漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 12/2010, s. 953-955
*Dariusz Winek
Nefropatia pokontrastowa
Contrast-induced nephropathy (CIN)
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Lawinowo narastaj膮ca w ostatnich latach ilo艣膰 koronarografii i zabieg贸w na naczyniach t臋tniczych z u偶yciem 艣rodk贸w kontrastowych, szczeg贸lnie u os贸b w starszym wieku z licznymi chorobami przewlek艂ymi prowadzi do dramatycznego wzrostu liczby pacjent贸w z jatrogennym uszkodzeniem nerek. Nefropatia pokontrastowa jest cz臋st膮, trzeci膮 co do cz臋sto艣ci, przyczyn膮 ostrego uszkodzenia nerek u pacjent贸w hospitalizowanych. Wyst膮pienie nefropatii pokontrastowej wi膮偶e si臋 ze wzrostem ryzyka zgonu, wyd艂u偶a czas hospitalizacji oraz zwi臋ksza koszty leczenia. Czynniki du偶ego ryzyka nefropatii pokontrastowej to: wiek > 75 lat, przewlek艂a choroba nerek, cukrzyca, przewlek艂a niewydolno艣膰 serca (NYHA III/IV), anemia i hipotonia. Toksyczno艣膰 艣rodk贸w kontrastowych zale偶y od ich w艂a艣ciwo艣ci fizykochemicznych (obecno艣膰 jodu, osmolalno艣膰, poziom jonizacji, stopie艅 polimeryzacji). Wyr贸偶nia si臋 dwa g艂贸wne mechanizmy nefropatii pokontrastowej: bezpo艣redni toksyczny wp艂yw 艣rodka kontrastowego na cewki nerkowe oraz ostre niedokrwienie rdzenia nerki, wt贸rne do zaburze艅 mikrokr膮偶enia (przewaga czynnik贸w naczyniokurcz膮cych nad naczyniorozszerzaj膮cymi). U pacjent贸w poddanych rewaskularyzacji ocena funkcji nerek powinna by膰 oparta na podstawie przes膮czania k艂臋buszkowego (GRF), a nie na podstawie st臋偶enia kreatyniny w surowicy krwi. Cystatyna C jest alternatywnym wczesnym markerem funkcji nerek o znaczeniu diagnostycznym i prognostycznym. Podstawow膮 metod膮 redukuj膮c膮 ryzyko nefropatii pokontrastowej u chorych z przewlek艂膮 chorob膮 nerek jest prawid艂owe nawodnienie p艂ynami izotonicznymi (0,9% NaCl) z ewentualnym zastosowaniem N-acetylocysteiny lub 8,4% wodorow臋glanu sodowego oraz zastosowanie ma艂ej dawki 艣rodka kontrastowego niejonowego, niskoosmolalnego.
Summary
The rapid development of percutaneuos coronarography and vascular interventional technologies has led to a dramatic increase in the number of patients receiving contrast media with which might lead to acute kidney injury (AKI). Contrast-induced nephropathy (CIN) is the third leading cause of acute kidney injury (AKI) in hospitalized patients. CIN is defined as an increase in serum creatinine by either > 0,5 mg/dl (>44 umol/l) or by 25% from baseline within 48 hours where contrast administration, after other causes of renal impairment had been excluded. Contrast-induced nephropathy is associated with significantly increased morbidity and moratlity , extentended length of hospital stay and increased costs. A risk score for prediction of CIN includes: hypotension, congestive heart failure, older age, diabetes mellitus, contrast media volume, chronic kidney disease, anemia. Contrast media can be differentiated according to their physicochemical characteristic as follows: iodine content, osmolatlity (hyper-, low- and iso-osmolal), level of ionization (ionic, non-ionic), degree of polymerization (monomeric, dimeric). There are two main causes of CIN: the direct toxic effect of contrast media on the kidney tubules and the tissue hypoxia of the renal medulla, secondary to the hemodynamic effects (vasoconstrictor effects are not balanced by effective vasodilatatory reserve). Estimation of glomerular renal function requires calculation of the glomerular filtration rate (GFR) and cannot be based on serum creatinine levels. Cystatin C is an alternative marker for the early diagnosis and prognosis of contrast-inducted nephropathy. According to the current guidelines the hydratation with isotonic saline and N-acetylcysteine (NAC) or 8.4% sodium bicarbonate is an effective and low-cost tool in preventing CIN in all high-risk patients. Use of low-osmolar contrast media (LOCM) or iso-osmolar contrast media is recommended in patients with mild, moderate or severe chronic kidney disease.
Lawinowo narastaj膮ca w ostatnich latach ilo艣膰 koronarografii i zabieg贸w na naczyniach t臋tniczych z u偶yciem 艣rodk贸w kontrastowych, szczeg贸lnie u os贸b w starszym wieku z licznymi chorobami przewlek艂ymi, prowadzi do dramatycznego wzrostu liczby pacjent贸w z jatrogennym uszkodzeniem nerek. Stanowi to du偶y problem kliniczny.
Nefropatia pokontrastowa (ang. contrast-induced nephropathy, CIN) jest cz臋st膮, trzeci膮 co do cz臋sto艣ci, przyczyn膮 ostrego uszkodzenia nerek (AKI, acute kidney injury) u pacjent贸w hospitalizowanych. W populacji os贸b z prawid艂ow膮 funkcj膮 nerek, cz臋sto艣膰 CIN wynosi poni偶ej 2%. 艢miertelno艣膰 szpitalna w CIN wynosi 7,1%, u dializowanych – 35,7%, za艣 2-letnia u dializowanych – 81,2% (1). Wyst膮pienie CIN wi膮偶e si臋 z 5,5-krotnym wzrostem ryzyka zgonu, wyd艂u偶a czas hospitalizacji oraz zwi臋ksza koszty leczenia. U pacjent贸w z zawa艂em serca leczonego przezsk贸rn膮 angioplastyk膮 wie艅cow膮, ostre uszkodzenie nerek jest niezale偶nym czynnikiem zgonu.
Nefropatia pokontrastowa jest to stan, w kt贸rym dochodzi do wzrostu st臋偶enia kreatyniny > 0,5 mg/dl (> 44 umol/l) lub 25% powy偶ej warto艣ci wyj艣ciowych w ci膮gu 48 godzin po podaniu kontrastu, po wykluczeniu innych przyczyn (2, 3).
Grupa szczeg贸lnego ryzyka CIN to pacjenci w starszym wieku, z przewlek艂膮 chorob膮 nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m2), cukrzyc膮, przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca (NYHA III/IV), anemi膮 i hipotoni膮 (ci艣nienie skurczowe poni偶ej 80 mmHg wymagaj膮ce leczenia katecholaminami i/lub zastosowania kontrapulsacji wewn膮trzaortalnej). Do innych czynnik贸w ryzyka nale偶膮:du偶a ilo艣膰 艣rodka kontrastowego (powy偶ej 100 ml szczeg贸lnie wysokoosmolalnego), odwodnienie, nadci艣nienie t臋tnicze, leki nefrotoksyczne (niesterydowe leki przeciwzapalne, aminoglikozydy), dna moczanowa i hiperurykemia, hipercholesterolemia, szpiczak mnogi, hipoalbuminemia, hipoperfuzja zwi膮zana z upo艣ledzeniem funkcji lewej komory (frakcja wyrzutowa < 30%), uprzednie badania z u偶yciem 艣rodk贸w kontrastowych, hipoglikemia niezale偶nie od zdiagnozowanej uprzednio cukrzycy (1, 3).
艢rodki kontrastowe dzielimy na 3 grupy:
I generacja – wysokoosmolalne (1400-1800 mosmol/kg) w stosunku do osmolalno艣ci osocza, jonowe, monomery (pojedy艅czy pier艣cie艅 benzenu z 3 atomami jodu),
II generacja – niskoosmolalne (500-850 mosmol/kg) w stosunku do osmolalno艣ci osocza, niejonowe, monomery,
III generacja – izoosmolalne (ok. 290 mosmol/kg) w stosunku do osmolalno艣ci osocza, niejonowe, dimery (2 pier艣cienie benzenowe po艂膮czone w jedn膮 cz膮steczk臋).
Do 艣rodk贸w niskoosmolalnych, niejonowych nale偶膮: iohexol, iopamidol, ioversol (4). Ioxaglate jest 艣rodkiem niskoosmolalnym, jonowym. Iodixanol jest 艣rodkiem niejonowym, izoosmolalnym. W badaniu NEPHRIC (Nephrotoxicity In High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contast Media) iodixanol spowodowa艂 znacznie mniejszy wzrost st臋偶enia kreatyniny w por贸wnaniu z iohexolem (艣rodek kontrastowy o niskiej osmolalno艣ci) u pacjent贸w z cukrzyc膮 oraz przewlek艂膮 chorob膮 nerek (5). Toksyczno艣膰 艣rodk贸w kontrastowych zale偶y od ich w艂a艣ciwo艣ci fizykochemicznych (obecno艣膰 jodu, osmolalno艣膰, poziom jonizacji, stopie艅 polimeryzacji). Wg zalece艅 ESC/EACTS u pacjent贸w z 艂agodn膮, umiarkowan膮 lub ci臋偶k膮 przewlek艂膮 chorob膮 nerek, zaleca si臋 stosowanie 艣rodk贸w kontrastowych izoosmolalnych lub niskoosmolalnych w ilo艣ci poni偶ej 350 ml lub < 4 ml/kg. Ryzyko CIN wzrasta znacznie, gdy stosunek obj臋to艣ci podanego kontrastu do GFR przekroczy 3,7.
Patogeneza CIN
Patomechanizm CIN nie jest do ko艅ca poznany. 艢rodki kontrastowe powoduj膮 bezpo艣redni toksyczny wp艂yw na cewki nerkowe oraz zmieniaj膮 w艂a艣ciwo艣ci reologiczne krwi. Wt贸rna do zaburze艅 hemodynamicznych ostra hipoksja rdzenia nerki i cewek nerkowych wp艂ywa na czynniki auto- i parakrynne, doprowadzaj膮c do wakuolizacji, zmiany funkcji mitochondri贸w, co prowadzi do apoptozy kom贸rki (3, 6). Dochodzi do zaburze艅 w mikrokr膮偶eniu polegaj膮cych na dominacji czynnik贸w wazokonstykcyjnych (adenozyna, endotelina) nad wazodylatacyjnymi (tlenek azotu, prostaglandyny). Innym mechanizmem patogenetycznym jest stres oxydacyjny.
Diagnostyka CIN
U pacjent贸w poddanych rewaskularyzacji ocena funkcji nerek powinna by膰 oparta na podstawie warto艣ci przes膮czania k艂臋buszkowego (GFR), a nie na podstawie st臋偶enia kreatyniny w surowicy krwi. Prawid艂owy GRF u m艂odych m臋偶czyzn wynosi 100-130 ml/min/1,73m2, u m艂odych kobiet 90-120 ml/min/1,73m2. GFR zale偶y od wieku, p艂ci i BMI. GFR poni偶ej 60 ml/min/1,73m2 koreluje z du偶ym ryzykiem zdarze艅 sercowo-naczyniowych. U pacjent贸w z cukrzyc膮, proteinuria, niezale偶nie od GFR, oznacza przewlek艂膮 chorob臋 nerek z du偶ym ryzykiem powik艂a艅 o typie makroangiopatii (7).
Trwaj膮 poszukiwania nowych biomarker贸w o wysokiej czu艂o艣ci i specyficzno艣ci dla rozpoznawania CIN, analogicznych do troponin w zawale serca. Markerem bardziej czu艂ym i szybszym od kreatyniny w rozpoznawaniu CIN jest cystatyna C (8). Osi膮ga ona maksymalne st臋偶enie 24 godziny po ekspozycji na kontrast. Jest bia艂kiem nieglikozylowanym, nie ulega sekrecji w cewkach nerkowych. Jej st臋偶enie w surowicy nie zale偶y od wieku, p艂ci, masy mi臋艣niowej i diurezy, natomiast 艣ci艣le koreluje z GFR. Cystatyna C jest alternatywnym wczesnym markerem funkcji nerek,lepszym od kreatyniny, szczeg贸lnie u pacjent贸w powy偶ej 75. roku 偶ycia. Innym markerem jest NGAL ( neutrophil gelatinase-associated lipocalcin) – wczesny i czu艂y biomarker ostrego uszkodzenia nerek. W kilka godzin po uszkodzeniu nerek jego st臋偶enie ro艣nie we krwi, w moczu oraz w korowej cz臋艣ci cewek i NGAL oraz Cystatyna C oraz maj膮 znaczenie diagnostyczne oraz prognostyczne (1).
Zapobieganie CIN
Wg European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery u wszystkich pacjent贸w z przewlek艂膮 chorob膮 nerek, przed planowanymi zabiegami koronarografii rekomenduje si臋 nawodnienie p艂ynami izotonicznymi (klasa zalece艅 IA), za艣 podanie N-acetylocysteiny oraz 8,4% wodorow臋glanu sodu nale偶y rozwa偶y膰 (klasa zalece艅 IIb, poziom wiarygodno艣ci A). Zgodnie ze wskazaniami klinicznymi zaleca si臋 ponadto optymaln膮 terapi臋 farmakologiczn膮 obejmuj膮c膮 statyn臋, beta-bloker, ACEI/ARB (klasa zalece艅 IA) (7).
Podstawow膮 metod膮 redukuj膮c膮 ryzyko CIN u tych chorych jest prawid艂owe nawodnienie p艂ynami izotonicznymi (0,9% NaCl) w ci膮gu 12 godzin przed zaplanowanym badaniem z u偶yciem 艣rodka kontrastowego oraz kontynuowanie podawania p艂yn贸w przez nast臋pne 24 godziny (szybko艣膰 wlewu 1 ml/kg/godz). U pacjent贸w z obni偶on膮 frakcj膮 wyrzutow膮 ( poni偶ej 35%) lub w klasie III-IV wg NYHA ilo艣膰 podanych p艂yn贸w powinna by膰 zredukowana o po艂ow臋 (szybko艣膰 wlewu 0,5 ml/kg/godz) (7).
N-acetylocysteina (NAC) mo偶e by膰 zastosowana w dawce 600-1200 mg w ci膮gu 24 godzin przed zabiegiem oraz podawana 24 godziny po zabiegu. Standardy nie precyzuj膮 drogi podawania NAC. W naszym o艣rodku u pacjent贸w z przewlek艂ymi chorobami nerek stosujemy wlewy do偶ylne NAC. Jest to lek tani, dobrze tolerowany, bezpieczny. Jako antyoksydant dzia艂a w mechanizmie wymiatania wolnych rodnik贸w. W badaniu LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzg Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial udowodniono, 偶e du偶e dawki N-acetylocysteiny redukuj膮 stres oxydacyjny po reperfuzji w 艣wie偶ym zawale serca z uniesieniem odcinka ST, ale nie chroni膮 dodatkowo, optymalnie nawodnionych pacjent贸w, poddanych angioplastyce wie艅cowej, u kt贸rych u偶yto umiarkowane dawki kontrastu, przed CIN i uszkodzeniem reperfuzyjnym myocardium (9).
W prewencji CIN mo偶e by膰 zalecany 8,4% wodorow臋glan sodu, pocz膮tkowo bolus (przed zabiegiem) w dawce 0,462 mEq x ci臋偶ar cia艂a, a nast臋pnie wlew do偶ylny (6 godzin po zabiegu) w dawce 0,154 mEq/godz x ci臋偶ar cia艂a (klasa zalece艅 IIb poziom wiarygodno艣ci A). W badaniu REMEDIAL ( Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration) wykazano, 偶e 艂膮czne podawanie 8,4% wodorow臋glanu sodu z N-acetylocystein膮 jest bardziej skuteczne w prewencji AKI ni偶 podawanie osobne N-acetylocysteiny (10). W metaanalizie obejmuj膮cej 12 bada艅 na 1856 pacjentach udowodniono, 偶e wodorow臋glany stosowane 艂膮cznie z nawadnianiem 0,9% NaCl vs nawadnianie bez wodorow臋glan贸w, znacznie zmniejszaj膮 ryzyko wyst膮pienia CIN, cho膰 nie wykazano r贸偶nic w konieczno艣ci leczenia nerkozast臋pczego, w 艣miertelno艣ci szpitalnej lub zastoinowej niewydolno艣ci serca w por贸wnaniu z grup膮 kontroln膮 (11).
W ci臋偶kim uszkodzeniu nerek (schy艂kowa niewydolno艣膰 nerek) mo偶na rozwa偶y膰 hemofiltracj臋 6 godzin przed za艂o偶on膮 interwencj膮 na naczyniach wie艅cowych (klasa zalece艅 IIa, poziom wiarygodno艣ci B). W jednym z bada艅 wykazano, 偶e hemofiltracja redukuje 艣miertelno艣膰, ryzyko oligurii, przewodnienia, zaburze艅 elektrolitowych oraz konieczno艣膰 hemodializ u pacjent贸w wysokiego ryzyka (GFR 15-20 ml/min/1,73m2, st臋偶enie kreatyniny 3,0-4,0 mg%) (12). Nie zaleca si臋 elektywnych, prewencyjnych hemodializ (klasa zalece艅 III, poziom wiarygodno艣ci B) (7).
Nie zaleca si臋 aminophylliny, theophylliny, ca-bloker贸w, dipirydamolu, dopaminy, fenoldopamu (agonista receptora dopaminergicznego-1), ANP (przedsionkowego peptydu natriuretycznego), prostaglandyny E, trimetazydyny, L-argininy (1, 13). Podawanie furosemidu, mannitolu oraz antagonist贸w receptora endoteliny mo偶e by膰 potencjalnie szkodliwe (1).
W zwi膮zku z ograniczonymi mo偶liwo艣ciami farmakologicznymi w prewencji oraz leczeniu CIN zaleca si臋 przeprowadzenie wnikliwej analizy klinicznych czynnik贸w ryzyka przed badaniem lub zabiegiem z u偶yciem 艣rodk贸w kontrastowych. Najwa偶niejsz膮 rol臋 w prewencji CIN odgrywa optymalne nawodnienie chorego, ocena i monitorowanie funkcji nerek przy pomocy GFR oraz zastosowanie ma艂ej dawki 艣rodka kontrastowego niejonowego, niskoosmolalnego.
Pi艣miennictwo
1. McCullough P, MPH, FACC et al.: Contrast-Inducted Nephropathy. JACC 2008; 51, 15.
2. Pasierski T, My艣liwiec M, Imiela J: Kardionefrologia. Medical Tribune Polska wydanie pierwsze 2006; 365-370.
3. Tepel M, Aspelin P, Lameire N: Contrast-Inducted Nephropathy. A Clinical and Evidence-Based Approach. Circulation 2006; 113: 1799-1806.
4. Rudnick M, Tumlin J: Prevention of contrast-inducted nephropathy. UpTodate 2010.
5. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG et al.: Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. NEJM 2003; 348: 491-499.
6. Mueller C: Prevention of contrast-inducted nephropathy with volume supplementation. Kidney International 2006; 69: 16-19.
7. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al.: Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eurpean Heart Journal 2010; 21-24.
8. Briguori C, Visconti G, Rivera N et al.: CystatinC and Contrast-inducted Acute Kidney Injury. Circulation 2010; 121: 2117-2122.
9. Thiele H, Hildebrand L, Schirdewahn C et al.: The LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzg Immediate Percutaneous Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial. JACC 2010; 55, 20.
10. Briguori C, Airoldi F, Andrea D et al.: Renal Insufficiency Following Contrast Media AdministrationTrial (REMEDIAL) a Randomized comparision of 3 Preventive Strategies. Circulation 2007; 115: 1211-1217.
11. Naveneethan SD, Singh S, Appasamy S et al.: Sodium bicarbonate therapy for prevention of contrast-inducted nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009; 53(4): 617-27.
12. Merenzi G, Lauri G, Campodonico J et al.: Camparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast-inducted nephropathy in high-risk patients. AmJ Med 2006; 119: 155-62.
13. Briguori C, Marenzi G: Contrast-inducted nephropathy: Pharmacological prophylaxis. Kidney International 2006; 69: 30-38.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Dariusz Winek
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadier贸w 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: winek@kkcmkp.pl

Post阷y Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych

Pozosta艂e artyku艂y z numeru 12/2010: