Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Balneologia Polska 1/2006, s. 36-39
Przemysław Lisiński, *Monika Majewska, Włodzimierz Samborski
Efektywność ćwiczeń wzmacniających mięśnie u chorych z przepukliną jądra miażdżystego w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego
Efficiency of muscles strenghtening exercises in patients with herniated lumbar intervertebral discs
z Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski
Streszczenie
Ból kręgosłupa lędźwiowego jest objawem najczęściej występującego schorzenia narządu ruchu i dotyczy 80% populacji ziemskiej. Jednocześnie jest powodem częstej absencji w pracy. Czynnikiem sprawczym może być zarówno praca fizyczna jak i umysłowa, a dotyczy osób już po 20 roku życia aczkolwiek szczyt zapadalności przypada na 4 i 5 dekadę życia. Celem pracy było określenie efektywności ćwiczeń izometrycznych i dynamicznych mięśni tułowia i kończyn dolnych w kategoriach ewentualnego ich wpływu na przyrost wartości bezwzględnej rozwijanej przez nie siły.
Badaniami objęto 30 kobiet w wieku od 26 do 58 lat (43,63 ± 5,32) z rozpoznanym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowego spowodowanym przepukliną jądra miażdżystego. Po przeprowadzeniu badania klinicznego i po analizie wyników badań dodatkowych dokonano pomiaru siły wybranych mięśni tułowia i kończyn dolnych. Do badań użyto dynamometru sprężynowego i zestawu bloczkowego wraz z kolumną przyścienną. Po dwudziestu dniach ćwiczeń izometrycznych i dynamicznych badanie powtórzono.
Na skutek prowadzonej terapii siła badanych mięśni wzrosła od 18% do 21%. Różnica pomiędzy siłą rozwijaną przez mięsień przed leczeniem i po jego zakończeniu jest istotna statystycznie.
Konieczne jest zdefiniowanie norm populacyjnych w zakresie siły badanych mięśni oraz opracowanie standardów zalecanych systemów ćwiczeń.
Wstęp
Zespól bólowy części lędźwiowej kręgosłupa występuje u około 80% populacji pomiędzy 30 i 55 rokiem życia (1, 2). W Polsce 72% populacji po ukończeniu 40 roku życia miało przynajmniej jeden taki epizod bólowy, a związana z tym faktem absencja chorobowa sięga 25% (3). W wyniku badań epidemiologicznych zespół bólowy dolnej części kręgosłupa jest główną przyczyną niepełnosprawności u osób poniżej 55 roku życia (4).
Przyjmuje się, że około 90% przypadków bólu kręgosłupa spowodowanych jest jego przeciążeniem. Konsekwencją przeciążenia są zmiany zwyrodnieniowe, które w pierwszej kolejności dotyczą mięśni i więzadeł kręgosłupa, a następnie drobnych stawów kręgosłupa, krążków międzykręgowych i wreszcie samych kręgów. Wyniki prac innych autorów (5, 6) dowodzą, że silne mięśnie tułowia oraz kończyn dolnych nie tylko zapobiegają rozwojowi zmian zwyrodnieniowych w obrębie wymienionych struktur, ale w przypadkach, kiedy zmiany te już występują, ograniczają częstotliwość występowania związanych z nimi dolegliwości bólowych. Tak więc, zjawisku niewydolności statyczno-dynamicznej mięśni przykręgosłupowych i kończyn dolnych przypisuje się znaczącą rolę w etiologii bólów części lędźwiowej kręgosłupa (7, 8).
O sile mięśni decydują w znacznej mierze cechy osobowe (płeć, wiek, waga), psychospołeczne (styl życia) oraz zawodowe (organizacja i charakter pracy). Osłabione mięśnie tułowia i kończyn dolnych prowadzą do powstania swoistego „błędnego koła”, w którym ich zwiotczenie doprowadza do bólu kręgosłupa, a ból z kolei, ograniczając aktywność ruchową chorego, powoduje dalsze zmniejszenie siły mięśni. Leczenie usprawniające takich chorych powinno z jednej strony prowadzić do zmniejszenia dolegliwości bólowych, a z drugiej strony ma umożliwić choremu odzyskanie pełnej ruchomości kręgosłupa oraz wzmocnienie osłabionych mięśni.
Podstawowym celem prowadzonych badań było określenie wpływu stosowanych przez okres dwudziestu dni ćwiczeń wzmacniających mięśnie tułowia i kończyn dolnych na ewentualną zmianę wartości siły tych mięśni.
Materiał i metoda
Badaniami objęto 30 kobiet z rozpoznanym na podstawie badania klinicznego i analizy wyników badań dodatkowych (RTG, KT, NMR) zespołem bólowym dolnej części kręgosłupa. U wszystkich badanych powodem bólu były nasilone w różnym stopniu zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych na poziomach L4-L5 lub L5-S1. Wiek badanych zawierał się w przedziale 26-65 lat (43,6 ± 5,3). Strukturę wiekową badanych przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Charakterystyka wiekowa grupy badanej.
Przedział wiekuLiczba badanych
25-355
36-458
46-5513
56-654
Razem30
Wśród badanych znalazły się zarówno osoby wykonujące pracę fizyczną, jak i osoby o wyłącznie umysłowym charakterze wykonywanej pracy. Większość badanych wykonywała pracę w pozycji siedzącej. Charakter pracy zawodowej grupy badanej w ujęciu liczbowym przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Charakter pracy badanych.
Charakter pracyLiczba osób
Fizyczny13
Umysłowy17
Razem30
Przed rozpoczęciem ćwiczeń i po ich zakończeniu przeprowadzono badanie siły mięśnia prostownika grzbietu, prostego brzucha, pośladkowego wielkiego, czworogłowego oraz kulszowo-goleniowego. Podczas badania każdego mięśnia chory wykonywał maksymalny skurcz wbrew oporowi, jaki stawiał dynamometr sprężynowy wkomponowany w linkę kolumny przyściennej. Do badań wykorzystano dodatkowo niektóre elementy uniwersalnego gabinetu usprawniania leczniczego (kraty, opaski, bloczki). Badania mięśnia pośladkowego wielkiego wykonano u chorego leżącego na plecach i prostującego w stawie biodrowym badaną kończynę dolną. W trakcie badania ograniczono współudział mięśnia kulszowo-goleniowego w ruchu prostowania kończyny w stawie biodrowym poprzez utrzymywanie testowanej kończyny w zgięciu w stawie kolanowym. Badanie przeprowadzono dla obu kończyn dolnych. Badanie siły mięśnia kulszowo-goleniowego wykonano w pozycji leżącej na brzuchu. W trakcie próby chory zginał kończynę w stawie kolanowym z maksymalną siłą. Z kolei mięsień czworogłowy uda testowany był w pozycji siedzącej, z tym, że chory wykonywał maksymalny wyprost kończyny w stawie kolanowym. Dla badania mięśnia prostego brzucha i prostownika grzbietu wybrano pozycję leżącą kolejno na plecach i na brzuchu. W trakcie badania siły wymienionych mięśni chory wykonywał kolejno skłon i przeprost tułowia.
Przeprowadzone badania siły mięśniowej powtórzono po 20 dniach ćwiczeń rehabilitacyjnych. U wszystkich badanych stosowano przez okres 10 dni ćwiczenia izometryczne a następnie (w miarę ustępowania dolegliwości bólowych) ćwiczenia dynamiczne o charakterystyce skurczu mięśniowego zbliżonej w ocenie klinicznej do skurczu izokinetycznego. Przez pierwszych 5 dni jednocześnie z ćwiczeniami stosowano relaksację postizometryczną odpowiednich mięśni. Celem jej było przywrócenie prawidłowej elastyczności ćwiczonym mięśniom. Łączny czas zaplanowanej kinezyterapii wynosił 60 minut dziennie.
Wyniki
Badania dynamometryczne mięśni przeprowadzone przed rozpoczęciem ćwiczeń usprawniających pozwoliły określić ich siłę. W przypadku mięśni tułowia oraz mięśnia pośladkowego wielkiego oraz czworogłowego uda siła ta przekroczyła w sposób istotny 200 niutonów. Największą wartość mierzonego parametru stwierdzono dla mięśnia prostego brzucha i prostownika grzbietu (odpowiednio 233,6 i 234,3 niutona). Spośród wszystkich badanych najsłabszym mięśniem okazał się kulszowo-goleniowy. Zarówno przed ćwiczeniami jak i po ich zakończeniu wartość bezwzględna jego siły nie przekroczyła 100 niutonów.
Po dwudziestu dniach prowadzonej terapii uzyskano statystycznie istotne zwiększenie siły badanych mięśni (test kolejności par Wilcoxona przy p <0,001). Przyrost ten był proporcjonalnie równy w wartościach względnych dla wszystkich badanych mięśni (od 18 do 21%). Wartości średnie siły badanych mięśni przed i po ćwiczeniach obrazuje rycina 1.
Ryc. 1. Wartości siły mięśni w badaniach przed i po ćwiczeniach.
Dyskusja
Bóle części lędźwiowej kręgosłupa wynikają często z osłabienia mięśni tułowia i kończyn dolnych (5, 6). Potwierdzeniem tej tezy może być obserwowana od kilku lat wzrastająca liczba chorych z bólem kręgosłupa wśród osób mało aktywnych fizycznie, wykonujących wyłącznie pracę siedzącą (2, 3). Charakter pracy zawodowej, w świetle licznych doniesień (3), ma niewątpliwie wpływ na występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa. Jednakże, brak jest jednoznacznych danych świadczących o tym, że określony zawód czy charakter pracy szczególnie predysponuje do powstawania omawianych objawów bólowych. Do przeciążeń struktur kręgosłupa doprowadzają bowiem zarówno takie formy aktywności zawodowej, które wymagają dużego wysiłku fizycznego, jak i te określane mianem „siedzących” czy też „umysłowych”.
Według danych z piśmiennictwa (9, 10), w przypadkach, gdy przyczyną bólu jest znaczny wysiłek fizyczny wymagający bardzo dużego zaangażowania mięśni, powodem występowania patologii prowadzącej do uszkodzenia struktur okołokręgosłupowych i samego kręgosłupa jest nie tyle brak siły w relacji do wykonywanego z obciążeniem ruchu, co raczej nieprawidłowy wzorzec tzw. rekrutacji kolejnych jednostek ruchowych poszczególnych mięśni. Nieprawidłowość ta polega głównie na jednoczasowym włączaniu się wszystkich jednostek motorycznych danego mięśnia w rozpoczynający się skurcz. Efektem jest generowanie w bardzo krótkim czasie dużej siły przez kurczący się mięsień, co samo w sobie nie stanowiłoby niebezpieczeństwa gdyby nie fakt, że w tym samym czasie podobna sytuacja ma miejsce we wszystkich mięśniach synergistycznych, a czasami paradoksalnie także w mięśniach antagonistycznych. Właśnie to masowe zjawisko jednoczasowej rekrutacji jednostek mięśniowych wielu mięśni doprowadza do powstania uszkodzeń w obrębie kręgosłupa (10).
Zupełnie inaczej przedstawia się aspekt udziału mięśni w powstawaniu bólu kręgosłupa u osób mało aktywnych fizycznie często wykonujących pracę siedzącą (11). Podstawowe znaczenie dla rozwoju bólu wydaje się mieć tutaj istotne osłabienie siły poszczególnych mięśni prowadzące do znaczącej utraty stabilności kręgosłupa. O stabilności kręgosłupa bowiem decydują przede wszystkim silne mięśnie tułowia, bez których, jak wykazały badania in vitro i in vivo, zmniejsza się ona dziesięciokrotnie (10, 11, 12).
W badanej przez autorów grupie wszystkie kobiety poddane testom miały siedzący charakter pracy, co może sugerować przez analogie z innymi dostępnymi wynikami badań występowanie osłabienia mięśni tułowia i kończyn dolnych (3, 8, 11).
Problemem w bezdyskusyjnym przyjęciu tej tezy może być fakt, że nie istnieją określone normy populacyjne siły mięśniowej dla poszczególnych grup wiekowych.
Trudno więc jest wykonując takie pomiary określić, czy obserwowana siła mięśniowa jest prawidłowa. Warto także zaznaczyć, że w tym konkretnym przypadku do wystąpienia dolegliwości już doszło (charakterystyka grupy badanej), a więc wzmacnianie mięśni może służyć tylko zapobieganiu występowania kolejnych epizodów bólu, co wymaga dłuższego okresu obserwacji. Dwudziestodniowy czas trwania prezentowanej próby był relatywnie krótki, stąd stwierdzenie rzeczywistego wpływu przyrostu siły badanych mięśni na częstotliwość występowania bólu w badanej grupie wymaga dalszych badań.
Jak wynika z przeprowadzonych badań najniższą wartość siły stwierdzono dla mięśni kulszowo-goleniowych kończyn dolnych. Powstaje więc pytanie, czy tak niska wartość siły wspomnianych mięśni jest tylko efektem siedzącego trybu życia czy ich ograniczonej aktywności w odpowiedzi na już istniejący ból kręgosłupa lędźwiowego, często promieniujący do kończyn dolnych. Promieniowanie to, występujące szczególnie często wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego, może bowiem dodatkowo w istotny sposób ograniczać zdolność do prawidłowego skurczu, a przez to przyczyniać się do osłabienia i zaniku tych mięśni (9, 10). Precyzyjniejsze wyjaśnienie tego problemu wymaga jednak dalszych, długofalowych badań.
Wnioski
1. Określenie udziału osłabienia siły mięśni tułowia i kończyn dolnych w etiopatogenezie dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego wymaga oznaczenia norm populacyjnych wartości tych sił.
2. W związku ze znaczącą rolą mięśni w profilaktyce bólu kręgosłupa konieczne jest opracowanie uniwersalnego, najbardziej efektywnego systemu kinezyterapii.
Piśmiennictwo
1. Kirkaldy-Willis W.H., Hill R.J.: A more precise diagnosis for low back pain.
Spine, 1997; 4: 102-9.
2. Anderson J.A.D.: Low back pain cause and prevention of long term handicap. Int Rehab Med ,1981; 81-92.
3. Białachowski J., Stryla W.: Analiza wybranych cech antropometrycznych i rodzaju pracy zawodowej u chorych z przepukliną jądra miażdżystego części lędźwiowej kręgosłupa. Post. Rehab., 2002; 1: 37-8.
4. Williams W.: Examination and conservative treatment for disc lesion in the lower spine. Clin. Orthop., 1995; 5: 28-40.
5. Bolach B., i wsp.: Niektóre czynniki warunkujące skuteczność fizjoterapii chorych z dyskopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Fizjoterapia, 2000; 8(8): 16-9.
6. Manniche C., Bentzen I.: Clinical trial of intensive muscle training for low back pain. Lancet, 1988; 2: 1473-1476.
7. Tancred B., Tancred G.: Interpretation of exercise programmes for prevention and treatment of low back pain. Physiotherapy, 1996; 23(3): 168-173.
8. Zembaty M., i wsp.: Wyniki usprawniania chorych z zespołem bólowym krzyża skojarzoną metodą ćwiczeń czynnych z oporem z elementami metody Brunkow. Post. Rehab.,1989; 3(4): 36-38.
9. Kondraske G.V., Caemichael T.: Myoelectric spectra analysis and strategies for quantifying trunk muszle fatique. Arch. Phys. Med. Reh., 1987; 68; 103-110.
10. Lindeman E., Drucker J.: Surface EMG in neuromuscular disorders. J. Rehab. Scien., 1994; 7: 20-23.
11. Gardnem-Morse M., Stokes A.F.I.: Role of muscles in lumbar spine stability in maximum extension efforts. J. Orthop. Res., 1995; 13: 802-808.
12. Crisco J., Panjabi M.: The intersegmental muscles of the lumbag spine. A biomechanical model comparing lateral stabilizing potential. Spine, 1991; 16(7): 793-799.
otrzymano: 2005-11-14
zaakceptowano do druku: 2005-11-24

Adres do korespondencji:
*Przemysław Lisiński,
Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Akademii Medycznej w Poznaniu
ul. 28 czerwca 1956 roku 135/147, 61-545 Poznań
tel. (0-61) 8310-388
e-mail: plisiński@vp.pl

Balneologia Polska 1/2006