Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2010, s. 140-144
*Katarzyna Pawelec1, Małgorzata Salamonowicz1, Piotr Plichta2, Michał Matysiak1
Powikłania leczenia immunoablacyjnego u pacjentki z anemią aplastyczną
SIDE EFFECTS OF IMMUNOABLATIVE TREATMENT IN GIRL WITH APLASTIC ANAEMIA
1Katedra i Klinika Pediatrii Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
2Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Pediatrii Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego
Summary
We report a 17-year old girl, with aplastic anemia, treated with immunoablative therapy, because of lack of familiar bone marrow donor. Patient achieved partially remission. In one year time after IST, there was palpable mass found in her left breast which was excised. Histopatological examination confirmed fibroadenoma. Presently on physical examination there are palpable nodular lesions in the left breast. Eight months after finishing IST girl developed avascular necrosis of the right femoral. Conservative treatment was administrated. Two years after first clinical symptoms the patient is able to walk without pain although the range of motion of the right hip is partially diminished.The girl remains under systematic control.
WSTĘP
Przeszczep szpiku kostnego od dawcy spokrewnionego uznawany jest obecnie za podstawową metodę leczenia pacjentów z ciężką i bardzo ciężką postacią anemii plastycznej. W przypadku braku zgodnego dawcy rodzinnego stosuje się leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem globuliny końskiej bądź króliczej w osłonie sterydów razem z cyklosporyną i czynnikami wzrostu granulocytów. Leczenie to nie jest jednak pozbawione objawów ubocznych.
Do najczęstszych powikłań związanych z podawaniem globuliny antylimfocytarnej należą: gorączka, wysypka, duszność, spadek ciśnienia.
W trakcie leczenia immunoablacyjnego obserwuje się również typowe posterydowe działania uboczne takie jak otyłość, nadciśnienie, trądzik. Najczęstszymi powikłaniami stosowania czynników wzrostowych są reakcje uczuleniowe czy zespół przesiąkania włośniczkowego. W takcie leczenia anemii aplastycznej bardzo często obserwowane są powikłania związane ze stosowaniem cyklosporyny, wśród których najczęstszymi są przerost dziąseł, nadmierne owłosienie oraz hepato- i nefrotoksyczność.
Poza wymienionymi powyżej, obserwuje się również inne powikłania, które choć spotykane są stosunkowo rzadko, to jednak w znacznym stopniu mogą wpłynąć na jakość życia pacjenta, po zakończeniu właściwej terapii. Do tej grupy powikłań zaliczyć można wystąpienie włókniaka młodzieńczego oraz jałową martwicę głowy kości udowej.
Włókniak młodzieńczy (fibroadenoma juvenile-FJ) wykrywany jest głównie u młodych kobiet, poniżej 35. r.ż. Najczęściej ma on postać pojedynczej, niebolesnej zmiany o dużej ruchomości względem otaczających tkanek. Wykrywany jest palpacyjnie, często przez same pacjentki. U ok. 10% chorych zmiany mogą być mnogie. Istotnym badaniem pomagającym w diagnostyce włókniaka młodzieńczego jest USG piersi, a potwierdzeniem rozpoznania, badanie histopatologiczne usuniętej zmiany. Leczeniem z wyboru włókniaka młodzieńczego jest, bowiem chirurgiczne usunięcie zmiany, co jednak w przypadku zmian mnogich nie zawsze jest możliwe w radykalny sposób.
Wśród czynników sprzyjających rozwojowi FJ wymienia się między innymi długotrwałe stosowanie cyklosporyny A (CSA) oraz pochodnych estradiolu.
Jałowa martwica głowy kości udowej (acascular necrosis, AVN) jest schorzeniem, w którym w wyniku zaburzeń naczyniowych o różnorodnej etiologii, dochodzi do obumarcia tkanki kostnej. Zmiany martwicze powstają na skutek upośledzenia krążenia krwi i mogą być spowodowane zatorami, mikrourazami czy też zaburzeniami hormonalnymi. AVN towarzyszą znaczne dolegliwości bólowe, ograniczony zakres ruchu i utrata funkcji stawu.
W pracy naszej przedstawiamy przypadek 17-letniej obecnie dziewczynki z ciężką postacią anemii aplastycznej (SAA), u której po leczeniu immunoablacyjnym (IST) stwierdzono liczne powikłania, wśród których najcięższymi było wystąpienie włókniaka młodzieńczego oraz jałowej martwicy kości udowej.
OPIS PRZYPADKU
15,5-letnia wówczas dziewczynka, przyjęta została do naszej kliniki w celu diagnostyki i leczenia pancytopenii krwi obwodowej, stwierdzonej w szpitalu rejonowym. W wywiadzie podawała ona utrzymujące się od około miesiąca osłabienie, okresowo występujące bóle głowy i nasilające się krwotoczne zmiany w skórze i na śluzówkach. Pacjentka nie przebyła infekcji w ostatnich tygodniach, ani też nie była narażona na kontakt ze związkami chemicznymi.
Przy przyjęciu do kliniki stan ogólny dziewczynki był średni. W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę znaczna bladość skóry, liczne wybroczyny i wylewy podskórne, tachykardia do 120 uderzeń na minutę i podkrwawianie z dziąseł. Nie obserwowano u niej powiększonych węzłów chłonnych ani hepatosplenomegalii. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono głęboką pancytopenię krwi obwodowej niedokrwistość (Hb-4,5 g/dl), małopłytkowość (PLT-8 x 109/l) oraz leukopenię (L-2 x 109/l) z granulocytopenią (GR-0,6 x 106/l) Poziom wit B₁₂ oraz kwasu foliowego mieścił się w granicach normy. Serologiczne markery w kierunku zakażeń HBV, HCV, CMV, EBV, Parwowirusem B19 były negatywne. Poziom limfocytów CD 34 + we krwi obwodowej był obniżony, co było pomocne w różnicowaniu z fazą hipoplastyczną zespołu mielodysplastycznego. Badanie erytrocytów nie wykazało defektu krwinek charakterystycznego dla nocnej napadowej hemoglobinurii – badanie inhibitorów komplementu na erytrocytach CD59 – ekspresja prawidłowa, CD55 – brak ekspresji na ok. 6% komórek.
W badaniu cytogenetycznym komórek szpiku wykonanym techniką prążkową GTG CBG, stwierdzono prawidłowy kariotyp żeński (46XX).
W celu wykluczenia anemii typu Fanconiego wykonano badanie w kierunku łamliwości chromosomów z krwi obwodowej, którego wynik był negatywny. Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego, wykazała szpik hipoplastyczny z pobudzonym układem czerwonokrwinkowym, nieco skąpym układem granulocytarnym, bogatym układem chłonnym (28% utkania) oraz brakiem megakariocytów. W badaniu histopatologicznym trepanobioptatu szpiku stwierdzono 10% komórkowość.
Na podstawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyników badań dodatkowych, w tym badania szpiku i krwi obwodowej rozpoznano u dziewczynki anemię aplastyczną, która spełniała kryteria postaci ciężkiej (severe AA-SAA): GR < 0,5x109/l, PLT < 20 x 109/l, retykulocyty < 20 x 109/l, komórkowość szpiku < 25%.
Badania układu HLA dziewczynki, rodziców oraz rodzeństwa, nie pozwoliły na znalezienie zgodnego rodzinnego dawcy szpiku, a tym samym na przeprowadzenie leczenia z wyboru, którym jest przeszczep szpiku kostnego. Wobec takiej sytuacji zakwalifikowano dziewczynkę do skojarzonego leczenia immunoablacyjnego – IST. Do czasu rozpoczęcia IST, przez okres 2 miesięcy niedokrwistość i małopłytkowość korygowano uzupełniającymi przetoczeniami preparatów krwiopochodnych.
W lutym 2006 rozpoczęto leczenie IST: globuliną antylimfocytarną króliczą (ATG) 3,75 mg/kg m.c iv przez 5 dni z cyklosporyną (CSA) 5 mg/kg m.c. w dwóch dawkach podzielonych p.os oraz metylprednisolonem (Solumedrol) w dawkach zmniejszających się 2-1-0,5 mg/kg m.c iv przez 3 tygodnie. Stosowano także granulocytarne czynniki wzrostu dożylnie lub podskórnie w okresie głębokiej granulocytopenii. Wlew ATG przebiegł bez powikłań z wyjątkiem gorączki, która wystąpiła, w pierwszych dwóch dniach leczenia.
W trakcie dalszej hospitalizacji obserwowano u dziewczynki nasilone krwawienia miesięczne związane ze skazą małopłytkową. Z tego powodu włączono leczenie hormonalne (pochodne etynyloestradiolu z lewonorgestrelem). Obserwowano również liczne powikłania związane ze stosowaniem CSA takie jak trądzik, przerost dziąseł i nadmierne owłosienie.
W kolejnych badaniach kontrolnych zarówno morfologii krwi obwodowej jak i szpiku, wykonanych w dniach 84, 112 i 180 od początku leczenia, nie stwierdzono u pacjentki remisji choroby.
Ze względu na brak odpowiedzi na leczenie IST rozpoczęto procedurę poszukiwania niespokrewnionego dawcy szpiku, a ponieważ nie udało się go znaleźć, w listopadzie 2006 tj. 8 miesięcy po rozpoczęciu leczenia powtórzono kurację IST stosując tym razem ATG końską w dawce 15 mg/kg m.c. iv łącznie z CSA 5 mg/kg m.c, w dwóch dawkach podzielonych p. os, w osłonie metylprednisolonu (Solumedrol), oraz granulocytarny czynnik wzrostu. Częściową remisję choroby (PR) uzyskano dopiero w 180 dniu leczenia (Hb-8,7 g/dl L-1,3 gran- 500 PLT-40 000).
W styczniu 2007 (11 miesięcy po rozpoczęciu leczenia CSA) w badaniu przedmiotowym stwierdzono palpacyjnie u pacjentki, guzek piersi lewej o wymiarze 10 x 6 x 5 cm. Jego obecność potwierdzono w badaniu USG (ryc. 1), sugerując, iż może on odpowiadać guzowi liściastemu i zalecono dalszą obserwację.
Ryc. 1. Włókniak młodzieńczy – USG.
W kontrolnym badaniu USG, wykonanym po miesiącu, stwierdzono kolejną zmianę guzkową (wymiar 5 x 4 cm) w piersi prawej i kolejne 3 zmiany w piersi lewej (największa o wymiarach 6 x 5 x 8 cm). Z powodu utrzymującej się małopłytkowości (PLT-20 000) odstąpiono od diagnostycznej biopsji zmian decydując się na zabieg operacyjny i śródoperacyjne badanie histopatologiczne. Zabieg przeprowadzono dwuetapowo w odstępie 1 miesiąca z powodu obustronnych i mnogich zmian.
W pierwszym etapie operacji wycięto największe zmiany z piersi lewej (wymiary 10 x 6 x 5 cm), a następnie w kolejnym etapie usunięto w całości dwie zmiany z piersi prawej (wymiary 6 x 5 x 8 cm i 5 x 4 cm).
W badaniu histopatologicznym wszystkich usuniętych zmian rozpoznano włókniaka młodzieńczego (fibroadenoma juvenile) (ryc. 2).
Ryc. 2. Obraz histopatologiczny włókniaka młodzieńczego.
Obecnie (osiem miesięcy po operacji) w badaniu fizykalnym stwierdzono ponownie zmiany guzkowe wyczuwalne w lewej piersi, a obraz w badaniu USG sugeruje ponownie włókniaka. Zmiany wymagają dalszej obserwacji (USG). Obecnie, (4 lata od rozpoczęcia leczenia) dziewczynka jest w pełnej remisji SAA. Zakończono leczenie cyklosporyną, którą otrzymywała łącznie przez 27 miesięcy.
W czerwcu 2007 r. u pacjentki pojawiła się gorączka oraz ból pulsacyjny w okolicy pachwinowej prawej, odczuwalny podczas chodzenia. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ograniczoną ruchomość stawu biodrowego prawego, zwłaszcza w zakresie odwodzenia i rotacji wewnętrznej oraz tkliwość w okolicy stawu, a także dodatni objaw Trendelenburga. W badaniu rtg stawu biodrowego prawego stwierdzono jego nierówny zarys, ubytki podchrzęstne głowy prawej kości udowej oraz niewielkie nawarstwienie okostnej przy szyjce kości udowej przy braku zmian w panewce (ryc. 3).
Ryc. 3. Na zdjęciu rtg w projekcji AP (a) i w pozycji żaby (b) stawów biodrowych widoczny nierówny zarys, ubytki podchrzęstne głowy kości udowej oraz niewielkie nawarstwienie okostnej przy szyjce kości udowej po stronie prawej.
W celu oceny ukrwienia wykonano badania MR stawów biodrowych z podaniem kontrastu, które uwidoczniło dobrze odgraniczoną zmianę o wymiarach 35 x 22 x 30 mm w głowie kości udowej prawej, otoczoną niskosygnałowym rąbkiem. Zmiana ta we wszystkich sekwencjach badania miała sygnał zbliżony do sygnału prawidłowego szpiku kostnego i ulegała niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu, głównie w obwodowych częściach (ryc. 4). Obraz MR wskazywał na gojące się ognisko martwicy jałowej.
Ryc. 4. Zdjęcia rezonansu magnetycznego przedstawiają jałową matrwicę głowy kości udowej prawej odpowiednio: przekrój czołowy obraz w sekwencji T1-zależnej z kontrastem (a), przekrój czołowy w sekwencji T2-zależnej (b), przekrój osiowy sekwencja T1-zależna (c) oraz przekrój osiowy sekwencja T2-zależna z kontrastem (d). Widoczna dobrze odgraniczona zmiana w głowie kości udowej prawej otoczona niskosygnałowym rąbkiem. Zmiana we wszystkich sekwencjach badania miała sygnał zbliżony do sygnału prawidłowego szpiku kostnego i ulegała niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu, głównie w obwodowych częściach.
Lewy staw biodrowy był prawidłowy.
W oparciu o dane z wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyniki badań dodatkowych rozpoznano jałową martwicę kości udowej prawej.
Po konsultacji w Klinice Ortopedii zalecono oszczędzający tryb życia, w tym poruszanie się o kulach. Dodatkowo wyznaczono termin zabiegu nawiercenia głowy kości udowej. Mający na celu zmniejszenie ciśnienia w jamie szpikowej, poprawę drenażu żylnego i rewaskularyzacji. Ostatecznie jednak odstąpiono od wykonania planowanej operacji, z powodu małopłytkowości. Zalecono więc dalszą rehabilitację w poradni rejonowej oraz okresową kontrolę w Klinice Ortopedii.
Obecnie, po 4,5 latach od rozpoznania u dziewczynki AVN, choć ustąpiły ostre objawy choroby, to jednak nadal utrzymuje się ograniczenie ruchu w stawie biodrowym w zakresie odwodzenia i rotacji wewnętrznej oraz niewielkiego stopnia utykanie.
OMÓWIENIE
W patogenezie anemii aplastycznej bardzo ważną rolę odgrywa mechanizm immunologiczny, stąd też u dzieci, które nie posiadają rodzinnego dawcy komórek macierzystych (HSCT) stosuje się skojarzone leczenie immunosupresyjne (globulina antylimfocytarna z cyklosporyną A i steroidami (1-3).Terapia immunosupresyjna niesie jednak za sobą wiele działań niepożądanych, które mogą mieć znaczący wpływ na dalsze życie pacjenta.
Ze względu na długotrwałą terapię cyklosporyną A, trwającą nawet ponad 2 lata niezbędne jest monitorowanie stężenia tego leku w surowicy oraz modyfikowanie leczenia w zależności od jego poziomu. Uszkodzenie wątroby, zaburzenia czynności nerek, przerost dziąseł, nadciśnienie tętnicze oraz nadmierne owłosienie, należą do najczęstszych objawów niepożądanych stosowania CSA (4-7).
Do innych znacznie rzadszych powikłań immunoablacji należą łagodne zmiany występujące w obrębie piersi, takie jak dysplazja łagodna sutka, brodawczak wewnątrzprzewodowy, tłuszczak, guz liściasty, oraz włókniak młodzieńczy (5, 6, 8). Wg danych z piśmiennictwa zmiany te obserwowane są szczególnie u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne z wykorzystaniem CSA, u których obserwowano zarówno włókniaki jak i inne rodzaje nowotworów (guz liściasty, chłoniak T-komórkowy). Zmiany te występowały zarówno w jednej piersi, jak i obustronnie (6-11). Część z nich miała charakter wieloogniskowy (7, 12, 13). Stosowanie CSA ,według wielu autorów, ma duży wpływ na występowanie zmian w piersiach i zwiększa się wraz z długością kuracji (6, 9). Pacjenci, u których stwierdzano opisane powyżej zmiany otrzymywali CSA od 16 do130 miesięcy.
Podobne, obustronne wieloogniskowe zmiany obserwowaliśmy także u naszej pacjentki. Była ona leczona CSA przez 27 miesięcy.
Uważa się, że przyczyną wystąpienia zmian w piersiach obserwowanych pod wpływem cyklosporyny, jest obecność receptorów dla cyklosporyny na niektórych fibroblastach, sprzyjająca ich proliferacji (6, 9). Inna teoria dotyczy wpływu cyklosporyny na oś podwzgórze-przysadka, poprzez wzrost stężenia prolaktyny mającej tropizm do fibroblastów (9). Uważa się także, że istotny jest również wpływ leków mogących podwyższać poziom CSA w surowicy, do których należą między innymi pochodne estradiolu, steroidy (4-6).
U naszej pacjentki doustna antykoncepcja (pochodne etynyloestradiolu z levonorgestrelem) stosowana była ze względu na skazę małopłytkową i obfite, przedłużające się krwawienia miesięczne. Leczenie to mogło jednak stanowić dodatkowy czynnik ryzyka powstania włókniaka.
W trakcie terapii immunosupresyjnej dziewczynka otrzymywała także przez około 1,5 miesiąca prednisolon, który również mógł sprzyjać rozwojowi zmian w piersiach.
Uważamy także, że stosowanie sterydów (prednisolonu) u naszej pacjentki mogło być czynnikiem ryzyka wystąpienia jałowej martwicy głowy kości udowej (AVN). Pomimo licznych publi kacji wyników badań eksperymentalnych i klinicznych, mechanizm AVN w związku z przyjmowaniem GKS nie został dokładnie wyjaśniony. Patogeneza AVN pozostaje niejasna. Mankin HJ (12) wyróżnił, co najmniej 4 mechanizmy, w wyniku których może dochodzić do AVN. Są to uraz, zakrzepica lu b zatorowość, uraz ściany naczynia oraz żylna choroba zarostowo-zakrzepowa. Uraz powoduje mechaniczne przerwanie unaczynienia np. w wyniku złamania lub zwichnięcia. W zakrzepicy lub zatorowości może dochodzić do zamknięcia naczynia, które zaopatruje obszar z ubogim krążeniem obocznym, wtórnie prowadząc do niedokrwienia.
W przypadku urazu ściany naczynia w wyniku przebytego vasculitis, napromieniania danego obszaru, czy choroby Gauchera dochodzi do zmniejszenia przypływu krwi, co z czasem prowadzi do martwicy.
W żylnej chorobie zarostowo-zakrzepowej, w wyniku, której, np. w stawie biodrowym dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi utlenowanej, z powodu zwiększenia ciśnienia żylnego, które przewyższa ciśnienie w tętniczkach a konsekwencji do niedotlenienia i powstania jałowej martwicy kości.
W piśmiennictwie opisano rozwój AVN we wszystkich 4 powyższych mechanizmach. Według Cui Q i wsp. (13) przerost i rozrost komórek tłuszczowych w szpiku kostnym z towarzyszącym wzrostem ciśnienia wewnątrz głowy kości udowej może być bezpośrednim skutkiem podawania GKS. Przemiana tłuszczowa w kości udowej, która wiąże się z przyjmowaniem GKS, może powodować wzrost ciśnienia w głowie kości udowej, a wtórnie, zmniejszenie zaopatrzenia tkanek w krew.
AVN jest uznanym powikłaniem leczenia immunosupresyjnego nowotworów przy użyciu GKS, które obserwowano między innymi w chłoniakach czy białaczkach. AVN może również rozwinąć się u pacjentów, którzy przyjmowali GKS w dużych dawkach i w krótkim czasie, a także długotrwale, czy nawet w wyniku iniekcji dostawowych (14-16). Według Mankin HJ (12), całkowita, skumulowana, dawka GKS nie jest istotna statystycznie w ocenie ryzyka wystąpienia AVN. Większe znaczenie ma natomiast stosowanie terapii wysokodawkowej.
Liczni autorzy uważają, że dożylna terapia pulsowa, może być w większym stopniu odpowiedzialna za rozwój AVN, niż dawka skumulowana GKS, wywołująca względnie długotrwałe ciągłe zmiany.
W pracy March i wsp (17) oceniano częstość występowania AVN w przebiegu anemii aplastycznej. Leczenie obejmowało podawanie ALG oraz wysokich dawek metyloprednizolonu (5 mg/kg/dobę przez 7 dni) grupie 49 pacjentów, AVN stwierdzono u 7 pacjentów. Dla porównania nie stwierdzono żadnego przypadku AVN w grupie 61 pacjentów z AA, która otrzymywała ALG oraz niską dawkę prednizolonu (1 mg/kg). Według tych autorów (17) należy unikać stosowania schematów, w których do leczenia immunoablacyjnego włączano metyloprednizolon w wysokich dawkach. Marsh JC (17) wnioski swoje podpiera brakiem przekonywujących dowodów, co do korzyści wynikających ze stosowania wlewu solumedrolu, przy jednoczesnym ryzyku wystąpienia AVN, czy zwiększonego ryzyka infekcji lub cukrzycy.
Torii Y i wsp. (15) wykazał, że im dłuższy czas podawania GKS, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia AVN.
W naszym przypadku leczenie immunoablacyjne podano dwukrotnie, (w tym 71 dni GKS), co prawdopodobnie wpłynęło na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań (trądzik, otyłość, włókniak młodzieńczy, AVN) Ponadto objawy AVN wystąpiły po 6 miesiącach od zakończenia drugiego kursu leczenia, podobnie jak opisano w pracy Marsh JC i wsp. (17) oraz Mattano Jr LA i wsp. (18), według których największe ryzyko AVN występuje w okresie od 6 do 30 miesiąca. Pomimo tego, że ryzyko AVN zależy zarówno od dawki GKS, jak i czasu podawania, trudno jest przewidzieć, u kogo powikłanie to wystąpi. U pacjentów z wczesnymi zmianami MRI (otoczenie martwiczego obszaru pierścieniem tkanki łącznej włóknistej o słabym sygnale biorącej udział w gojeniu), u których nie występują objawy kliniczne, wystarczające jest leczenie zachowawcze: redukcja masy ciała, podanie statyn, kwasu acetylosalicylowego czy wazodilatatorów. Mimo takiego postępowania u około 6-28% obserwowano progresję zmian AVN w kościach (19). Niektórzy z nich wymagali leczenia operacyjnego z ewentualnym przeszczepem kości.
PODSUMOWANIE
U pacjentów z anemią aplastyczną leczonych immunoablacyjnie należy pamiętać o możliwości wystąpienia rzadkich powikłań, takich jak jałowa martwica głowy kości udowej czy włókniak młodzieńczy. Z uwagi na fakt, że ryzyko wystąpienia AVN jest największe od 6 do 30 miesiąca po zakończeniu leczenia, należy wykazać szczególną czujność w tym właśnie okresie. Wczesne stwierdzenie objawów jest istotne, ponieważ przyspiesza włączenie odpowiedniego leczenia, umożliwia zahamowanie postępu choroby, a także pozwala uchronić pacjenta od kalectwa. Badanie MRI wykonane we wczesnym okresie tj. w razie wystąpienia objawów, u pacjentów z grup ryzyka ma wartość prognostyczną w ocenie kollapsu.
Należy podkreślić, iż mimo że włókniak młodzieńczy należy do nowotworów łagodnych, a ryzyko przejścia w formę złośliwą jest znikome (8), to jednak u pacjentek leczonych terapią immunosupresyjną należy systematycznie przeprowadzać badania kontrolne piersi w celu wykrycia zarówno zmian pierwotnych jak również zmian nawrotowych (samobadanie, badanie palpacyjne przez lekarza, USG piersi).
Piśmiennictwo
1. Locasciulli A et al.: Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplation. Haematologica 2007; 92:11-18. 2. Maury S et al.: Unrelated stem cell transplantation for severe acquired aplastic anemia: improved outcome in the era of high-resolution HLA matching between donor and recipient. The Hematology Journal 2007; 92(05): 589-296. 3. Kojima S et al.: Immunosuppressive therapy using antithymocyte globulin, cyclosporine,and danazol with or without human granulocyte colony-stimulating factor in children with acquired aplastic anemia. Blood 2000; 96: 2049-2054. 4. Neal S et al.: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108: 2509-2519. 5. Frickhofen N et al.: Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood 2003; 101: 1236-1241. 6. Susan P et al.: Cyclosporin A induced fibroadenomas of the Breast: Raport of five Cases. Radiology 2001; 220: 465-468. 7. Son E et al.: Characteristic imaging features of Brest fibroadenomas in women given cyclosporin A after renal transplantation. J Clin Ultrasound 2004 Feb; 32: 69-77. 8. Muttarak M et al.: Multiple bilateral giant fibroadenoma associated with cyclosporine A therapy in renal transplant recipent. Australas Radiol. 2001; 45: 517-519. 9. Cyrlak D et al.: Breast imaging case of the day: multiple giant fibroadeniomas associated with cyclosporin A therapy. RadioGraphics 1999; 19: 549-551. 10. Binkovay F et al.: Risk of developing fibroadenima with the use of cyclosporine A in renal transplant recipients. Ren Fail 2005; 27: 721-725. 11. Baidam A et al.: Cyclosporin A and multiple fibroadenoams of the breast. Br J Surg 1996; 83: 1755-1757. 12. Mankin HJ: Non traumatic osteonecrosis of bone (osteonecrosis). N Eng J Med 1992; 326: 1473-1478. 13. Cui Q, Wang GJ, Balian G: Steroid-induced adipogenesis in a pluripotential cell line from bone marrow. J Bone Joint Surg 79A: 1054-1063, 1997. 14. Shibatani M et al.: Degree of corticosteroid treatment within the first 2 months of renal transplantation has a strong influence on the incidence of osteonecrosis of the femoral head. Acta Orthop. 2008 Oct; 79 (5): 631-6. 15. Torii Y et al.: Osteonecrosis of the femoral head after allogeneic bone marrow transplantation. Clin Orthop Relat Res 2001 Jan; (382): 124-32. 16. Laroche M, Arlet J, Mazieres B: Osteonecrosis of the femoral and humeral heads after intraarticular corticosteroid injections. J Rheumatol 1990 Apr; 17 (4): 549-51. 17. Marsh JC et al.: Avascular necrosis after treatment of aplastic anaemia with antilymphocyte globulin and high-dose methylprednisolone. Br J Haematol. 1993 Aug; 84 (4): 731-5.18. Mattano Jr LA et al.: Osteonecrosis as a complication of treating acute lymphoblastic leukemia in children: a report from the Children?s Cancer Group. J Clin Oncol 2000; 18: 3262-3272.19. Tuncay IC et al.: Femoral head necrosis after kidney transplantation. Transplant Proc 1998; 30: 800-801.
otrzymano: 2010-11-03
zaakceptowano do druku: 2010-11-30

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Salamonowicz
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel./fax: (22) 621-53-62
e-mail: msalamonowicz@poczta.onet.pl

Nowa Pediatria 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria