Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 942-947
*Paweł Maciejewski, Andrzej Budaj
Kliniczna i angiograficzna ocena ryzyka chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST
Clinical and angiographic risk stratification of patients with acute coronary syndrome without ST elevation
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Ocena ryzyka chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) jest zalecanym przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) postępowaniem mającym na celu wybór najkorzystniejszej strategii leczenia, w tym leczenia inwazyjnego. Jej zastosowanie jest jednak wciąż ograniczone. Wśród wielu systemów oceny ryzyka chorych z ACS wyróżnia się dwa: TIMI i GRACE. Oba systemy oparte są na danych klinicznych możliwych do uzyskania po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego przy przyjęciu do szpitala. Celem tej oceny jest zakwalifikowanie pacjenta przed rozpoczęciem leczenia do grupy wysokiego, umiarkowanego lub niskiego ryzyka, co ma implikacje terapeutyczne.
Omawiane systemy oceny ryzyka zawierają cechy kliniczne i laboratoryjne. Jednak nie są w nich uwzględnione informacje uzyskane z badania angiograficznego. Badanie to dostarcza istotnych danych o charakterze zmiany miażdżycowej odpowiedzialnej za niedokrwienia, jak również o zaawansowaniu miażdżycy w naczyniach wieńcowych. Dane te mają charakter rokowniczy i przewidują szanse powodzenia zabiegu endowaskularnego i długoterminowego przeżycia. Proponuje się wypracowanie i stosowanie bardziej rozbudowanej oceny ryzyka w ACS z uwzględnieniem zmiennych angiograficznych i laboratoryjnych.
Summary
The risk assessment of patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation (NSTE ACS) is recommended by the European Society of Cardiology (ESC) aimed at selection of the best treatment, including invasive strategy. Among many systems of risk assessment of patients with ACS two are particularly recommended: the TIMI and GRACE risk scores. Both systems are based on clinical data and may be obtained after collecting the interview and physical examination on admission to the hospital. The purpose of this assessment is the classification of the patients before treatment to high, moderate or low risk group, which should have therapeutic implications. Risk scores include clinical and laboratory but not angiographic data.
Angiography provides information on the character of coronary lesion and the advance of atherosclerotic changes. They have prognostic significance regarding a success of endovascular procedure and long term survival. It is postulated to elaborate and implement more advanced risk assessment in ACS including angiographic and laboratory parameters.
Wprowadzenie
Ocena kliniczna oraz postępowanie z chorymi z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) należą do najintensywniej badanych zagadnień w kardiologii. Według danych pochodzących z pilotażowego rejestru ACS przeprowadzonego w województwie śląskim PL-ACS (1) szacuje się, że w Polsce w ciągu roku liczba chorych hospitalizowanych z powodu ACS wynosi około 140 000, w tym z niestabilną chorobą wieńcową (UA) około 60 000, z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) około 30 000, a z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) około 50 000. Przyjmując, że 25% chorych z różnych powodów nie trafia do szpitala, całkowita liczba zachorowań na ACS w Polsce w ciągu roku wynosi 175 000.
Ocena ryzyka chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) jest zalecanym przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) (2) postępowaniem mającym na celu wybór najkorzystniejszej strategii leczenia. Wśród wielu systemów oceny ryzyka chorych z ACS możemy wyróżnić dwa podejścia: wyszczególnienie cech klinicznych podwyższonego ryzyka chorych lub zastosowanie punktowych skal określających prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu lub zawału serca. W ostatnich latach na czoło wysunęły się dwie klasyfikacje: TIMI – Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) (3) z roku 2000 oraz GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (4, 5). Na podstawie standardowych klasyfikacji ryzyka określa się wskazania do rozszerzonego leczenia farmakologicznego oraz wczesnej diagnostyki i leczenia inwazyjnego. Wczesna ocena ryzyka zmierza do wyselekcjonowania grupy wysokiego ryzyka, w której stwierdza się największe korzyści zdrowotne i farmakoekonomiczne z zaawansowanych strategii leczenia farmakologicznego i inwazyjnego (2). Rutynowym postępowaniem diagnostycznym u chorych po przebytym incydencie ACS jest wykonanie diagnostycznej koronarografii, po której podejmowana jest decyzja co do leczenia inwazyjnego (PCI lub CABG) lub postępowania zachowawczego. Obecnie zdecydowana większość chorych jest diagnozowana inwazyjnie, szczególnie dotyczy to ośrodków dysponujących pełnym spektrum możliwości diagnostyki kardiologicznej. Wydaje się, że ocena ryzyka jest stosowana niedostatecznie i wiele ważnych informacji klinicznych, w tym angiograficznych nie jest wykorzystywanych w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Wbrew wytycznym i niezgodnie z wynikami badań w OZW koronarografia i PCI wykonywane są najczęściej w grupie niskiego ryzyka, a najrzadziej w grupie wysokiego ryzyka (4). Warto więc szerzej stosować punktowe skale oceny ryzyka TIMI lub GRACE, a także wnikliwiej analizować dane koronarograficzne.
Ocena ryzyka według klasyfikacji TIMI
Skala TIMI Risk Score została opracowana osobno dla chorych z NSTE ACS, jak i dla chorych z STE ACS. Skala TIMI Risk Score dla NSTE ACS, zwana również skalą Antmana (3), jest prostą, 7-punktową skalą. Powstała w 2000 roku na podstawie danych z dwóch randomizowanych badań: TIMI 11B (7) oraz ESSENCE (8), do których zakwalifikowano łącznie 7081 chorych. Autorzy spośród kilkudziesięciu wyróżnili te cechy kliniczne, które uzyskały w wyniku przeprowadzonej analizy regresji najwyższy iloraz szans w przewidywaniu śmiertelności ogólnej, zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem oraz ciężkich nawrotów niedokrwienia wymagających pilnej rewaskularyzacji w ciągu 2 tygodni od momentu wystąpienia ACS. Przyjęto równoważność każdego z czynników, przydzielając po jednym punkcie. Suma tych punktów daje wskaźnik ryzyka, kwalifikujący chorego odpowiednio do grupy niskiego (0-2 punktów), średniego (3-4 punktów) lub wysokiego ryzyka (5-7 punktów). W tabeli 1 przedstawiono wskaźniki skali Antmana.
Tabela 1. Elementy skali TIMI.
Wskaźniki kliniczneLiczba punktów
Wiek powyżej 65 lat1 punkt
Co najmniej 3 czynniki ryzyka choroby wieńcowej spośród następujących: wywiad choroby wieńcowej, cukrzyca, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów1 punkt
Istotne zwężenie tętnicy wieńcowej (ł 50%) w koronarografii w przeszłości1 punkt
Zmiany odcinka ST w EKG co najmniej o 0,5 mm1 punkt
Ciężkie objawy dusznicy piersiowej (ł 2 epizodów dławicy w ciągu ostatnich 24 h)1 punkt
Przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w ciągu ostatnich 7 dni1 punkt
Zwiększona aktywność markerów martwicy mięśnia sercowego w surowicy (troponina i/lub frakcja MB kinazy kreatyninowej)1 punkt
Oszacowano, że ryzyko wystąpienia zgonu, zawału serca lub pilnej rewaskularyzacji w ciągu 14 dni wynosi od 4,7% przy 1 punkcie do 40,9% przy 6-7 punktach.
W kolejnych opracowaniach udowodniono korelację skali Antmana z występowaniem powikłań po okresie 14 dni od OZW. Wykazano w grupie 7081 pacjentów, że jedna czwarta zdarzeń klinicznych u chorych z NSTE ACS występuje w ciągu pierwszych 6 tygodni po opuszczeniu przez chorego szpitala. Stratyfikacja chorych w ostrej fazie dobrze koreluje z występowaniem powyższych zdarzeń. Ponadto udowodniono, że stosowanie w ostrej fazie choroby enoksaparyny poprawia rokowanie w grupie chorych wysokiego ryzyka (TIMI score 5-7) (7). Samaha i wsp. dowiedli, na podstawie analizy pacjentów włączonych do badania VANQWISH (8), że skala TIMI dobrze przewiduje wystąpienie złożonego punktu końcowego (zgon, zawał serca, pilna rewaskularyzacja) w okresie 30 dni oraz 12 miesięcy, przewidując głównie wystąpienie zgonu i zawału serca w mniejszym stopniu konieczności pilnego leczenia inwazyjnego. W podgrupie pacjentów, u których wykonano koronarografię, stwierdzono wraz ze wzrostem punktów skali TIMI częstsze występowanie choroby trójnaczyniowej oraz zwężenia pnia LTW.
Kini i wsp. (9) wykazali w populacji 2501 chorych istotne różnice w grupach małego, umiarkowanego i dużego ryzyka oceniane za pomocą skali Antmana ze zmianami stwierdzanymi w trakcie koronarografii. Wzięto pod uwagę szereg cech stwierdzanych podczas badania diagnostycznego (tab. 2).
Tabela 2. Ocena zmian miażdżycowych w zależności od grupy ryzyka według TIMI.
Zmienne angiograficzneGrupa niskiego ryzyka (n=974)Grupa umiarkowanego ryzyka (n=1339)Grupa wysokiego ryzyka (n=188)p
Choroba 3-naczyniowa156 (16%)375 (28%)73 (39%)< 0,0001
CABG w przeszłości70 (7%)356 (27%)84 (45%)< 0,0001
Typ zmiany B2/C według ACC/AHA770 (79%)1085 (81%)162 (86%)0,05
Długość zmiany (mm)12,4?6,013,3?6,615,2?6,50,0009
MLD po zabiegu (mm)2,96?0,532,9?0,622,88?0,640,05
Interwencja w restenozie51 (5%)284 (21%)64 (27%)< 0,0001
W grupach tych stwierdzono różnice co do długości czasu hospitalizacji, wartości troponiny oraz ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego do 30. dnia po zabiegu PCI. Udowodniono, że obok wysokiej wartości skali TIMI (OR 2,3; 95% CI: 1,1-4,1; p 0,01), długość zmiany miażdżycowej powyżej 12 mm (OR 1,87; 95% CI: 1,2-2,95; p 0,006) jest niezależnym czynnikiem wystąpienia powikłania w perspektywie 30 dni. W badaniu tym stworzono model statystyczny określający szanse wystąpienia złożonego punktu końcowego. Stwierdzono, że wysoka wartość skali TIMI, długość zmiany w badaniu koronarograficznym powyżej 12 mm oraz płeć żeńska dobrze przewidują wystąpienie punktu końcowego i charakteryzują się wynikiem statystyki C=0,62 (p=086 Hosmer-Lemeshow goodnes-of-fit test).
Gracia i wsp. w 2004 r. (10) wykazali korelację pomiędzy skalą Antmanna, a rozległością zmian miażdżycowych, definiowaną jako choroba jedno-, dwu- lub trójnaczyniowa oraz choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej. W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania różnych postaci obrazu angiograficznego choroby wieńcowej w zależności od stopnia ryzyka TIMI Risk Score u chorych z NSTE ACS:
Tabela 3. Liczba zwężonych naczyń w koronarografii w zależności od punktacji TIMI.
Obraz naczyń wieńcowychTIMI RISC SCORE (punkty)
0-23-45-7p
Prawidłowe naczynia wieńcowe57%21%2%< 0,01
choroba 1-naczyniowa25%27%15%0,02
choroba 2-naczyniowa8%26%15%< 0,01
choroba 3-naczyniowa7%19%53%< 0,01
Choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej3%7%16%< 0,01
Choroba 3-naczyniowa lub pnia LTW10%26%69%< 0,01
Autorzy udowodnili, że u pacjentów z NSTE ACS, którzy są poddawani diagnostyce inwazyjnej, skala ryzyka TIMI koreluje z ciężkością i rozległością zaawansowania choroby wieńcowej. Wraz ze wzrostem kategorii ryzyka rośnie nie tylko częstość wczesnych powikłań, ale również prawdopodobieństwo stwierdzenia choroby 3-naczyniowej lub zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Kolejna analiza grupy pacjentów z zawałem serca NSTEMI pochodzących z badania PRISM-PLUS (11) pokazała, że wraz ze wzrostem punktów skali TIMI, oprócz częstszego występowania choroby wielonaczyniowej (80% vs 43%, p < 0,001), rośnie częstość występowania bardziej zaawansowanych zmian morfologicznych odpowiedzialnych za niedokrwienie (81% vs 58%). Prawdopodobieństwo stwierdzenia zwężenia pnia LTW (p=0,01), widocznej skrzepliny w świetle naczynia (p < 0,001) oraz pogorszenia przepływu krwi (p < 0,001) jest istotnie wyższe w grupie wysokiego ryzyka (TIMI score 5-7) w porównaniu z chorymi niskiego ryzyka (TIMI score 0-2).
Ocena ryzyka według klasyfikacji GRACE
W 2003 roku grupa GRACE zaproponowała nowatorskie podejście do stratyfikacji ryzyka chorych z ACS (5). Autorzy zaproponowali wspólną skalę oceny ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego dla chorych z STEMI i NSTEMI (skala GRACE-Granger). Została ona opracowana w grupie 11 389 chorych włączonych do rejestru GRACE w latach 1999-2001, a następnie jej przydatność została potwierdzona na kolejnych 3 972 uczestnikach programu oraz w grupie chorych włączonych do badania GUSTO-IIb. Uzyskano bardzo dobry wynik statystyki C=0,83 w grupie badanej, 0,84 w grupie chorych włączonych do programu GRACE po 21 marca 2001 i 0,79 dla chorych włączonych do badania GUSTO-IIb (5).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M et al.: Epidemiologia, leczenie i rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych na Śląsku. Wyniki etapu pilotażowego ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych - PL-ACS. Kardiol Pol 2005; 62: I-22-I-27.
2. ESC and EACTS Committees for Practice Guidelines. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555.
3. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ et al.: The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-42.
4. Fox KAA, Anderson FA Jr, Dabbous OH et al.: Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart 2007; 93(2): 177-82.
5. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous OM et al.: Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Int Med 2003; 163: 2345-53.
6. Fox KAA, Omar H Dabbous, Robert J Goldberg et al.: Prediction of risk of death and myocardial infarction in the sixmonths after presentation with acute coronary syndrome. BMJ 2006; 333: 1079-1080.
7. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP et al.: Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 1999; 100: 1593-1601.
8. Samaha FF, Kimmel SE, Kizer JR et al.: Usefulness of the TIMI risk score in predicting both short- and long-term outcomes in the Veterans Affairs Non-Q-Wave Myocardial Infarction Strategies In-Hospital (VANQWISH) Trial. Am J Cardiol 2002; 90: 922-26.
9. Kini AS, Lee PC, Mitre CA et al.: Prediction of outcome after percutaneous coronary intervention for the acute coronary syndrome. Am J Med. 2003; 115: 708-14.
10. Gracia S, Canoniero M, Arley P et al.: Correlation of TIMI Risk Score with Angiographic Severity and Extent of coronary artery disease in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2004; 93: 813-816.
11. Mega JL, Morrow DA, Sabatine MS et al.: Correlation between the TIMI risk score and high-risk angiographic findings in non-ST-elevation acute coronary syndromes: observations from the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM PLUS) trial. Am Heart J 2005; 149: 846-850.
12. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ et al.: Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) BMJ 2006; 333: 1079-1080.
13. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660.
14. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al.: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2007; 116: 148-304.
15. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW et al.: Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. Circulation 2000; 101: 2557-2567.
16. Filipiak KJ: Stratyfikacja ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych w warunkach polskiego wieloprofilowego szpitala klinicznego – prospektywna obserwacja śmiertelności krótko- i długoterminowej. Rozprawa habilitacyjna. Wyd. Akademii Medycznej, Warszawa 2005.
17. Flynn MR, Conor Barrett, G Cosi'o F et al.: The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. European Heart Journal 2005; 26: 308-313.
18. Ryan TJ, Bauman WB, Kennedy JW et al.: Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report of the ACC/AHA Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 2033-5204/
19. Sullivan DR, Marwick TH Freedman SB et al.: A new method of scoring coronary angiograms to reflect extent of coronary atherosclerosis and improve correlation with major risk factors. Am Heart J 1990; 119: 1262-1267.
20. TIMI Study Group: The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. N Engl J Med 1985; 31: 932-936.
21. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL et al.: TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996; 93: 879-88.
22. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994; 330-516.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Paweł Maciejewski
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: pmaciej@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: