Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2010, s. 133-135
*Roman Hożejowski, Beata Kozłowska
Bezpieczeństwo wirusologiczne stosowania czynników krzepnięcia w leczeniu hemofilii A
Viral safety of coagulation factors in the treatment of haemophilia A
Dział Medyczny, Bayer Schering Pharma
Konsultacja medyczna: dr med. Joanna Zdziarska,
Klinika Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Summary
Currently used plasma derived factor concentrates are far safer than those available in the 1980?s and early 1990?s which transmitted HIV, hepatitis B and C viruses. Purification methods and viral inactivation procedures used in the manufacturing process are effective in relation to lipid-enveloped viruses, yet non-lipid-enveloped viruses (eg. B19 Parvovirus) or proteinaceous infectious particles (prions) are highly resistant and at least theoretically can continue to be transmitted through blood products. The risk of appearance of the emerging pathogens which are resistant to the current inactivation methods is unknown. A step towards the improved safety of factor VIII concentrates was the introduction of recombinant factors, made by genetic engineering. For the sake of further enahancement of microbiological safety, human albumin was abandoned as stabilizer of recombinant factors and replaced with sucrose. Recombinant clotting factors have now been used for 17 years and there has not been a single infection reported in that time.
WSTĘP
Wprowadzenie do lecznictwa koncentratów czynnika VIII zrewolucjonizowało leczenie hemofilii typu A. W konsekwencji jakość życia pacjentów z hemofilią uległa radykalnej poprawie, a oczekiwana długość życia zbliżyła się do średniej dla ogólnej populacji (1). Z roku na rok zapotrzebowanie na czynnik VIII rośnie, a jego światowe zużycie szacuje się obecnie na blisko 6 miliardów j.m. rocznie (2). Czynniki krzepnięcia niezbędne w leczeniu hemofilii A pozyskuje się z osocza dawców (czynniki osoczopochodne) lub wytwarza metodami inżynierii genetycznej w hodowlach komórkowych (czynniki rekombinowane). O ile oba rodzaje preparatów równie skutecznie uzupełniają niedoborowy czynnik krzepnięcia, o tyle zapewnienie pełnego bezpieczeństwa produktów osoczopochodnych okazało się nie lada wyzwaniem.
CZYNNIKI OSOCZOPOCHODNE
Czynniki osoczopochodne pozyskuje się z partii osocza pochodzącego od kilku, a nawet kilkudziesięciu tysięcy dawców. Wystarczy zatem, by choć jeden z dawców miał niemą klinicznie infekcję wirusową, by doprowadzić do skażenia całej partii leku, którą otrzyma następnie wielu chorych na hemofilię biorców.
Aby zabezpieczyć chorych przed możliwością zakażenia, w latach 70. rozpoczęto rutynowe badania dawców krwi na obecność wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). W latach 80. ujawniły się jednak nowe zagrożenia, których nie przewidziano – doszło do tragedii w postaci zakażenia znacznej części populacji chorych na hemofilię wirusem HIV oraz wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Na skutek tego chorobowość i umieralność w populacji chorych na hemofilię znacznie wzrosła. W odpowiedzi na te zagrożenia wdrożono badania dawców krwi także w kierunku wirusa HIV i wirusa zapalenia wątroby typu C. W procesie produkcyjnym wprowadzono procedury inaktywacji wirusów metodami fizyko-chemicznymi. Poczynionych szkód nie dało się jednak odwrócić – według ostatnich szacunków Światowej Federacji Hemofilii aż 21,87% populacji chorych na hemofilię jest zarażonych wirusem HCV, a 4,25% wirusem HIV (2).
Stosowane obecnie metody inaktywacji są wysoce skuteczne wobec wspomnianych już wirusów HIV, HBV, HCV. Regularnie pojawiają się jednak doniesienia o nowych czynnikach zakaźnych (ang. emerging pathogens), takich jak np. wirus Zachodniego Nilu, wirus Denga, wirus ptasiej grypy, koronawirus SARS czy ostatnio retrowirus XMRV (xenotropic murine leukemia related virus) (3, 4, 5). Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy w perspektywie najbliższych lat nie pojawią się nowe czynniki infekcyjne, których jeszcze nie znamy i na leczenie których nie jesteśmy przygotowani.
Badania serologiczne dawców krwi również nie dają stuprocentowej pewności wykrycia osób zarażonych, nawet znanymi czynnikami zakaźnymi. Badania przesiewowe dawców krwi polegają bowiem na wykrywaniu przeciwciał skierowanych przeciw odpowiednim czynnikom zakaźnym, a na wczesnych etapach choroby – tuż po zarażeniu – u dawcy może jeszcze nie dojść do powstania przeciwciał, czyli tzw. serokonwersji (zjawisko to nazywamy okienkiem serologicznym).
Stosowane powszechnie metody inaktywacji wirusów, takie jak np. metoda ?rozpuszczalnik organiczny/detergent?, są skuteczne wobec wirusów posiadających otoczkę tłuszczową (np. wirus HIV, HBV, HCV, wirus Zachodniego Nilu), jednak nie eliminują wirusów bez otoczki lipidowej, na przykład parwowirusa B19, jak również prionów, infekcyjnych cząsteczek białkowych mogących potencjalnie wywołać zakażenie ośrodkowego układu nerwowego – wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) (6).
Za ryzykiem przeniesienia cząstek zakaźnych przemawiają doniesienia dotyczące obecności czynników zakaźnych (np. parwowirusa B19) w koncentratach czynników krzepnięcia (7, 8). Pośrednim dowodem jest doniesienie Gaboulauda i wsp. z 2002, który stwierdził, że przeciwciała skierowane przeciwko parwowirusowi B19 są częściej wykrywane we krwi dzieci leczonych osoczopochodnym, wysoko oczyszczonym czynnikiem VIII bądź IX w porównaniu z dziećmi, które otrzymywały rekombinowany czynnik VIII (9). Zakażenie parwowirusem zwykle jest bezobjawowe lub ma łagodny przebieg, ale w piśmiennictwie są też doniesienia o przypadkach pełnoobjawowych (10).
Z kolei w latach 90. stwierdzono kontaminację koncentratów czynników krzepnięcia wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) w takich krajach jak USA, Niemcy, Belgia, Włochy, Australia, a w latach 1998-99 w Korei Południowej (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).
W Wielkiej Brytanii opisano łącznie cztery przypadki przeniesienia wariantu choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) drogą krwiopochodną (20, 21, 22), w tym jeden przypadek klinicznie bezobjawowy (23). Na mocy decyzji brytyjskiego Departamentu Zdrowia chorzy na hemofilię, którzy otrzymywali w latach 1980-2001 osoczopochodne czynniki krzepnięcia pochodzące z brytyjskich donacji, zostali poinformowani o zwiększonym ryzyku wystąpienia vCJD (23).
Udokumentowany przypadek krwiopochodnego zakażenia vCJD u pacjenta z hemofilią dotyczył 73-letniego mężczyzny, który zmarł w przebiegu powikłań pourazowych (23). W autopsyjnych preparatach ze śledziony zidentyfikowano priony swoiste dla vCJD. Mężczyzna ten w latach 1994-1996 otrzymywał osoczopochodny czynnik krzepnięcia pochodzący z puli osocza zawierający osocze brytyjskiego dawcy, u którego, jak się później okazało, rozwinęła się pełnoobjawowa choroba, która doprowadziła do jego zgonu w 1997 roku.
Nie można zatem mówić o absolutnym bezpieczeństwie stosowania osoczopochodnych czynników krzepnięcia, pochodzących, jak wspomniano wyżej, z puli osocza tysięcy dawców.
Produkty krwiopochodne są obecnie znacznie bezpieczniejsze niż w przeszłości, ale ich stosowanie jest nadal związane z niewielkim, ale jednak niezerowym ryzykiem przeniesienia patogenów pochodzących z krwi. Z tego powodu w wielu krajach rozwiniętych osoczopochodne czynniki krzepnięcia nie są już w praktyce stosowane – dotyczy to np. Kanady, Szwecji, Irlandii czy Islandii (2). W takich krajach jak Wielka Brytania czy Stany Zjednoczone zużycie osoczopochodnych czynników krzepnięcia wynosi ok. 17-18% (2).
CZYNNIKI REKOMBINOWANE
Znaczącym przełomem w terapii substytucyjnej hemofilii A było wprowadzenie czynników rekombinowanych, czyli wytwarzanych metodami inżynierii genetycznej na specjalnych liniach komórkowych. Pierwsze rekombinowane czynniki krzepnięcia wprowadzone do lecznictwa nie były optymalne pod względem bezpieczeństwa, m.in. dlatego, że do końcowego produktu dodawano ludzką albuminę jako stabilizator. Albuminę, podobnie jak inne produkty osoczopochodne, otrzymuje się z krwi pobranej od wielu dawców, zatem ryzyko infekcji krwiopochodnej, choć niezwykle małe, nie zostało całkowicie wyeliminowane. Potwierdzeniem może być doniesienie z 1996 r. o wyizolowaniu DNA parwowirusa B19 z 17% przebadanych serii preparatu rekombinowanego starej generacji, zawierającego albuminy. Jako czynnik odpowiedzialny wskazano ludzką albuminę dodawaną w procesie oczyszczania i stabilizacji końcowego produktu (24, 25). W roku 2001 pojawiły się informacje o wykryciu wirusa TT w 35% przebadanych serii produktów rekombinowanych z albuminą, podczas gdy wszystkie przebadane serie czynnika bez zawartości albumin były wolne od tego wirusa (26).
Kierując się względami bezpieczeństwa pacjentów, amerykańska Rada Medyczno-Naukowa Narodowej Fundacji Hemofilii (MASAC) zaleciła, by producenci czynników krzepnięcia wyeliminowali ludzkie albuminy z ich składu (27). Zgodnie z tym zaleceniem rekombinowane czynniki krzepnięcia pierwszej generacji zawierające ludzką albuminę są stopniowo zastępowane bezpieczniejszymi preparatami, m.in. takimi, w których rolę stabilizatora pełnią węglowodany.
Rekombinowane czynniki VIII wprowadzono po raz pierwszy do lecznictwa na początku lat 90. w Stanach Zjednoczonych. W przypadku jednego z pierwszych preparatów, Kogenate (Bayer), do chwili obecnej (czyli w ciągu niemal 20 lat stosowania i po zużyciu ok. 8 miliardów jednostek), nie udokumentowano żadnego przypadku zakażenia związanego z jego użyciem (28).
PODSUMOWANIE
Standardy leczenia chorych na hemofilię w naszym kraju nadal nie spełniają norm europejskich. Podstawowym problemem przez ostatnie lata było niedostateczne zaopatrzenie w czynniki krzepnięcia, które dopiero w 2007 r. osiągnęło wielkość 2 jednostek na statystycznego mieszkańca, co stanowi minimalny poziom zaopatrzenia zalecany przez Światową Federację ds. Hemofilii (WFH).
W kontekście tego faktu poprawa dostępności czynnika krzepnięcia VIII, jaka dokonała się w ostatnich latach, jest ogromnym osiągnięciem. Pod względem dostępności preparatów rekombinowanych pozostajemy jednak nadal w tyle, nawet za krajami naszej części Europy. Dopiero w 2010 roku dokonano pierwszego zakupu niewielkich ilości rekombinowanego czynnika VIII na użytek najmłodszych, uprzednio nieleczonych dzieci chorych na hemofilię, podczas gdy np. na Węgrzech czynniki rekombinowane stanowią 40% całkowitego zużycia czynnika VIII (29). Biorąc pod uwagę niewielką liczbę chorych, wydatki na zakup nowoczesnych preparatów przeznaczonych dla dzieci poniżej 6. roku życia byłyby znikome w skali całego budżetu ochrony zdrowia, nawet jeśli ich koszty jednostkowe są wyższe w porównaniu z preparatami starszej generacji – nie oferującymi maksymalnego poziomu bezpieczeństwa.
Wczesne wdrożenie leczenia profilaktycznego zapobiega destrukcyjnym zmianom stawowym i pozwala dzieciom uniknąć przyszłego inwalidztwa. Zastosowanie w tym celu czynnika rekombinowanego bez zawartości albuminy dodatkowo zapewnia im maksymalne bezpieczeństwo i pozbawia rodziców obaw o to, że traumatyczne doświadczenia społeczności ludzi chorych na hemofilię z lat 80. mogłyby kiedykolwiek stać się udziałem ich dzieci.
Piśmiennictwo
1. Mejia-Carvajal C, Czapek EE, Valentino LA: Life expectancy in hemophilia outcome. J Thromb Haemost 2006; 4: 507-9. 2. World Federation of Haemophilia, Report on the Global Annual Survey 2008; Accessed December 13, 2010 at www.wfh.org/2/docs/Publications/Statistics/2008_Global_Survey_Report.pdf 3. Alter HJ, Stramer SL, Dodd RY: Emerging infectious diseases that threaten the blood supply. Semin Hematol 2007 Jan; 44 (1): 32-41. 4. Rusmevichientong A, Chow SA: Biology and pathophysiology of the new human retrovirus XMRV and its association with human disease. Immunol Res 2010 Dec; 48 (1-3): 27-39. 5. Trimble SR et al.: Assessing emerging infectious threats to blood safety for the blood disorders community. Am J Prev Med 2010 Apr; 38 (4 Suppl): S468-74. 6. Ludlam CA: New variant Creutzfeldt-Jakob disease and treatment of hemophilia. Lancet 1999; 350: 1704. 7. Tabor E: The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives. Clinical studies verifying the lack of of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999; 39: 1160-1168. 8. Azzi A, Morfmi M, Mannucci PM: The transfusion-associated transmission of parvovirus B19. Transf Med Rev 1999; 13: 194-204. 9. Gaboulaud V et al.: Suivi Thérapeutique National des Hémophiles Group. Prevalence of IgG antibodies to human parvovirus B19 in haemophilia children treated with recombinant factor FVIII only or with at least one plasma-derived FVIII or FIX concentrate: results from the French haemophilia cohort. Br J Haematol 2002 Feb; 116 (2): 383-9. 10. Azzi A, Morfini M, Mannucci PM: The transfusion-associated transmission of parvovirus B19. Transf Med Rev 1999; 13: 194-204. 11. Brackmann HH et al.: Hepatitis A virus infection among the hemophilia population at the Bonn Hemophilia Center Vox Sang. 1994; 67 Suppl 1: 3-7; discussion 8. 12. Jee YM et al.: Detection of hepatitis A virus from clotting factors implicated as a source of HAV infection among haemophilia patients in Korea. Epidemiol Infect 2006 Feb; 134 (1): 87-93. 13. Chudy M et al.: A new cluster of hepatitis A infection in hemophiliacs traced to a contaminated plasma pool. J Med Virol 1999 Feb; 57 (2): 91-9. 14. Kedda MA et al.: An outbreak of hepatitis A among South African patients with hemophilia: evidence implicating contaminated factor VIII concentrate as the source. Hepatology 1995 Nov; 22 (5): 1363-7. 15. Mannucci PM et al.: Transmission of hepatitis A to patients with hemophilia by factor VIII concentrates treated with organic solvent and detergent to inactivate viruses. The Italian Collaborative Group. Ann Intern Med 1994 Jan 1; 120 (1): 82-4. 16. Robertson BH et al.: Hepatitis A virus sequence detected in clotting factor concentrates associated with disease transmission. Biologicals 1998 Jun; 26 (2): 95-9. 17. Peerlinck K, Vermylen J: Acute hepatitis A in patients with haemophilia A. Lancet 1993 Jan 16; 341 (8838): 179. 18. Soucie JM et al.: Hepatitis A virus infections associated with clotting factor concentrate in the United States. Transfusion 1998 Jun; 38 (6): 573-9. 19. Johnson Z et al.: An outbreak of hepatitis A among Irish haemophiliacs. Int J Epidemiol 1995 Aug; 24 (4): 821-8. 20. Llewelyn CA et al.: Possible transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet 2004; 363: 417-21. 21. Peden AH et al.: Preclinical vCJD after blood transfusion in a PRNP codon 129 heterozygous patient. Lancet 2004; 364: 527-9. 22. Wroe SJ et al.: Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated with blood transfusion: a case report. Lancet 2006; 368: 2061-7. 23. Peden A et al.: Variant CJD infection in the spleen of a neurologically asymptomatic UK adult patient with haemophilia. Haemophilia 2010 Mar; 16 (2): 296-304. Epub 2010 Jan 12. 24. Eis-Hübinger AM et al.: Parvovirus B19 DNA is frequently present in recombinant coagulation factor VIII products. Thromb Haemost 1996; 76: 1120. 25. Eis-Hübinger AM, Sasowski U, Brackmann HH: Parvovirus B19 DNA contamination in coagulation factor VIII products. Thromb Haemost 1999 Mar; 81 (3): 476-7. 26. Azzi A et al.: TT virus contaminates first-generation recombinant factor VIII concentrates. Blood 2001; 15: 2571-3. 27. Medical and Secientific Advisory Council (MASAC). Recommendations regarding the use of recombinant factor VIII in the treatment of hemophilia A. National Hemophilia Foundation 1995; Medical Bulletin #232 (Chapter Advisory # 234). 28. Musso R: Efficacy and safety of recombinant factor VIII products in patients with hemophilia A. Drugs of Today 2008; 44 (10): 735-750. 29. Biuletyn Informacyjny Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię, Nr 3 (37) 2010.
otrzymano: 2010-10-04
zaakceptowano do druku: 2010-11-09

Adres do korespondencji:
*Roman Hożejowski
Bayer Sp. z o.o., Dział Medyczny
Al. Jerozolimskie 158, 02-326 Warszawa
tel.: (22) 572-39-62
e-mail: roman.hozejowski@bayer.com

Nowa Pediatria 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria