Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2010, s. 174-179
*Maciej R. Czerniuk
Komponenta zapalna a niepowodzenia w odbudowie implantoprotetycznej u pacjenta obciążonego kardiologicznie. Opis przypadku
Inflammatory component and the failures of the implantoprostetic reconstruction aT the cardiologically loaded patient. A case report
Zakład Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej i Periodontologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska
Summary
The publication presents the case of cardiologically loaded patient who reported the call to the Department of Oral Medicine and Periodontal Disease, Medical University of Warsaw, because of the failures of the implantoprostetic reconstruction of very large additions, including bridges based on the 12th dental implants: 6 in each of the dental arches. Multiannual lack of professional hygienic procedures, adjustments and repair damage, resulting from the use, can not exclude the possibility of bacterial infection, which could be also the result of heart pacemaker insertion failure.
Wprowadzenie
W pierwszej dekadzie obecnego wieku istotnie wzrosła liczba pacjentów zgłaszających się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) użytkujących uzupełnienia protetyczne oparte na implantach zębowych. Posiadają oni nadbudowy implantoprotetyczne wykorzystujące coraz większą ilość systemów implantologicznych obecnych już od kilkunastu lat na polskim rynku. Preferencja odnosząca się do marki i zastosowanych uzupełnień protetycznych opartych na wszczepach śródkostnych wynika z indywidualnego doświadczenia operatora, który podjął się implantacji i wykonania prac implantoprotetycznych. Uzupełnienia te dotyczą pojedynczych braków zębowych, kilku zębów, a nawet całego uzębienia szczęki i/lub żuchwy. Trudno również wskazać na dominację którejś z płci, natomiast można pokusić się o to w odniesieniu do grupy wiekowej – powyżej 50. lat. Nierzadko pacjenci w wywiadzie podają przebyte i obecne choroby ogólnoustrojowe – nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, cukrzycę, choroby hematologiczne krwi, przebyte ostre zespoły wieńcowe, które występowały przed implantacją stomatologiczną, a aktualnie wpływają na stan i obraz kliniczny jamy ustnej. Nie zawsze byli oni w stanie poradzić sobie z dotychczasowym nałogiem palenia papierosów wpływającym zdecydowanie na pogorszenie stanu higieny jamy ustnej i intensyfikację choroby przyzębia (ChPZ). Należy stwierdzić, że w oparciu o holistyczne podejście do terapii, wymienione czynniki mają również bardzo istotny wpływ na pogorszenie osteointegracji (ufiksowania implantu/implantów w kości szczęki/szczęk), stanu zapalnego wokół wszczepów (periimplantitis), co może w konsekwencji niejednokrotnie prowadzić do ich następczej utraty nawet w obserwacji długoterminowej (1-23).
Opis przypadku
Podczas jednego z dyżurów prowadzonych w obrębie Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM zgłosił się bez skierowania pacjent lat 56 w celu konsultacji i wykluczenia zakażenia odogniskowego z tkanek jamy ustnej.
W oparciu o zebrany wywiad ogólnomedyczny i dostarczoną dokumentację ustalono, że pacjent był hospitalizowany w kwietniu 2008 roku z powodu bloku prawej odnogi pęczka Hisa i przemijającego bloku przedsionkowo-komorowego. Ponadto podał: nadciśnienie tętnicze, małopłytkowość, hiperurykemię, hiperlipidemię mieszaną, cukrzycę typu 2, otyłość (114 kg przy wzroście 172 cm, a więc wskaźnik masy ciała – BMI 38.5).
Z dostarczonej epikryzy wynikało, że wówczas 54-letni pacjent od 10 dni był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, poza tym do tej pory nie znajdował się pod stałą opieką kardiologiczną, zaś bezpośrednim powodem hospitalizacji były powtarzające się omdlenia bez pełnej utraty przytomności. Chorego zakwalifikowano do implantacji na stałe układu stymulującego serce.
Zabieg wszczepienia kardiostymulatora został wykonany w 4. dobie od przyjęcia do szpitala. Był on powikłany krwiakiem w loży rozrusznika i w dniu następnym dokonano rewizji i zaopatrzenia rany, zaś dalsza hospitalizacja przebiegała bez powikłań. Pacjenta w stanie ogólnym dobrym w 4. dobie po implantacji wypisano do domu z zaleceniem okresowej kontroli w Poradni Kardiologicznej. Termin zdjęcia szwów i kontroli stymulatora wyznaczona na 7. dzień po zabiegu. Zalecono optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, kontrolę morfologii krwi i diagnostykę małopłytkowości, dietę cukrzycową i ubogotłuszczową, redukcję masy ciała, regularną kontrolę glikemii i lipidogramu.
Pacjent został ponownie przyjęty do szpitala w czwartej dobie od poprzedniego wypisania z powodu zakażenia loży stymulatora. W wymazie z rany stwierdzono obecność Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. Szczepy te wykazywały metycylinooporność – niewrażliwość na antybiotyki β-laktamowe, niezależnie od antybiogramu.
Po miesiącu doszło do powtórnej hospitalizacji i podjęto decyzję o usunięciu sztucznego rozrusznika serca. U chorego utrzymywał się rytm zatokowy i blok prawej odnogi pęczka Hisa, a także blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, bez utrat przytomności. Pacjenta wypisano do domu z zaleceniem konsultacji hematologicznej ze względu na utrzymującą się małopłytkowość oraz okresowej kontroli w Poradni Kardiologicznej. Chory posiadał informację, że jest zakwalifikowany do powtórnej oceny co do wskazań do elektrostymulacji na stałe, po ponownym badaniu 24-godzinnym Holtera EKG.
Wywiad stomatologiczny obejmował dane dotyczące implantacji zębowej w obrębie szczęki i żuchwy, która miała miejsce w 2000 roku. Pacjent przyznał, że nie zgłaszał się regularnie na wizyty kontrolne ani w celu profesjonalnego usunięcia płytki i kamienia nazębnego, pomimo dużych problemów z utrzymaniem optymalnej higieny. Zabiegi te wykonywano bardzo sporadycznie i okazjonalnie. Bezpośrednim powodem zgłoszenia na dyżur było wyłamanie się uzupełnienia implantoprotetycznego (mostu) po stronie prawej w szczęce i lewej w żuchwie. Obecnie pacjent nie znajdował się pod stałą opieką stomatologiczną, a higiena ograniczała się do mycia posiadanego uzupełnienia dwa razy na dobę.
W badaniu stomatologicznym przedmiotowym stwierdzono bezzębny wyrostek zębodołowy szczęki zaopatrzony sześcioma implantami. Na trzech z nich po stronie lewej od zęba 21 (jedynka górna lewa) do zęba 27 (siódemka górna lewa) zamocowane było uzupełnienie implantoprotetyczne stałe (most), zaś po stronie przeciwnej kolejne trzy implanty pozostawały nieobciążone protetycznie. W ich wnętrzu pozostawały ułamane (ścięte) śruby mocujące, utrzymujące poprzednio analogiczne co z przeciwnej strony uzupełnienie implantoprotetyczne. Istniejący stan uniemożliwiał powtórne jego zamocowanie. W żuchwie po stronie lewej znajdował się pojedynczy, nieobciążony implant, ząb 33 (trójka dolna lewa po leczeniu endodontycznym – kanałowym), włączona do uzupełnienia implantoprotetycznego opartego na pięciu implantach, łącznie odbudowującego dziesięć zębów do drugiego trzonowca po stronie prawej (47 – siódemka dolna prawa). Dostarczone radiologiczne, przeglądowe zdjęcie pantomograficzne, pozwoliło także zauważyć zmiany w utkaniu struktury kostnej szczęki i żuchwy wokół implantów. Zdjęcie celowane na okolicę szczęki po stronie prawej potwierdziło występowanie w obrębie trzech, aktualnie nieobciążonych implantów, ściętych (odłamanych) śrub mocujących (ryc. 1-3).
Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne szczęk. Widoczne m.in. trzy nieobciążone implanty w obrębie szczęki i jeden w żuchwie; zmiany w utkaniu struktury kostnej (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 2. Wyłamane uzupełnienie implantoprotetyczne – strona prawa szczęki. Widoczne ścięte fragmenty śrub mocujących wystające z trzech łączników (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 3. Zdjęcie radiologiczne celowane na okolicę szczęki po stronie prawej. Widoczne trzy odłamane fragmenty śrub mocujących tkwiące w implantach (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ze względu na zły stan ogólny pacjenta i obciążenie kardiologiczne zdecydowano się na zastosowanie antybiotykoterapii osłonowej z wyboru preparatem klindamycyny w dawce 0,3 g stosowanej trzy razy na dobę przez 7 dni, a także chemioterapeutykiem Metronidazol w dawce 0,25 g podawanym również trzy razy na dobę przez 7 dni. Jednocześnie długotrwały, zły stan higieny jamy ustnej i występujące obciążenia były wskazaniem do jak najszybszego dostarczenia pisemnej zgody wykazującej brak przeciwwskazań do sanacji jamy ustnej. Chory zgłosił się następnego dnia z pisemnym zaświadczeniem od lekarza kardiologa zezwalającym na zabieg sanacji jamy ustnej w warunkach ambulatoryjnych, w już zastosowanej osłonie antybiotykowej.
Obecność potencjalnego ogniska infekcji w obrębie nieobciążonych implantów i posiadanych uzupełnień implantoprotetycznych szczęki i żuchwy skłoniła do podjęcia decyzji o ograniczeniu standardowych, klinicznych pomiarów periodontologicznych do wskaźnika płytki i krwawienia (PI – Plaque Index i BOP – Bleeding on Probing). Wartości te wynosiły odpowiednio: 64 i 86%.
Postępowanie terapeutyczne rozpoczęto od próby wykręcenia ułamanych śrub mocujących z trzech implantów w obrębie szczęki. W tym celu w ramach znieczulenia nasiękowego podano w szczęce po stronie prawej w okolicy implantów od przedsionka i od strony jamy ustnej właściwej 2. ampułki 1,7 ml (3,4 ml) 4% roztworu chlorowodorku artykainy z chlorowodorkiem epinefryny. Odsłonięto powierzchnie nośne wszczepów i przy użyciu trepanów oraz narzynek podjęto próbę wykręcenia fragmentów ściętych śrub, znajdujących się na różnych głębokościach wewnętrznego gwintu implantów, zakończoną sukcesem. W celu zabezpieczenia i stworzenia warunków do utrzymania prawidłowej higieny przykręcono trzy łączniki gojące (ryc. 4-7). Następnie w obrębie żuchwy po stronie lewej zastosowano ten sam rodzaj znieczulenia i preparat w ilości 1 ampułki 1,7 ml. Podjęto próbę wykręcenia łącznika protetycznego, który wykazywał cechy zablokowania, określane często terminem ?zapieczenia?. Po narżnięciu rowka na powierzchni nośnej próba powiodła się (ryc. 8, 9). Ze względu na ruchomość posiadanego uzupełnienia implantoprotetycznego w obrębie żuchwy i przewidywany efekt pompy tłoczącej resztki pokarmowe i biofilm bakteryjny, śródzabiegowo podjęto decyzję o odkręceniu i zdemontowaniu uzupełnienia protetycznego. Powodem ruchomości było utrzymywanie go zaledwie przez jedną śrubę mocującą. Reszta uległa zagubieniu. Pomimo trudności, czynność tę udało się przeprowadzić (ryc. 10-11). Wszystkie elementy uzupełnienia dokładnie przemyto w 40% roztworze alkoholu, zdemontowane składowe poddano sterylizacji parowej w autoklawie (121 stopni C, przez czas 24 min), a następnie z użyciem cementu tymczasowego (Temp-Bond), ponownie zamontowano z zastrzeżeniem ograniczenia czasowego 4-6 tygodni w użytkowaniu. Pacjent został poinformowany o konieczności przebudowy dotychczasowego uzupełnienia protetycznego.
Ryc. 4. Odsłonięcie powierzchni nośnych trzech implantów szczęki (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 5. Wykręcanie z implantów kolejnych odłamanych – ściętych, śrub mocujacych (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 6. Widok trzech odłamanych i wykręconych śrub mocujących z implantów szczęki (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 7. Wkręcone łączniki gojące – szczęka (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 8. Widoczny nieobciążony łącznik protetyczny – żuchwa strona lewa (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 9. Wykręcony po nacięciu łącznik (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 10. Widok po zdjęciu uzupełnienia protetycznego z obrębu żuchwy; złogi biofilmu bateryjnego; widoczna jedna śruba mocująca (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Ryc. 11. Widok od strony jamy ustnej – po zdjęciu nadbudowy protetycznej; widoczny biofim bakteryjny i resztki pokarmowe, a także biały łącznik gojący (ze zbiorów Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM – dr med. M.R. Czerniuk).
Omówienie
Opisany przypadek wskazuje na ewidentną konieczność wdrożenia leczenia interdyscyplinarnego, na tym etapie co najmniej kardiologiczno-periodontologicznego, a później również lekarzy innych specjalności. Autor pragnie zwrócić uwagę na rolę złego stanu higieny jamy ustnej, która może okazać się potencjalnym, dodatkowym źródłem zakażenia bakteryjnego, pochodzącego z bardzo rozległego uzupełnienia implantoprotetycznego opartego łącznie na 12 implantach zębowych: po 6 w każdym z łuków zębowych. Przez wiele lat w szczęce i żuchwie uzupełnionych było po 14 zębów – w tym pacjent posiadał jeden ząb (33) po leczeniu endodontycznym włączony w konstrukcję dolnego łuku zębowego. Wieloletni brak profesjonalnych zabiegów higienizacyjnych, korekt i naprawy uszkodzeń wynikających z użytkowania, nie pozwala wykluczyć możliwości infekcji odogniskowej – szczegółowe dane dotyczące wdrożonej terapii kardiologicznej opisywanego przypadku zawarte są w innej publikacji (24). Przypuszczenia te są potencjalnie potwierdzone złym stanem higieny i odkładaniem się biofilmu bakteryjnego, resztek pokarmowych na elementach uzupełnień. Przewlekły proces niszczenia struktury tkanki kostnej wokół implantów potwierdza zdjęcie radiologiczne. Można domniemywać, że powodem tego była długotrwała infekcja bakteryjna i przeciążenia przenoszone na kości wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy, które w skrajnych wypadkach doprowadziły do destrukcji uzupełnień protetycznych manifestujących się ścięciami śrub mocujących. Eliminacja potencjalnego źródła odczynu zapalnego i infekcji może odgrywać pomocniczą rolę w terapii schorzenia podstawowego (zaburzenia przewodnictwa serca wymagające implantacji stymulatora na stałe), powikłanego następnie zakażeniem loży stymulatora i koniecznością jego usunięcia w wyniku nadkażenia bakteryjnego.
Piśmiennictwo
1. Dorn JM et al.: Periodontal disease and recurrent cardiovascular events in survivors of myocardial infarction (MI): the Western New York Acute MI Study. J Periodontol 2010 Apr; 81(4): 502-11. 2. Heitz-Mayfield LJ, Lang NP: Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs. peri-implantitis. Periodontol 2000 2010 Jun; 53: 167-81. Review. 3. Bonde MJ et al.: Outcome of implant-supported single-tooth replacements performed by dental students. A 10-year clinical and radiographic retrospective study. Eur J Oral Implantol 2010 Spring; 3(1): 37-46. 4. Friedewald VE et al.: The American Journal of Cardiology and Journal of Periodontology Editors? Consensus: periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009 Jul 1; 104(1): 59-68. 5. Monteiro AM et al.: Cardiovascular disease parameters in periodontitis. J Periodontol 2009 Mar; 80(3): 378-88. 6. Czerniuk MR: Stan przyzębia i potrzeby lecznicze u pacjentów w ostrej fazie choroby niedokrwiennej serca. Nowa Stomatologia 2001; 16 (2): 26-29. 7. Banach J et al.: Praktyczna Periodontologia Kliniczna. Wydawnictwo Kwintesencja 2004. 8. Czerniuk MR, Zaremba M: Zły stan higieny jamy ustnej jako ognisko infekcji – postępowanie u chorego obciążonego kardiologicznie. Kardiologia po Dyplomie 2009; Tom 8, Nr 5: 73-77. 9. Czerniuk MR et al.: Wpływ choroby przyzębia na intensywność i dynamikę odczynu zapalnego u chorych z ostrymi niewydolnościami wieńcowymi. Dent Med Probl 2002; 39: 1, 31-31. 10. Brennan M et al.: Demographics of implant placement and complications of a patient subgroup in a dental hospital population. J Ir Dent Assoc 2010 Apr-May; 56(2): 85-92. 11. Czerniuk MR et al.: Wpływ choroby przyzębia na intensywność i dynamikę odczynu zapalnego u chorych z ostrymi niewydolnościami wieńcowymi. Dent Med Probl 2002; 39: 1, 31-31. 12. Offenbacher S, Barros SP, Beck JD: Rethinking periodontal inflammation. J Periodontol 2008; 79(8 Suppl): 1577-84. Review. 13. Del Peloso Ribeiro E et al.: Periodontal debridement as a therapeutic approach for severe chronic periodontitis: a clinical, microbiological and immunological study. J Clin Periodontol 2008 Sep; 35(9): 789-98. 14. Konopka T: Zapalenia przyzębia a choroby ogólnoustrojowe – przegląd piśmiennictwa, Stom Współczesna 2000; vol. 8, nr 2: 12-19. 15. Tonetti MS: Periodontitis and risk for atherosclerosis: an update on intervention trials. J Clin Periodontol 2009 Jul; 36 Suppl 10: 15-9. 16. Kaisare S, Rao J, Dubashi N: Periodontal disease as a risk factor for acute myocardial infarction. A case-control study in Goans highlighting a review of the literature. Br Dent J 2007 Aug 11; 203(3): E5; discussion 144-5. Review. 17. Lang NP et al.: A systematic review of the effects of full-mouth debridement with and without antiseptics in patients with chronic periodontitis. J Clin Periodonto. 2008 Sep; 35(8 Suppl): 8-21. Review. 18. Zaremba M et al.: Periodontitis as a risk factor of coronary heart diseases? Adv Med Sci 2006; 51(Suppl 1): 34-9. 19. Stanford C: Dental implant outcomes may vary in patients with a history of periodontal disease. J Evid Based Dent Pract 2010 Mar; 10(1): 46-8. 20. Seymour RA: Is gum disease killing your patient? Br Dent J 2009 May 23; 206 (10): 551-552. 21. Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM: Prevalence of peri-implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss. J Periodontol 2010 Feb; 81(2): 231-8. 22. Zhou W et al.: Endodontic treatment of teeth induces retrograde peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2009 Dec; 20(12): 1326-32. Epub 2009 Aug 25. 23. Desvarieux M et al.: Periodontal bacteria and hypertension: the oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). J Hypertens 2010 Jul; 28(7): 1413-21. 24. Czerniuk MR: Pacjent z implantami stomatologicznymi a powikłania po wszczepieniu układu stymulującego serca na stałe – czy jest między nimi związek? – opis przypadku. Kardiologia po Dyplomie 2010; 9(8): 65-70.
otrzymano: 2010-11-05
zaakceptowano do druku: 2010-12-01

Adres do korespondencji:
*Maciej R. Czerniuk
Instytut Stomatologii WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: (22) 502 20 36
e-mail: mczerniuk@o2.pl

Nowa Stomatologia 4/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia