Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2010, s. 170-173
*Izabela Rodziewicz, Aleksandra Czernic, Jan Błaszczyk
Zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej w przebiegu zakażenia wirusem HCV
Lesions in oral mucosa in the course of HCV infection
Zakład Fizjologii Człowieka Katedry Nauk Podstawowych i Przedklinicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jan Błaszczyk
Summary
Infection by chronic hepatitis virus (Hepatitis C Virus, HCV) occurs in approximately 3% of people worldwide. It leads not only to chronic hepatitis, but also to a number of extrahepatic symptoms.
The most common way of infecting is a blood way. It occurs in an acute form (mainly without symptoms, but high temperature or muscle pains may appear) or in a chronic form.
The symptoms accompanying the chronic inflammation are for example: aching in a right hypochondrium, feeling of fatigue, increase in ALT value. In less than half of diseased also some extrahepatic manifestations of infection may occur, i.e.: cryoglobulinaemia, hyperthyroidism, mebranous nephritis, retina inflammation, skin porphyria and more. The following article presents disease entities which may occur in the mouth that is infected with HCV. The most common are: lichen planus, Sjögren?s syndrome-like symptoms and changes with lymphoproliferative nature, Behçet?s disease, glands inflammation, and others more rarely appearing, for example: leukoplakia, candidiasis, herpes oral cavity inflammation, melanoplakia, cheilitis, Delbanco?s syndrome, Fordyce?s syndrome, ulcerations and patechiae. We have described aetiological factors of disease entities mentioned above and their accompanying symptoms. There are also presented the differences between primary disorder and disease related to HCV virus infection, as it occurs in lichen planus Wilsoni and Sjögren?s syndrome.
WSTĘP
WZW C (wirusowe zapalenie wątroby typu C) jest chorobą zakaźną wywołaną przez HCV (hepatitis C virus). Zaliczony został do flawiwirusów (Flaviviridae) rodzaj Hepacivirus. Jego genom stanowi pojedyncza nić RNA otoczona przez nukleokapsyd i osłonkę glikoproteinową. Wyodrębnić możemy 6 genotypów tego wirusa oraz podtypy oznaczone kolejnymi literami alfabetu, np. 1a, 1b, 1c; 2a, 2b, 2c itd. (1, 2).
Według danych WHO zakażonych jest ok. 170 mln osób na świecie, z czego ponad 750 tys. w Polsce, a zapadalność na WZW C wciąż wzrasta. Główną drogą zakażenia jest droga krwiopochodna, natomiast drogi płciowa i wertykalna występują zdecydowanie rzadziej. Osoby szczególnie narażone na zakażenie to chorzy na hemofilię i dializowani oraz niektóre grupy zawodowe, jak na przykład personel medyczny, pracownicy więzień, laboratoriów medycznych, policjanci (3, 4).
WZW C występuje w postaci ostrej, która w 80% przypadków przechodzi w postać przewlekłą. Ta z kolei nierozpoznana i nieleczona może prowadzić do zapalenia i zwłóknienia wątroby, a następnie do jej marskości i pierwotnego raka wątroby (prw), który jest szóstym co do częstości występowania nowotworem (5). Ostra faza WZW C jest raczej bezobjawowa, choć mogą wystąpić bóle mięśniowo-stawowe, stany podgorączkowe, niestrawność, około 10-krotny wzrost w surowicy krwi ALT (aminotransferazy alaninowej). W postaci przewlekłej pojawiają się objawy zmęczenia, wyczerpania, dyspeptyczne, pobolewanie/rozpieranie w prawym podżebrzu. Poziom ALT waha się od wartości prawidłowych do podwyższonych. U 40% chorych występują objawy pozawątrobowe, np.: krioglobulinemia, małopłytkowość, nadczynność tarczycy, choroba Hashimoto, cukrzyca typu II, porfiria skórna, rumień wielopostaciowy, liszaj płaski, parakeratozy, błoniasto-rozplemowe i błoniaste zapalenie nerek, zapalenie naczyń siatkówki, błony naczyniowej, ostre zapalenie nabłonka barwnikowego siatkówki; także jednostki chorobowe manifestujące się w jamie ustnej, takie jak: liszaj płaski Wilsona, zespół Sjögrena, limfoproliferacje z limfocytów B, choroba Behçeta, zapalenie ślinianek i inne, np.: leukoplakia, zapalenie kącików ust, kandydoza, melanoplakia, opryszczkowe zapalenie jamy ustnej (6, 7, 8).
LISZAJ PŁASKI WILSONA
Lichen planus Wilsoni (LP) jest chorobą skóry i błon śluzowych. Histologicznie obserwujemy rozrost brodawek nabłonka na kształt ?zębów piły? z jego parakeratozą i hiperkeratozą oraz naciekiem limfocytów (szczególnie CD4 i CD8) w tkance łącznej. Na błonie śluzowej jamy ustnej widoczne są białawe grudki, które zlewają się w linijne wykwity. Rozróżnić możemy postać siateczkowatą, przerostową, zanikową, zlewną, grudkową, pęcherzową, wrzodziejącą, nadżerkową. Wykwity występują najczęściej na błonie śluzowej policzków w części dystalnej ich okolicy, na dziąsłach, języku lub wargach.
Etiologia lichen planus nie została dotąd poznana, choć często mówi się o czynnikach psychosomatycznych, alergicznych, immunologicznych oraz infekcyjnych, w tym zakażeniu HCV (9, 10, 11). U chorych na WZW C najczęściej pojawia się postać siateczkowa lub nadżerkowa. Prawdopodobnie wystąpienie liszaja uzależnione jest od patologii układu immunologicznego zakażonej osoby (w szczególności nieprawidłowej odpowiedzi komórkowej), a nie od samego wirusa, jego genotypu czy poziomu wiremii (12). U chorych zakażonych HCV, u których pojawiły się wykwity liszaja, w blaszce właściwej nabłonka mamy zwiększony naciek limfocytów CD8+ w porównaniu z pacjentami z ujemnymi przeciwciałami anty-HCV. Natomiast stosunek limfocytów CD4+ nie ulega zmianie, tak samo jak korelacja limfocytów T do B. Można dodać, że specyficznych dla WZW B komórek T nie wykryto w śluzówce jamy ustnej zakażonych HBV, a mających wykwity lichen planus; przemawia to za zależnością LP od HCV. Ponadto Carrozzo wykazał, iż wirus może również replikować w nabłonku jamy ustnej. Nie do końca wiadomo, czy ma on bezpośredni wpływ na uszkodzenie komórek, czy ich dysfunkcja wynika z autoagresji (13).
Liczne badania sugerują, iż zależność liszaja płaskiego od HCV związana jest z geograficznym pochodzeniem chorego i pojawia się głównie u pacjentów z Basenu Morza Śródziemnego, Japonii, Brazylii, Izraela (ok. 20-40%). Przeczą temu natomiast dane z Europy Północnej, Nigerii i Nepalu (ok. 6%). Ta różnorodność geograficzna wydaje się mieć związek z częstotliwością zakażeń w określonym regionie świata, zmiennością genetyczną i etniczną populacji (8, 13, 14, 15).
Nie ma także potwierdzenia, czy wiek wpływa na omawianą zależność. Wydawać by się mogło, że LP występuje jedynie u osób starszych zakażonych HCV, jednak dane są sprzeczne, by móc podać jednoznaczną tezę. Natomiast zaawansowanie zmian patologicznych wątroby ma znaczny wpływ, tzn. im są one większe tym jest wyższe prawdopodobieństwo pojawienia się LP (16, 17). Przyjmowane przez chorych leki mogą mieć również wpływ na występowanie wykwitów, ale bardziej o charakterze zmian lichenoidalnych na tle nadwrażliwości kontaktowej (16).
Mimo wielu badań nad współistnieniem liszaja płaskiego z zakażeniem HCV, nie ma jednoznacznych odpowiedzi, czy jest to prawidłowość (18).
ZESPÓŁ SJöGRENA
Zespół Sjögrena (SS) jest stopniowo postępującą chorobą autoimmunologiczną z grupy kolagenoz, charakteryzującą się nacieczeniem przez komórki limfocytarne gruczołów wydzielania zewnętrznego (łzowych, ślinowych, trzustki itp.), prowadzącym do stopniowego upośledzenia ich funkcji sekrecyjnych. W zespole suchości proces zapalny charakteryzuje się naciekami limfocytarnymi zlokalizowanymi dookoła przewodów ślinowych (10, 19).
Schorzenie zazwyczaj pojawia się po czterdziestym roku życia, dziewięć razy częściej spotykany jest u kobiet niż u mężczyzn. W pierwotnej postaci charakteryzuje się zmniejszoną czynnością gruczołów wydzielania zewnętrznego (19, 20).
Do objawów należą: suchość błony śluzowej jamy ustnej (xerostomia) wskutek uszkodzenia ślinianek, trwająca powyżej 3 miesięcy, co powoduje trudności w mówieniu, utrudnia żucie, połykanie i powoduje dolegliwości bólowe ze strony jamy ustnej oraz szybszy rozwój próchnicy; zapalenie rogówki i spojówki (keratoconjunctivitis sicca), upośledzenie wydzielania łez prowadzące do wysychania oczu (xerophtalmia) i uczucia ?piasku pod powiekami?, które to objawy również trwają dłużej niż 3 miesiące, a test Schirmera, wykonany bez znieczulenia miejscowego, wynosi ≤ 5 mm w ciągu 5 minut; nacieki limfocytarne z wytworzeniem grudek chłonnych; w badaniu histologicznym obecność czynnika reumatoidalnego, charakterystycznych dla zespołu przeciwciał przeciwjądrowych Ro (SS-A) i La (SS-B) (10, 19, 20). O wtórnej postaci zespołu Sjögrena mówimy, gdy wyżej wymienione objawy występują w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych, na przykład reumatoidalnego zapalenia stawów albo podostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego, twardziny uogólnionej, zapalenia tarczycy. U pacjentów stwierdzane jest powiększenie ślinianek, jedno- lub obustronne, o wzmożonej spoistości, najczęściej niebolesne (10, 21).
U zakażonych HCV często opisywane są zmiany w śliniankach o charakterze zapalenia limfocytarnego przypominające zespół Sjögrena. W przeciwieństwie do pierwotnej postaci choroby, nacieki limfocytarne są zlokalizowane okołowłośniczkowo i nie niszczą ściany przewodu wyprowadzającego gruczołu (23, 24). Niektórzy autorzy sugerują, że komórki nabłonkowe ślinianek zostają uszkodzone albo bezpośrednio, albo na skutek powstawania kompleksów immunologicznych odkładających się w drobnych naczyniach krwionośnych (22, 26). Średnia wieku występowania zespołu Sjögrena zależnego od HCV jest wyższa niż pierwotnego, a częstość występowania u kobiet względem mężczyzn wynosi 3:1. U około 80% chorych histologiczna obecność łagodnej postaci zapalenia ślinianek nie przekłada się na uczucie suchości w jamie ustnej oraz wysychanie oczu. Dolegliwości pod postacią kserostomii są bardziej prawdopodobne u chorych, u których wykryto wirusa HCV w ślinie. Rzadziej też występuje powiększenie ślinianek i mniej jest wyraźnych objawów klinicznych. U chorych częściej występuje krioglobulinemia i hipokomplementemia, obecność czynnika reumatoidalnego (RF) oraz zaburzenia czynności wątroby (23, 25, 26, 27).
W zespole Sjögrena zależnym od HCV przeciwciała przeciwjądrowe anty-RO (SS-A) i anty-La (SS-B) są rzadziej wykrywane. Występuje również zwiększona odpowiedź ze strony komórek Th2 znacznie różniąca się od pierwotnej postaci SS, w której występuje przewaga Th1 (23, 26, 27).
Współistnienie zakażenia wirusem HCV z obecnością zespołu Sjögrena oraz krioglobulinemią może predysponować do rozwoju chłoniaka non-Hodgkina.
CHŁONIAK NIEZIARNICZY (NON-HODGKIN?S LYMPHOMA)
Chłoniak nieziarniczy (non-Hodgkin?s lymphoma, NHL) jest złośliwym nowotworem powodującym nadmiernie szybki rozrost limfocytów B, T lub komórek NK (natural killers). Może rozwinąć się nie tylko w obrębie układu chłonnego, ale również w innych narządach, np.: w wątrobie, gruczole krokowym, jajnikach, żołądku, gałce ocznej, śliniankach przyusznych, co jest częstsze u osób zakażonych HCV w stosunku do chorych z pierwotnym NHL. Z tego powodu istnieją liczne rodzaje chłoniaków, a ich nazwy uzależnione są od miejsca ich lokalizacji i komórek, z których powstały.
Nie została dotąd poznana przyczyna rozwoju chłoniaków, jednak niektóre czynniki mogą zwiększyć prawdopodobieństwo ich pojawienia się, np.: zaburzenia immunologiczne, infekcje bakteryjne lub wirusowe, czynniki chemiczne (tj. pestycydy, azbest) i fizyczne (promieniowanie jonizujące) (28). Ostatnie badania wykazują dość silną korelację miedzy zakażeniem wirusem HCV a wystąpieniem NHL i może ona wynosić od około 7-30%. Nie jest do końca poznany mechanizm tej zależności, ale duże znaczenie mogą mieć zaburzenia w układzie odpornościowym. HCV wykazuje nie tylko hepato-, ale także i limfotropizm. Glikoproteina E2 znajdująca się w otoczce wirusa łączy się z receptorem CD81 występującym na powierzchni limfocytów T i B. To powoduje zmianę aktywacji komórek B i T, a co za tym idzie – do zakłóceń pracy układu immunologicznego. W ten sposób powstające choroby jak np.: zespół Sjögrena czy krioglobulinemia typu II mogą mieć bezpośredni wpływ na rozwój chłoniaka. Ponadto przewlekle pobudzane komórki odpornościowe mogą ulec mutacji, a HCV pośrednio wpłynąć na aktywację onkogenów, przyśpieszać wzrost komórek lub hamować ich obumieranie, co również może prowadzić do nowotworzenia.
Kilka rodzajów chłoniaka nieziarniczego występuje u chorych na WZW C. Najczęściej spotykane są: chłoniak B-komórkowy strefy brzeżnej, chłoniak rozlany z dużych komórek B, chłoniak grudkowy i przewlekła białaczka limfatyczna (chłoniak limfocytarny). Nie ma jednak wystarczającej ilości danych, aby potwierdzić, że tylko te chłoniaki są związane z HCV.
Podstawowym objawem NHL jest powiększenie węzłów chłonnych, które zrastają się w pakiety. Do tego dołączają objawy ogólne: gorączka, pocenie nocne, utrata masy ciała, a także zapalenie naczyń włosowatych, zajęcie nerwów obwodowych, anemia, limfopenia. U chorych na WZW C z reguły występują chłoniaki nieagresywne, jednak mogą one ulec zezłośliwieniu (29, 30, 31, 32, 33, 34).
POZOSTAŁE CHOROBY
Oprócz wyżej wymienionych chorób mogą się również pojawić kandydoza jamy ustnej, zapalenie kątów ust, opryszczkowe nawracające zapalenie jamy ustnej, wybroczyny, zespół Delbanco, melanoplakia (35), a także owrzodzenia, zespół Fordyce?a, poszerzenie naczyń żylnych podjęzykowych, przygryzienia policzków, rak płaskonabłonkowy jamy ustnej, język geograficzny. Część piśmiennictwa podaje też częste występowanie leukoplakii, choć jest zbyt mało badań na ten temat, aby stwierdzić jednoznacznie, czy schorzenie to jest w bliskiej korelacji z HCV (8). Niektórzy autorzy wręcz zaprzeczają jej istnieniu (36).
Jak wspomniano wcześniej wirus HCV ma nie tylko cechy hepato-, ale także limfotropowe, co prowadzi do rozwinięcia krioglobulinemii. Wykazuje także tropizm w stosunku do ślinianek, co wywołuje limfocytarne zapalenie gruczołu, które objawia się często subiektywną i obiektywną suchością jamy ustnej, a ta prowadzić może do urazów błony śluzowej i zwiększonej skłonności do próchnicy (8, 18).
Niejednokrotnie WZW C może nie dawać objawów często kojarzonych z tym zakażeniem, jak np.: zmiany wartości ALT czy zażółcenie powłok skórnych. Czasem jedynym symptomem infekcji może być objaw pozawątrobowy, występujący w jamie ustnej. To powinno skłonić lekarza do dalszych badań, szczególnie w kierunku zapaleń wątroby.
Piśmiennictwo
1. Czepiel J, Biesiada G, Mach T: Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Pol Arch Med Wewn 2008; 118(12): 734-740. 2. Figlerowicz M et al.: Znaczenie kliniczne zmian w populacji HCV w pierwszych tygodniach leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C interferonem i rybawiryną. Przegl Epidemiol 2005; 59(2): 581-590. 3. Rantala M: Surveilance andepidemiology of hepatitis B and C In Europe-a review. Eurosurveillance 2008; 13: 4-6. 4. Nakonieczna JO et al.: Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. Przewodnik Lek 2007; 10: 68-72. 5. Cieśla A, Mach T: Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – aktualne wyzwania epidemiologiczne, kliniczne i terapeutyczne. Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2(2): 69-73. 6. Jabłońska J, Cianciara J: Pozawątrobowe manifestacje zakażenia HCV. Pol Arch Med Wewn 2004; CXII, Materiały XXXV Zjazdu TIP. 7. Carrozzo M, Gandolfo S: Oral diseases associated with hepatitis C virus. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 115-127. 8. Grossmann S et al.: Oral Mucosal Conditions in Chronic Hepatitis C Brazilian Patients: A Cross-Sectional Study. Journal of Public Health Dentistry Early View, Date: April 2009; 69(3): 168-175. 9. Knychalska-Karwan Z: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wydawnictwo Czelej 2002; 81-83. 10. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. Med Tour Press Intrnational. Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1997; 171-175: 228-231. 11. Jańczuk Z, Banach J: Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1995; 191-192. 12. Al Robaee AA, Al Zolibani Al: Oral lichen planus and hepatitis C virus: is there a Real association? Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2006 Mar; 15(1): 14-19. 13. Carrozzo M: Oral diseases associated with hepatitis C virus infection. Part 2: Lichen planus and other diseases. Oral Diseases 2008; 14: 217-228. 14. Yarom N et al.: Association between Hepatitis C Virus Infection and Oral Lichen Planus in Israeli Patients. IMAJ 2007; 9: 370-372. 15. Sulka AK, Simon K, Piszko: Oral Lichen Planus in Patients with Chronic Hepatitis C – One Year of Observation. Dent Med Probl 2003; 40(2): 233-237. 16. Chainani-Wu N, Lozada-Nur F, Terrault N: Hepatitis C virus and lichen planus: A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98(2): 171-83. 17. Friedrich RE et al.: Oral Lichen Planus in Patients with Chronic Liver Diseases. Infection 2003; 31, 6: 383-386. 18. Sulka A et al.: Wpływ zakażenia HCV i leczenia immunomodulacyjnego interferonem alfa i ribawiryną na stan drobnych gruczołów ślinowych i błony śluzowej jamy ustnej. Przegl Epidemiol 2005; 59: 455-466. 19. Delaleu N, Jonsson MV, Jonsson R: Disease mechanisms of Sjögren?s syndrome. Drug discovery Today: Disease Mechanisms. 2004; 1(3): 329-336. 20. Cackowska-Lass A et al.: Ocena szybkości wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej u chorych z zespołem Sjögrena. Dent Med Prob 2004; 41(3): 469-475. 21. Fuglerowicz A, Pękala Ł: Wtórny zespół Sjögrena u chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej. Adv Clin Exp Med 2003; 12, 3: 329-339. 22. Madaliński K et al.: Rola wirusów w etiopatogenezie chorób reumatycznych. Alergia Astma Immunologia 1999; 4(1): 38-40. 23. Carrozzo M: Oral diseases associated with hepatitis C virus infection. Part 1: Sialadenitis and salivary glands lymphoma. Oral Diseases 2008; 14: 123-130. 24. Sulka A et al.: Stan czynnościowy i obraz morfologiczny drobnych gruczołów ślinowych u chorych przewlekle zakażonych HCV. Dent Med Probl 2005; 42, 1: 49-53. 25. Ceribell et al.: Hepatitis C virus infection and primary Sjögren?s Syndrome: A clinical and serologic description of 9 patients. Autoimmunity Reviews 2008; 8: 92-94. 26. Manuel Ramos-Casals et al.: Viraletiopathogenesis of Sjögren?s syndrome: role of the hepatitis C virus. Autoimmunity Reviews 2002; 1: 238-243. 27. Ramos-Casalsa M, De Vitab S, Tzioufasc AG: Hepatitis C virus, Sjögren?s syndrome and B-cell lymphoma: linking infection, autoimmunity and cancer. Autoimmunity Reviews 2005; 4: 8-15. 28. Słomski M: Węzłowe postaci chłoniaków złośliwych nieziarniczych u osób dorosłych. Postępy Nauk Medycznych 2003; 3-4: 61-70. 29. Mazzaro C, Tirelli U, Pozzato G: Hepatitis C virus and non-Hodgkin?s lymphoma 10 years later. Digestive and Liver Disease 2005; 37: 219-226. 30. Anderson LA, Engels EA: Hepatitis C virus infection and non-Hodgkin?s lymphoma: Interesting association or causal relationship? Int J Cancer 2008; 15: 122-128. 31. Ramos-Casals M, De Vita S, Tzioufas AG: Hepatitis C virus, Sjögren?s syndrome and B-cell lymphoma: linking infection, autoimmunity and cancer. Autoimmunity Reviews 2005; 4: 8-15. 32. Zuckerman E: Expansion of CD51 B-cell overexpressing CD81 in HCV infection: towards better understanding the link between HCV infection, B-cell activation and lymphoproliferation. Journal of Hepatology 2003; 38: 674-676. 33. De Vita S et al.: Characterization of Overt B-Cell Lymphomas in Patients With Hepatitis C Virus Infection. Blood 1997; 90, 2: 776-782. 34. Piekarska A: Problemy kliniczne wynikające z limfoproliferacyjnych właściwości wirusa zapalenia wątroby typu C. Acta Haematologica Polonica 2001; 32, 2: 155-161. 35. Sulka A et al.: Oral mucosa alterations in chronic hepatitis and cirrhosis due to HBV or HCV infection. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 2006; 47, 1:6-10. 36. Bokor-Bratic M: No evidence of hepatitis C virus infection in Serbia patients with oral leukoplakia. J Oral Pathol Med 2006; 35: 626-629.
otrzymano: 2010-11-04
zaakceptowano do druku: 2010-12-01

Adres do korespondencji:
*Izabela Rodziewicz
Zakład Fizjologii Człowieka Katedry Nauk Podstawowych i Przedklinicznych
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Pl. Hallera 1, 90-647 Łódź
tel.: 664 932 331
e-mail: izabela.r.83@gmail.com

Nowa Stomatologia 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia