漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2011, s. 274-285
*Katarzyna Lewandowska
Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych
Extrinsic allergic alveolitis (hypersensitivity pneumonitis)
I Klinika Chor贸b P艂uc Instytutu Gru藕licy i Chor贸b P艂uc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Ku艣
Streszczenie
Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych (AZPP) jest chorob膮 zapaln膮 mi膮偶szu p艂uc i oskrzelik贸w, zwi膮zan膮 z powtarzanym nara偶eniem na wziewne antygeny 艣rodowiskowe, kt贸rymi s膮 bia艂ka bakterii, grzyb贸w, ro艣lin i zwierz膮t lub te偶 cz膮stki nieorganiczne. Zapalenie to ma charakter reakcji nadwra偶liwo艣ci typu III (kompleksy immunologiczne) i typu IV (reakcja kom贸rkowa typu p贸藕nego). W badaniu mikroskopowym bioptat贸w p艂uca obserwuje si臋 nacieki kom贸rkowe z przewag膮 limfocyt贸w, s艂abo uformowane ziarniniaki oraz cechy zapalenia oskrzelik贸w i 艣r贸dmi膮偶szowego w艂贸knienia. W p艂ynie z p艂ukania oskrzelowo-p臋cherzykowego przewa偶aj膮 limfocyty, kt贸re mog膮 stanowi膰 ponad 50% sk艂adu kom贸rkowego p艂ynu. Klinicznie wyr贸偶nia si臋 AZPP o przebiegu ostrym, podostrym i przewlek艂ym. W postaci ostrej dominuj膮 objawy pseudogrypowe z suchym kaszlem, duszno艣ci膮, gor膮czk膮 z dreszczami i b贸lami kostno-mi臋艣niowymi. Posta膰 podostra i przewlek艂a charakteryzuj膮 si臋 post臋puj膮c膮 duszno艣ci膮 i pogorszeniem tolerancji wysi艂ku. W badaniu przedmiotowym stwierdza si臋 trzeszczenia nad dolnymi polami p艂uc, palce pa艂eczkowate wyst臋puj膮 rzadko. W surowicy niekt贸rych os贸b nara偶onych mo偶na wykaza膰 obecno艣膰 przeciwcia艂 precypituj膮cych przeciwko danym antygenom, ich wykrycie nie stanowi jednak warunku koniecznego do rozpoznania. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne s膮 zmiany o charakterze drobnoplamistym i drobnoguzkowym, a w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczo艣ci wewn膮trzzrazikowe guzki zlewaj膮ce si臋 w obraz matowej szyby, mozaikowato艣膰 perfuzji oraz cechy w艂贸knienia p艂uc. W badaniach czynno艣ciowych uk艂adu oddechowego obserwuje si臋 restrykcj臋 i obni偶enie pojemno艣ci dyfuzyjnej p艂uc, a tak偶e hipoksemi臋 powysi艂kow膮. Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest zaprzestanie ekspozycji na wywo艂uj膮cy chorob臋 antygen. W ci臋偶kich i przewlek艂ych przypadkach stosuje si臋 kortykosteroidy systemowe. Rokowanie jest dobre w postaci ostrej i podostrej, posta膰 przewlek艂a mo偶e doprowadzi膰 do zw艂贸knienia p艂uc i inwalidztwa oddechowego.
Summary
Extrinsic allergic alveolitis (EAA, also: hypersensitivity pneumonitis – HP) is an inflammatory lung disease caused by environmental antigens of different source: bacterial, fungal, animal or chemical. It is characterized as type III (immune complexes) and type IV (delayed cellular infiltrates) hypersensitivity reaction. Histologically, lymphocytic infiltrates, poorly defined granulomas, bronchiolitis and fibrotic pattern are present. Lymphocytes predominate in broncho-alveolar lavage fluid and they may constitute over 50% of cell count. EAA is traditionally divided on clinical grounds into acute, subacute and chronic stages. In acute stage flu – like symptoms are present: fever, chills, dry cough, dyspnoea, bone and muscle pain. Subacute and chronic stages are characterized by progressive dyspnoea and exercise intolerance. On examination bilateral basal crepitations are present, clubbing is rare. In some patients precipitins against causative antigens may be found, but diagnosis does not relay on positive test. Patchy and nodular opacities are found on plain chest X-ray and high resolution computed tomography shows centrilobular nodules, diffuse ground glass opacities and fibrosis. Pulmonary function tests reveal restrictive pattern with decreased diffusion capacity of the lungs and hypoxemia on exertion. The most effective treatment is avoiding antigen exposure. In some severe and chronic cases systemic steroids may be useful. Prognosis is good in most cases of acute and subacute stages, but chronic HP may produce lung fibrosis and respiratory failure.
Wprowadzenie
Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych jest trzeci膮 co do cz臋sto艣ci chorob膮 艣r贸dmi膮偶szow膮 p艂uc w Polsce, jej cz臋sto艣膰 wyst臋powania szacuje si臋 na ok. 10/100 tys. (1).
Pierwsza wzmianka o „ostrych objawach wyst臋puj膮cych po pracy przy sianie” pochodzi z 1932 r. – JM Campbell opisa艂 3 rolnik贸w, kt贸rzy skar偶yli si臋 na duszno艣膰, gor膮czk臋 i suchy kaszel, a w badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzano u nich rozsiane zmiany drobnoguzkowe w p艂ucach. Nie wykryto obecno艣ci pr膮tk贸w gru藕licy w plwocinie chorych, a objawy, jak r贸wnie偶 obraz radiologiczny uleg艂y poprawie po zaprzestaniu pracy (2). Ze wzgl臋du na obecno艣膰 objaw贸w u rolnik贸w chorob臋 nazwano „p艂ucem rolnika”. W kolejnych latach opisywano podobne objawy u os贸b maj膮cych kontakt z innymi cz膮stkami organicznymi, np. odchodami go艂臋bi („p艂uco hodowc贸w ptak贸w”), pracuj膮cych przy zbiorze bawe艂ny („p艂uco zbieraj膮cych bawe艂n臋”), w przemy艣le drewnianym („p艂uco odkorowuj膮cych klony”), a w ostatnich latach r贸wnie偶 w przemy艣le metalowym oraz u os贸b korzystaj膮cych z park贸w wodnych, basen贸w i jacuzzi (hot tub lung) (3).
Definicja
Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych (AZPP) jest chorob膮 zapaln膮 mi膮偶szu p艂uc i oskrzelik贸w, zwi膮zan膮 z powtarzanym nara偶eniem na wziewne antygeny 艣rodowiskowe (cz膮stki organiczne i nieograniczne), na kt贸re osoba zosta艂a wcze艣niej uczulona. Zapalenie ma charakter g艂贸wnie limfocytarny i ziarniniakowy (4).
Antygeny wywo艂uj膮ce reakcj臋 immunologiczn膮 mog膮 pochodzi膰 z bakterii lub grzyb贸w, mog膮 to by膰 bia艂ka ro艣linne lub zwierz臋ce, a tak偶e cz膮stki nieorganiczne, kt贸re stanowi膮 hapteny i po po艂膮czeniu z ludzk膮 albumin膮 tworz膮 pe艂nowarto艣ciowe antygeny (3, 5). Coraz cz臋艣ciej spotyka si臋 w literaturze r贸wnie偶 opisy przypadk贸w AZPP wywo艂anego przez leki, np. lenalidomid (6), leflunomid (7), temozolomid (8), rituximab (9), a nawet dop臋cherzowo podawane pr膮tki kwasooporne szczepu BCG (10). Opr贸cz najcz臋艣ciej opisywanego nara偶enia zawodowego lub zwi膮zanego z dzia艂alno艣ci膮 hobbystyczn膮, AZPP mo偶e wyst膮pi膰 r贸wnie偶 w wyniku ekspozycji na grzyby obecne w 艣rodowisku domowym, jak w japo艅skim zapaleniu p臋cherzyk贸w p艂ucnych typu letniego (11) oraz w kilku przypadkach pochodz膮cych ze Stan贸w Zjednoczonych (12). Obecnie liczba znanych antygen贸w, kt贸re mog膮 wywo艂a膰 AZPP zbli偶a si臋 do 200 (1). Niekt贸re najcz臋艣ciej spotykane i najlepiej poznane zawarto w tabeli 1 wraz z odpowiadaj膮cymi im typami AZPP.
Tabela 1. Czynniki wywo艂uj膮ce alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych (3, 4, 11).
Antygen殴r贸d艂oChoroba
Promieniowce termofilne, Saccharopolispora rectivirgulaSple艣nia艂e sianoP艂uco rolnika
Micropolyspora faeniSystemy nawil偶aj膮ce powietrze, klimatyzatoryP艂uco nawil偶aczowe
Trichosporon cutaneus艢rodowisko domoweJapo艅skie letnie zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych
Penicillium sp.SeryP艂uco serowar贸w
Mycobacterium aviumWoda w basenach, jaccuzi, itp.hot tub lung
Mycobacterium speciesP艂yny stosowane do ch艂odzenia metalu w przemy艣le metalowymP艂uco pracownik贸w przemys艂u metalowego
Bia艂ka surowicy, pi贸r, odchod贸w ptak贸wSurowica, pi贸ra, odchody go艂臋bi, papug, kaczek, indyk贸wP艂uco hodowcy ptak贸w
Bia艂ka surowicy, sk贸ry, sier艣ci, odchod贸w zwierz膮t laboratoryjnychZwierz臋ta laboratoryjneP艂uco pracownik贸w laboratori贸w
Bia艂ko sier艣ci zwierz膮t futerkowychFutraP艂uco ku艣nierzy
PyrethrumPestycydyAZPP wywo艂ane 艣rodkami owadob贸jczymi
Izocyjaniany, cynkFarby, plastikP艂uco pracownik贸w przemys艂u chemicznego
Pod艂o偶e immunologiczne
Nawracaj膮ca ekspozycja na dany antygen powoduje uczulenie (sensytyzacj臋) organizmu. Po pewnym czasie mo偶e doj艣膰 do reakcji immunologicznej wywo艂uj膮cej objawy og贸lne i miejscowe.
Zapalenie w AZPP ma charakter reakcji nadwra偶liwo艣ci typu III (kompleksy immunologiczne) i typu IV (reakcja kom贸rkowa typu p贸藕nego) (13). Antygeny wywo艂uj膮ce AZPP s膮 to cz膮stki o 艣rednicy poni偶ej 5 μm, najcz臋艣ciej ok. 1 μm (3). Dzi臋ki ma艂ym rozmiarom docieraj膮 one do p臋cherzyk贸w p艂ucnych. Uwa偶a si臋, 偶e mog膮 one przekracza膰 b艂on臋 p臋cherzykowo-w艂o艣niczkow膮 i dostawa膰 si臋 do krwi, gdzie 艂膮cz膮 si臋 z przeciwcia艂ami, tworz膮c kompleksy immunologiczne (13). Kompleksy immunologiczne uruchamiaj膮 kaskad臋 dope艂niacza. Zwi臋kszenie st臋偶enia fragmentu C3 dope艂niacza powoduje aktywacj臋 makrofag贸w, kt贸re uwalniaj膮 mediatory zapalenia: interleukin臋 8 (IL-8), makrofagowe bia艂ko hamuj膮ce (MIP-1), RANTES, IL-1, czynnik martwicy guza α (TNF-α) oraz IL-6. Te cytokiny i chemokiny stymuluj膮 nap艂yw neutrofil贸w i makrofag贸w do tkanki 艣r贸dmi膮偶szowej w ci膮gu pierwszych 4-6 godzin od ekspozycji na antygen (14, 15). Znaczenie kompleks贸w immunologicznych nie jest jednak do ko艅ca wyja艣nione. Wyniki biopsji p艂uca wykonywanych u chorych na AZPP, nie wykazuj膮 obecno艣ci kompleks贸w immunologicznych w p艂ucach, a jedynie nacieki z limfocyt贸w i granulocyt贸w (16). Z drugiej strony, ok. 50% os贸b nara偶onych na dzia艂anie danego antygenu ma stwierdzane w surowicy przeciwcia艂a, cho膰 nigdy nie rozwija si臋 u nich jawna klinicznie choroba. Choruje jedynie 1 do 15% nara偶onych (14). Sugerowany jest wp艂yw gen贸w uk艂adu zgodno艣ci tkankowej na sk艂onno艣膰 do rozwoju reakcji zapalnej: u chorych na AZPP hodowc贸w go艂臋bi stwierdzano wi臋ksz膮 cz臋sto艣膰 alleli HLA – DRB1*1305 oraz HLA – DQB1*0501 (16). AZPP rzadziej wyst臋puje u os贸b pal膮cych papierosy, co prawdopodobnie wi膮偶e si臋 z immunosupresyjnym dzia艂aniem dymu tytoniowego, szczeg贸lnie jego wp艂ywem na zwi臋kszenie apoptozy makrofag贸w p臋cherzykowych oraz zmniejszeniem odpowiedzi IgG na inhalowane antygeny (17). Z drugiej strony, je偶eli dojdzie do rozwoju choroby u osoby pal膮cej, ma ona ci臋偶szy przebieg cz臋sto prowadz膮cy do niewydolno艣ci oddechowej w przebiegu w艂贸knienia oraz rozedmy p艂uc. Objawy choroby u os贸b nara偶onych na dzia艂anie antygen贸w mog膮 zosta膰 wyzwolone po infekcji wirusowej (np. RSV, wirus grypy A) lub po zadzia艂aniu dodatkowego czynnika uszkadzaj膮cego, np. pestycyd贸w. Wydaje si臋, 偶e rol臋 odgrywa tu uszkodzenie funkcji rz臋sek, zwi臋kszona ekspresja cz膮stek kostymuluj膮cych na makrofagach oraz zwi臋kszone wytwarzanie chemokin powoduj膮cych nap艂yw limfocyt贸w do p艂uc (5, 15, 18).
W pierwszej fazie zapalenie ma charakter neutrofilowy – w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych (broncho-alveolar lavage fluid – BALF) obserwuje si臋 zwi臋kszony odsetek granulocyt贸w oboj臋tnoch艂onnych, kt贸rego szczyt przypada w ci膮gu 24 godzin od ekspozycji (13, 16). Kolejno narasta liczba makrofag贸w i limfocyt贸w, kt贸re dominuj膮 w obrazie BALF nie tylko w czasie ostrych objaw贸w, ale mog膮 utrzymywa膰 si臋 przez wiele lat, nawet po ustaniu ekspozycji, cho膰 w贸wczas ich liczba stopniowo si臋 zmniejsza (19). Limfocyty mog膮 stanowi膰 od 60 do 90% sk艂adu kom贸rkowego BALF. Jest to zwi膮zane nie tylko z ich nadmiernym nap艂ywem do p臋cherzyk贸w p艂ucnych, ale r贸wnie偶 z zahamowaniem apoptozy (19). Zasadniczo przewa偶aj膮 limfocyty o fenotypie CD8+, tak wi臋c stosunek CD4+/CD8+ jest mniejszy od 1, tym niemniej w niekt贸rych przypadkach obserwuje si臋 r贸wnie偶 bardzo wysokie warto艣ci indeksu CD4+/CD8+ (14, 20). Uwa偶a si臋, 偶e przewaga limfocyt贸w CD8+ jest zwi膮zana raczej z aktywn膮 faz膮 choroby, podczas gdy przewaga CD4+ z przewlek艂ym w艂贸knieniem. Tak wi臋c fenotyp limfocyt贸w mo偶e by膰 zale偶ny od fazy choroby, rodzaju antygenu oraz czasu trwania nara偶enia (14).
Obraz histopatologiczny
W ostrym AZPP rzadko istnieje mo偶liwo艣膰 uwidocznienia zmian histopatologicznych. Opisywane s膮 nacieki z eozynofil贸w i neutrofil贸w w przestrzeniach mi臋dzyp臋cherzykowych oraz zapalenie ma艂ych naczy艅 i obecno艣膰 z艂og贸w immunoglobulin i dope艂niacza w naczyniach.
Biopsja p艂uca najcz臋艣ciej bywa wykonywana u chorych z podostrym i przewlek艂ym AZPP. Obraz histopatologiczny podostrej postaci choroby obejmuje zapalenie 艣r贸dmi膮偶szowe z przewag膮 limfocyt贸w, s艂abo uformowane ziarniniaki bez tendencji do martwicy oraz zapalenie oskrzelik贸w. Obecne mog膮 by膰 tak偶e ogniska zarostowego zapalenia oskrzelik贸w oraz w艂贸knienie p臋cherzykowe (21). Niekiedy opr贸cz ziarniniak贸w spotyka si臋 izolowane kom贸rki olbrzymie ze z艂ogami cholesterolowymi i cia艂ka Schaumanna, b臋d膮ce pozosta艂o艣ci膮 po ziarniniakach, kt贸re uleg艂y rozpadowi. Sporadycznie widoczne s膮 ogniska organizuj膮cego si臋 zapalenia p艂uc (22). Zmiany maj膮 lokalizacj臋 oko艂ooskrzelikow膮 i 艣r贸dzrazikow膮. Obserwuje si臋 r贸wnie偶 hiperplazj臋 tkanki ch艂onnej zwi膮zanej z oskrzelami i oskrzelikami (bronchus-associated limphoid tissue – BALT), kt贸ra u os贸b zdrowych jest trudna do uwidocznienia (16, 21). W p艂ucu hodowc贸w go艂臋bi mo偶na znale藕膰 piankowate makrofagi odpowiadaj膮ce ogniskom wewn膮trzpochodnego lipidowego zapalenia p艂uc (22). Zasadniczo nie stwierdza si臋 obecno艣ci antygenu wywo艂uj膮cego chorob臋 w tkance. Niekiedy jednak偶e w przypadkach hot tub lung lub p艂uca pracownik贸w przemys艂u metalowego mo偶na uwidoczni膰, a nawet wyhodowa膰 mykobakterie (22, 23). Natomiast w p艂ucu drwali odkorowuj膮cych klony znajduje si臋 w p艂ucach kom贸rki grzyba, w korkowicy fragmenty korka, a w p艂ucu ku艣nierzy fragmenty w艂osia (5, 11, 22).
W przewlek艂ym alergicznym zapaleniu p臋cherzyk贸w p艂ucnych dominuje obraz 艣r贸dmi膮偶szowego w艂贸knienia p艂uc przypominaj膮ce niespecyficzne 艣r贸dmi膮偶szowe zapalenie p艂uc (non-specific interstitial pneumonia – NSIP), typ w艂贸kniej膮cy lub zwyk艂e 艣r贸dmi膮偶szowe zapalenie p艂uc (usual interstitial pneumonia – UIP) (21, 22, 24, 25). W艣r贸d 25 chorych na przewlek艂e AZPP Churg i wsp. stwierdzili obecno艣膰 zmian podobnych do UIP w 72% przypadk贸w, w wi臋kszo艣ci z towarzyszeniem w艂贸knienia oko艂ooskrzelikowego, kom贸rek olbrzymich i ziarniniak贸w. 16% chorych prezentowa艂o obraz przypominaj膮cy posta膰 w艂贸kniej膮c膮 NSIP, r贸wnie偶 ze wsp贸艂istnieniem cech charakterystycznych dla podostrego AZPP. Tylko w 2 przypadkach zmian podobnych do UIP nie znaleziono 偶adnych innych obraz贸w histopatologicznych. U pozosta艂ych 12% chorych obraz nie odbiega艂 od stwierdzanego w postaci podostrej (26).
Objawy i przebieg kliniczny
Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych wyst臋puje w postaci ostrej, podostrej i przewlek艂ej w zale偶no艣ci od d艂ugo艣ci i intensywno艣ci nara偶enia. W postaci ostrej objawy pojawiaj膮 si臋 kilka godzin (od 2 do 9) po masywnej ekspozycji. Pacjent ma gor膮czk臋, dreszcze, suchy kaszel, duszno艣膰, b贸le mi臋艣niowe, poty, mog膮 te偶 wyst膮pi膰 nudno艣ci i b贸l g艂owy. Objawy przypominaj膮 ostre zaka偶enie dr贸g oddechowych (27). Najcz臋艣ciej ust臋puj膮 one w ci膮gu 24-48 godzin od zako艅czenia ekspozycji (4). 艁atwa m臋czliwo艣膰 mo偶e utrzymywa膰 si臋 przez kilka tygodni. Os艂uchiwaniem najcz臋艣ciej stwierdza si臋 delikatne, symetryczne trzeszczenia u podstawy p艂uc i niekiedy pojedyncze 艣wisty, kt贸re stopniowo zanikaj膮 po ustaniu ekspozycji (1, 5, 28).
Przy ci膮g艂ym, ale mniej intensywnym lub nawracaj膮cym nara偶eniu w ci膮gu kilku-kilkunastu tygodni rozwija si臋 posta膰 podostra. Dominuje suchy kaszel, niekiedy ze sk膮pym wykrztuszaniem, oraz post臋puj膮ca duszno艣膰 i ograniczenie tolerancji wysi艂ku (29). Cz臋sto dochodzi do utraty apetytu i spadku masy cia艂a. W badaniu przedmiotowym stwierdza si臋 obustronne trzeszczenia, zwykle u podstawy p艂uc, ale mog膮 wyst臋powa膰 tak偶e nad ca艂ymi polami p艂ucnymi. W przebiegu choroby mo偶e dochodzi膰 do ostrych epizod贸w w przypadku dodatkowej masywnej ekspozycji na antygen (19, 27, 28).
Przewlek艂e AZPP objawia si臋 post臋puj膮c膮 duszno艣ci膮 i ograniczeniem czynno艣ci p艂uc prowadz膮cym do hipoksemii i inwalidztwa oddechowego. Rzadziej ni偶 w samoistnym 艣r贸dmi膮偶szowym w艂贸knieniu p艂uc wyst臋puj膮 palce pa艂eczkowate, jednak r贸偶nicowanie tych dw贸ch chor贸b mo偶e by膰 trudne. Dominuj膮cym objawem os艂uchowym s膮 utrzymuj膮ce si臋 stale trzeszczenia (15, 25, 27).
Obecnie klasyczny podzia艂 na ostr膮, podostr膮 i przewlek艂膮 posta膰 AZPP coraz cz臋艣ciej jest krytykowany. Proponuje si臋 wyr贸偶nienie nast臋puj膮cych typ贸w choroby:
– ostrego post臋puj膮cego, w kt贸rym po ekspozycji na antygen wyst臋puj膮 ci臋偶kie objawy, niekiedy wymagaj膮ce hospitalizacji, za艣 ka偶dy nast臋pny epizod powoduje ich jeszcze wi臋ksze nasilenie;
– ostrego przerywanego, niepost臋puj膮cego – kiedy objawy pojawiaj膮 si臋 r贸wnie偶 wkr贸tce po ekspozycji, ale s膮 znacznie mniej nasilone, a powtarzane nara偶enia mog膮 wywo艂ywa膰 nawet 艂agodniejsz膮 reakcj臋; pomi臋dzy epizodami pacjent nie ma 偶adnych objaw贸w, a badania czynno艣ciowe pozostaj膮 w normie;
– przewlek艂ego post臋puj膮cego, kt贸re jest efektem nawracaj膮cych ostrych epizod贸w lub mo偶e rozpoczyna膰 si臋 skrycie, bez poprzedzaj膮cych ostrych objaw贸w; dominuje pogorszenie tolerancji wysi艂ku z narastaj膮c膮 duszno艣ci膮 wysi艂kow膮, kaszel, brak apetytu i wyniszczenie, a ostatecznie dochodzi do zw艂贸knienia p艂uc i niewydolno艣ci oddechowej;
– subklinicznego, w przypadku os贸b nara偶onych na antygeny, u kt贸rych wyst臋puj膮 przeciwcia艂a, ale nie ma objaw贸w; chorzy tacy nie zaprzestaj膮 ekspozycji, a w miar臋 narastania czasu ekspozycji mo偶e u nich doj艣膰 do rozwoju przewlek艂ej choroby (3).
Inny, proponowany przez Lacasse i wsp. (30) podzia艂 kliniczny obejmuje jedynie dwie grupy – chorob臋 odwracaln膮 i nieodwracaln膮. W pierwszej znajduj膮 si臋 osoby z nawracaj膮cymi objawami og贸lnymi i duszno艣ci膮 wyst臋puj膮cymi po ekspozycji na antygen, objawom tym nie zawsze towarzysz膮 trzeszczenia, a zdj臋cie radiologiczne klatki piersiowej mo偶e by膰 prawid艂owe. Drug膮 grup臋 stanowi膮 chorzy z zaawansowan膮 chorob膮 艣r贸dmi膮偶szow膮, trzeszczeniami, zmianami restrykcyjnymi w badaniach czynno艣ciowych, hypoksemi膮, a niekiedy r贸wnie偶 palcami pa艂eczkowatymi. W badaniu tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczo艣ci widoczne s膮 zmiany o charakterze w艂贸knienia (30).
Z kolei Fink i wsp. wyr贸偶niaj膮 AZPP ostre oraz przewlek艂e nawracaj膮ce i przewlek艂e utajone (31).
Diagnostyka
Nie istnieje pojedyncze badanie diagnostyczne, kt贸re pozwala艂oby na rozpoznanie alergicznego zapalenia p臋cherzyk贸w p艂ucnych. Rozpoznanie powinno opiera膰 si臋 na kryteriach klinicznych, radiologicznych i czynno艣ciowych, wspartych przez wyniki badania pop艂uczyn oskrzelowo-p臋cherzykowych (broncho-alveolar lavage – BAL) i w rzadkich przypadkach badania histopatologicznego (27, 32).
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne nie wnosz膮 wiele do rozpoznania, za wyj膮tkiem badania obecno艣ci specyficznych precypityn w surowicy. Swoiste IgG przeciwko antygenom wywo艂uj膮cym AZPP stwierdza si臋 u 40-50% os贸b nara偶onych, kt贸re nie rozwijaj膮 objaw贸w choroby (28), z kolei u chorych mog膮 one wyst膮pi膰 w 75 do 100% przypadk贸w p艂uca farmera, ale tylko w 30-50% przypadk贸w p艂uca hodowc贸w ptak贸w. W艣r贸d chorych nara偶onych na rzadziej wyst臋puj膮ce antygeny testy wypadaj膮 ujemnie jeszcze cz臋艣ciej. Niska czu艂o艣膰 badania jest zwi膮zana z brakiem komercyjnie dost臋pnych test贸w obejmuj膮cych wszystkie mo偶liwe antygeny wywo艂uj膮ce reakcj臋 alergiczn膮 w p艂ucach – ich liczba i r贸偶norodno艣膰 (np. uzale偶niona od lokalizacji geograficznej) uniemo偶liwia opracowanie takich test贸w. Tak wi臋c brak obecno艣ci precypityn nie wyklucza rozpoznania AZPP, a ich obecno艣膰 nie mo偶e by膰 jedynym kryterium diagnostycznym (27, 33). Poza tym z odchyle艅 w badaniach krwi mo偶na stwierdzi膰 miern膮 leukocytoz臋 z przesuni臋ciem w kierunku form m艂odych, podwy偶szone st臋偶enia immunoglobulin klasy G i M (IgG i IgM) i przyspieszenie opadania krwinek czerwonych, niekiedy obserwuje si臋 obecno艣膰 czynnika reumatoidalnego (RF), nieznacznie podwy偶szone st臋偶enie bia艂ka C – reaktywnego i zwi臋kszon膮 aktywno艣膰 dehydrogenazy mleczanowej (LDH) (3, 18, 28).
W ramach bada艅 naukowych istnieje mo偶liwo艣膰 wykonywania test贸w transformacji limfocyt贸w pod wp艂ywem swoistych antygen贸w. Nie jest to jednak procedura odpowiednio wystandaryzowana i dost臋pna w szerokim zakresie klinicznym (18, 27).
Badania obrazowe
Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym u chorych z podejrzeniem AZPP. Obraz radiologiczny jest uzale偶niony od postaci klinicznej. W ostrym AZPP widoczne s膮 obustronne zlewaj膮ce si臋 zag臋szczenia drobnoplamiste, czasem guzkowe, o r贸偶nej lokalizacji, z przewag膮 jednak p贸l 艣rodkowych i dolnych (ryc. 1). Mog膮 one przypomina膰 obrz臋k p艂uc lub pros贸wk臋. Zdj臋cie przegl膮dowe mo偶e by膰 prawid艂owe nawet u 20% pacjent贸w. Zmiany znikaj膮 szybko po zaprzestaniu ekspozycji (1, 11, 18, 31).
Ryc. 1. Zdj臋cie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA: Ostre AZPP. W obu p艂ucach g艂贸wnie w polach dolnych i w mniejszym stopniu w 艣rodkowych widoczne zacienienia o typie matowej szyby.
W postaci podostrej obraz radiologiczny jest podobny, mog膮 pojawi膰 si臋 zag臋szczenia o charakterze siateczki, g艂贸wnie w dolnych i 艣rodkowych polach p艂uc. Zmiany maj膮 tendencj臋 do utrzymywania si臋 (ryc. 2) (5, 18).
Ryc. 2. Zdj臋cie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA: Podostre AZPP. W obu p艂ucach widoczne obszary matowej szyby i zmiany rozsiane o charakterze siateczkowatym i linijnym o nieregularnej dystrybucji.
Posta膰 przewlek艂a charakteryzuje si臋 dominacj膮 utrwalonych zmian siateczkowych i o typie plastra miodu, cz臋sto najbardziej nasilonych w g贸rnych i 艣rodkowych polach p艂ucnych (ryc. 3) (11, 18).
Ryc. 3. Zdj臋cie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA: Przewlek艂e AZPP w fazie w艂贸knienia p艂uc. P艂uca o znacznie zmniejszonej obj臋to艣ci z obrazem zaawansowanego w艂贸knienia – dystrybucja i lokalizacja zmian wskazuj膮 na w艂贸knienie w przebiegu AZPP.
Wi臋cej informacji na temat charakteru i dystrybucji zmian w p艂ucach wnosi tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczo艣ci (TKWR). Dzi臋ki cienkim warstwom, kt贸re umo偶liwiaj膮 uwidocznienie mi膮偶szu p艂uca do poziomu zrazika, mo偶na uwidoczni膰 makroskopowo zmiany odpowiadaj膮ce poszczeg贸lnym obrazom histopatologicznym (11). Czu艂o艣膰 badania jest znacznie wi臋ksza ni偶 przegl膮dowego zdj臋cia klatki piersiowej (14, 34).
W postaci ostrej wyst臋puj膮 zmiany o charakterze matowej szyby, z przewag膮 p贸l 艣rodkowych i dolnych p艂uc, ust臋puj膮ce wraz z zaprzestaniem ekspozycji, jednak wolniej ni偶 objawy kliniczne (35).
Obraz TKWR postaci podostrej jest najbardziej charakterystyczny i z du偶ym prawdopodobie艅stwem mo偶e zasugerowa膰 rozpoznanie. Obserwuje si臋 guzki wewn膮trzzrazikowe, obszary matowej szyby, mozaikowato艣膰 i pu艂apk臋 powietrzn膮. Zmiany koncentruj膮 si臋 w 艣rodkowych i dolnych cz臋艣ciach p艂uc. Widoczne s膮 obok siebie obszary prawid艂owego p艂uca oraz o wzmo偶onym i os艂abionym wsp贸艂czynniku poch艂aniania promieniowania. Uwa偶a si臋, 偶e matowa szyba jest spowodowana wype艂nieniem p臋cherzyk贸w p艂ucnych przez kom贸rki zapalne. Guzki s膮 s艂abo ograniczone i zwykle mniejsze ni偶 5 mm 艣rednicy, prawdopodobnie odpowiadaj膮 zapaleniu oskrzelik贸w i tkanki oko艂ooskrzelikowej, podobnie jak objaw pu艂apki powietrznej. Rzadko spotyka si臋 p艂yn w jamie op艂ucnowej, miernie powi臋kszone w臋z艂y ch艂onne 艣r贸dpiersia oraz wewn膮trzzrazikow膮 rozedm臋 (ryc. 4 a, b) (11, 18, 35).
Ryc. 4 a, b. TKWR p艂uc: Podostre AZPP. Obustronnie liczne guzki wewn膮trzzrazikowe zlewaj膮ce si臋 w obszary matowej szyby wype艂niaj膮 wi臋ksz膮 cz臋艣膰 mi膮偶szu p艂uc. Wyra藕nie oddzielaj膮 si臋 od niezaj臋tych cz臋艣ci p艂uc (mozaikowato艣膰).
W przewlek艂ym AZPP dominuj膮 cechy w艂贸knienia p艂uc – nieregularne zmiany linijne zaburzaj膮ce struktur臋 mi膮偶szu, o dystrybucji podop艂ucnowej z przewag膮 w g贸rnych i 艣rodkowych polach. Czasem mog膮 one zajmowa膰 ca艂y mi膮偶sz p艂ucny lub lokalizowa膰 si臋 wzd艂u偶 p臋czk贸w naczyniowo-oskrzelowych. Towarzysz膮 im rozstrzenie oskrzeli z poci膮gania i obraz plastra miodu. Obraz przypomina samoistne 艣r贸dmi膮偶szowe w艂贸knienie p艂uc, sugeruj膮ca AZPP mo偶e by膰 inna dystrybucja zmian oraz obecno艣膰 na ich tle objaw贸w postaci podostrej – guzk贸w i matowej szyby (ryc. 5 a, b) (11, 35).
Ryc. 5 a, b. TKWR p艂uc: Przewlek艂e AZPP w okresie w艂贸knienia p艂uc. Obj臋to艣膰 p艂uc zmniejszona. Obustronnie zmiany rozsiane siateczkowate, linijne, wykazuj膮ce tendencj臋 do zlewania si臋, o nier贸wnomiernej dystrybucji, z obecno艣ci膮 obszar贸w plastra miodu i p臋cherzy rozedmy. W dolnych polach rozstrzenie oskrzeli z poci膮gania.
Do艣膰 cz臋stym obrazem opisywanym w badaniu TKWR u chorych na przewlek艂膮 posta膰 p艂uca farmera (nawet u niepal膮cych) jest rozedma. Jej przyczyn臋 stanowi zapewne zapalenie oskrzelik贸w z nast臋pow膮 obturacj膮. Morfologicznie przypomina rozedm臋 opisywan膮 u palaczy (31). Obecno艣膰 w艂贸knienia w obrazie TKWR oraz jego intensywno艣膰 (odsetek zaj臋tego przez w艂贸knienie mi膮偶szu p艂uc) s膮 niekorzystnym czynnikiem rokowniczym w AZPP. Hanak i wsp. badaj膮c 69 os贸b chorych na AZPP w ci膮gu 5 lat, stwierdzili 42% zgon贸w w grupie, w kt贸rej by艂y obecne cechy w艂贸knienia w badaniu TKWR, a jedynie 2% w grupie chorych bez w艂贸knienia. Ryzyko zgonu wzrasta艂o wraz ze zwi臋kszaniem si臋 odsetka zaj臋tego mi膮偶szu p艂ucnego (36). Podobne wyniki uzyskali Churg i wsp., analizuj膮c wp艂yw na prze偶ycie obecno艣ci w艂贸knienia w badaniu histopatologicznym wycink贸w pobranych w czasie biopsji p艂uca u chorych na przewlek艂e AZPP (37). Tak wi臋c badanie TKWR, procedura tania i nieinwazyjna, mo偶e s艂u偶y膰 nie tylko celom diagnostycznym, ale tak偶e pomaga膰 w ocenie rokowania.
Badania czynno艣ciowe
Podobnie jak inne choroby 艣r贸dmi膮偶szowe, alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych powoduje zmiany restrykcyjne w badaniach czynno艣ciowych p艂uc. Jest to zwi膮zane przede wszystkim z obecno艣ci膮 guzk贸w i wype艂nieniem p臋cherzyk贸w p艂ucnych wysi臋kiem zapalnym. Zmniejsza si臋 pojemno艣膰 偶yciowa i nat臋偶ona obj臋to艣膰 pierwszosekundowa, a tak偶e ca艂kowita pojemno艣膰 p艂uc (18). Z kolei pu艂apka powietrzna i zapalenie oskrzelik贸w mo偶e doprowadzi膰 do wsp贸艂istnienia obturacji ze zwi臋kszeniem obj臋to艣ci zalegaj膮cej, kt贸r膮 nasila wyst臋puj膮ca w schy艂kowym stadium choroby rozedma. Szczeg贸lnie cz臋sto zaburzenia te wyst臋puj膮 w przypadku p艂uca farmera (14). Zmniejszona jest podatno艣膰 statyczna p艂uc i pojemno艣膰 dyfuzyjna dla tlenku w臋gla (1, 5, 18). U niekt贸rych chorych mo偶e wyst膮pi膰 reakcja dwuetapowa – po kilku minutach od ekspozycji nast臋puje, podobnie jak w astmie, spadek pojemno艣ci 偶yciowej, nasilonej obj臋to艣ci pierwszosekundowej i wska藕nika Tiffenau. Objawy mo偶na zniwelowa膰 przy pomocy beta-agonist贸w. Po kilku godzinach pojawiaj膮 si臋 typowe dla ostrego AZPP zaburzenia restrykcyjne (28).
W ostrym i podostrym AZPP hipoksemia wyst臋puje w czasie trwania ostrych epizod贸w, za艣 w okresie pomi臋dzy nimi ci艣nienie parcjalne tlenu we krwi pozostaje prawid艂owe. W miar臋 pogarszania si臋 funkcji p艂uc dochodzi do hipoksemii, pocz膮tkowo jedynie podczas wysi艂ku, a nast臋pnie r贸wnie偶 spoczynkowej. U chorych z w艂贸knieniem p艂uc mog膮 wyst膮pi膰 cechy niewydolno艣ci oddychania z konieczno艣ci膮 suplementacji tlenu w domu (1, 3, 28).
Testy prowokacyjne
Testy przeprowadzane w laboratorium jako pozbawione odpowiedniej standaryzacji oraz obci膮偶one ryzykiem ci臋偶kich powik艂a艅 nie powinny by膰 wykonywane poza specjalistycznymi o艣rodkami badawczymi (18, 31).
Najprostszym testem prowokacyjnym jest powr贸t chorego do 艣rodowiska, w kt贸rym wyst膮pi艂o nara偶enie na antygen. Zwykle nast臋puje wtedy nawr贸t objaw贸w klinicznych i radiologicznych oraz pogorszenie parametr贸w czynno艣ciowych p艂uc (27). Mo偶e to pom贸c w ustaleniu rozpoznania, zw艂aszcza, je艣li podczas wcze艣niejszej hospitalizacji zmiany ca艂kowicie ust膮pi艂y.
P艂ukanie oskrzelowo-p臋cherzykowe
W sk艂adzie kom贸rkowym pop艂uczyn oskrzelowo-p臋cherzykowych uzyskiwanych od chorych na AZPP dominuj膮 limfocyty. Cz臋sto stanowi膮 one ponad 50% kom贸rek, podczas gdy u os贸b zdrowych – 5-15% (18, 28, 29). Odsetek limfocyt贸w zmniejsza si臋 wraz z d艂ugo艣ci膮 trwania choroby i w postaciach przewlek艂ych z w艂贸knieniem mo偶e by膰 niski (19). Stosunek limfocyt贸w o fenotypie CD4 do CD8 zwykle jest mniejszy od 1, jednak偶e zale偶y on od postaci klinicznej choroby, palenia tytoniu, rodzaju i dawki antygenu wywo艂uj膮cego oraz czasu od ekspozycji. W ostrej fazie choroby wyst臋puje przej艣ciowa dominacja neutrofil贸w w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych, trwaj膮ca zwykle do 24 godzin (18).
W badaniach nad st臋偶eniem substancji biologicznych w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych wykazano zwi臋kszenie st臋偶enia immunoglobulin, leukotrienu C4 oraz interleukin, m.in. 6, 8, 12 i 16 (18, 38).
Zwi臋kszony odsetek limfocyt贸w w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych stwierdza si臋 niekiedy r贸wnie偶 u os贸b nara偶onych na dzia艂anie antygen贸w bez objaw贸w choroby – sugeruje to mo偶liwo艣膰 subklinicznego zapalenia p臋cherzyk贸w u tych os贸b (11, 34).
Prawid艂owy sk艂ad kom贸rkowy pop艂uczyn oskrzelowych u chorego z podejrzeniem AZPP czyni to rozpoznanie ma艂o prawdopodobnym, za wyj膮tkiem postaci schy艂kowej z w艂贸knieniem (19).
Biopsja p艂uca
Biopsja p艂uca jest rzadko potrzebna do ustalenia rozpoznania AZPP. Potwierdzenie histopatologiczne jest konieczne w przypadku braku charakterystycznego wywiadu wskazuj膮cego na nara偶enie na organiczne alergeny wziewne, nietypowego obrazu klinicznego, braku typowych zmian radiologicznych i zmian w sk艂adzie kom贸rkowym pop艂uczyn oskrzelowo-p臋cherzykowych. Wycinek do badania histopatologicznego mo偶e by膰 pobrany drog膮 biopsji przezoskrzelowej przez fiberobronchoskop lub w czasie biopsji otwartej. Drugi spos贸b jest bardziej czu艂y ze wzgl臋du na wielko艣膰 uzyskanych pr贸bek. Jednak偶e ze wzgl臋du na ma艂膮 inwazyjno艣膰 biopsja przezoskrzelowa cz臋sto jest wykonywana jako pierwsza procedura (14, 29).
Obraz histopatologiczny wycink贸w p艂uca zosta艂 opisany powy偶ej (→ obraz histopatologiczny).
Rozpoznanie
Rozpoznanie alergicznego zapalenia p臋cherzyk贸w p艂ucnych opiera si臋 na wsp贸艂istnieniu charakterystycznych objaw贸w klinicznych, wynik贸w bada艅 obrazowych, czynno艣ciowych i p艂ukania oskrzelowo-p臋cherzykowego oraz bada艅 immunologicznych i obrazu histopatologicznego p艂uc (31).
Aby rozpozna膰 ostre AZPP, nale偶y stwierdzi膰:
– ekspozycj臋 na antygen (na podstawie wywiadu lub dodatnich wynik贸w badania precypityn),
– objawy pseudogrypowe,
– zwi臋kszon膮 limfocytoz臋 (i ew. neutrofili臋) w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych,
– istotn膮 popraw臋 po usuni臋ciu chorego ze 艣rodowiska zawieraj膮cego antygen i ponowne pogorszenie po powrocie.
W rozpoznaniu postaci podostrej istotne s膮:
– ekspozycja na antygen,
– post臋puj膮ca duszno艣膰,
– limfocytoza w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych,
– zmiany w badaniu TKWR (obszary matowej szyby, guzki wewn膮trzzrazikowe, objaw pu艂apki powietrznej),
– restrykcyjne zaburzenia czynno艣ci p艂uc z obni偶eniem zdolno艣ci dyfuzyjnej i hypoksemi膮.
W postaci przewlek艂ej dodatkowo stwierdza si臋 zmiany siateczkowe nak艂adaj膮ce si臋 na obraz podostrego AZPP w badaniu TKWR (18).
Schuyler i Cormier w 1997 roku podali du偶e i ma艂e kryteria rozpoznania AZPP. Kryteria du偶e to:
– objawy sugeruj膮ce AZPP,
– udowodniona ekspozycja na dany antygen lub te偶 obecno艣膰 precypityn przeciwko temu antygenowi w surowicy lub pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych,
– zmiany w radiogramie przegl膮dowym lub TKWR odpowiadaj膮ce AZPP,
– limfocytoza w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych,
– zmiany histologiczne odpowiadaj膮ce AZPP – je艣li wykonano biopsj臋 p艂uca,
– dodatnia „naturalna pr贸ba prowokacyjna” – nawr贸t objaw贸w i nieprawid艂owo艣ci stwierdzanych w badaniach po powrocie do 艣rodowiska.
Do kryteri贸w ma艂ych zalicza si臋:
– trzeszczenia u podstawy p艂uc,
– zmniejszenie pojemno艣ci dyfuzyjnej p艂uc,
– obni偶enie ci艣nienia parcjalnego tlenu we krwi t臋tniczej w spoczynku lub po wysi艂ku.
Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest stwierdzenie 4 z 6 kryteri贸w du偶ych i 2 z trzech kryteri贸w ma艂ych (39).
W 2003 roku Lacasse i wsp. (30) podj臋li pr贸b臋 ustalenia kryteri贸w klinicznych u艂atwiaj膮cych rozpoznanie AZPP. U pacjent贸w w艂膮czonych do badania jako z艂oty standard rozpoznania zastosowano nast臋puj膮ce kryteria:
– obecno艣膰 napadowych lub utrwalonych objaw贸w ze strony uk艂adu oddechowego,
– obecno艣膰 zmian radiologicznych odpowiadaj膮cych chorobie 艣r贸dmi膮偶szowej p艂uc,
– ekspozycja na antygen w wywiadach lub dodatnie miano precypityn w surowicy,
– brak innych przyczyn choroby.
Je艣li nie mo偶na by艂o ustali膰 ekspozycji i wynik badania precypityn by艂 negatywny, rozpoznanie opierano na wyniku biopsji p艂uca odpowiadaj膮cym AZPP lub na obecno艣ci limfocytozy w pop艂uczynach oskrzelowo-p臋cherzykowych w po艂膮czeniu z charakterystycznymi zmianami w badaniu TKWR.
Spo艣r贸d ponad 30 badanych czynnik贸w (objaw贸w podmiotowych i fizykalnych, parametr贸w czynno艣ciowych, laboratoryjnych oraz radiologicznych), sze艣膰 okaza艂o si臋 mie膰 warto艣膰 predykcyjn膮 dla rozpoznania AZPP:
– ekspozycja na antygen,
– dodatni wynik badania precypityn,
– nawracaj膮ce epizody objaw贸w,
– trzeszczenia,
– wyst臋powanie objaw贸w 4-8 godzin po ekspozycji,
– utrata masy cia艂a.
Opracowano tabel臋 prawdopodobie艅stwa diagnozy AZPP w zale偶no艣ci od obecno艣ci tych kryteri贸w. Je艣li wyst臋puj膮 wszystkie, prawdopodobie艅stwo to wynosi 98%. Brak dowodu ekspozycji na antygen lub ujemny wynik badania precypityn zmniejsza prawdopodobie艅stwo do ok. 30-50%. W przypadku nieobecno艣ci 偶adnego z wymienianych kryteri贸w, rozpoznanie AZPP mo偶na wykluczy膰 (30).
R贸偶nicowanie
Ze wzgl臋du na r贸偶norodny obraz kliniczny, radiologiczny i histopatologiczny oraz cz臋ste trudno艣ci w jednoznacznym ustaleniu czynnika sprawczego, AZPP nale偶y r贸偶nicowa膰 z wieloma jednostkami chorobowymi.
Posta膰 ostra przypomina choroby infekcyjne – ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie p艂uc, zach艂ystowe zapalenie p艂uc, w r贸偶nicowaniu nale偶y r贸wnie偶 uwzgl臋dni膰 zesp贸艂 toksycznych py艂贸w organicznych (ODTS – organic dust toxic syndrom), kwasoch艂onne zapalenie p艂uc, organizuj膮ce si臋 zapalenie p艂uc oraz rozlane uszkodzenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych (15, 27).
Posta膰 podostra i przewlek艂a mog膮 na艣ladowa膰 niemal ka偶d膮 chorob臋 艣r贸dmi膮偶szow膮. Posta膰 podostra powinna by膰 r贸偶nicowana przede wszystkim z sarkoidoz膮, a tak偶e pylicami, beryloz膮, alergiczn膮 aspergiloz膮 oskrzelowo-p艂ucn膮, histiocytoz膮 z kom贸rek Langerhansa, zespo艂em Churga-Strauss i ziarniniakowato艣ci膮 Wegenera (15, 18).
Ze wzgl臋du na jej podobie艅stwo histologiczne do 艣r贸dmi膮偶szowych zapale艅 p艂uc posta膰 przewlek艂膮 nale偶y r贸偶nicowa膰 z samoistnym 艣r贸dmi膮偶szowym w艂贸knieniem p艂uc, niespecyficznym 艣r贸dmi膮偶szowym zapaleniem p艂uc, z艂uszczaj膮cym 艣r贸dmi膮偶szowym zapaleniem p艂uc, limfocytarnym 艣r贸dmi膮偶szowym zapaleniem p艂uc, a tak偶e z przewlek艂膮 obturacyjn膮 chorob膮 p艂uc z w艂贸knieniem (zw艂aszcza w przypadku p艂uca farmera, w kt贸rym cz臋sto wsp贸艂istnieje rozedma), rozstrzeniami oskrzeli i mykobaktrioz膮 p艂uc (15, 26, 35).
Leczenie
Najlepszym sposobem leczenia alergicznego zapalenia p臋cherzyk贸w p艂ucnych jest przerwanie ekspozycji na alergeny poprzez zmian臋 艣rodowiska zamieszkania i/lub pracy (1, 5, 18). W przypadku braku takiej mo偶liwo艣ci stosowane mog膮 by膰 specjalne filtry lub metody oczyszczania, rozpoczynaj膮c od najprostszych, jak w艂a艣ciwa wentylacja pomieszcze艅, filtrowanie p艂yn贸w stosowanych w przemy艣le metalowym, poprzez stosowanie odpowiednich masek filtruj膮cych dla rolnik贸w, a偶 do rozwijania nowych technologii zapobiegaj膮cych zawilgoceniu siana i rozwojowi grzyb贸w ple艣niowych (14, 15, 18, 40).
W postaci ostrej odizolowanie od 藕r贸d艂a antygenu zwykle wystarcza do uzyskania remisji. Kr贸tkotrwa艂膮 (2-4 tygodnie) kortykosteoidoterapi臋 w dawce 0,5 mg/kg m.c./dob臋 nale偶y rozwa偶y膰 przy bardzo nasilonych objawach i niewydolno艣ci oddychania (3, 11, 15).
W przypadkach podostrych i przewlek艂ych steroidy systemowe stosuje si臋 w dawce pocz膮tkowej 0,5 mg/kg m.c. lub wi臋kszej (zwykle 40-60 mg/dob臋) (15) do czasu osi膮gni臋cia poprawy, a nast臋pnie dawka jest szybko redukowana. Na podstawie nielicznych bada艅 randomizowanych dotycz膮cych stosowania steroidoterapii w leczeniu AZPP wiadomo, 偶e leczenie takie przyspiesza ust膮pienie ostrych objaw贸w i popraw臋 parametr贸w czynno艣ciowych, nie ma jednak wp艂ywu na odleg艂e rokowanie (3, 14). U os贸b, kt贸re nie s膮 w stanie wyeliminowa膰 kontaktu z antygenem, mo偶na stosowa膰 przewlekle ma艂e dawki kortykosteroid贸w (14).
Posta膰 przewlek艂a cz臋sto nie poddaje si臋 leczeniu kortykosteroidami, r贸wnie偶 unikanie ekspozycji nie przynosi ca艂kowitego ust膮pienia objaw贸w ani powrotu parametr贸w czynno艣ciowych do normy. Stopniowe pogarszanie si臋 funkcji p艂uc prowadzi do niewydolno艣ci oddychania, serca p艂ucnego i inwalidztwa oddechowego. W zaawansowanych stadiach jedynym skutecznym leczeniem jest przeszczepienie p艂uc (3, 18).
Istniej膮 doniesienia o eksperymentalnym stosowaniu talidomidu i lek贸w anty-TNF-α, leki te nie znalaz艂y jednak do tej pory szerokiego zastosowania klinicznego (18).
Istotnym elementem strategii leczniczej w AZPP jest zapobieganie rozwojowi choroby w zagro偶onych 艣rodowiskach. Edukacja dotycz膮ca unikania ekspozycji na antygen w艣r贸d pracownik贸w szczeg贸lnie nara偶onych (rolnicy, pracownicy przemys艂u spo偶ywczego i metalowego), jak r贸wnie偶 lecz膮cych ich lekarzy mo偶e spowodowa膰 zmniejszenie zapadalno艣ci oraz wcze艣niejsze rozpoznawanie choroby (14).
Rokowanie
W postaci ostrej i podostrej rokowanie jest zasadniczo dobre pod warunkiem zaprzestania ekspozycji (18). W ostrym AZPP szybko ust臋puj膮 objawy i powraca do normy czynno艣膰 p艂uc. W postaci podostrej poprawa mo偶e nast臋powa膰 wolniej, a nawracaj膮ce ekspozycje mog膮 prowadzi膰 do utrwalenia zaburze艅 (28).
Z kolei w postaci przewlek艂ej nawet przy przerwaniu ekspozycji i kortykosteroidoterapii nie dochodzi do pe艂nego wyzdrowienia (28). W przypadkach p艂uca farmera przewlek艂e zmiany utrzymuj膮 si臋 u 50% chorych, zwykle nie s膮 one jednak bardzo nasilone (11).
W analizie kohorty chorych na r贸偶ne postaci AZPP Hanak i wsp. stwierdzili ca艂kowite ust膮pienie objaw贸w u 51%, popraw臋 u 32% i brak poprawy u 18%. Wyniki bada艅 czynno艣ciowych poprawi艂y si臋 w 38% przypadk贸w, a wyniki badania TKWR w 48% (29).
Rokowanie jest uzale偶nione od stopnia zw艂贸knienia p艂uc. W badaniu 69 chorych na AZPP ten sam autor wykaza艂, 偶e 艣miertelno艣膰 w艣r贸d os贸b ze zmianami o charakterze w艂贸knienia zajmuj膮cymi ponad 40% mi膮偶szu p艂uc w badaniu TKWR by艂a ponad czterokrotnie wi臋ksza ni偶 w艣r贸d chorych bez w艂贸knienia (36). Predyktorami zgonu by艂y te偶: ci臋偶kie upo艣ledzenie czynno艣ci p艂uc oraz obecno艣膰 trzeszcze艅 u podstawy p艂uc.
Podobne wyniki uzyskali Lima i wsp. w badaniu 57 chorych z postaci膮 podostr膮 i przewlek艂膮 AZPP. W ci膮gu 5 lat obserwacji zmar艂o 27% pacjent贸w. W analizie wieloczynnikowej z艂e rokowanie by艂o zwi膮zane ze starszym wiekiem, ni偶szym wysyceniem krwi t臋tniczej tlenem podczas wysi艂ku oraz brakiem objawu pu艂apki powietrznej i mozaikowej perfuzji w badaniu TKWR (24).
Wp艂yw na prze偶ycie ma r贸wnie偶 obraz histopatologiczny. W postaci podostrej mediana prze偶ycia wynosi艂a 22 lata, za艣 w postaci przewlek艂ej – 4,9 roku. Je艣li w grupie z postaci膮 przewlek艂膮 wyr贸偶niono chorych z obrazem histopatologicznym podobnym do UIP mediana prze偶ycia wynosi艂a 2,8 roku, podobnym do w艂贸kniej膮cego NSIP – 2,1 roku, za艣 z obecno艣ci膮 w艂贸knienia oko艂ooskrzelikowego – 11,3 roku (37).
Niekt贸re typy AZPP
P艂uco rolnika
Jest to pierwszy opisany typ AZPP, wyst臋puj膮cy u os贸b zajmuj膮cych si臋 hodowl膮 byd艂a i trzody chlewnej, w kt贸rej wykorzystuje si臋 siano, s艂om臋 i kiszonki (2, 40). Antygeny wywo艂uj膮ce chorob臋 to przede wszystkim promieniowce termofilne (np. Saccharopolyspora rectivirgula) i kropidlaki (Aspergillus fumigatus i A. umbrosus). Szacuje si臋, 偶e u ok. 20% rolnik贸w mo偶na stwierdzi膰 obecno艣膰 przeciwcia艂 precypituj膮cych przeciwko tym alergenom, przy czym ok. 1% rozwija aktywn膮 chorob臋. Szczyt zachorowa艅 przypada na koniec zimy i pocz膮tek wiosny, kiedy zwierz臋ta s膮 karmione wilgotnym sianem i kiszonkami. Z wilgotnego siana uwalnia si臋 ponad 20 x wi臋cej przetrwalnik贸w grzyb贸w ni偶 z w艂a艣ciwie przechowywanego, suchego. Rozdrabnianie siana i brak w艂a艣ciwej wentylacji pomieszcze艅 powoduj膮 dalsze zwielokrotnienie st臋偶enia antygen贸w. Palenie papieros贸w powoduje bardziej skryty post臋p choroby i cho膰 palacze choruj膮 rzadziej, to jednak 艣miertelno艣膰 jest w艣r贸d nich wi臋ksza ni偶 w艣r贸d niepal膮cych. W przypadkach przewlek艂ego p艂uca rolnika cz臋艣ciej ni偶 w innych typach AZPP wyst臋puj膮 zmiany rozedmowe (40).
P艂uco hodowc贸w ptak贸w
P艂uco hodowc贸w ptak贸w nale偶y do najcz臋stszych postaci AZPP (3). W serii 85 przypadk贸w choroby opisanych przez Hanaka i wsp. (29) dodatnie przeciwcia艂a przeciwko antygenom ptasim stwierdzono u 34% badanych.
Choroba jest spowodowana nara偶eniem na antygeny pochodz膮ce z odchod贸w ptasich, pi贸r, surowicy, jaj, wydzieliny wola i bia艂ek 艣ciany jelita (16). W przesz艂o艣ci dotyczy艂a ona najcz臋艣ciej hodowc贸w go艂臋bi (st膮d pierwsza nazwa: „p艂uco hodowc贸w go艂臋bi”) i os贸b zajmuj膮cych si臋 sportowymi lotami go艂臋bi, obecnie obserwuje si臋 przypadki zwi膮zane z ekspozycj膮 na antygeny ptactwa domowego (kur, kaczek, indyk贸w, g臋si) (5), a tak偶e ptak贸w ozdobnych trzymanych w domach, np. 贸偶nych gatunk贸w papu偶ek i kanark贸w (41). Opisano nawet zachorowanie w wyniku po艣redniej ekspozycji u m臋偶czyzny, kt贸rego partnerka w przesz艂o艣ci mieszka艂a w domu, w kt贸rym by艂y hodowane kanarki (42). Stosunkowo nowym typem, opisanym w 1984 roku jest te偶 choroba os贸b u偶ywaj膮cych ko艂der i poduszek z pierza (feather duvet lung) (33, 43).
Klinicznie p艂uco hodowc贸w ptak贸w najcz臋艣ciej manifestuje si臋 w spos贸b podostry i przewlek艂y, cho膰 w przypadku hodowc贸w go艂臋bi wyst臋puj膮 ostre objawy po szczeg贸lnie masywnym nara偶eniu na antygeny, np. podczas sprz膮tania go艂臋bnika (5, 44, 45). Dodatni wynik badania precypityn przeciwko antygenom ptasim stwierdza si臋 u ok. 40% os贸b nara偶onych, ale tylko 5-10% choruje (14). Najlepszym sposobem leczenia, tak jak w innych postaciach AZPP jest zaprzestanie ekspozycji, przy czym nale偶y pami臋ta膰, 偶e antygeny mog膮 utrzymywa膰 si臋 w budynku nawet na d艂ugo po usuni臋ciu ptak贸w. Osobom nadal zajmuj膮cym si臋 go艂臋biami zaleca si臋 podczas przebywania w go艂臋bniku u偶ywanie specjalnego ubrania, kt贸re nie jest zabierane do domu, aby unikn膮膰 dodatkowego przewlek艂ego nara偶enia (18).
Choroba wywo艂ana przez mykobakterie
Mykobakterie s膮 powszechne w 艣rodowisku – w glebie i wodzie w zbiornikach naturalnych, ale r贸wnie偶 w wodzie wodoci膮gowej i sztucznych zbiornikach wodnych. Dzi臋ki szczeg贸lnej budowie 艣ciany kom贸rkowej, zawieraj膮cej kwasy mykolowe i woski, s膮 oporne na dzia艂anie temperatury i 艣rodk贸w dezynfekuj膮cych. Maj膮 r贸wnie偶 tendencj臋 do tworzenia kolonii na sta艂ych elementach pozostaj膮cych w 艣rodowisku wodnym, jak np. rury czy 艣ciany basen贸w. Mycobacterium avium complex (MAC) prze偶ywa w temperaturze od 10 do 55°C i jest oporna na st臋偶enie chloru 500 x wi臋ksze ni偶 potrzebne do zabicia Escherchia coli. Te cechy powoduj膮, 偶e 艣rodowisko basen贸w czy wanien typu „spa” lub „hot tub” mo偶e by膰 doskona艂ym miejscem rozwoju MAC, wobec braku konkurencji ze strony innych mikroorganizm贸w, zabitych przy pomocy chemicznych 艣rodk贸w dezynfekuj膮cych lub wysokiej temperatury.
Jednocze艣nie sk艂adniki 艣ciany kom贸rkowej oraz bia艂ka produkowane przez mykobakterie wywo艂uj膮 odpowied藕 immunologiczn膮 typu Th1, a przez to mog膮 powodowa膰 reakcj臋 alergiczn膮 w p艂ucach (23).
Hot tub lung
Jest to posta膰 AZPP wywo艂ana przez MAC, kt贸ra zanieczyszcza wod臋 w basenach, wannach „spa” i „hot tub”, wannach do hydromasa偶u, itp. Objawy kliniczne i radiologiczne, a tak偶e wyniki bada艅 czynno艣ciowych nie r贸偶ni膮 si臋 od innych typ贸w AZPP. Pacjenci podaj膮 w wywiadach sta艂e u偶ytkowanie urz膮dze艅 wytwarzaj膮cych aerozole, ale jedynie ok. 20% wi膮偶e bezpo艣rednio wyst膮pienie ostrych objaw贸w z ekspozycj膮 na aerozol (20). Choroba dotyczy r贸wnie偶 ratownik贸w pracuj膮cych na basenach („p艂uco ratownika”) (23).
W wodzie pobranej z basen贸w, plwocinie lub wydzielinie oskrzelowej hoduje si臋 MAC. Mo偶na r贸wnie偶 znale藕膰 mykobakterie w wycinkach pobranych w czasie biopsji p艂uca. Poza tym obraz histopatologiczny jest taki sam jak w AZPP spowodowanym innymi antygenami. W leczeniu stosuje si臋 zaprzestanie u偶ywania urz膮dze艅 typu „hot tub” i „spa” oraz kortykosteroidoterapi臋 (20). Niekt贸rzy zalecaj膮 do艂膮czenie leczenia antybiotykami (18, 46). Rokowanie jest dobre. W kohorcie 21 przypadk贸w obserwowanych w Mayo Clinic popraw臋 stwierdzono u wszystkich chorych, u 52% objawy kliniczne i radiologiczne ust膮pi艂y ca艂kowicie (20).
P艂uco pracownik贸w przemys艂u metalowego
Podczas obr贸bki metalu powierzchnia metalu i narz臋dzia s膮 ch艂odzone przy pomocy emulsji r贸偶nych substancji oleistych w wodzie. Mykobakterie s膮 oporne na formaldehyd stosowany do dezynfekcji, a cz膮stki organiczne, takie jak parafina, obecne w p艂ynie stanowi膮 dla nich po偶ywk臋. W czasie pracy tworzy si臋 aerozol, kt贸ry jest wdychany przez robotnik贸w i wywo艂uje typowe objawy AZPP. W p艂ynie stosowanym do ch艂odzenia metalu najcz臋艣ciej hoduj si臋 Mycobacterium immunogenum, mog膮 jednak偶e wyst臋powa膰 tak偶e inne gatunki mykobakterii (23, 41).
AZPP wywo艂ane ekspozycj膮 na antygeny w 艣rodowisku domowym
Japo艅skie letnie AZPP jest endemiczn膮 chorob膮 spowodowan膮 obecno艣ci膮 grzyb贸w Trichosporon cutaneum lub Cryptococcus albidus w butwiej膮cym drewnie lub matach znajduj膮cych si臋 w domach. Drobnoustroje, takie jak Aureobasidium pullulans, Humicola lub Saccharopolyspora rectivirgula, mog膮 si臋 r贸wnie偶 znajdowa膰 w innych materia艂ach budowlanych i izolacyjnych (np. wata szklana) oraz dywanach, kocach i poduszkach z pierza. Siedliskiem grzyb贸w i bakterii s膮 r贸wnie偶 urz膮dzenia klimatyzacyjne i nawil偶aj膮ce powietrze. Wszystkie te antygeny mog膮 wywo艂ywa膰 alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych, na co nale偶y zwr贸ci膰 uwag臋, gdy nie udaje si臋 zidentyfikowa膰 藕r贸d艂a antygenu w miejscu pracy lub w zwi膮zku z uprawianym hobby (12). Z kolei u robotnik贸w pracuj膮cych przy rozbi贸rce lub renowacji budynk贸w zniszczonych przez wod臋 (pow贸d藕, awarie wodoci膮g贸w) mo偶e wyst膮pi膰 choroba wywo艂ana przez mykobakterie (np. MAC lub M. terrae), kt贸re znajduj膮 si臋 w materia艂ach budowlanych nasi膮kni臋tych wod膮 i s膮 uwalniane w czasie prac budowlanych (23).
Podsumowanie
Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych jest chorob膮 spowodowan膮 przez reakcj臋 immunologiczn膮 na antygeny 艣rodowiskowe.
Rozpoznanie opiera si臋 na stwierdzeniu konstelacji objaw贸w klinicznych i radiologicznych oraz wynik贸w bada艅 czynno艣ciowych i histopatologicznych. W surowicy niekt贸rych chorych mo偶na wykaza膰 obecno艣膰 przeciwcia艂 precypituj膮cych przeciwko antygenom wywo艂uj膮cym. W mi膮偶szu p艂uc stwierdza si臋 cechy zapalenia limfocytarnego z tworzeniem s艂abo uformowanych ziarniniak贸w z kom贸rek nab艂onkowatych i olbrzymich oraz ogniskami w艂贸knienia, kt贸re mo偶e przypomina膰 zwyk艂e lub niespecyficzne 艣r贸dmi膮偶szowe zapalenie p艂uc. W p艂ynie z p艂ukania oskrzelowo-p臋cherzykowego przewa偶aj膮 limfocyty, kt贸rych odsetek mo偶e przekracza膰 60%.
Przebieg kliniczny mo偶e by膰 ostry, podostry lub przewlek艂y. Ostre AZPP objawia si臋 podobnie jak infekcja dr贸g oddechowych – kaszlem, gor膮czk膮 i duszno艣ci膮, kt贸re jednak ust臋puj膮 po kilku godzinach. Posta膰 podostr膮 i przewlek艂膮 charakteryzuje post臋puj膮ca duszno艣膰 i ograniczenie tolerancji wysi艂ku, a w badaniu przedmiotowym trzeszczenia u podstawy p艂uc. Przewlek艂e AZPP mo偶e doprowadzi膰 do niewydolno艣ci oddechowej. W艣r贸d bada艅 obrazowych najwi臋ksze znaczenie ma tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczo艣ci, w kt贸rej wyst臋puj膮 obszary matowej szyby, wewn膮trzzrazikowe guzki oraz objaw pu艂apki powietrznej, za艣 w postaci przewlek艂ej mo偶na stwierdzi膰 r贸wnie偶 objawy w艂贸knienia p艂uc pod postaci膮 zacienie艅 siateczkowych i plastra miodu. W badaniach czynno艣ciowych dominuje restrykcja z obni偶eniem zdolno艣ci dyfuzyjnej p艂uc dla tlenku w臋gla, cho膰 mog膮 wsp贸艂istnie膰 zmiany obturacyjne zwi膮zane z zapaleniem oskrzelik贸w, pu艂apk膮 powietrzn膮 lub rozedm膮 stwierdzan膮 niekiedy w postaci przewlek艂ej. Charakterystyczna jest hipoksemia powysi艂kowa, a w zaawansowanym stadium r贸wnie偶 spoczynkowa. Leczenie polega na unikaniu ekspozycji na wywo艂uj膮cy antygen. W przypadku nasilonych objaw贸w lub braku mo偶liwo艣ci izolacji od antygenu stosuje si臋 kortykosteroidy, kt贸re przyspieszaj膮 ust膮pienie objaw贸w, ale nie maj膮 wp艂ywu na odleg艂e rokowanie. W przypadkach choroby przewlek艂ej i post臋puj膮cej mo偶e doj艣膰 do ca艂kowitego zniszczenia mi膮偶szu p艂uc i w贸wczas jedynym leczeniem pozostaje przeszczepienie p艂uc.
Pi艣miennictwo
1. Rowi艅ska-Zakrzewska E, Bestry I: Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych. [W:] Szczeklik A. (red.) Choroby Wewn臋trzne Krak贸w 2005; 580-583.
2. Campbell JM: Acute symptoms following work with hay. Br Med J 1932; 2: 1143-1144.
3. Ismail T, Mcsharry C, Boyd G: Extrinsic allergic alveolitis. Respirology 2006; 11: 262-268.
4. Madison JM: Hpersensitivity pneumonitis clinical perspetives. Arch Patol Lab Med 2008; 132: 195-198.
5. Radzikowska E: Alergiczne zapalenie p臋cherzyk贸w p艂ucnych. [W:] Rowi艅ska-Zakrzewska E, Wiatr E, Piro偶y艅ski M (red.) Choroby 艣r贸dmi膮偶szowe p艂uc Bielsko-Bia艂a 2001; 134-149.
6. Lerch E, Gy枚rik S, Feilchendfeld J et al.: A case of lenalidomide – induced hypersensitivity pneumonia. Onkologie 2010; 33: 249-252.
7. Martin N, Innes JA, Lambert CM: Hypersensitivity pneumonitis associated with leflunomide therapy. J Rheumatol 2007; 34: 1934-1937.
8. Kochel D, Handzhiev S, Leucht V et al.: Hypersensitivity pneumonitis associated with the use of temozolomide. Eur Resp J 2009; 33: 931-934.
9. Tonelli AR, Lottenberg R, Allan RW, Sriram PS: Rituximab – induced hypersensitivity pneumonitis. Respiration 2009; 78: 225-229.
10. Um SJ, Lee SK, Yang DK: Hypersensitivity pneumonitis following intravesical bacille Calmette-Gu茅rin immunotherapy for superficial bladder cancer. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19: 230-232.
11. Hirschmann JV, Pipavath SNJ, Godwin JD: Hypersensiticity pneumonitis: a historical, clinical and radiological review. Radio Graphics 209; 29: 1921-1938.
12. Apostolakos MJ, Rossmoore H, Beckett WS: Hypersensitivity pneumonitis from ordinary residual exposures. Envir Health Persp 2001; 109: 979-981.
13. Woda BA: Hypersensitivity pneumonitis an immunopathology review. Arch Patol Lab Med 2008; 132: 204-205.
14. Lacasse Y, Assayag E, Cormier Y: Myths and controversies in hypersensitivity pneumonitis. Semin Resp Crit Care Med 2008; 29: 631-642.
15. Patel AM, Ryu JH, Reed CE: Hypersensitivity pneumonitis: current concepts and future questions. J Allerg Clin Immunol 2001; 108: 661-670.
16. Mcsharry C, Anderson K, Bourke SJ, Boyd G: Takes your breath away – the immunology of allergic alveolitis. Clin Exp Immunol 2002; 128: 3-9.
17. Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G et al.: Hypersensitivity pneumonitis: current concepts. Eur Resp J 2001; 18 (Suppl 32): 81s-92s.
18. Selman M, Mejia M, Pardo A: Hypersensitivity pneumonitis. [W:] Lynch JP (red.) Intersitial pulmonary and bronchiolar disorders New York 2008; 267-288.
19. Girard M, Lacasse Y, Cormier Y: Hypersensitivity pneumonitis. Allergy 2009; 64: 322-334.
20. Hanak W, Kalra S, Aksamit TR et al.: Hot tub lung: presenting features and clinical course of 21 patients. Resp Med 2006; 100: 610-615.
21. Takemura T, Akashi T, Ohtani Y et al.: Pathology of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 440-454.
22. Barrios R: Hypersensitivity pneumonitis. Histopathology Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 199-203.
23. Falkinham JO: Mycobacterial aerosols and respiratory disease. Emerg Infect Dis 2003; 9: 763-767.
24. Lima MS, Coletta ENAM, Ferreira RG et al.: Subacute and chronic hypersensitivity pneumonitis: histopathological patterns and survival. Resp Med 2009; 103: 508-515.
25. Hayakawa H, Shirai M, Sato A et al.: Clinicopathological features of chronic hypersensitivity pneumonitis. Respirology 2002; 7: 359-364.
26. Churg A, Muller NL, Flint J, Wright JL: Chronic hypersensitivity pneumonitis. Am J Surg Pathol 2006; 30: 20-208.
27. Richerson HB, Bernstein IL, Fink JN et al.: Guidlines for the clinical evaluation of hypersensitivity pneumonitis: report of the Subcomittee on Hypersensitivity Pneumonitis. J Alerg Clin Immunol 1989; 84: 839-844.
28. Fink JN: Hypersensitivity pneumonitis. J Alerg Clin Immunol 1984; 74: 1-9.
29. Hanak V, Golbin JM, Ryu JH: Causes and presenting features in 85 consecutive patients with hypersensitivity pneumonitis. Mayo Clin Proc 2007; 82: 812-816.
30. Lacasse Y, Selman M, Costabel U et al.: Classification of hypersensitivity penumonitis a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149: 161-166.
31. Fink JN, Ortega HG, Reynolds HY: Needs and opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 792-798.
32. Lacasse Y, Selamn M, Costabel U et al.: Clinical diagnosis f hypersensitivity pneumonitis. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168: 952-958.
33. Diego C, Cullinan P: Extrinsic allergic alveolitis. [W:] Eur Respir Monography 2009; 46: 112-125.
34. Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE: Hypersensitivity pmeumonitis: sensitivity of high – resolution CT In a population – based study. Am J Radiol 1992; 159: 469-472.
35. Hartman TE: The HRCT features of extrinsic allergic alveolitis. Sem Resp Crit Care Med 2003; 24: 419-425.
36. Hanak V, Golbin JM, Hartman TE, Ryu JH: High-resolution CT findings of parenchymal fibrosis correlate with prognosis in hypersensitivity pneumonitis. Chest 2008; 134: 133-138.
37. Churg A, Sin DD, Everest D et al.: Pathologic patterns and survival in chronic hypersensitivity pneumonitis. Am J Surg Pathol 2009; 33: 1765-1770.
38. Mr贸z RM, Korniluk M, Stasiak-Barmuta A, Chyczewska E: Upregulation of Th1 cytokine profile in bronchoalveolar lavage fluid of patients with hypersensitivity pneumonitis. J Physiol Pharm 2008; 59 (Suppl 6): 499-505.
39. Schuyler M, Cormier Y: The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111: 534-536.
40. Kirkhorn SR, Garry VF: Agricultural Lung Diseases. Env Health Persp 2000; 108 (Suppl 4): 705-712.
41. Funke M, Fellrath JM: Hypersensitivity pneumonitis secondary to lovebirds: a new cause of bird fancier’s disease. Eur Resp J 2008; 32: 517-521.
42. Merget R, Sander I, Ewig S et al.: Consort hypersensitivity pneumonitis. Eur Resp J 2009; 33: 1223-1225.
43. Inase N, Ohtani Y, Sumi Y et al.: A clinical study of hypersensitivity pneumonitis presumably caused by feather duvets. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 98-104.
44. Morell F, Roger A, Reyes L et al.: Bird fancier’s lung: a series of 86 patients. Medicine 2008; 87: 110-130.
45. Ohtani Y, Saiki S, Sumi Y et al.: Clinical features of recurrent and insidious chronic bird fancier’s lung. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 604-610.
46. Beckett W, Kalla M, Sood A et al.: Hypersensitivity pneumonitis associated with environmental mycobacteria. Env Health Persp 2005; 113: 767-770.
otrzymano: 2011-02-17
zaakceptowano do druku: 2011-03-16

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Lewandowska
I Klinika Chor贸b P艂uc Instytutu Gru藕licy i Chor贸b P艂uc
ul. P艂ocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (22) 431-21-47, fax: (22) 431-24-43
e-mail: k.lewandowska@igichp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2011
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych