Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2010, s. 113-115
*Konrad Wroński
Leczenie choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Treatment of the hemorrhoidal disease in pregnancy – a case report and review of literature
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej: dr n. med. Jerzy Okraszewski
Summary
The hemorrhoidal disease is currently regarded as a serious social. It is estimated that the trouble related to hemorrhoidal disease occurs in 25 to 35% pregnancies, 85% of which appear in the final three months of pregnancy.
The treatment of the hemorrhoidal disease during pregnancy should consist in non-invasive medical procedures. If a monthly non-invasive treatment does not bring about a positive effect, it is possible to apply a more invasive form of treatment in such cases.
In the following article the author presents a case of a pregnant woman treated for the hemorrhoidal disease and gives a review the latest literature related to this medical problem.
1 ***
Wprowadzenie
W XXI wieku choroba hemoroidalna uważana jest za ważny problem społeczny, gdyż cierpi na nią co druga osoba powyżej 50. roku życia (1-3). Guzki krwawnicze są jamistymi poduszkami tkankowymi zlokalizowanymi w dystalnej części odbytnicy, jak i w kanale odbytu (4, 5). Ze względu na położenie guzków krwawniczych w stosunku do kresy grzebieniastej wyróżniamy:
– hemoroidy zewnętrzne – umiejscowione poniżej linii grzebieniastej, które są pokryte anodermą,
– hemoroidy wewnętrzne – umiejscowione powyżej linii grzebieniastej, które są pokryte nabłonkiem gruczołowym.
Patogeneza choroby hemoroidalnej nie została do końca wyjaśniona. Uważa się, iż jednym z najważniejszych czynników etiologicznych choroby hemoroidalnej u kobiet jest ciąża i zaparcia występujące w trakcie ciąży (2, 3). Zmiany hormonalne i wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej są głównymi przyczynami dolegliwości ze strony hemoroidów odbytu, występujących u kobiet w ciąży.
Szacuje się, że dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną występują u 25 do 35% kobiet w ciąży, z czego w około 85% pojawiają się w trzecim trymestrze ciąży (6, 7). Leczenie u kobiet w ciąży choroby hemoroidalnej powinno być głównie leczeniem zachowawczym.
Opis przypadku
28-letnia pacjentka w trzecim trymestrze ciąży zgłosiła się do Poradni Proktologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dra Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu bólu i krwawień z odbytu. W wywiadzie dolegliwości bólowe i krwawienie występowały u chorej od 2. tygodni. Chora skarżyła się także na zaparcia. W badaniu przedmiotowym u chorej nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu per rectum i po anoskopii rozpoznano hemoroidy wewnętrzne odbytu III stopnia.
Pacjentce zalecono zmianę diety i spożywanie dużej ilości pokarmów zawierających włóknik, celem wyeliminowania zaparć. Włączono lek zawierający suchy wyciąg z ruszczyka kolczastego, hesperydyny i kwasu askorbinowego (Cyclo 3 Fort) w dawce 4 tabletki w ciągu doby i zalecono nasiadówki w rumianku trzy razy dziennie, w wodzie o temperaturze około 40°C przez 20 minut.
Po trzech tygodniach objawy bólowe i krwawienia z odbytu u chorej ustąpiły. Po zmianie diety pacjentka nie zgłaszała problemów z wypróżnieniem.
Leczona pacjentka urodziła dziecko w stanie ogólnym dobrym (ocena w skali Apgar 10).
Omówienie
Choroba hemoroidalna stanowi obecnie ważny problem społeczny. Guzki krwawnicze wewnętrzne zbudowane są z połączeń tętniczo-żylnych, których średnica wynosi od 3 do 15 mm i otoczonych tkanką łączną wzmocnioną włóknami mięśniowymi (ryc. 1 i 2) (2-4). Dorosły człowiek posiada od 3 do 4 hemoroidów wewnętrznych (2). Typowym miejscem położenia guzków krwawniczych wewnętrznych jest lokalizacja: lewa boczna, prawa tylna i prawa przednia (2-6).
Ryc. 1. Hemoroidy wewnętrzne odbytu IV stopnia u 46-letniej chorej.
Ryc. 2. Hemoroidy wewnętrzne odbytu II stopnia u 40-letniej chorej – stan po założeniu gumowej podwiązki (metoda Barrona).
Obecnie wyróżniamy czterostopniowy podział choroby guzków krwawniczych zaproponowany w 1985 roku przez Banova:
– I stopień – gdy guzki krwawnicze są widoczne w obrębie kanału odbytu podczas badania anoskopem;
– II stopień – gdy guzki krwawnicze uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia, ale samoistnie powracają;
– III stopień – gdy guzki krwawnicze podczas parcia uwypuklają się na zewnątrz, ale wymagają ręcznego odprowadzenia;
– IV stopień – gdy guzki krwawnicze są na zewnątrz i nie dają się odprowadzić, z zakrzepicą lub bez.
Objawy kliniczne są związane ze stopniem choroby hemoroidalnej:
– I stopień – występuje nieznaczne krwawienie po oddaniu stolca;
– II stopień – uczucie dyskomfortu, świąd i krwawienie;
– III stopień – bóle, krwawienia z uczuciem swędzenia, nadmierne wydzielanie śluzu i podrażnienie skóry/stany zapalne skóry w okolicy odbytu;
– IV stopień – ból, krwawienie, często dochodzi do uwięźnięcia hemoroidów oraz zanieczyszczania się (1-5).
Rozpoznanie choroby hemoroidalnej występuje na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Najważniejszym badaniem przedmiotowym jest badanie per rectum wykonane w pozycji bocznej lub kolankowo-łokciowej. U pacjentów powinna zostać wykonana anoskopia lub rektoskopia, celem potwierdzenia rozpoznania (2-6).
Leczenie choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży powinno być głównie leczeniem zachowawczym. Uważa się, że kobiety w ciąży z dolegliwościami spowodowanymi przez chorobę hemoroidalną powinny spożywać pokarmy zawierające w swym składzie dużo błonnika (dieta bogatoresztkowa) i przyjmować, co najmniej 2 litry płynów, celem przeciwdziałania zaparciom i zmiękczeniu stolca (6-8).
Zaleca się kobietom w ciąży wykonywanie nasiadówek w wodzie o temperaturze od 40 do 50°C przez 10-20 minut. Postępowanie takie powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych z chorobą hemoroidalną (4, 8, 9). Możliwe jest stosowanie nasiadówek z preparatów działających przeciwzapalnie (kora dębu, rumianek) (8, 9).
Obecnie w piśmiennictwie nie ma informacji o przeciwwskazaniach w stosowaniu maści i czopków zawierających substancje do znieczulenia miejscowego, a także kortykosteroidy (6-10). Należy jednak pamiętać, iż maści i czopki zawierające kortykosteroidy powinny być stosowane w cyklach do 7 dni. Dłuższe ich stosowanie może spowodować wystąpienie atrofii lub zapalenie kontaktowe skóry.
Nie ma przeciwwskazań do stosowania doustnych preparatów zawierających suchy wyciąg z ruszczyka kolczastego, hesperydyny i kwasu askorbinowego (Cyclo 3 Fort) w czasie ciąży. Badania retrospektywne przeprowadzone u kobiet w ciąży z niewydolnością żylną kończyn dolnych pokazały, że stosowanie tego preparatu jest w pełni bezpiecznie dla płodu. Zastosowanie tego preparatu pozwala na obkurczenie, zwiększenie napięcia i uszczelnienie ścian naczyń krwionośnych, zapobiega obrzękom i wysiękom, a także zapobiega zastojom krwi i limfy, co obniża do minimum ryzyko wystąpienia zakrzepicy brzeżnej żył okołoodbytowych.
W przypadku braku poprawy po miesięcznym leczeniu zachowawczym, możliwe jest zastosowanie bardziej agresywnych form leczenia choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży. Do tych metod leczenia zaliczamy: krioterapię, skleroterapię lub leczenie operacyjne. Brak jest obecnie w piśmiennictwie retrospektywnych badań mówiących o wpływie powyższych metod leczenia u kobiet w ciąży. Wydaje się, że konieczne jest przeprowadzenie wieloośrodkowych i retrospektywnych badań o wpływie poszczególnych metod inwazyjnego leczenia choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży (9, 10).
U większości kobiet po porodzie objawy związane z chorobą hemoroidalną całkowicie ustępują. Jedynie bardzo niewielka grupa kobiet w ciąży, jak i po porodzie wymaga interwencji chirurgicznej (1-4, 10).
Podsumowanie
Leczenie choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży powinno być dobrane do każdej pacjentki indywidualnie. Niezwykle ważne jest zebranie dokładnego wywiadu i przeprowadzenie badania przedmotowego. Ze względu na bezpieczeństwo płodu leczenie powinno być głównie leczeniem zachowawczym. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym możliwe jest wdrożenie bardziej agresywnych metod leczenia w wysokospecjalistycznych oddziałach chirurgicznych.
Piśmiennictwo
1. Johanson JF, Sonnenberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98: 380-386. 2. Hulme-Moir M, Bartolo DC: Hemorrhoids. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 183-197. 3. Thomson WH: The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-552. 4. Shafik A: Role of warm-water bath in anorectal conditions. The "thermosphincteric reflex”. J Clin Gastroenterol 1993; 16(4): 304-308. 5. Alonso-Coello P et al.: Fiber for the treatment of hemorrhoids complication: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101(1): 181-188. 6. Abramowitz L et al.: Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45(5): 650-655. 7. Abramowitz L, Batallan A: Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorrhoid) during pregnancy and post-partum. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31(6): 546-549. 8. Gojnic M et al.: The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32(2): 183-184. 9. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD: Hemorrhoidal disease: a comprehensive review. J Am Coll Surg 2007; 204(1): 102-117. 10. Greenspon J et al.: Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Col Rectum 2004; 47(9): 1493-1498.
otrzymano: 2010-07-27
zaakceptowano do druku: 2010-08-18

Adres do korespondencji:
*Konrad Wroński
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
ul. Wólczańska 195, 90-531 Łódź
tel.: (42) 636 76 11
e-mail: konradwronski@poczta.wp.pl

Nowa Medycyna 3/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna