Wpływ ćwiczeń oddechowych na wskaźniki spirometryczne u pacjentów we wczesnym okresie po wybranych zabiegach kardiochirurgicznych

Narastająca zapadalność na choroby układu krążenia powoduje znaczny wzrost liczby zabiegów kardiochirurgicznych. Zabieg ten w znaczny sposób upośledza ruchomość klatki piersiowej. Celowym wydaje się położenie szczególnego nacisku na ćwiczenia oddechowe aby jak najlepiej i w jak najkrótszym czasie osiągnąć zamierzone efekty leczenia przy maksymalnie krótkim okresie hospitalizacji (1). W realizacji programu rehabilitacji cenna jest możliwość odzwierciedlenia postępu rehabilitacji. Ocena wyników leczenia musi polegać na włączeniu do programu rehabilitacji ciągłego kontrolowania jakości przeprowadzonych ćwiczeń, ułatwiających realizację celów wyznaczonych dla chorego i dla programu (2, 3).

Naruszenie ciągłości klatki piersiowej ogranicza ruchomość oddechową i powoduje spadek parametrów spirometrycznych, następstwem tego jest niewydolność oddechowa wtórnie krążeniowa. Ćwiczenia oddechowe wchodzące w skład rehabilitacji kardiologicznej wpływają na zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie mogących wystąpić powikłań (upośledzenie mechaniki oddychania, narastający ból podczas oddychania i kaszlu, zalegania, upośledzenie czynności przepony), co zwiększa ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych. Jest to związane z przecięciem w osi pionowej mostka, który stanowi przednią ścianę klatki piersiowej i każdy jego ruch łączy się ze znacznym bólem podczas oddychania. Celem rehabilitacji pooperacyjnej jest zapobieganie powikłaniom poprzez oczyszczanie górnych dróg oddechowych, rozprężenie płuc, zmniejszenie zapotrzebowania na tlenoterapię oraz poprawa stabilności chorego po przyjęciu przez niego pozycji wyprostowanej (2, 3).

Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie zapotrzebowania mięśni na tlen oraz wytwarzanie i wypieranie dwutlenku węgla z wodorowęglanów osocza. Deficyt pokrywany jest przez nasilenie czynności oddechowej i zwiększenie wymiany gazowej w płucach podczas wysiłku. Ćwiczenia oddechowe są więc jednym z pierwszych etapów rehabilitacji pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, odgrywają bardzo ważną rolę w zapobieganiu i leczeniu płucnych powikłań pooperacyjnych oraz zmian w układzie oddechowym (2, 4, 5).

Rehabilitację oddechową można określić jako postępowanie medyczne, polegające na umiejętności opracowania indywidualnego wielospecjalistycznego programu obejmującego dokładne rozpoznanie, leczenie, wsparcie psychologiczne i edukację. Program taki ma na celu zatrzymanie lub odwrócenie zjawisk fizjo- i psychopatologicznych występujących u pacjentów z chorobami układu krążenia oraz podjęcie próby przywrócenia choremu najlepszej sprawności czynnościowej, na jaką tylko pozwalają występujące u niego zmiany w układzie oddechowym i krwionośnym oraz jego ogólna sytuacja życiowa (6, 7, 8).

Na rehabilitację oddechową po zabiegach kardiochirurgicznych składają się:

– badanie chorego,

– postępowanie fizjoterapeutyczne,

– oddziaływanie psychospołeczne,

– edukacja oraz obserwacja uzyskanych wyników.

Warunkiem skuteczności rehabilitacji jest zrozumienie przez chorego i jego najbliższych, konieczności stosowania ćwiczeń oddechowych, kinezyterapeutycznych i metod relaksacyjnych jako jedynej drogi do uzyskania sukcesu terapeutycznego po zabiegach kardiochirurgicznych. Każdy program rehabilitacji oddechowej dostosować należy do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta (8, 11).

Zależnie od spełnianych zadań ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:

– leczniczy – mający za zadanie usprawnianie mięśni oddechowych lub kompensację istniejących zaburzeń oddechowych,

– profilaktyczny – stosowany u pacjentów unieruchomionych po zabiegach operacyjnych,

– relaksacyjny (rozluźniająco-uspokajający) – stosowany w czasie wykonywania ćwiczeń leczniczych.

Celem pracy było określenie wpływu przeprowadzonych ćwiczeń oddechowych w ramach rehabilitacji kardiologicznej na parametry pojemności życiowej płuc (VC) i maksymalnej pojemności wydechowej 1-sekundowej (FEV₁) u pacjentów po wybranych zabiegach kardiochirurgicznych.

Badania przeprowadzono u pacjentów operowanych w Klinice Kardiochirurgii, a przeniesionych w 7 dobie po zabiegu do Kliniki Chorób Wewnętrznych Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu celem dalszej rehabilitacji. Czynnościowym badaniom układu oddechowego poddano grupę 29 chorych, w tym 17 mężczyzn i 12 kobiet w wieku od 43-84 (średnia 53) lata, którzy zostali poddani 10-dniowemu cyklowi rehabilitacji w Klinice Chorób Wewnętrznych. Kryterium kwalifikacyjnym do określonej grupy badanej był rodzaj przeprowadzonego zabiegu – wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w tym 9 kobiet i 12 mężczyzn oraz wymiana zastawki aortalnej – 3 kobiety i 5 mężczyzn. Pacjentów podzieliliśmy na cztery grupy zgodnie z płcią i zgodnie z wykonanym zabiegiem. Stan czynnościowy wydolności fizycznej określono na II/III wg skali NYHA. U pacjentów realizowano program rehabilitacji oddechowej, którego celem było uzyskanie jak najlepszych efektów rehabilitacji w czasie dziesięciodniowego pobytu w tutejszej Klinice. Usprawnianie rozpoczynano w 1 dobie po przyjęciu do Kliniki Chorób Wewnętrznych (a w 7 dobie po zabiegu) i prowadzone było systematycznie 2 x dziennie przez 30 minut ( w zależności od stanu klinicznego pacjenta). Liczba powtórzeń dla każdego ćwiczenia w pojedynczej sesji ćwiczeń wynosiła 8-10. Zwiększanie obciążenia, a więc rozszerzanie zakresu ćwiczeń odbywało się po porozumieniu z lekarzem prowadzącym. Program rehabilitacyjny podzielony był na 2 okresy (dotyczył pojedynczej sesji ćwiczeń), w których pacjenci ćwiczyli kolejno w pozycji siedzącej (pomagały one w przywracaniu optymalnej sprawności mechanizmu oddychania, sprzyjały odruchowi kaszlu i odkrztuszaniu wydzieliny) i stojącej. Program usprawniania zawierał ćwiczenia:

– oddechowe torem dolnożebrowym,

– czynne obręczy barkowej + oddechowe,

– czynne kończyn górnych i dolnych połączonych z prawidłowym oddychaniem,

– ćwiczenia efektywnego kaszlu z zastosowaniem oporu,

– spacery po sali, korytarzu i chodzenie po schodach (1 piętro),

– dmuchanie do butelki lub specjalnego aparatu.

Cały program usprawniania prowadzony był pod kontrolą lekarza prowadzącego, oraz wyników parametrów, takich jak:

– ciśnienie tętnicze krwi,

– tętno (obydwa parametry mierzone przed i po przeprowadzonych ćwiczeniach).

Przed rozpoczęciem rehabilitacji u pacjentów wykonano pomiary VC i FEV₁, które zostały powtórzone po 10-dniowym toku rehabilitacji za pomocą aparatu ASPEL A4 AS CARD i na ich podstawie dokonano oceny wymienionych wyżej parametrów. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu STATISTICA.PL. Wyniki przedstawiono w postaci średnich i odchyleń standardowych. Istotność różnic zmiennych ciągłych analizowano wg testów Wilcoxona. Za znamienne przyjęto różnice, dla których p<0,05.

Wyniki przeprowadzonych badań przedstawiono w tabelach 1-5.

Po przeprowadzeniu ćwiczeń oddechowych w prezentowanej grupie chorych, uzyskano wzrost parametrów VC o 16% i FEV₁ o 18% w całej badanej grupie (tab. 1). Większe wartości obserwowano u kobiet – odpowiednio 33% i 39% (tab. 2). Natomiast u mężczyzn wynik ten był niższy, ale również znamienny i wyniósł odpowiednio 12% i 11% (tab. 3). Oceniana grupa pacjentów pod względem wykonanego zabiegu kardiochirurgicznego (CABG/wymiana zastawki aortalnej) uzyskała porównywalne wyniki (tab. 4, 5). Wyniki statystyczne zostały obliczone u wszystkich badanych osób. Wyniki uzyskane przez badanych pacjentów dowodzą, że celowym wydaje się być prowadzenie tego rodzaju ćwiczeń, a spirometrię uznać jako element oceny badanych parametrów. W związku z osobniczo zróżnicowanym przebiegiem rehabilitacji nie zawsze uzyskaliśmy zadowalający stopień poprawy w końcowej fazie badania spirometrem. U 5 pacjentów tj. 29,4% z grupy eksponowanej mężczyzn i 1 kobiety tj. 8,3% podczas końcowego badania nie uzyskaliśmy znaczącej poprawy ocenianych parametrów.

Jak stwierdzono w innych pracach dotyczących tego zagadnienia (5, 6, 7, 9, 10) nawet krótkotrwałe, intensywne usprawnianie oddechowe ma istotny wpływ na polepszenie stanu zdrowia pacjenta. Potwierdza to słuszność położenia szczególnego nacisku na tego rodzaju ćwiczenia u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, co w znaczny sposób umożliwia uzyskanie większej tolerancji wysiłku. Stosując gimnastykę oddechową zapobiegamy niewydolności oddechowej (która jest jedną z głównych przyczyn powikłań pooperacyjnych) (11, 12).

Pomiary pojemności życiowej płuc są jednym z elementów oceny skuteczności stosowanych ćwiczeń oddechowych u pacjentów kardiochirurgicznych. Konieczność stosowania tego typu pomiarów wymusza sama praktyka rehabilitacyjna, co umożliwia dokonanie oceny postępów w prowadzonym leczeniu (3, 7, 13).

Porównanie wyników uzyskiwanych przez poszczególne badane osoby dają podstawy do stwierdzenia wzrostowej tendencji badanych parametrów i wzrostu rezerw wentylacyjnych płuc. Osoby ściśle współpracujące z fizjoterapeutą (oraz te które powtarzały ćwiczenia oddechowe w ciągu dnia), uzyskiwały znaczną poprawę niezależnie od wieku. Należy tutaj uwzględnić indywidualne możliwości każdego pacjenta (14).

Powyższe cechy sprawiają, że trening oddechowy jest powszechnie stosowany w ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej. Potwierdzeniem pozytywnego wpływu ćwiczeń są sygnały zgłaszane przez pacjentów, którzy podczas prowadzonych ćwiczeń oddechowych zgłaszali, że po skończonych ćwiczeniach,,czują się dużo lepiej” (lekkość ruchu, jasność umysłu), co niewątpliwie utwierdza nas w celowości ich stosowania. Istotne znaczenie wydaje się mieć także silne oddziaływanie ćwiczeń oddechowych na zwiększenie wartości badanych parametrów pojemności życiowej płuc, co wykazaliśmy w naszych badaniach. W związku z tym, niniejsza praca może stanowić istotny argument obiektywizujący stosowanie gimnastyki oddechowej w okresie rehabilitacji po operacjach kardiochirurgicznych (10, 11).

Wydaje się także, iż ćwiczenia oddechowe, ze względu na prostotę ich stosowania są skutecznym i tanim środkiem leczniczym, mogącym być stosowanym w warunkach klinicznych jak i domowych, a przynoszącym dużą poprawę funkcjonowania pacjenta i wzrost tolerancji wysiłku tych chorych. Wykazano również, że ćwiczenia oddechowe nie pozostają bez wpływu na zwiększenie wytrzymałości, przeciwdziałaniu depresji (13) po przebytym zabiegu i poprawie samopoczucia niezależnie od stanu zdrowia danej osoby. Podkreślić więc należy, że ćwiczenia oddechowe są jedną z metod znacznie wspomagających leczenie pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych (15, 16).

1. W prezentowanej grupie chorych ćwiczenia oddechowe w ramach rehabilitacji kardiologicznej przyczyniły się do wzrostu wskaźników spirometrycznych.

2. Postęp ćwiczeń oddechowych można wykazać prostym badaniem spirometrycznym.