Wpływ indukowanego ciążą nadciśnienia tętniczego na przepuszczalność bariery krew-mózg. Doniesienie wstępne

Przeprowadzono obserwacje u 6 kobiet ciężarnych: 4 z objawami stanu przedrzucawkowego (nadciśnienie tętnicze, białkomocz z obrzękami lub bez) i 2 zdrowych. Badania wykonano tylko u tych kobiet, które uprzednio zapoznały się z protokołem badań i wyraziły na nie pisemną zgodę. Na przeprowadzenie tych badań uzyskano zgodę Komisji Etycznej PAM w Szczecinie. Każda z ciężarnych miała wykonane podstawowe badania laboratoryjne, EKG, badanie okulistyczne i neurologiczne. Wywiad, badanie przedmiotowe i podstawowe badania laboratoryjne u kobiet zdrowych nie wykazywały nieprawidłowości. U 4 ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym zapis EKG był w granicach normy, ciśnienie tętnicze powyżej 160/90 mmHg (21,3/12 kPa), badanie dna oka było charakterystyczne dla angiopatii I° lub II° wg Keith-Wegenera z drobnymi wybroczynami w siatkówce i dyskretnym obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, a badanie neurologiczne wykazało wzmożone odruchy ścięgniste. Do badań nie kwalifikowano ciężarnych ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, chorobą układu oddechowego, niewydolnością krążenia i nerek. Nie poddawano badaniu ciężarnych, u których w trakcie identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej doszło do skaleczenia naczynia krwionośnego i tzw. skrwawienia płynu. Tabela I przedstawia podstawową charakterystykę kobiet badanych.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u 3 kobiet postawiono już wcześniej, przed przyjęciem, a u jednej w czasie pobytu w Klinice Położnictwa PAM. U wszystkich ciężarnych nadciśnienie tętnicze pojawiło się po 25 tygodniu ciąży.

Wykonany temat nie narusza zasad deontologicznych określających warunki dopuszczalności badań na ludziach. U wszystkich ciężarnych poród rozwiązywano drogą cięcia cesarskiego w analgezji podpajęczynówkowej. Do badań jednorazowo pobierano 15 ml krwi żylnej i 4 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Krew pobierana była w trakcie zakładania kaniuli dożylnej typu Venflon. Po identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej dokonywano pomiarów ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i pobierano go do probówki, a następnie podawano środek analgetyczny miejscowy. Pobrana ilość płynu mózgowo-rdzeniowego (4 ml) jest nieistotna klinicznie dla badanej. Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego u przeciętnego człowieka dorosłego wynosi 120 ml (2 ml kg^-1 m.c.). Nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej wykonano igłami 25G i 26G typu Pencil-point. Uzyskaną po odwirowaniu surowicę oraz płyn mózgowo-rdzeniowy zamrażano do temperatury -18°C. Część płynów mózgowo-rdzeniowych pozostawiono do dalszych badań.

Po zgromadzeniu próbek zostało oznaczone stężenie albuminy i immunoglobuliny G (IgG) w surowicy krwi oraz mikroalbuminy i IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym. Albumina i IgG są wskaźnikami przepuszczalności bariery krew – płyn mózgowo-rdzeniowy. Różnią się one wielkością średnicy i masy cząsteczki, co pozwala na określenie stopnia uszkodzenia bariery mózgowej [8,14]. Każda próbka surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego badana była dwukrotnie.

W oparciu o wyniki oznaczeń obliczono tzw. wskaźnik przenikania dla albuminy (Q_alb) określany jako stosunek stężeń mikroalbuminy w płynie mózgowo-rdzeniowym do albuminy w surowicy krwi w równocześnie pobranych próbkach. W podobny sposób wyliczone zostaly wskaźniki przenikania dla IgG (Q_IgG). Na podstawie wartości wskaźników przenikania Q_alb i Q_IgG oraz tzw. wskaźnika IgG (Q_IgG : Q_alb) określono stan czynnościowy bariery krew – płyn mózgowo-rdzeniowy (12).

Kobiety ciężarne zdrowe, które porównywano z kobietami ciężarnymi ze stanem przedrzucawkowym wykazywały prawidłowy przebieg ciąży i porodu, bez odchyleń w badaniach laboratoryjnych. W tabeli II zestawiono obliczone wartości stężenia albuminy i IgG w surowicy oraz mikroalbuminy i IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym, a także wskaźniki przenikania dla albuminy (Q_alb) i dla immunoglobuliny (Q_IgG).

U kobiet ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym obserwowano znamienny wzrost wskaźnika przenikania dla albuminy Q_alb w porównaniu do wartości tego wskaźnika u ciężarnych bez powikłań. Znamiennie wzrósł także wskaźnik przenikania dla immunoglobuliny Q_IgG kobiet ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z wartością tego wskaźnika u kobiet zdrowych. Świadczy to o naruszeniu przepuszczalności bariery krew – płyn mózgowo-rdzeniowy u kobiet ciężarnych z indukowanym ciążą nadciśnieniem tętniczym.

Wykonane u 2 kobiet ciężarnych G₂ i G₃ badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazywało odchyleń od normy. Płyn mózgowo-rdzeniowy u kobiet G₁ i G₄ po odwirowaniu w obydwu przypadkach był wodojasny, zupełnie przejrzysty. Cytoza G₁ – 4/mm³, G₄ – 6/mm³ (norma 0-12), białko G₁ – 5,2 g l^-1, G₄ – 1,5 g l^-1 (norma 2,0- 4,0 g l^-1), odczyn Pandy´ego (+) w obydwu przypadkach.

W tabeli III przedstawiono pomiary ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego u kobiet badanych.

Mała grupa analizowanych ciężarnych nie daje podstawy do wyciągnięcia jednoznacznych wniosków. Uzyskane wyniki badań laboratoryjnych dają podstawę podejrzenia uszkodzenia bariery mózgowej u kobiet z indukowanym ciążą nadciśnieniem tętniczym. Świadczą o tym podwyższone wskaźniki Q_alb i Q_IgG. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego w jednym przypadku wskazywała na obniżone, w drugim zaś na podwyższone stężenie białka. U wszystkich kobiet z indukowanym ciążą nadciśnieniem tętniczym stwierdzano podwyższone wartości ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Wykazane uszkodzenie bariery mózgowej może być jednym z czynników odpowiedzialnych za występowanie niepokojących objawów neurologicznych, które obserwowane były w analizowanej grupie ciężarnych. Nie wiadomo jednoznacznie, w jaki sposób dochodzi do drgawek i śpiączki. Sądzi się, że wskutek nadciśnienia tętniczego dochodzi do zaburzenia autoregulacji przepływu mózgowego krwi [10,13,14,15]. Chore ze stanem przedrzucawkowym tracą „odporność” na substancje wazoaktywne, jak angiotensyna II i katecholaminy, którą obserwuje się w prawidłowej ciąży [16,17]. Skutkiem tego jest uogólniony kurcz tętniczek prowadzący do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego i nadciśnienia [18,19].

Donaldson uważa, że to względne nadciśnienie przekracza granice autoregulacji krążenia mózgowego i w rezultacie powoduje zwiększony przepływ krwi i wzrost ciśnienia w kapilarach mózgu, co z kolei powoduje przerwanie ciasnych połączeń między komórkami śródbłonka [20]. Prowadzi to do rozszczelnienia i przerwania ciągłości bariery krew – mózg. Jest to jeden z domniemanych czynników uszkadzających barierę mózgową u kobiet z indukowanym ciążą nadciśnieniem tętniczym. Wyniki przedstawionej pracy skłaniają do prowadzenia dalszych badań i obserwacji.

Indukowane ciążą nadciśnienie tętnicze wpływa na przepuszczalność bariery krew – mózg.