszenia wydolności krążenia i nagłej śmierci sercowej (3). Spotykane u 30-50% pacjentów w klasie czynnościowej NYHA III i IV poszerzenie zespołu QRS, zwykle w postaci bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), świadczące o dyssynchronii śródkomorowej, wiąże się z większą chorobowością i śmiertelnością.
Skuteczność CRT została potwierdzona w licznych wieloośrodkowych badaniach klinicznych. Obserwowano w nich poprawę kliniczną (zmniejszenie objawów, poprawę tolerancji wysiłku i jakości życia) i echokardiograficzną (poprawa funkcji skurczowej, zmniejszenie wymiarów lewej komory i zakresu niedomykalności mitralnej), a w konsekwencji zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia (o 52-76%) i poprawę przeżywalności o 24-40% (badania COMPANION i CARE-HF) (4, 5). Analiza chorych z niewydolnością nerek towarzyszącą niewydolności serca wykazała poprawę funkcji nerek (zwiększenie e-GFR i zmniejszenie BUN) po 6 miesiącach stymulacji resynchronizującej (badanie MIRACLE) (6).
Wskazania
W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) (7) nadal klasycznym wskazaniem do implantacji urządzenia do resynchronizacji serca (stymulatora – CRT-P lub kardiowertera-defibrylatora z funkcją CRT – CRT-D) jest niewydolność serca w III/IV klasie wg NYHA pomimo optymalnej farmakoterapii, z istotnym upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory (ang. left ventricular ejection fraction, LVEF ≤ 35%) i szerokim zespołem QRS (co najmniej 120 ms) przy obecnym rytmie zatokowym. W tej grupie chorych CRT zmniejsza śmiertelność. W porównaniu z poprzednimi wytycznymi powiększenie lewej komory nie jest obecnie brane pod uwagę, pacjenci w IV klasie wg NYHA powinni przez minimum 1 miesiąc nie być hospitalizowani z powodu niewydolności serca (tzw. „ambulatoryjna” klasa IV), a ich spodziewane przeżycie powinno być dłuższe niż 6 miesięcy. Dla CRT-D spodziewane przeżycie w dobrym stanie funkcjonalnym powinno wynosić minimum 1 rok. W badaniu CARE-HF wykładnikiem pomyślnego rokowania po implantacji CRT była obecność LBBB w wyjściowym EKG, podczas gdy analiza wieloczynnikowa wykazała, że wydłużony odstęp PR i blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) były jedynymi dyskryminatorami braku korzyści z CRT, a u 5% chorych z RBBB zaobserwowano większą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych po CRT (8). Na podstawie badania MIRACLE ICD i metaanalizy z 2007 roku potwierdzono zasadność rozważenia wszczepienia CRT-D u chorych kierowanych do implantacji ICD, którzy są w III/IV klasie wg NYHA, mają LVEF ≤ 35% i poszerzony QRS (120 i więcej ms) (9, 10).
Pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków są obecnie kwalifikowani do CRT (jedna piąta chorych otrzymujących CRT w Europie). U jednych odwrócenie remodelingu lewej komory i zmniejszenie niedomykalności mitralnej po zabiegu sprzyja samoistnemu umiarowieniu, u innych rytm zatokowy powraca w czasie testu defibrylacji wewnętrznej w jednostkach CRT-D. Pozostali dla zapewnienia stałej stymulacji dwukomorowej wymagają ablacji łącza przedsionkowo-komorowego – w tym wypadku wyniki przeżywalności są porównywalne do pacjentów z rytmem zatokowym leczonych CRT (11).
Badania ostatnich lat wykazały, że należy rozważyć terapię resynchronizującą u osób w drugiej, a nawet w pierwszej klasie czynnościowej niewydolności serca według NYHA.(MADIT-CRT (12), REVERSE (13)). W tej populacji chorych CRT ma nie tyle zmniejszać objawy kliniczne, ale przede wszystkim zapobiegać postępującemu remodelingowi lewej komory.
W najnowszych wytycznych ESC wskazaniem klasy IA do CRT dla osób w klasie II wg NYHA jest: LVEF ≤ 35%, poszerzenie QRS ≥ 150ms, rytm zatokowy. Szczególną grupę stanowią pacjenci z obniżoną LVEF i wskazaniami klasy I do stałej stymulacji serca np. z powodu zaawansowanych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. U takich chorych klasyczna stymulacja prawokomorowa może nasilić objawy niewydolności serca (lecząc jedną chorobę, nasilamy objawy innej, często pogarszając rokowanie chorych). Zgodnie z nowymi wytycznymi ESC wszczepienie układu CRT-P/CRT-D:

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Rosamond W, Flegal K, Friday G et al.: Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update: A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [published online ahead of print 2006]. Circulation. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.179918v1. Accessed January 23, 2007.
2. O'Connell JB: The economic Burden of heart failure. Clin Cardiol 2000; 23(Suppl 3): III6-III10.
3. Baldasseroni C, Opasich C, Gorini M et al.: Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: A report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002; 143: 398-405.
4. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al.: Cardiac – resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.
5. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al.: The effect of cardiac resynchronisation on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549.
6. Boerrigter G, Costello-Boerrigter LC, Abraham WT et al.: Cardiac Resynchronization Therapy Improves Renal Function in Human Heart Failure With Reduced Glomerular Filtration Rate. J of Cardiac Failure vol 14, Issue 7: 539-546.
7. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A et al.: 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. Eur Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehq337.
8. Gervais R, Leclercq C, Shankar A et al.: Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail 2009; 11: 699-705.
9. Abraham WT, Young JB, Leon AR et al.: Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004; 110: 2864-2868.
10. Lam SK, Owen A: Combined resynchronization and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Br Med J 2007; 335: 925.
11. Gasparini M, Auricchio A, Metra M et al. : Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2008; 29: 1644-1652.
12. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al.: Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329-1338.
13. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al.: Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834-1843.
14. McAlister FA, Ezekowitz J, Horton N et al.: Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction : a systematic review. JAMA, 2007; 297: 2502-2514.
15. Fox M, Mealing S, Anderson R et al.: The clinical effectiveness and cost-effectiveness of cardiac resynchronization (biventricular pacing) for heart failure: systematic review and economic model. Health Technol Assess 2007; iii-iv, ix-248.
16. Feldman AM, De Lissovoy G, Bristow MR et al.: Cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failure (COMPANION) Trial. JACC 2005; vol 46, issue 12, 2311-2321.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Maciej Świątkowski
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: swiatkowski1@gazeta.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: