Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2011, s. 295-302
*Małgorzata Sobiecka
Limfangioleiomiomatoza
Lymphangioleiomyomatosis
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Limfangioleiomiomatoza (LAM) jest rzadką chorobą rozpoznawaną prawie wyłącznie u kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się niekontrolowaną proliferacją nieprawidłowych komórek podobnych do komórek mięśni gładkich (komórki LAM), co prowadzi do torbielowatej destrukcji miąższu płuc, tworzenia wypełnionych płynem torbielowatych struktur (limfangioleionyona) w przebiegu naczyń limfatycznych oraz guzów w jamie brzusznej (naczyniakomięśniakotłuszczaki). LAM występuje jako samodzielna, izolowana jednostka chorobowa oraz jako LAM u chorych na stwardnienie guzowate (TSC). Patogeneza LAM i TSC jest związana z mutacją w zakresie genów supresorowych nowotworów genu stwardnienia guzowatego 1 (TSC1) i TSC2, których produktami białkowymi są hamartyna i tuberyna. W wyniku tych mutacji dochodzi do uszkodzenia kompleksu hamartyna-tuberyna i zaburzeń regulacji szlaku sygnałowego mTOR/S6K1, co prowadzi do nieprawidłowej proliferacji komórek, obserwowanej w LAM. Najczęstszym objawem choroby jest postępująca duszność, nawracające odmy opłucnowe, obecność chłonki w jamie opłucnej lub nagły krwotok do jamy brzusznej. Badanie tomografii komputerowej uwidacznia charakterystyczny obraz licznych, cienkościennych, równomiernie rozmieszczonych okrągławych torbielek w płucach, naczyniakomięśniakotłuszczaki w jamie brzusznej i duże, torbielowato poszerzone naczynia limfatyczne (limfangioleiomyoma). Obecnie nie jest znane skuteczne, powszechnie dostępne leczenie przyczynowe. Duże nadzieje wiązane są z inhibitorami mTOR (sirolimus i everolimus), które obecnie są w trakcie badań klinicznych. W przypadku zaawansowanej choroby w okresie przewlekłej niewydolności oddechowej należy rozważać przeszczepienie płuc.
Summary
Lympangioleiomyomatosis (LAM) is a rare lung disease that affects almost exclusively women, primarily in their reproductive years. It is characterized by proliferation of abnormal smooth muscle-like cells (LAM cells), which leads to the formation of lung cysts, fluid-filled cystic structures in the axial lymphatics (lymphangioleiomyoma), and abdominal tumors (angiomyolipoma). LAM can arise sporadically or in association with tuberous sclerosis complex (TSC). TSC and LAM are linked to mutations in the tumor suppressor genes tuberous sclerosis complex 1 (TSC1) or TSC2, encoding hamartin and tuberin, respectively. These mutations leads to disruption of the tuberin-hamartin complex and disregulation of the mTOR/S6K1 signaling pathway, leading to aberrant cell proliferation seen in LAM.
LAM commonly presents with progressive breathlessness or with recurrent pneumothorax, chylothorax, or sudden abdominal hemorrhage. Computed tomography scans show numerous thin-walled cysts throughout the lungs, abdominal angiomyolipomas, and lymphangioleiomyomas. No effective treatment currently exists for this progressive disorder. Hopes are high for mTOR inhibitors (sirolimus and everolimus) and treatment trials are currently underway. Lung transplantation must be considered when chronic respiratory failure occurs in patients with LAM.
Limfangioleiomiomatoza (LAM) jest rzadką chorobą rozpoznawaną prawie wyłącznie u kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się niekontrolowaną proliferacją komórek podobnych do niedojrzałych komórek mięśni gładkich zw. komórkami LAM w obrębie ścian oskrzeli, naczyń krwionośnych i limfatycznych, co prowadzi do torbielowatej destrukcji miąższu płuc oraz postępującego spadku wskaźników czynności płuc (1, 2). W przebiegu LAM może dochodzić także do zmian w innych narządach, m.in. do tworzenia naczyniakomięśniakotłuszczaków (angiomylipoma) zwłaszcza w nerkach czy wypełnionych płynem torbielowatych struktur (lymphangioleiomyoma) w przebiegu naczyń limfatycznych (3). LAM występuje jako samodzielna, izolowana jednostka chorobowa (sporadic LAM – S-LAM) oraz jako LAM w przebiegu stwardnienia guzowatego (tuberous sclerosis complex LAM – TSC-LAM), genetycznie uwarunkowanej choroby o zmiennej penetracji, charakteryzującej się tworzeniem zmian o charakterze odpryskowiaków (hamartoma) w różnych narządach (4, 5). Wspólna patogeneza zmian w obu postaciach LAM jest związana z obecnością w komórkach LAM mutacji w genach stwardnienia guzowatego TSC1 lub TSC2, co wiąże się z aktywacją szlaku sygnałowego mTOR (mammalian target of rapamycin – ssaczy cel rapamycyny), prowadząc do zaburzeń regulacji wzrostu, proliferacji i przeżycia komórek (6).
Obecnie nie jest znane skuteczne, powszechnie dostępne leczenie przyczynowe choroby, ale badania nad patogenezą LAM przyczyniły się do wykrycia kilku obiecujących możliwości ingerencji na poziomie molekularnym do oceny w dalszych badaniach klinicznych (1). Doniesienia dotyczące dużych grup chorych na LAM (7, 8, 9) oraz utworzenie rejestru LAM przez National Heart, Lung and Blood Institute (10) w USA przyczyniły się do poprawy znajomości naturalnego przebiegu tego schorzenia.
WYSTĘPOWANIE
Izolowana postać LAM, która nie jest związana ze stwardnieniem guzowatym (TSC), występuje z przybliżoną częstością 1:400 000 dorosłych kobiet (11). LAM w przebiegu stwardnienia guzowatego obserwuje się natomiast u 34-39% chorych kobiet (5, 12). Chociaż ogólnoświatowe szacunki częstości występowania stwardnienia guzowatego (> 1 miliona chorych) wskazują, że TSC-LAM jest prawdopodobnie od 5 do 10 razy częstszy niż S-LAM, to jednak jak wynika z dostępnych obecnie rejestrów chorych na LAM, izolowana postać LAM obserwowana jest w ok. 85% przypadków (10, 13). Może to sugerować, że TSC-LAM prawdopodobnie jest łagodniejszym schorzeniem niż S-LAM lub zmiany w innych narządach w przebiegu TSC skupiają główną uwagę chorych i ich lekarzy.
PATOGENEZA
Dane pochodzące z badań epidemiologicznych, genetycznych czy histopatologicznych sugerowały związek między samodzielnie występującym LAM a LAM u chorych na stwardnienie guzowate. Jednak dopiero odkrycie w 1998 r. przez Smolarka i wsp., że geny stwardnienia guzowatego mogą mieć istotne znaczenie także w LAM, dostarczyło dowodów na wspólną patogenezę obu schorzeń. Autor analizował pod kątem mutacji angiomiolipoma pobrane od 13 kobiet z izolowaną postacią LAM i wykrył utratę heterozygotyczności w genie TSC 2 u 7 z nich (14).
Stwardnienie guzowate jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczącą się w sposób autosomalny dominujący, a przyczyną wystąpienia objawów jest mutacja w zakresie jednego z genów supresorowych nowotworów: genu TSC1 na chromosomie 9q34 lub genu TSC2 na chromosomie 16p13 (3). Patomechanizm powstawania zmian narządowych w stwardnieniu guzowatym (guzy nerek, mózgu, serca, zmiany skórne) zakłada wystąpienie mutacji na obu allelach genu TSC1 lub TSC2, co skutkuje całkowitym brakiem produktu białkowego. Do pierwszej mutacji w stwardnieniu guzowatym dochodzi we wczesnym etapie rozwoju zarodkowego (w ok. 30% przypadków jest ona dziedziczona od rodziców, w 70% jest to mutacja de novo) i jest ona obecna we wszystkich komórkach chorego. Do rozwoju schorzenia dochodzi, gdy wystąpi druga mutacja somatyczna w różnym okresie migracji i różnicowania komórek, a zjawisko to zwane jest utratą heterozygotyczności (LOH). Natomiast w przypadku chorych na S-LAM obie mutacje zachodzą w życiu osobniczym i są ograniczone do zmian w płucach, nerkach i węzłach chłonnych (1, 2, 6, 18).
Produktami białkowymi genów TSC1 i TSC2 są odpowiednio hamartyna i tuberyna. Białka te tworzą w prawidłowych komórkach cytoplazmatyczny kompleks, hamujący aktywność szlaku sygnałowego kinazy treoninowo--serynowej mTOR, której funkcją jest regulacja wzrostu, proliferacji i ruchu komórki, a także procesów translacji i transkrypcji. Tuberyna jest jedynym znanym białkiem wyzwalającym aktywność GTPazową homologu białka RAS, obficie występującego w mózgu (Ras homolog enriched in brain – Rheb), powodując przejście kompleksu aktywnego GTP-Rheb do nieaktywnego Rheb-GDP, co w konsekwencji hamuje szlak sygnałowy mTOR. Różne bodźce zewnętrzne, np. czynniki wzrostu, TNF-α prowadzą do rozpadu kompleksu tuberyna-hamartyna, w ten sposób aktywując szlak mTOR. Dlatego w przypadku nieobecności funkcjonującego kompleksu TSC2/TSC1 dochodzi do wzrostu poziomu białka Rheb połączonego z GTP, który to kompleks w największym stopniu reguluje aktywność kompleksu mTOR. Zaktywowany kompleks mTOR reguluje w kolejnym etapie rybosomalne kinazy S6 (S6K1 i S6K2) oraz białko wiążące eukariotyczny czynnik inicjujący E4 (1, 2, 3, 6). W rezultacie prowadzi to do syntezy białek i wzrostu komórki.
W badaniach na komórkach i modelach zwierzęcych wykazano, że aktywacja mTOR i kinazy P70S6, spowodowana brakiem zarówno hamartyny, jak i tuberyny, może zostać zahamowana przez rapamycynę. Obecnie toczą się badania nad zastosowaniem rapamycyny i everolimusu w leczeniu chorych na LAM i stwardnienie guzowate (1).
OBRAZ KLINICZNY
Objawy ze strony układu oddechowego na ogół dominują w obrazie klinicznym LAM. Pierwszym objawem choroby może być stopniowo postępująca duszność wysiłkowa, trudna do wyjaśnienia w oparciu o badanie fizykalne czy klasyczny radiogram klatki piersiowej, lub nagła duszność spowodowana wystąpieniem odmy opłucnowej. Rzadziej choroba może rozpocząć się obecnością chłonki w jamie opłucnowej lub nagłym krwawieniem do jamy brzusznej. Opublikowane w ostatnich latach badania, dotyczące dużych grup chorych wykazały, że średnia wieku chorych w momencie rozpoznania wynosi ok. 40-44 lat (10, 13, 15). Najczęstszymi objawami choroby są duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej oraz krwioplucie (tab. 1). Wobec rzadkiego występowania LAM rozpoznanie choroby jest często opóźnione w stosunku do wystąpienia pierwszych objawów o 5-6 lat (16). Duszność zgłaszana nawet przez 90% chorych jest spowodowana zaburzeniami wentylacji typu obturacyjnego oraz zastępowaniem prawidłowego miąższu płuc przez torbielki. Inną przyczyną nagłej duszności u chorych na LAM może być odma opłucnowa, która występuje nawet u 2/3 pacjentów i często nawraca u większości z nich (15, 17). Znacznie rzadziej obserwuje się wysięk chłonki w jamie opłucnej, ale z kolei może to stanowić trudny problem leczniczy i płyn często nawraca po pierwszej aspiracji. Krwioplucie i obecność chłonki w plwocinie, występujące u niewielkiego na ogół odsetka chorych na LAM, są wynikiem obturacji płucnych naczyń włosowatych i limfatycznych (2). W przebiegu LAM mogą być także obecne zmiany pozapłucne, do których należą duże torbielowato poszerzone naczynia limfatyczne (zw. limfangioleiomioma), wysięk chłonki w jamie brzusznej, powiększenie węzłów chłonnych oraz łagodne guzy złożone z mięśni gładkich, naczyń krwionośnych i tkanki tłuszczowej zw. naczyniakomięśniakotłuszczakami (angiomiolipoma), rozwijające się głównie w nerkach nawet u 50% chorych (2). Naczyniakomięśniakotłuszczaki znacznie częściej obserwuje się u chorych na TSC-LAM (89%) niż S-LAM (29-32%) (10, 13). Na ogół są to zmiany bezobjawowe. Jednak w przypadku dużej ilości guzów lub zmian większych niż 4 cm istnieje większe prawdopodobieństwo ich wzrostu i pojawienia się objawów pod postacią dolegliwości bólowych, krwiomoczu czy zagrażającego życiu krwawienia z guza (3).
W ostatnich latach pojawiły się także doniesienia o większej częstości występowania oponiaków wśród chorych na LAM w porównaniu z populacją ogólną. Dotychczas nie wyjaśniono, czy ma to związek z samym LAM, TSC czy leczeniem progesteronem, który przyczynia się do wzrostu oponiaków. Oponiaki opisywano bowiem także u chorych na izolowaną postać LAM, u których nie stosowano leczenia progesteronem (3, 11).
W badaniu fizykalnym na ogół nie stwierdza się istotnych zaburzeń, o ile nie wystąpi odma opłucnowa czy płyn w jamie opłucnej. W przypadku obecności dużych naczyniakomięśniakotłuszczaków lub limfangioleiomioma w badaniu fizykalnym można stwierdzić obecność nieprawidłowej masy w jamie brzusznej. Ponadto u chorych na TSC-LAM będą obecne zmiany typowe dla TSC jak naczyniakowłókniaki twarzy, okołopaznokciowe włókniaki czy obszary skóry szagrynowej.
Tabela 1. Obraz kliniczny LAM (10, 13, 15).
Objawy% chorych
Duszność73-89
Kaszel31-47
Ból w klatce piersiowej44
Krwioplucie11-30
Odma opłucnowa51-63
Obecność chłonki w jamie opłucnej16-21
Angiomiolipoma38-39
OBRAZ RADIOLOGICZNY
Najczęstszymi zmianami widocznymi w klasycznym radiogramie klatki piersiowej są symetryczne siateczkowate lub siateczkowato-guzkowe zmiany rozsiane oraz torbielki lub większe pęcherze, jak również może być obecna odma opłucnowa lub płyn w jamie opłucnej (ryc. 1). Klasyczny radiogram klatki piersiowej we wczesnej fazie choroby może także wydawać się prawidłowy. Objętość pól płucnych jest na ogół zachowana, co w przypadku połączenia z obecnością zmian śródmiąższowych występuje w nielicznych schorzeniach włączając LAM, histiocytozę z komórek Langerhansa, sarkoidozę oraz alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (2).
Ryc. 1. Radiogram klatki piersiowej chorej na limfangioleiomiomatozę, na którym widoczne są siateczkowate zmiany rozsiane, odma opłucnowa lewostronna oraz spłycenie kąta przeponowo-żebrowego po stronie prawej, związane z pleurektomią prawostronną.
Badanie tomografii komputerowej techniką wysokiej rozdzielczości (TKWR) okazało się znakomitym narzędziem w diagnostyce zmian spotykanych w LAM, bowiem jest to badanie czulsze niż klasyczny radiogram oraz badania czynnościowe układu oddechowego w wykrywaniu zmian w przebiegu LAM. Obraz zmian w TKWR u chorych na LAM jest na tyle charakterystyczny, że odgrywa istotną rolę w ukierunkowaniu rozpoznania. Typowymi zmianami obserwowanymi w TKWR u chorych na LAM są liczne, obustronne, zazwyczaj o regularnych kształtach, cienkościenne okrągławe torbielki otoczone przez prawidłowy miąższ płucny (ryc. 2). Średnica torbielek waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów, a liczba od kilku rozrzuconych w całym miąższu płuc zmian do prawie całkowitego zastąpienia prawidłowego miąższu płuc przez torbielki, które są symetrycznie rozmieszczone w całych płucach bez zaoszczędzenia kątów przeponowo-żebrowych (3, 18).
Ryc. 2. TKWR chorej na limfangioleiomiomatozę. W całych płucach uwidoczniono liczne cienkościenne torbiele i płyn w prawej jamie opłucnowej o niskim współczynniku osłabienia promieniowania.
BADANIA CZYNNOŚCIOWE UKŁADU ODDECHOWEGO
Najczęściej obserwowanymi zaburzeniami w badaniach czynnościowych układu oddechowego są zaburzenie wentylacji o typie obturacji oraz upośledzenie zdolności dyfuzji. W badaniu dużej grupy chorych na LAM zaburzenia wentylacji o typie obturacji miało 57% kobiet, a średnia wartość należna natężonej objętości wydechowej w 1 sekundzie (FEV1) wyniosła ok. 70% (10, 13, 15). Istotny wzrost FEV1 po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela opisywano u więcej niż 1/4 chorych z obturacją (17% wszystkich badanych) (10). Prawidłowe wyniki badania spirometrycznego pomimo obecnych zmian w badaniu TKWR mogą dotyczyć nawet 1/3 chorych na LAM (10). W diagnostyce różnicowej należy zatem uwzględniać LAM u młodych kobiet z odmą samoistną, pomimo prawidłowego wyniku badania spirometrycznego. Zaburzenia wentylacji o typie restrykcji obserwowane są u mniejszego odsetka chorych (ok. 12%) (10, 13), u których w przebiegu choroby doszło do obecności wysięku w jamie opłucnej lub wykonano pleurodezę z powodu nawracających odm.
Dodatkowych informacji na temat czynności układu oddechowego, zwłaszcza u chorych na mniej zaawansowaną postać LAM, może dostarczyć kardiopulmonologiczny test wysiłkowy, chociaż jest on trudniej dostępny (11). Stwierdzono bowiem, że hipoksemia indukowana wysiłkiem wstępuje także u chorych na LAM z jedynie nieznacznie obniżonymi wskaźnikami zdolności dyfuzji dla tlenku węgla (diffusion lung capacity for carbon monoxide – DLCO) i FEV1 (3).
Roczny spadek FEV1 i DLCO różni się między poszczególnymi chorymi na LAM i trudno jest przewidzieć przebieg kliniczny choroby u danego pacjenta. Według ostatnio opublikowanych zaleceń European Respiratory Society, dotyczących rozpoznawania i postępowania z chorymi na LAM we wstępnej ocenie chorego należy wykonać spirometrię, pomiar DLCO i test odwracalności obturacji oskrzeli. Następnie w celu oceny przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie badania czynnościowe układu oddechowego powinny być powtarzane początkowo co 3-6 miesięcy u chorych w pierwszym roku obserwacji, jak również u chorych, u których obserwuje się progresję, lub co 6-12 miesięcy, gdy choroba ma stabilny przebieg w rocznej obserwacji (11).
ROZPOZNANIE
Rzadkie występowanie choroby oraz objawy ze strony układu oddechowego podobne do obserwowanych w innych częstszych schorzeniach, jak astma i rozedma, czy pierwotna samoistna odma opłucnowa sprawiają, że rozpoznanie LAM jest na ogół ustalone z opóźnieniem ok. 5-6 lat od wystąpienia pierwszych objawów choroby (16). Niewątpliwie rozpoznanie LAM powinno być rozważane u kobiet z nawracającymi odmami opłucnowymi, obecnością chłonki w jamie opłucnej i/lub jamie brzusznej czy niewyjaśnionym zmniejszeniem tolerancji wysiłku fizycznego. Najważniejszym badaniem, dzięki któremu możemy z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać LAM jest tomografia komputerowa techniką wysokiej rozdzielczości, ukazująca obraz licznych cienkościennych torbielek równomiernie rozłożonych w całych płucach (3).
W przypadku obecności charakterystycznego obrazu w TKWR oraz jednoczesnego występowania zmian wspierających rozpoznanie LAM, takich jak naczyniakomięśniakotłuszczaki nerek, wysięk chłonki w jamie opłucnej i/lub jamie brzusznej, limfangioleiomioma lub zajęcie węzłów chłonnych przez LAM (potwierdzone w badaniu histopatologicznym), jak również pewne lub prawdopodobne rozpoznanie stwardnienia guzowatego nie ma konieczności potwierdzenia histopatologicznego LAM (2, 11). Natomiast obecność jedynie cienkościennych torbielek w badaniu TKWR nie upoważnia do rozpoznania LAM. Złotym standardem w postępowaniu diagnostycznym u chorych z podejrzeniem LAM jest badanie histopatologiczne wycinków płuc (biopsja płuc chirurgiczna lub przezoskrzelowa) lub zajętych węzłów chłonnych, które ukazuje obecność nacieków i skupień komórek podobnych do komórek mięśni gładkich (nazwanych komórkami LAM) w okolicy torbielek oraz w ścianie naczyń krwionośnych, limfatycznych oraz oskrzelików (2). Zasadnicze znaczenie w badaniu histopatologicznym, zwłaszcza w przypadku biopsji przezoskrzelowej płuc, mają dodatkowe barwienia immunohistochemiczne, wykazujące obecność w komórkach LAM zarówno antygenów charakterystycznych dla komórek mięśni gładkich – aktyny i desminy, jak i czerniaka – w postaci pozytywnej reakcji cytoplazmatycznej z przeciwciałem HMB-45 skierowanym przeciwko melanosomom (2, 11).
W diagnostyce różnicowej LAM należy uwzględnić inne schorzenia układu oddechowego przebiegające z obecnością zmian torbielowatych w miąższu płuc, do których należą histiocytoza z komórek Langerhansa, rozedma, zaawansowana postać sarkoidozy oraz inne rzadkie choroby (łagodne przerzutowe mięśniaki macicy oraz torbielowate przerzuty z mięsaków i raków) (2).
PRZEBIEG KLINICZNY I ROKOWANIE

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. McCormack FX: Lymphangioleiomyomatosis: A Clinical Update. Chest 2008; 133: 507-16.
2. Johnson SR: Lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 2006; 27: 1056-65.
3. Taviera-DaSilva AM, Steagall WK, Moss J: Lymphangioleiomyomatosis. Cancer Contr 2006; 13 (4): 276-83.
4. Costello LC, Hartman TE, Ryu JH: High frequency of pulmonary lymphangioleiomyomatois in women with tuberous sclerosis complex. Mayo Clin Proc 2000; 75: 591-4.
5. Moss J, Avila NA, Barnes PM et al.: Prevelence and clinical characteristics of lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberous sclerosis complex. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 669-71.
6. Juvet SC, McCormack FX, Kwiatkowski DJ, Downey GP: Molecular pathogenesis of lyphangioleiomyomatosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2007; 36: 398-408.
7. Chu SC, Horiba K, Usuki J et al.: Comprehensive evaluation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest 1999; 115: 1041-52.
8. Johnson SR, Tattersfield AE: Clinical experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK. Thorax 2000; 55: 1052-57.
9. Johnson SR, Whale CI, Hubbard RB et al.: Survival and disease progression in UK patients with lymphangioleiomyomatosis. Thorax 2004; 59: 800-3.
10. Ryu JH, Moss J, Beck GJ et al.: The NHLBI Lymphangioleiomyomatosis Registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 105-111.
11. Johnson SR, Cordier JF, Lazor R et al.: European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 2010; 35: 14-26.
12. Franz DN, Brody A, Meyer C et al.: Mutational and radiographic analysis of pulmonary disease consistent with lymphangioleiomyomatosis and micronodular pneumocyte hyperplasia in women with tuberous sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 661-8.
13. Antón E, Casanova Á, Xaubet A et al.: Lymphangioleiomyomatosis: a study of 72 patients from the Spanish Registry. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2009; 26: 85-91.
14. Smolarek A, Messner LL, McCormack FX et al.: Evidence that lymphangiomyomatosis is caused by TSC2 mutations: chromosome 16p13 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Am J Hum Genet 1998; 62: 810-815.
15. Cohen MM, Pollock-BarZiv S, Johnson SR: Emerging clinical picture of lymphangioleiomyomatosis. Thorax 2005; 60: 875-79.
16. Taviera-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ et al.: Decline in lung function in patients with lympgangioleiomyomatosis treated with or without progesterone. Chest 2004; 126: 1867-74.
17. Young LR, Almoosa KF, Pollock-BarZiv S et al.: Patient perspectives on management of pneumothorax in lymphangioleiomyomatosis. Chest 2006; 129: 1267-73.
18. Steagall WK, Taviera-DaSilva AM, Moss J: Clinical and molecular insights into lymphangioleiomyomatosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005; 22: S49-S66.
otrzymano: 2011-02-17
zaakceptowano do druku: 2011-03-16

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Sobiecka
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (22) 431-21-47, fax: (22) 431-24-43
e-mail: m.sobiecka@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych