Czytelnia Medyczna » Balneologia Polska » 2/2006 » Efekty kontrolowanego treningu fizycznego w grupie pacjentów z prewencji rentowej ZUS z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Joanna Szykowska-Styczyrz

Efekty kontrolowanego treningu fizycznego w grupie pacjentów z prewencji rentowej ZUS z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym

Effects of frequently controlled exercises in a group of patients with cardiac ischaemia and hypertension

z Oddziału Rehabilitacji Kardiologicznej, Zespół Uzdrowisk Kłodzkich S.A. z siedzibą w Polanicy Zdroju
Ordynator Oddziału: dr n. med. Joanna Szykowska-Styczyrz

Streszczenie
Pozytywne efekty rehabilitacji kardiologicznej z elementami prewencji wtórnej są rekomendowane zarówno przez Amerykańskie, Europejskie i Polskie Towarzystwa Kardiologiczne jako najbardziej skuteczna metoda ograniczenia występowania ostrych incydentów ze strony układu sercowo-naczyniowego.
W przedstawionej pracy, w grupie 233 pacjentów z prewencji rentowej ZUS, z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym o różnym stopniu zaawansowania choroby, prowadzono kontrolowany systematyczny trening fizyczny przez trzy tygodnie. Program ćwiczeń fizycznych został odpowiednio dobrany w zależności od stopnia wydolności fizycznej układu krążenia. Badania The American Heart Association (AHA) wykazały, że w dalszym etapie rehabilitacji kardiologicznej uzyskuje się 26% redukcji śmiertelności ze strony układu sercowo-naczyniowego. Omówiono przebieg prowadzonego treningu w badanej grupie oraz efekty końcowe w postaci subiektywnej poprawy kondycji fizycznej i samopoczucia psychicznego, co w konsekwencji doprowadziło do poprawy jakości życia i zwiększonej aktywności społeczno-zawodowej. Uzyskane w pracy własne wyniki zachęcają do systematycznego prowadzenia tej formy rehabilitacji w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym.

Słowa kluczowe: trening kontrolowany, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze.

Key words: controlled training exercises, ischaemia heart disease, hypertension.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej i kwasowo zasadowej

Geneza gorączki

Interna Harrisona tom 2 z płytą DVD

Wstęp

Systematyczne prowadzenie ćwiczeń ruchowych w formie kontrolowanego treningu fizycznego posiada swoją ustabilizowaną pozycję w programach leczenia uzdrowiskowego i kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego (2, 14).

Niezbędnym elementem decydującym o bezpieczeństwie i formie prowadzonych ćwiczeń jest ocena funkcjonalna wydolności układu krążenia, którą uzyskuje się poprzez wykonanie testu wysiłkowego ze stopniowym obciążeniem. W naszych badaniach zastosowaliśmy zmodyfikowany protokół Bruce´a, w którym stały zapis EKG, parametry hemodynamiczne oraz objawy kliniczne decydują o możliwości i zakresie indywidualnej tolerancji wysiłku w grupie badanych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym.

Wiele doniesień świadczy o pozytywnych indywidualnych aspektach, uzyskiwanych w wyniku prowadzenia systematycznych ćwiczeń ruchowych, które redukują stopień ryzyka ostrych incydentów wieńcowych, poprawiają tolerancję na wysiłek i zwiększają wydolność fizyczną, z jednoczesną możliwością ograniczenia stosowanych leków, z następowym wtórnym korzystnym efektem farmakoekonomicznym (13, 15).

Badania te zachęcają do prowadzenia tego typu leczenia, jednak powinny być prowadzone rozważnie przy zachowaniu rekomendacji Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz stanowiska AHA (Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego) obowiązujących współcześnie (3, 4. 5, 7).

Realizacja tego typu rehabilitacji wymaga odpowiedniej edukacji pacjenta w zakresie prewencji wtórnej, jak również pełnej świadomości do utrzymania ciągłości treningów, tylko bowiem współpraca zespołu rehabilitacyjnego ze świadomym pacjentem pozwala na uzyskanie oczekiwanych pozytywnych skutków aktywności fizycznej w postaci:

- zmniejszenia oporu obwodowego,

- zmniejszenia reaktywności układu współczulnego,

- zmniejszenia aktywności układu RAA,

- obniżenia poziomu reniny i angiotensyny I

- zwiększenia insulinowrażliwości,

- obniżenia cholesterolu i trójglicerydów, i podwyższenia HDL,

- zmiany właściwości reologicznych krwi z obniżeniem wrażliwości prozakrzepowej (8, 9).

Podane powyżej pozytywne skutki zachodzące w układzie sercowo-naczyniowym, uzyskuje się również przy zastosowaniu leków z grupy B-blokerów, ACE-inhibitorów i przeciwzakrzepowych, z tym że niewspółmiernie tańsze są efekty przy zastosowaniu ćwiczeń ruchowych.

Materiał i metody

W niniejszej pracy dokonano oceny możliwości oraz efektów prowadzenia kontrolowanego treningu fizycznego w cyklu trzytygodniowym w grupie 233 pacjentów z prewencji rentowej ZUS, w przedziale wiekowym 45-55 lat, z rozdziałem na płeć i stopień zaawansowania nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca (tab. 1).

Tabela 1. Zestawienie liczby pacjentów z uwzględnieniem płci i stopnia nadciśnienia tętniczego.

Stopień nadciśnienia tętniczego	Liczba i płeć pacjentów
Stopień nadciśnienia tętniczego	Kobiety	Mężczyźni	Razem
I° wg JNC	144	20	164
II° wg JNC	39	30	69
Razem	183	50	233

Wszystkich pacjentów podzielono na 3 grupy kinezyterapeutyczne A; B; C w zależności od stopnia zaawansowania nadciśnienia tętniczego i wyniku próby wysiłkowej zgodnie z zalecanymi limitami tętna i obciążenia, stosownie do posiadanej rezerwy wieńcowej i reakcji presyjnej na wysiłek. Zgodnie z tym podziałem grupa kinezyterapeutyczna A składała się z 76 pacjentów z I° nadciśnienia tętniczego wg JNC, grupa B – 87 pacjentów i C – 70 pacjentów (tab. 2).

Tabela 2. Podział pacjentów wg stopnia nadciśnienia tętniczego, wyniku próby wysiłkowej i kwalifikacji do grup kinezyterapeutycznych.

Stopień nadciśnienia tętniczego wg JNC	Wynik próby wysiłkowej	Grupy kinezyterapeutyczne
Stopień nadciśnienia tętniczego wg JNC	Wynik próby wysiłkowej	A	B	C	Razem
I°	Dodatni	0	86	2	88
	Ujemny	76	0	0	76
	Razem	76	86	2	164
II°	Dodatni	0	1	68	69
	Ujemny	0	0	0	0
	Razem	0	1	68	69
Razem		76	87	70	233

Program w tych grupach realizowano w cyklu dozowanych ćwiczeń fizycznych 6 razy w tygodniu, dwa razy dziennie w godzinach przed- i popołudniowych, przez trzy tygodnie.

Wszystkie zajęcia i treningi przeprowadzono zgodnie z rekomendacją Sekcji Rehabilitacji i Wysiłku Fizycznego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w formie:

1. zajęć kinezyterapii podzielonych czasowo na dwa cykle w ciągu dnia, w tym: ćwiczenia indywidualne, ogólnousprawniające i ćwiczenia oddechowe 6 razy w tygodniu,

2. trening interwałowy na ergometrze rowerowym: 4 min pracy; 2 min odpoczynku w czasie 20-30 min 3 razy w tygodniu,

3. terapię przyrządową: bieżnia, stepper – 3 razy w tygodniu,

4. terenoterapia; spacery 30-40 min z różnym stopniem trudności – 6 razy w tygodniu,

5. psychorelaksacja raz w tygodniu (7) (tab. 3).

Tabela 3. Stosowane obciążenia i limity tętna w poszczególnych modelach wg prof. S. Rudnickiego.

Model	Klasyfikacja	Program rehabilitacji	Odczyt tętna
A	>/= 100W (> 7 MET) I klasa NYHA	? Ćwiczenia ogólnousprawniajace ? Trening przyrządowy ? Ćwiczenia oddechowe ? Terenoterapia ? Trening intrerwałowy na ergometrze	Tętno w czasie treningu zachowane w granicach 60-80% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej
B	>/= 75 W (5-6 MET) II klasa NYHA
C	< 75 E (3-5 MET) II-III klasa NYHA	? Ćwiczenia oddechowe grupowe ? Trening interwałowy ? Ćwiczenia indywidualne ? Spacery	Wzrost tętna w czasie ćwiczeń o 30% wartości tętna spoczynkowego

Systematyczne zajęcia ruchowe i treningi przyrządowe były połączone z leczeniem:

- farmakologicznym – kontynuowanym w uzdrowisku, które uprzednio zlecił lekarz prowadzący, przed skierowaniem do uzdrowiska,

- klimatycznym (klimat średniobodźcowy, podgórski),

- dietetycznym – dieta niskocholesterolowa zgodnie z zaleceniami Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie,

- psychorelaksacji w formie indywidualnej i grupowej – rozmowy i zajęcia z psychologiem.

Dodatkowo pomocnym badaniem w ocenie wydolności fizycznej przedstawionej grupy pacjentów była diagnostyka echokardiograficzna z oceną frakcji wyrzutowej lewej komory w poszczególnych grupach A, B, C. Uzyskane graniczne wartości EF % przedstawia tabela 4 w przedziałach minimum – maksimum dla danego modelu kinezyterapii (tab. 4).

Tabela 4. Graniczne wartości EF % w poszczególnych grupach kinezyterapeutycznych.

Model kinezyterapii a frakcja wyrzutowa lewej komory
Grupa kinezyterapii	A	B	C
Liczba pacjentów	76	89	68
Wartości EF % w przedziale min./max	60-70%	45-60%	38-44%

Nie wykazano znamiennych korelacji pomiędzy wartością frakcji wyrzutowej lewej komory, a stopniem ograniczenia rezerwy wieńcowej, którą określono dla każdego pacjenta na podstawie wyniku wykonanego testu wysiłkowego wg zmodyfikowanego protokołu Bruce´a, uzyskując w grupie zróżnicowane wartości zawarte w granicach 4,64 MET do 10 MET odpowiadające klasie czynnościowej NYHA I- III. Przedstawione uprzednio dane dotyczące rozdziałów na grupy kinezyterapii wykazały, że większość pacjentów kwalifikowanych była do klasy czynnościowej NYHA II-III.

W pierwszym tygodniu treningów nie obserwowano niepożądanych objawów ze strony układu krążenia, co potwierdzały bieżące badania w czasie realizacji programu. Jednak dokładnie przeprowadzona kwalifikacja i kontrola w poszczególnych modelach kinezyterapii, w trakcie trzytygodniowej obserwacji nie pozwoliła zapobiec u grupy około 30% pacjentów w tym 45 kobiet i 26 mężczyzn, nieadekwatnym przyrostom tętna i ciśnienia tętniczego, ze wskazaniem do zwiększenia dawki leków hypotensyjnych lub włączenia leku dodatkowego.

Należy podkreślić że byli to głównie pacjenci z dobrą wydolnością fizyczną w grupie kinezyterapii A i B co odpowiada klasie czynnościowej NYHA I-II (ryc. 1).

Ryc. 1. Modyfikacja leczenia. A – wyłącznie dodatkowego leku (ACE-I, Diusetyk, B-bloker, Ca-bloker), B – intensyfikacja terapii i dawki skojarzonych co najmniej trzech leków.

Omówienie wyników

Ocenę końcową przeprowadzono na podstawie badania klinicznego, uzyskanych kontrolnych wartości ciśnienia tętniczego i przeprowadzonej indywidualnej ankiety dotyczącej subiektywnej oceny kondycji i wydolności psychofizycznej pacjentów.

Wyróżniona grupa 71 pacjentów z nieprawidłową reakcją hemodynamiczną na wysiłek w postaci nadmiernych przyrostów tętna i zwiększonej reakcji presyjnej poddana była intensyfikacji leczenia zgodnie z przedstawioną ryciną 1, z dobrym skutkiem klinicznym.

Z uwagi na fakt, że byli to pacjenci z dobrą wydolnością fizyczną w grupie kinezyterapii A/B, dlatego wydaje się być prawdopodobne, że mechanizm obserwowanych zmian był złożony i miał związek również z nadreaktywnością i niestabilnością wegetatywną. Pozostała grupa 162 pacjentów realizowała program treningów w pełnym zakresie bez ograniczenia i objawów niekorzystnych w postaci: wzrostu ciśnienia, nieadekwatnych przyrostów tętna i bólów stenokardialnych.

W dostępnym piśmiennictwie trening fizyczny jest uznawany jako niefarmakologiczna metoda obniżania ciśnienia tętniczego wg VI raportu JNC opublikowanego 1996 roku przez US Department of Health and Human Services, z którego wynika, że regularny wysiłek dynamiczny przez 4-6 tygodni w czasie 30-40 minut w ciągu dnia z obciążeniem 40-60% max. pochłaniania O₂ może skutecznie obniżyć ciśnienie tętnicze 10-16 mmHg (2, 10, 11).

Wcześniejsze doniesienia z 1991 i 1995 r. o efektach hypotensyjnych kontrolowanego treningu fizycznego zależnie od autora wynosiły: 5,3 mmHg wg Faggard´a (8). Zaś wg Pesccatello LS, Fargo AE-10 mmHg (5, 16, 9).

Późniejsze opracowania innych autorów wykazały, że skuteczność treningów można uzyskać w krótszym czasie treningu, wynoszącym 20-60 minut, stosowanym 3-5 razy w tygodniu.

W 2004 roku Tsai i wsp. podkreślili wagę ogólnej poprawy wydolności fizycznej, jakości życia z obniżeniem progu bólowego w grupie osób stosujących trening dynamiczny przez 10 tygodni (1).

U naszych pacjentów nie wykazano znamiennego spadku ciśnienia tętniczego, prawdopodobnie zadecydował o tym głównie czynnik czasowy z ograniczeniem rehabilitacji do trzech tygodni, co przedstawia tabela 5.

Tabela 5. Średnie wartości ciśnienia tętniczego przed i po zakończeniu 3-tygodniowego treningu u pacjentów z I° i II° wg JNC.

Stopień nadciśnienia tętniczego wg JNC	Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe	Przedział wartości uśrednionych ciśnienia tętniczego (mmHg)			Różnice między pierwszym a ostatnim pomiarem
		na początku cyklu		po 3 tyg.
		przed treningiem	po treningu	końcowy pomiar
I°	skurczowe	145-150	160-170	140-150	5
I°	rozkurczowe	85-95	80-95	80-95	5
II°	skurczowe	155-165	185-195	155-165	0
II°	rozkurczowe	100-110	95-110	95-105	5

Jednak uzyskany w końcowym etapie u 60% pacjentów pozytywny wynik subiektywnej poprawy kondycji fizycznej i psychicznej jest bardzo istotny w ostatecznym podsumowaniu rehabilitacji. Wyniki ankiety subiektywnej oceny wydolności wykazały, że jedynie 0,86% pacjentów negatywnie oceniało prowadzone treningi, natomiast 39,14% pacjentów nie odczuło zmiany samopoczucia, co przedstawia indywidualna ankieta samooceny z końcowej fazy badań (tab. 6).

Tabela 6. Zestawienie wyników ankiet subiektywnej oceny pacjentów w zakresie wydolności fizycznej w końcowej fazie badań.

Samoocena wydolności fizycznej
Poprawa	Brak poprawy	Pogorszenie	Razem
139	92	2	233
60%	39,14%	0,86%	100%

W podsumowaniu pozytywnych skutków kontrolowanego regularnego treningu fizycznego w badanej grupie pacjentów z chorobami układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze) należy podkreślić rolę indywidualnych możliwości mobilizacji sił wewnętrznych z uruchomieniem mechanizmów regulujących i adaptacyjnych, co w rezultacie prowadzi do ogólnej poprawy jakości i wydłużenia życia pacjenta przy zachowanej harmonii psychofizycznej i zdolności powrotu do aktywnego życia rodzinnego i społecznego.

Wnioski

1. Bezpieczny trening u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym zależy od prawidłowej kwalifikacji do odpowiedniego modelu kinezyterapii zgodnie z oceną kliniczną i wykonaną próbą wysiłkową.

2. Współistnienie nadciśnienia tętniczego I-II stopnia z chorobą niedokrwienną serca nie stanowią dodatkowego ograniczenia kontrolowanego treningu fizycznego.

3. Regularna i adekwatna do możliwości pacjenta aktywność fizyczna w trakcie trzytygodniowej rehabilitacji nie powoduje nasilenia dolegliwości dławicowych i znamiennego obniżenia wartości ciśnienia tętniczego.

4. Efekty prowadzonego treningu fizyczne zależne są również od:

- stopnia wydolności układu krążenia,

- stopnia zaawansowania chorób układu krążenia,

- psychicznej i wewnętrznej motywacji oraz chęci powrotu do aktywnego życia społeczno-zawodowego.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Genetyka molekularna w chorobach wewnętrznych

Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych

Pielęgniarstwo internistyczne

Piśmiennictwo

1. Tsai.J.C., Yang W.H., et al.: The beneficial effect of regular endurance exercise training on blood pressure and quality of life in patiens of hypertensio Clin. Exp. Hypertens., 2004; 26: 255-256.

2. Kethelhurt R.G., Franz I.W., Sholze J.: Regular exercise as an effective approach in antihypertensive therapy. Med. Sci. Sports Exerc., 2004; 36; 4-8.

3. American College of Sports Medicine /ACSM/, Guidelines for exercises. Testing and Prescription Lea Feibiger, Philadelphia 1991: 55-60.

4. Fletcher G.F, Balady G., Blair S.N., et al.: Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans: a statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology. American Heart Association. Circulation. 1996; 94: 857-862.

5. Rodgers G.P., Ayanian J.Z., Balady G., et al.: American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence statement on stress testing: a report of the American College of American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on clinical competence. Circulation. 200; 102: 1726-1738.

6. McHam S.A., Marwick T.H., Pashkow F.J., et al.: Delayer systolic blood pressure recowery after graded exercise: an independent correlate of angiographic coronary disease. J Am. Coll. Cardiol., 1999; 34: 754-759.

7. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna – Standardy. Folia Cardiologica 2004, tom 11, supl. A. Miesięcznik Sekcji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku, strony A1-A48.

8. Fagard R.H.: Prescription and results of physical activity. J. Cardiovasc Pharmacol. 1995; 25, Suppl. 1: 20-27.

9. Papademetriou V., Kokkinos P.F.: The role of exercise in the control of hypertension and cardiovascular risk. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens 1996; 5: 459-62.

10. MacMahon S., Peto R., Cutler J., Collins R., Sorlie P., Neaton J., Abbott R., Godwin J., Dyer A., Stampler J.: Blood pressure, stroke, and coronary heat disease, part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335; 765-774.

11. Hakim A.A., Curb J.D., Petrovitch H., Rodriguez B.L., Yano K., Ross G.W., White L.R., Abott R.D.: Efects of walking on coronary heat disease in elderty men. The Honolulu Heart Program. Circulation, 1999; 100: 9-13.

12. Zdrojewski T., Kakol M., Pieńkowski R., Krupa-Wojciechowska B.: Adults in Poland underestimate cardiovascular risks of sedentary life style and profits of regular physical activity. Eur.Heart J., 1999; 20 (Suppl. abstr): 136.

13. Lavie C.J., at al.: Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. Lacc 1993, 22, 3, 768-683.

14. Dylewicz P., Przywarska I.: Perspektywy rehabilitacji kardiologicznej w XXI wieku. Rehabilitacja Medyczna 2001, Tom 5, Numer specjalny, str.9.

15. Jegier A.: Zalecenia aktywności ruchowej w zapobieganiu chorobom układu krążenia. Rehabilitacja Medyczna 2001, Tom 5, Numer specjalny, str. 13.

16. Pescatello L.S, Fargo A.E, Leach C.N Jr, et al.: Short-term effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation., 1991; 83: 1557-1561.

otrzymano: 2006-04-05
zaakceptowano do druku: 2006-05-08

Adres do korespondencji:
*Joanna Szykowska-Styczyrz
ul. Konopnickiej 2, 57-320 Polanica Zdrój
tel. (0-74) 868 0 3 10

Balneologia Polska 2/2006

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2006:

- reklama -