Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2010, s. 136-139
*Barbara Kaczorowska-Hać, Lucyna Maciejka-Kapuścińska, Marek Wlazłowski, Anna Balcerska
Niedobór żelaza, a schorzenia przewodu pokarmowego – prezentacja trzech przypadków
Iron deficiency and digestive tract diseases – presentation of tree cases
Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Anna Balcerska
Summary
Iron plays the essential role in the molecular metabolic process of the whole organism. Iron deficiency leads to the most common type of children anemia in Poland. The disease is characterized by hemoglobin and iron dependent enzymes synthesis deprivation. We discuss the main reasons of iron deficiency especially in digestive tract diseases and present clinical symptoms, diagnosis, current treatment in chosen clinical cases.
Wstęp
Żelazo (Fe) jest niezbędnym pierwiastkiem dla prawidłowego przebiegu wielu reakcji biologicznych komórek organizmu. Mikroelement ten wchodzi w skład enzymów zawierających hem (hemoglobina, mioglobina i in.) lub flawinę (dehydrogenaza NADH i in.). Uczestniczy w transporcie i zużyciu tlenu, odgrywa także rolę w procesach immunologicznych organizmu, proliferacji komórek i detoksykacji (1).
W organizmie noworodka znajduje się zaledwie 0,5 mg żelaza, podczas gdy u dorosłego około 5000 mg. Na całkowitą pulę żelaza składają się: żelazo metaboliczne – hemoglobina, mioglobina, enzymy (dorosły ok. 3000 mg), żelazo zapasowe – ferrytyna, hemosyderyna (ok. 1000 mg u mężczyzn, ok. 300-500 mg u miesiączkujących kobiet), żelazo transportowe – transferyna (ok. 3 mg).
Całkowita zawartość żelaza u noworodka po porodzie wynosi ok. 75 mg/kg masy ciała. W tym okresie znajduje się ono głównie w hemoglobinie krwinek czerwonych. W pierwszych dobach życia, na skutek poprawy utlenowania komórek organizmu w środowisku pozałonowym, ustaje produkcja erytropoetyny – hormonu pobudzającego erytropoezę. Okres ten nazywany jest fizjologiczną niedokrwistością I kwartału życia. Wraz ze wzrostem organizmu niemowlęcia następuje zwiększenie zapotrzebowania na produkcję krwinek czerwonych, prowadząc do zużycia zapasów żelaza gromadzonych w życiu płodowym oraz pochodzących z rozpadających się erytrocytów (2, 3).
Dobowe zapotrzebowanie na żelazo wynosi u dzieci ok. 1,5 mg, a u dorosłych ok. 1 mg. Ponieważ z diety wchłania się zaledwie 5-20% żelaza, dzienna jego podaż powinna wynosić od 8 do 15 mg.
Początkowa mleczna dieta niemowlęcia charakteryzuje się niską zawartością żelaza. Konieczne jest więc stopniowe wzbogacanie jadłospisu w produkty bogate w żelazo, jak również warzywa i owoce, które dostarczają witaminy C niezbędnej w procesie jego wchłaniania.
Źródłem żelaza są następujące pokarmy – mięso, wątroba, jaja, ryby (łatwiej przyswajalne – hemowe) oraz soja, kukurydza, sałata, czarna fasola, nać pietruszki, truskawki (trudniej przyswajalne żelazo – niehemowe) (4, 5).
Proces wchłaniania żelaza jest wieloetapowy i zachodzi w dwunastnicy oraz górnej części jelita cienkiego. Uczestniczy w nim szereg enzymów redukujących, kwas askorbinowy i białka przenośnikowe.
Żelazo w organizmie krąży w układzie zamkniętym, a jego fizjologiczna utrata (złuszczone nabłonki, mocz, ślina, pot, żółć) wynosi zaledwie ok. 1 mg na dobę.
W osoczu żelazo transportowane jest w postaci związanej z beta-globuliną transferyną (jej fizjologiczne wysycenie żelazem wynosi ok. 30%), by zostać wykorzystane przez prekursory erytrocytów do syntezy hemoglobiny (6, 7).
Powszechnie znanymi przyczynami niedoboru żelaza są:
1. Zmniejszone zapasy w okresie płodowym:
– niedobór żelaza u matki w ciąży,
– wcześniactwo,
– ciąża mnogie,
– krwawienia w okresie okołoporodowym.
2. Niedobory żelaza w diecie:
– dieta obfitująca w mleko, mąkę,
– diety odchudzające, wegetariańskie.
3. Schorzenia przewodu pokarmowego:
– celiakia,
– swoiste i nieswoiste zapalenia jelit,
– wady anatomiczne,
– guzy (polipy, nowotwory),
– przewlekłe biegunki,
– nietolerancje pokarmowe,
– zakażenia pasożytnicze.
4. Krwawienia:
– krwawienia ostre,
– krwawienia przewlekłe (skazy osoczowe, małopłytkowe).
5. Okres intensywnego wzrostu wcześniaków oraz nastolatków.
Niedobór żelaza prowadzi do niedokrwistości, która jest definiowana jako stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia hemoglobiny lub (i) erytrocytów w porównaniu z normą (wiekową, dla płci, rasy). Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza narastają stopniowo. Początkowo obserwowany jest u dzieci brak łaknienia, upośledzenie przyrostu masy ciała, niekiedy rozdrażnienie. Z czasem występuje upośledzenie aktywności, osłabienie, senność. Starsze dzieci i młodzież skarżą się na bóle, zawroty głowy, trudności w koncentracji, kołatanie serca, szum w uszach, skłonność do omdleń (8).
W diagnostyce niedokrwistości z niedoboru żelaza istotna jest właściwa interpretacja morfologii krwi obwodowej. W przypadkach klasycznych – prócz obniżenia stężenia hemoglobiny, mikrocytoza, niedobarwliwość, poikilocytoza (różnokształtność) krwinek czerwonych. Liczba erytrocytów oraz retikulocytów bywa podwyższona, jak i obniżona, a płytek krwi często podwyższona. Niezbędna jest wnikliwa ocena metabolizmu żelaza – określenie jego stężenia w surowicy, jak i żelaza zapasowego – ferrytyny oraz wysycenie transferyny (wyliczone ze wzoru Fe/TIBC x 100%). Badaniami rzadziej wykonywanymi są rozpuszczalny receptor transferyny (w niedoborze żelaza podwyższony), wolne protoporfiryny erytrocytów (prekursory hemu, podwyższone) (8, 9). Z badań dodatkowych należy wymienić ocenę funkcji nerek (mocznik, kreatynina), wątroby (transaminazy), wykluczyć stany zapalne (OB, CRP, badanie bakteriologiczne moczu) (3). Istotne jest również badanie stolca na obecność jaj pasożytów, cyst lamblii oraz krwi utajonej (10, 11). Właściwie przeprowadzony wywiad chorobowy może wskazywać na występowanie u pacjenta zaburzeń krzepnięcia (np. obfite miesiączki, krwawienia z nosa, siniaczenie), sugerując konieczność diagnostyki koagulologicznej (12).
Powszechnie wiadomo, że spośród wymienionych przyczyn niedokrwistości najczęściej obserwowane są niedobory żywieniowe. Jadłospis niemowląt i młodszych dzieci, oparty o łatwe i tanie w przygotowaniu produkty mleczne i mączne, nie dostarcza odpowiedniej ilości żelaza. Dzieci starsze, z kolei odżywiają się często obfitującymi w tłuszcze niepełnowartościowymi ?fast foodami?. Nastolatki zaś, stosują restrykcyjne i niedoborowe diety odchudzające. Zbierając wywiad chorobowy dziecka z niedoborem żelaza, należy dokładnie przeanalizować ilość i jakość spożywanych posiłków.
Niedobór żelaza oraz niedokrwistość z niedoboru żelaza występują także w ostrych i przewlekłych schorzeniach przewodu pokarmowego. Ze względu na fakt niezwykłej powszechności objawów dyspeptycznych w populacji dziecięcej wskazana jest wnikliwa diagnostyka różnicowa. Uszkodzenie błony śluzowej jelit w przebiegu stanu zapalnego bądź spłaszczenie kosmków jelitowych prowadzą do upośledzenia wchłaniania żelaza, a z czasem do niedokrwistości. Podkreślić należy, że współistnienie niedoboru żelaza u dziecka z bólami brzucha, biegunkami, zaparciami, nudnościami czy wymiotami, obliguje do pogłębienia wywiadu chorobowego, oceny stanu odżywienia, badań stolca, oceny markerów stanu zapalnego oraz diagnostyki w kierunku celiakii oraz stanów zapalnych jelit (13-5).
Postępowanie terapeutyczne w niedoborze żelaza obejmuje leczenie przyczynowe (dietetyczne, przeciwzapalne, przeciwpasożytnicze) oraz uzupełnianie niedoborów żelaza (właściwa dieta oraz farmakologiczne). Preparaty żelaza stosowane są najczęściej w postaci doustnej (krople lub tabletki) w dawkach podzielonych 3-6 mg Fe kg masy ciała/dobę wraz z witaminą C. Nieliczni pacjenci – w przebiegu ciężkich schorzeń przewodu pokarmowego – wymagają suplementacji żelaza drogą dożylną. Leczenie niedoboru żelaza wymaga systematycznych kontroli stanu klinicznego oraz oceny badań biochemicznych (najczęściej co 3-4 tygodnie) i prowadzone jest do normalizacji stężenia hemoglobiny oraz żelaza i uzupełnienia jego zapasów (ocena stężenia ferrytyny) (8).
Problem niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci jest powszechny i z pozoru wydaje się być oczywisty w diagnostyce. Niestety nadal zdarzają się przypadki ograniczania badań dodatkowych i postępowania wyłącznie objawowego (podawanie preparatów żelaza). Opóźnia to postawienie właściwego rozpoznania i stosowania terapii przyczynowej. Poniżej przedstawiamy diagnostykę trójki dzieci skierowanych do naszej kliniki w celu diagnostyki i leczenia niedoboru żelaza.
Opis przypadków
Pacjent 1.
PS dziewczynka 15-letnia skierowana została do kliniki w celu diagnostyki i leczenia niedoboru żelaza. Dziewczynka w ciągu ostatnich 2 lat leczona była kilkukrotnie z powodu nawracającej niedokrwistości z niedoboru żelaza. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, waga – 50 cc, wzrost – 50 cc. Od kilku lat u dziewczynki występowały okresowo bóle brzucha oraz luźne stolce, które interpretowane były jako niestrawność i leczone dietą lekkostrawną. Rodzice negowali występowanie częstych infekcji oraz alergii. Dieta dziewczynki była nieprawidłowa, oparta o produkty mleczne i mączne. Pacjentka miesiączkowała od 2 lat regularnie, a krwawienia nie były obfite. W morfologii krwi obwodowej stwierdzono niedokrwistość mikrocytarną, a metabolizm żelaza był nieprawidłowy (tab. 1). W badaniach dodatkowych wykluczono infestacje pasożytnicze, zakażenie układu moczowego, a w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono nieprawidłowości. Wynik badania stolca na obecność krwi utajonej był negatywny. Ze względu na powtarzające się dolegliwości dyspeptyczne współistniejące z nawracającą niedokrwistością wysunięto podejrzenie schorzenia przewodu pokarmowego i wykonano badanie przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich oraz transglutaminazie tkankowej, uzyskując wynik pozytywny – tabela 1. Dziewczynkę skierowano na oddział gastrologiczny szpitala dziecięcego, gdzie na podstawie biopsji jelita cienkiego postawiono rozpoznanie celiakii.
Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych opisywanych dzieci.
Badany parametrWartości referencyjne (5-14 r.ż.)Pacjentka DGPacjentka AKWartości referencyjne (14 r.ż. - dorosła kobieta)Pacjentka PS
Hemoglobina g/dl11,0-14,611,010,712,0-16,09,1
Erytrocyty T/l3,5-5,05,55,54,2-5,44,5
Hematokryt %31-41353737-4732
Retikulocyty %0,5-2,01,340,590,5-2,01,0
MCV fl76-90646879-9569
MCH pg24-31202027-3323
RDW %< 14,518,020,8< 14,522,8
Żelazo ug/dl25-1569625-15615
Ferrytyna ng/ml21,8-274,741621,8-274,74
Całkowita zdolność wiązania żelaza ug/dl250-400365344250-400454
OB. mm/h2-2015692-206
CRP mg/l< 52,929,2< 52,5
P/endomysium m.gładkich (IgA)< 1:101:2560Nie wykonano< 1:101:2560
P/transglutaminazie tkankowej (IgA) U/ml< 201:262,9311,42<201:296,87
Pacjent 2.
DG dziewczynka 5-letnia została przyjęta do kliniki z powodu utrzymującego się niedoboru żelaza, mimo stosowanego od 3 miesięcy leczenia preparatem żelaza. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń, waga oraz wzrost 50 cc. U dziewczynki występowały okresowo bóle brzucha oraz luźne stolce wiązane z przyjmowaniem żelaza. W wywiadzie odnotowano sporadyczne infekcje górnych dróg oddechowych (3-4 razy do roku). Dieta dziecka była urozmaicona. W badaniach dodatkowych stwierdzono: prawidłowe stężenie hemoglobiny, mikrocytozę erytrocytów, obniżone stężenie żelaza oraz ferrytyny. U pacjentki wykluczono infestacje pasożytnicze, zakażenie układu moczowego, w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono nieprawidłowości. Wynik badania stolca na obecność krwi utajonej był negatywny. Wobec wątpliwości diagnostycznych rozszerzono diagnostykę o oznaczenie przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich oraz transglutaminazie tkankowej, uzyskując wynik pozytywny (tab. 1). Dziewczynkę skierowano na oddział gastrologiczny, gdzie po wykonaniu biopsji jelita cienkiego potwierdzono podejrzenie celiakii.
Pacjent 3.
AK dziewczynka 8-letnia została skierowana do kliniki celem diagnostyki niedokrwistości z niedoboru żelaza. Badania diagnostyczne wykonano dwa miesiące wcześniej z powodu osłabienia. Stwierdzono wówczas niedokrwistość z niedoboru żelaza (hemoglobina 7,2 g/dl, MCV 58, Fe 9 ug/dl) i rozpoczęto suplementację preparatem żelaza. Dziewczynka od roku skarżyła się na bóle brzucha, nudności, okresowo biegunki, słabe łaknienie. W badaniu fizykalnym zwracał uwagę niedobór masy ciała < 3 cc przy wzroście 25 cc, cech infekcji nie stwierdzono. W badaniach dodatkowych wykluczono intestację pasożytniczą, badanie na krew utajoną w stolcu było negatywne, badanie ultrasonograficzne nie wykazało patologii. Badaniami biochemicznymi potwierdzono niedokrwistość z niedoboru żelaza (poprawa stężenia hemoglobiny w porównaniu z poprzednim oznaczeniem, stężenie żelaza obniżone), stwierdzono również podwyższone parametry stanu zapalnego (tab. 1). Wobec dominujących objawów ze strony przewodu pokarmowego, dziewczynkę skierowano na oddział gastrologiczny, gdzie po wykonanych badaniach diagnostycznych (m.in. kolonoskopia z pobraniem wycinków histopatologicznych) postawiono rozpoznanie choroby Crohna-Leśniowskiego.
Dyskusja
Niedobór żelaza oraz niedokrwistość z niedoboru żelaza to powszechny problem zdrowotny populacji dziecięcej. Obserwowane są najczęściej w szczytach wiekowych od 6-9 miesiąca do 2-3 r.ż., jak również u nastolatków. W wieku niemowlęcym wpływ na ujemny bilans żelaza ma, przede wszystkim jego niedobór u matki, poród przedwczesny lub ciąża mnoga. U nastolatków zaś, intensywny wzrost wpływa na zwiększone zapotrzebowanie na ten pierwiastek (3, 4). Podkreślić należy, ze niezależnie od wieku, niewłaściwa, oparta na produktach mlecznych i mącznych dieta jest najczęstszą przyczyną niedoboru tego mikroelementu (5). Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest również jednym z objawów schorzeń przewodu pokarmowego – celiakii, choroby Crohna-Leśniowskiego, choroby wrzodowej, przewlekłych stanów zapalnych jelit. Obserwowana jest także w przebiegu infestacji pasożytniczych, stanów zapalnych, np. dróg moczowych. Występuje ponadto u obficie miesiączkujących dziewcząt z rozpoznaniem skazy osoczowej (typowe w chorobie von Willebranda) lub małopłytkowości (10-13).
W omawianych przypadkach klinicznych początkowo zaniechano poszukiwania przyczyny niedoboru żelaza, stosując postępowanie wyłącznie objawowe (rozpoczęto terapię preparatmi żelaza). W pierwszym przypadku w obrazie chorobowym dominowały bóle brzucha i luźne stolce współistniejące z nawracającą niedokrwistością z niedoboru żelaza. Stanowiło to wskazówkę do pogłębienia diagnostyki – wykonano badanie przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich oraz transglutaminazie tkankowej, uzyskując wynik pozytywny. Drugi przypadek to pacjentka, u której objawom dyspeptycznym towarzyszył niedobór żelaza oporny na leczenie. Wprawdzie u dziewczynek nie obserwowano typowych dla celiakii zaburzeń w odżywieniu (waga oraz wzrost 50 cc), jednakże współistnienie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego oraz niedoboru żelaza skłoniło do oznaczenia przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich oraz transglutaminazie tkankowej. Po uzyskaniu pozytywnych wyników u obydwu pacjentek wykonano biopsję jelita cienkiego, która potwierdziła podejrzenie celiakii.
W trzecim przypadku znacznemu niedoborowi masy ciała towarzyszyły burzliwe objawy dyspeptyczne przy współistniejącej niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz podwyższonych parametrach stanu zapalnego. Skłoniło to do diagnostyki w kierunku nieswoistego zapalenia jelit – ostatecznie w oparciu o badanie histopatologiczne rozpoznano chorobę Cohna-Leśniowskiego.
Na podstawie omawianych chorych podkreślamy, że właściwie przeprowadzony wywiad chorobowy, ocena kliniczna pacjenta, jak również analiza badań podstawowych, stanowią cenną wskazówkę do wykonania odpowiednio dobranych pogłębionych badań w diagnostyce niedoboru żelaza. Poprzestanie na postępowaniu wyłącznie objawowym (terapia preparatami żelaza) opóźnia postawienie rozpoznania ostatecznego i rozpoczęcie leczenia przyczynowego.
Wnioski
Dziecko, u którego stwierdzono niedobór żelaza lub niedokrwistość z niedoboru żelaza, wymaga wnikliwego, interdyscyplinarnego postępowania. Standartem diagnostycznym jest poszukiwanie schorzeń przewodu pokarmowego (m.in. celiakii, nieswoistych zapaleń jelit). Jedynie postawienie ostatecznego rozpoznania i zastosowanie leczenia celowanego umożliwi efektywne uzupełnienie tego mikroelementu i trwałą poprawę parametrów hematologicznych.
Piśmiennictwo
1. Podolak-Dawidziak M: Postępy w wiedzy o metabolizmie żelaza. Acta Haemat Pol 2002; 33 (supl.): 73-79. 2. Andrews NC: A genetic view of iron homeostasis. Semin Hematol 2002; 39: 227-34. 3. Eichler ER: Iron deficiency anemia. Curr Sports Med Rep 2010; 9 (3): 122-3. 4. Coutinha GGPL, Galoni-Bertolla EM, Bertelli ECP: Iron deficiency anemia in children: a challenge for public health and society. Sao Paulo Med J 2005; 123 (2): 88-92. 5. Obied R et al.: The impact of vegetarianism on some haematological parameters. Eur J Haematol 2002; 69: 275-9. 6. Simovich H et al.: Cellular location of proteins related to iron absorption and transport. Am J Hematol 2002; 69: 164-170. 7. McKie AT et al.: An iron-regulated ferric reductase associated with absorption of dietary iron. Science 2001; 291: 1755-9. 8. Ochocka M, Matysiak M: Niedokrwistości wieku dziecięcego. Wyd. 1. Warszawa, PZWL 2000, p. 52-82. 9. Rz?ik S, Beguin Y: Serum transferrin receptor concentration is an accurate estimate of the mass of tissue receptors. Exp Hemat 2001; 29: 677-85. 10. García-Leiva J, Barreto-Zuñiga R, Estradas J: Ascaris lumbricoides and iron deficiency anemia. Am J Gastroenterol 2008 Apr, 103 (4): 1051-2. 11. Bermgo F, Garcia-Lopez S: A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009; 15 (37): 4638-43. 12. Federici AB: Prophylaxis of bleeding episodes in patients with von Willebrand disease. Blood Transfus 2008; 6 (supl 2): 26-32. 13. Hershako C, Skikne B: Pathogenesis and management of iron deficiency anemia: emerging role of celiac disease, Helicobacter pylori and autoimmune gastritis. Semin Hematol 2009; 46 (4): 339-50. 14. Kulnigg S, Gashe C: Systematic revive: managing anaemia in Crohn?s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (11-12): 1507-23. 15. Spee LA, van den Hurk AP, van Leeuwen Y: Childhood abdominal pain in primary care: design and patient selection of the HONEUR abdominal pain cohort. BMC Fam Pract 2010; 8: 11-27.
otrzymano: 2010-11-24
zaakceptowano do druku: 2010-12-13

Adres do korespondencji:
*Barbara Kaczorowska-Hać
Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
e-mail: bakaczor@gumed.edu.pl

Nowa Pediatria 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria