Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2010, s. 113-119
*Sylwia Jarzynka, Maria Dąbkowska, Irena Netsvyetayeva, Ewa Swoboda-Kopeć
Mikotoksyny – niebezpieczne metabolity grzybów pleśniowych
Mycotoxins – dangerous metabolites of moulds
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n med. Grażyna Młynarczyk
Summary
Mould fungi that produce mycotoxins can be considered a significant threat to human and animal health. These fungi are ubiquitous in the environment, hence the contact of living organisms with their toxins is widespread through inhalation, skin and ingestion of contaminated food. Spores of fungi are found mainly in the air entering into the composition of bioareozol. Each endospore may contain even several different mycotoxins. Food contaminated with mould toxins may cause food poisoning in humans. Currently, mycotoxins are a very important issue mainly for food safety. Mycotoxins occur, in particular, in products of plant origin, on cereals, processed cereals, vegetables, nuts and other oil seeds. These toxins are usually produced by fungi belonging to the genera Aspergillus, Penicillium and Fusarium. Diseases caused by mycotoxins are called mikotoxicosys. One of the greatest threats to humans are fungi that produce mycotoxins which grow in damp apartment buildings. Of particular importance is a species of Stachybotrys chartarum toxin which produces trichothecenes and the types of Penicillium and Aspergillus that produce for example, ochratoxin A which has neurotoxic and carcinogen properties. The strongest mycotoxin is aflatoxin. Aflatoxin is produced by fungi mainly belonging to the genus Aspergillus. In addition to disturbances in the metabolism of proteins, fats and carbohydrates, aflatoxin can lead to disturbances in the synthesis of nucleic acids which can cause kidney or liver damage and the development of cancer. Mycotoxins along with protein toxins such as botulinum and staphylococcal, can act as a biological weapon.
Wprowadzenie
Grzyby to jedne z najstarszych organizmów na świecie, biorą swój początek w erze prekambryjskiej. Większość gatunków grzybów drożdżopodobnych i pleśniowych ma pozytywny wpływ na środowisko, biorąc udział w obiegu pierwiastków poprzez rozkład materii organicznej. Grzyby kapeluszowe należące do klasy Basidomycetes – podstawczaki stanowią składnik diety ludzi i zwierząt, ze względu na oryginalne składniki smakowe i zapachowe. Gatunki należące do klasy Ascomycetes – workowców, wśród nich grzyby drożdżopodobne i pleśniowe, spełniają ważną rolę w przemyśle spożywczym, wykorzystywane są do produkcji, m.in. serów, pieczywa, alkoholi, preparatów enzymatycznych, szczególnie kwasu cytrynowego. Szczepy te wytwarzają specyficzne enzymy proteolityczne, pektynolityczne, amylolityczne i lipolityczne, które poprzez rozkład składników odżywczych nadają żywności charakterystyczny smak i właściwości organoleptyczne (1). Grzyby pleśniowe odgrywają znaczącą rolę także w przemyśle farmaceutycznym poprzez wytwarzanie substancji przeciwbakteryjnych. Aleksander Fleming ze szczepów Penicillium notatum i Penicillium chrysogeum wyizolował pierwszy antybiotyk – penicylinę (2, 3).
Niektóre gatunki grzybów zarówno drożdżopodobnych, jak i pleśniowych negatywnie wpływają na środowisko, przyczyniając się do procesu rozkładu, głównie żywności, wytwarzając enzymy, które powodują obniżenie wartości odżywczych i organoleptycznych produktów spożywczych. Żywność może być także skażona toksynami grzybów pleśniowych, co jest często przyczyną m.in. zatruć pokarmowych u ludzi (4, 5). W przypadku pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną, żywność zakażona grzybami i/lub ich toksynami stanowi szczególne źródło patogenów, a nawet stwarza niebezpieczeństwo zakażeń układowych. Obecnie temat mikotoksyn, choć jeszcze nie do końca poznany, jest bardzo ważnym zagadnieniem dotyczącym głównie bezpieczeństwa żywności.
Mikotoksyny mogą przenosić się drogą powietrzną poprzez zarodniki grzybów pleśniowych wchodzących w skład bioareozoli. W zarodnikach kumuluje się większość metabolitów grzybów, także toksyny. Duże stężenie tych metabolitów zwłaszcza wewnątrz budynków mieszkalnych może niekorzystnie wpływać na zdrowie człowieka (6).
Mikotoksyny to wtórne produkty przemiany materii grzybów pleśniowych, toksyczne dla człowieka, roślin i zwierząt (1). Termin „mikotoksyny” pochodzi od słów: greckiego „mycos” – grzyb oraz łacińskiego „toxicum” – trucizna. Toksyny te można podzielić na endotoksyny, które są magazynowane wewnątrz grzybni oraz na egzotoksyny, które szybko dyfundują z grzybni do otaczającego środowiska: powietrza, gleby, produktów spożywczych (7).
Żywność, pasza czy inne produkty zakażone grzybami pleśniowymi, nie zawsze zawierają mikotoksyny. Natomiast produkty, na których nie obserwuje się strzępek grzybów pleśniowych, mogą być zanieczyszczone mikotoksynami. Usunięcie grzybni z zakażonych produktów nie eliminuje z nich mikotoksyn. Toksyny te są niewrażliwe na wiele procesów technologicznych (gotowanie, smażenie, pieczenie, destylacja, fermentacja), dlatego mogą przetrwać w produktach otrzymanych z zanieczyszczonych surowców (8).
Mikotoksyny najczęściej zanieczyszczają produkty pochodzenia roślinnego, zboża, przetwory zbożowe, warzywa, orzechy. Toksyny te wytwarzane są najczęściej przez grzyby należące do rodzajów: Aspergillus, Penicillium i Fusarium.Schorzenia wywoływane przez mikotoksyny nazywane są mikotoksykozami (1, 6, 8).
Problem mikotoksyn jest od wielu lat przedmiotem badań naukowych. Dane literaturowe wskazują na możliwość występowania toksyn grzybiczych w środowisku życia populacji Etrusków czy na terenach Aten już w V wieku przed naszą erą. Wysuwano też hipotezy, że toksyny wytwarzane przez szczepy należące do rodzaju Fusarium spp. mogły być przyczyną wyginięcia Etrusków. Dowiedziono, że mikotoksyny były przyczyną śmierci badaczy i archeologów, którą odczytywano jako tzw. klątwę grobowców: Tutenchamona czy Kazimierza Jagiellończyka. Główną przyczyną były toksyny wytwarzane przez gatunek Aspergillus flavus. Wielokrotna długotrwała inhalacja mikotoksynami w grobowcach powodowała u naukowców nowotwory, udary, wylewy i zawały. Mikotoksyny z dużym prawdopodobieństwem odgrywały rolę w chorobach trapiących następne pokolenia (średniowiecze, czasy kolonializmu) (7, 8). W średniowieczu występowały epidemie śmiertelnych zatruć po spożyciu chleba wypieczonego z mąki zawierającej ergotalkaloidy sporyszu – Claviceps purpurea.O zatruciu sporyszem mowa jest też w Starym Testamencie. Ergotalkaloidy wywoływały chorobę św. Antoniego, objawiającą się swędzeniem skóry, pieczeniem uszu, zaburzeniami świadomości, martwicą kończyn, poronieniami oraz halucynacjami (10).
Najczęściej objawy mikotoksykoz występowały podczas wojen lub głodu, kiedy żywność była trudno dostępna oraz źle przechowywana. Dzisiaj także mikotoksyny są przyczyną wielu chorób człowieka i zwierząt. Jeden z ostatnio opisanych wypadków miał miejsce w 1988 r. w Malezji, gdzie zanieczyszczony aflatoksynami makaron spowodował śmierć 13 osób. Podczas wojny w Wietnamie 1975-81 wykorzystano mikotoksyny fuzaryjne – trichoteceny jako broń biologiczną. Stały się one przyczyną śmierci ok. 6300 osób. Toksyny rozpylano w postaci pyłów i aerozoli z pocisków żołnierskich. Bombardowania nazwano „żółtym deszczem w dżungli Laos”. W irackim programie biologicznym, według danych z 1997 r., gromadzono aflatoksyny i wykorzystywano je jako broń biologiczną. Toksyny aplikowano wziewnie w wysokiej dawce, która powodowała śmierć w ciągu 12 godzin. W Polsce także notuje się występowanie mikotoksyn, głównie w skażonych produktach spożywczych. W 2007 r. na terenie Bydgoszczy z obrotu wyeliminowano partię mąki skażonej mikotoksynami (10, 11, 15).
Grzyby pleśniowe są wszechobecne w środowisku i cechuje je łatwa rozsiewalność, stąd kontakt organizmów żywych z ich toksynami jest powszechny poprzez inhalację, skórę oraz spożycie skażonej żywności. Zarodniki grzybów znajdują się przede wszystkim w powietrzu, wchodząc w skład bioareozolu (7, 9, 13). Zarodniki dostające się drogą wziewną do organizmu mogą być źródłem toksyn. Publikacje naukowe donoszą, że w każdym zarodniku może występować nawet kilka różnych mikotoksyn. Kontakt z zarodnikami zwiększa także moda na aktywny tryb życia, który wiąże się z korzystaniem z publicznych urządzeń sanitarnych, sportowych, basenów. Stosowanie systemów nawilżających powietrze również sprzyja rozprzestrzenianiu się zarodników grzybów w przewodach wentylacyjnych. Klimatyzacja pomieszczeń prowadzi do wzrostu stężenia zarodników grzybów pleśniowych należących do rodzaju Fusarium, Aspergillus i Penicillium.
Jednym z największych zagrożeń dla człowieka są grzyby wzrastające w zawilgoconych budynkach mieszkalnych. Szczególne znaczenie ma gatunek Stachybotrys chartarum produkujący toksyny – trichoteceny oraz rodzaje Penicillium i Aspergillus wytwarzające, np.: ochratoksynę A o właściwościach neurotoksycznych i karcenogennych, a także rodzaje Alternaria, Fusarium, Cladosporium, Mucom. Srachybotrys chartarum rośnie na materiałach z wysoką zawartością celulozy i niskim poziomem azotu takich jak: papier, drewno, płótno, kurz, płyta pilśniowa, ściany gipsowe – pokrywając je zielonooliwkową pleśnią (8, 10, 13). Grzyby należące do rodzaju Alternaria często rozwijają się w domach ocieplanych watą szklaną. Pod tapetami i wykładzinami wzrastają grzyby należące do rodzaju Penicillium i Aspergillus. W badaniach budynków mieszkalnych na terenach popowodziowych wykryto wysoką aktywność grzybów pleśniowych wytwarzających mikotoksyny. W tych środowiskach najliczniej wykrywano grzyby należące do rodzajów: Penicillium, Cladosporium, Acremonium i Aspergillus. Najbardziej narażeni na kontakt z zarodnikami grzybów i wytwarzanymi przez nie toksynami są piekarze, producenci wina i piwa, serowarzy, osoby sortujące paprykę, hodowcy pieczarek, rolnicy i ogrodnicy (8, 10, 15, 17).
Drugim z największych zagrożeń mikotoksynami dla człowieka jest zakażona żywność. Według niektórych badań, mikotoksyny mogą być wytwarzane bezpośrednio w ustoju człowieka po spożyciu żywności zakażonej grzybami pleśniowymi (8, 10, 14) Najbardziej niebezpieczne w żywności są: aflatoksyna, ochratoksyna A, patulina, fumonizyny, zearalenon i dioksyniwalenol (trichoteceny). Grzyby mikrosporowe mogą także wytwarzać mikotoksyny w organizmach roślinnych. Najczęściej izolowane są ze zbóż, z warzyw (kukurydza, fasola), z orzechów i innych nasion oleistych, a także z nasion roślin strączkowych, owoców i przypraw. Jednym z głównych źródeł mikotoksyn jest pasza dla zwierząt (14, 15). Temat ten jest szczególnie ważny, ponieważ toksyny pozostają w produktach spożywczych otrzymanych z organizmów zakażonych zwierząt. Takie produkty, jak: mięso i jego przetwory, mleko i jego przetwory, jaja mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia człowieka. Tabela 1 przedstawia grzyby mikrosporowe wytwarzające mikotoksyny najczęściej rozwijające się w artykułach spożywczych (8, 14-16, 18-25).
Tabela 1. Przegląd mikotoksyn występujących w produktach spożywczych (8, 14-16, 18-25).
MikotoksynaSzczepWystępowanie w produktach spożywczych
AflatoksynaAspergillus flavus, A. parasiticus, A. nomius, Penicillium spp., Mucor spp., Rhizopus spp.Orzechy, zboże, nasiona roślin strączkowych, przyprawy, mleko, rodzynki, piwo
OchratoksynaAspergillus ochraceus, A. melleus, A. sulphureus, A. allianus, Penicillium verrucosum, P. viiridicatumZboże, warzywa, kukurydza, fasola, soja, orzechy, soki owocowe
PatulinaPenicillium expansum, P. urticae, P. patulum, Aspergillus clavatus, A. giganteus, A. ochraceus, Byssochlamys nivea, Byssochlamys fulvaKiełbasy, pieczywo, owoce, soki owocowe, pieczywo
ZearalenonFusarium graminearum, F. roseum, F. culmorum, F. crookwellenseKukurydza, pszenica, fasola, ryż
FumonizynyFusarium moniliforme, Fusarium proliferatumKukurydza, mąka, kasza, płatki kukurydziane
NiwalenolFusarium nivalePszenica, fasola
DeoksywalenonFusarium poae, F. sporotrichoides, F. crookwellense, F. culmorum, F. graminearumZboża
Kwas byssochlaminowyByssochlamys fulvaSoki owocowe
Kwas kladosporynowyCladosporium epiphyllum, Cladosporium fagiZboże
LuteoskirynaPenicillium islandicumRyż żółty
MaltoryzynaAspergillus oryzaeKiełki słodowe
Kwas penicylinowyPenicillium martensii, P. puberulum, P. cyclopium, Aspergillus ochraceusRyż, mąka, kukurydza, fasola, salami, sery
PsoralenSclerotinia sclerotiorumWarzywa zwłaszcza selery
RubatoksynaPenicillium rubrumZboże
SterigmatocystynaAspergillus versicolor, A. nidulans, Biopolaris spp.Mąka, przetwory owocowe, przyprawy
CytryninaPenicillium citrinum, Aspergillus candidus, A. terreusRyż, mąka, fasola
Przegląd mikotoksyn najczęściej obserwowanych w produktach spożywczych i środowisku
Aflatoksyna

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Baran E (red.): Zarys mikologii lekarskiej. Volumed, Wrocław 1998. 2. Virella G: Mikrobiologia i choroby zakaźne. Wydanie I polskie. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2000. 3. Zaremba ML, Borowski J: Mikrobiologia lekarska. Wydawnictwo Medyczne PZWL, Warzszawa 2001. 4. Yotis W: Medical mycology. Microbiology and immunology. McGraw-Hill Companies, Inc. USA 2004; 135-153. 5. Drewniak E, Drewmiak T: Mikrobiologia żywności. Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1999. 6. Muller G: Podstawy mikrobiologii żywności. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne WNT, Warszawa 1990. 7. Grajewski J: Mikotoksyny i patogenne pleśnie źródłem zagrożenia dla człowieka i zwierząt. Agro Serwis 2005. Materiały z Forum Producentów Roślin Zbożowych, Kukurydzy i Rzepaku: 8-11. 8. Grajewski J, Twarużek M: Zdrowotne aspekty oddziaływania grzybów pleśniowych i mikotoksyn. Alergia 2004; 3: 45-49. 9. Bogacka E, Matkowski K: Wpływ grzybów na zdrowie ludzi. Mikol Lek 2001; 8: 175-178. 10. Grajewski J, Twarużek M: Zabójcze pleśnie. Wiedza i życie 2009; 5. 11. Chomiczewski K, Kocik J, Szkoda MT: Bioterroryzm. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 12. Kołaczyńska-Janicka M: Mikotoksyny – realne zagrożenie. Kukurydza 2006; 1: 59-62. 13. Bogacka E: Alergia na grzyby pleśniowe: diagnostyka i leczenie. Pol Merk Lek 2008; 24: 11-14. 14. Goderska K: Mikotoksyny w żywności i ich producenci. Laboratorium 2010; 3-4: 20-23. 15. Grajewski J: Mikotoksyny i grzyby pleśniowe – zagrożenia dla człowieka i zwierząt. Wydawnictwo UKW, Bydgoszcz 2006. 16. Libudzisz Z, Kowal L, Żakowska Z: Mikrobiologia techniczna. Mikroorganizmy w biotechnologii, ochronie środowiska i produkcji żywności. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008. 17. Szkaradkiewicz A: Drobnoustroje i ontogeneza. Współcz Onkol 2003; 2: 96-101. 18. Piotrowska M, Żakowska Z: Zanieczyszczenia grzybami strzępkowymi i mikotoksynami surowców przemysłu piekarskiego. Przeg Piek i Cuk 2001; 3: 4-6. 19. Pach J, Antkiewicz P, Poreda A: Aspekty zdrowotne substancji niepożądanych w piwie oraz ryzyko ich występowania. Mat. Konf. X Szkoła technologii fermentacji Wisła 2005. 20. Duszkiewicz-Reinhard W, Grzybowisk R, Sobczak E: Teoria i ćwiczenia z mikrobiologii ogólnej i technicznej. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 1996. 21. Kisielewska E, Lordowska-Wiator M: Ćwiczenia z mikrobiologii ogólnej i mikrobiologii żywności. Wydawnictwo Akademii Rolniczej, Lublin 2000. 22. Kornacki K, Łaniewska-Moroz Ł, Warmińska-Radyko I: Podstawy mikrobiologii mleczarskiej. Oficyna Wydawnicza „Hoża”, Warszawa 1997. 23. Trojanowska K, Giebel H, Gołębiewska B: Mikrobiologia żywności. Wydawnictwo Akademii Rolniczej, Poznań 1996. 24. Pittet A: Naturalne występowanie mikotoksyn w żywności i paszach – nowe dane. http://www.naturan.com.pl/pittet.htm. 25. Magan N, Aldred D: Post-harvest control strategies: minimizing mycotoxins in the food chain. Int J Food Microbiol 2007; 119: 131-139. 26. Magan N: Mycotoxin contamination of food in Europe: early detection and prevention strategies. Mycopathologia 2006; 162: 245-53. 27. Bhatnagar D, Yu J, Ehrlich KC: Toxins of filamentous fungi. Chem Immunol 2002; 81: 167-206. 28. Niessen L et al.: Advances in the molecular diagnosis of ochratoxin A-producing fungi. Food Addit Contam 2005; 22: 324-34. 29. Gajecka M et al.: Zearalenone applied per os provides adverse effects in structure of chosen parts of bitch reproductive system. Pol J Vet Sci 2004; 7: 59-66. 30. Mule` G et al.: Advances in molecular diagnosis of toxigenic Fusarium species: a review. Food Addit Contam 2005; 22: 316-23. 31. López TA et al.: Fusarium crookwellense-produced zearalenone in maize stubble in the field. N Z Vet J 1997; 45: 251-253. 32. Tiemann U, Dänicke S: In vivo and in vitro effects of the mycotoxins zearalenone and deoxynivalenol on different non-reproductive and reproductive organs in female pigs: a review. Food Addit Contam 2007; 24: 306-314. 33. Bluhm BH, Cousin MA, Woloshuk CP: Multiplex real-time PCR detection of fumonisin-producing and trichothecene-producing groups of Fusarium species. J Food Prot 2004; 67: 536-543. 34. Zielonka L et al.: Influence of low doses of deoxynivalenol applied per os on chosen indexes of immune response in swine. Pol J Vet Sci 2003; 6: 74-77. 35. Goyarts T et al.: On the transfer of the Fusarium toxins deoxynivalenol (DON) and zearalenone (ZON) from sows to their fetuses during days 35-70 of gestation. Toxicol Lett. 2007; 171: 38-49. 36. Guzman EM, Guerrero FA, Chaves JA: Ochratoxin A inhuman plasma and coffee from Costa Rica by ELISA. Arch Latinoam Nutr 2007; 57: 168-172. 37. O'Callaghan J, Dobson AD: Molecular characterization of ochratoxin A biosynthesis and producing fungi. Adv Appl Microbiol 2006; 58: 227-243. 38. Ochmański W, Barabasz W: Mikrobiologiczne zagrożenia budynków i pomieszczeń mieszkalnych oraz ich wpływ na zdrowie (syndrom chorego budynku). Przegl Lek 2000; 7-8: 419-423. 39. Jahnz-Różyk K: Wprowadzenie do alergii na antygeny grzybów pleśniowych. Pol Merk Lek 2008; 24: 7-10. 40. Denning DW, Driscoll BR, Hogaboam CM: The link between fungi and severe astma: a Sumary of the evidence. Eur Respir J 2006; 27: 615-626. 41. Nabrdalik M, Latała A: Fungi growth in buildings. Rocz Panstw Zakl Hig 2003; 54: 119-127. 42. Zielinska-Jankiewicz K et al.: Microbiological contamination with moulds in work environment in libraries and archive storage facilities. Ann Agric Environ Med 2008; 15: 71-78. 43. Suchorzyńska M, Misiewicz A: Mikotoksynotwórcze grzyby fitopatogeniczne z rodzaju Fusarium i ich wykrywanie technikami PCR. Post Mikrobiol 2009; 3: 221-230. 44. Korbas M, Goroszkiewicz-Janka J: Znaczenie i możliwości ograniczenia szkodliwych metabolitów pochodzenia grzybowego. Post Ochr Roślin 2007; 47: 141-148. 45. Wagacha JM, Muthomi JW: Mycotoxin problem in Africa: current status, implications to food safety and health and possible management strategies. Int J Food Microbiol 2008; 124: 1-12. 46. Soroka PM, Cyprowski M, Szadkowska-Stańczyk I: Occupational exposure to mycotoxins in various branches of industry. Med Pr 2008; 59: 333-345. 47. Scott PM, Trucksess MW: Zastosowanie kolumn powinowactwa immunologicznego w analizie mikotoksyn. Journal of aoac international 1997; 5: 941-949. 48. Niessen L: PCR-based diagnosis and quantification of mycotoxin producing fungi. Int J Food Microbiol 2007; 119: 38-46. 49. Gajecka M et al.: Zearalenone applied per os provides adverse effects in structure of chosen parts of bitch reproductive system. Pol J Vet Sci 2004; 7: 59-66.
otrzymano: 2010-09-16
zaakceptowano do druku: 2010-10-29

Adres do korespondencji:
*Sylwia Jarzynka
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej WUM
ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa
tel.: (22) 628 27 39
e-mail: jarzynka.syl@gmail.com

Medycyna Rodzinna 4/2010
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna