Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 435-439
*Ada Sawicka, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) w wieku podeszłym
COPD in the elderly
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
POChP jest poważnym problemem zdrowia publicznego, które dotyka znaczną część populacji osób starszych. Częstość występowania POChP u osób po 65. r.ż. szacuje się na 50% w porównaniu z 20% w wieku 40 lat. Objawy POChP u osób starszych są niespecyficzne, dlatego rozpoznanie i diagnoza są często opóźnione. Duszność i ograniczenie aktywności fizycznej są głównymi objawami, ale mogą one być przypisane innym chorobom serca lub płuc. Wiele osób w podeszłym wieku ogranicza swoją aktywność, aby nie nasilać duszności, gdyż zakłada, że objaw ten wynika z procesu starzenia się. Tacy pacjenci szukają pomocy lekarskiej w późnym okresie trwania choroby. Kolejnym częstym objawem u starszych pacjentów z POChP jest kaszel, ale on również może być objawem innego schorzenia, jak też może być wywołany przez przyjmowane leki np. ACE inhibitory. Diagnoza POChP u starszych, podobnie jak i u innych chorych, powinna być oparta na stwierdzeniu objawów klinicznych oraz potwierdzonej w spirometrii obturacji dróg oddechowych. Jej poprawne wykonanie u pacjentów w podeszłym wieku jest bardzo trudne ze względu na obecne przeciwwskazania oraz brak współpracy wynikający z upośledzenia fizycznego czy zaburzeń poznawczych. U osób starszych POCHP często współistnieje z innymi chorobami towarzyszącymi. Choroby układu krążenia, mięśniowo-szkieletowego, zaburzenia psychiczne są bardzo częste i mogą komplikować przebieg choroby. U osób starszych z zaawansowanym POChP częściej występują zaostrzenia i wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej. Również pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na zwiększone ryzyko działań niepożądanych stosowanych w POChP leków. Ponieważ chorzy w podeszłym wieku przyjmują wiele leków z powodu licznych chorób, taka polipragmazja może utrudniać prowadzenie choroby i zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji lekowych.
Summary
COPD is a major public health problem that affects a significant proportion of the elderly population. The prevalence of COPD in individuals 65 years of age and older was recently estimated to be 50% compared with 20% in those 40 years. Symptoms of COPD in the elderly are nonspecyfic and recognition and diagnosis are often delayed. Dyspnea and activity limitation are common symptoms, but these may be attributed to other potential abnormalities including cardiac or other lung diseases. Many elderly patients limit their activity to avoid becoming dyspneic, and assume that their dyspnea is resulting from their aging process. Those patients seek medical attention late in their disease process. Cough is another very common symptom among the elderly patients with COPD, but cough can also be caused by other diseases as well as by medications such as ACE inhibitors. The diagnosis of COPD in the elderly, like as in other patients, should be beased on history and demonstration of airway obstruction on spirometric testing. In elderly, development of these tests is very difficult, because there are contraindications and difficulties in cooperation during examination, resulting from physical impairments and/or poor cognitive abilities. In the elderly population COPD is frequently present with several comorbidites. Cardiovascular, musculosceletal (cachexia, osteoporosis) and psychological (anxiety, depression) comorbidities are very common and can complicate the course of the disease. Acute exacerbations of COPD present a risk for acute respiratory failure in the elderly patients with advanced COPD. The elderly patients are at increased risk for adverse effects associated with COPD medications. Because the elderly tend to use multiple drugs for numerous diseases, such polypharmacy may complicate disease management and increase the likelihood of drug interactions.
WPROWADZENIE
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Wg aktualnych szacunkowych danych jest szóstą przyczyną zgonów na świecie, a wg prognoz WHO w 2012 roku znajdzie się na 3 miejscu (1). POChP występuje u około 10% populacji. W Polsce jest to trzecia co do częstości występowania choroba przewlekła (po chorobach układu sercowo-naczyniowego i układu ruchu), a jej częstość rośnie wraz z wiekiem. U osób po 40. r.ż. występuje u 20% populacji, a po 70. r.ż. nawet u 50%.
DEFINICJA (GOLD 2006)
Definicja podana przez Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2006) zawiera istotne elementy implikujące postępowanie terapeutyczne. Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się słabo odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które ma zwykle charakter postępujący i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy. POChP to choroba, której można skutecznie zapobiegać i leczyć. W POChP występują także znaczące zmiany pozapłucne, mogące wpływać na ciężkość choroby (2).
Tak sformułowana definicja łączy w sobie naturalny przebieg choroby, dominujące zaburzenia oraz procesy patologiczne. Definicja ta podkreśla, że POChP jest chorobą ogólnoustrojową, poddającą się prewencji i leczeniu, co ma ogromne znaczenie praktyczne i wymusza prawidłowe postępowanie profilaktyczne, diagnostyczne i terapeutyczne, zwłaszcza w opiece nad osobami starszymi (3).
FIZJOLOGIA STARZENIA SIĘ UKŁADU ODDECHOWEGO
U osób w wieku podeszłym zachodzą zmiany w obrębie układu kostno-stawowego klatki piersiowej: zwiększa się wymiar przednio-tylny klatki, pogłębia kyfoza, wapnieją połączenia chrzęstne żeber z mostkiem, dochodzi do osteoporozy i złamań żeber. W konsekwencji zmniejsza się ruchomość i możliwość rozciągnięcia klatki piersiowej. Obraz ten nasila zmniejszenie siły i masy mięśni oddechowych, w tym przepony (4).
Wskutek zmian jakościowych i ilościowych włókien elastycznych miąższu płucnego z wiekiem dochodzi do utraty sił sprężystych płuc i wzrostu ich podatności (elastyczności), co powoduje skłonność do zapadania się drobnych oskrzeli w czasie wydechu. Zaburzenia stosunku włókien elastycznych do kolagenowych w ścianie drzewa oskrzelowego sprzyja postępującemu wraz z wiekiem ograniczeniu przepływu powietrza przez drogi oddechowe (4).
Wraz ze starzeniem się obserwuje się upośledzenie funkcji płuc wyrażone zmniejszeniem natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV1), natężonej pojemności życiowej (FVC), obniża się pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO), zmniejsza ciśnienie parcjalne O2, zmniejsza objętość oddechowa (TV), pojemność życiowa (VC) i zwiększa objętość zalegająca płuc (RV) (4).
PATOMORFOLOGIA POCHP
Na proces starzenia się płuc nakładają się zmiany patomorfologiczne w przebiegu POChP. Czynnik drażniący, którym jest dym tytoniowy (jako najczęstszy), ale również zanieczyszczenia spalinami, zanieczyszczenia przemysłowe, opał, drewno, pył węgłowy, krzemowy czy bakterie i wirusy, działa w pierwszej kolejności na nabłonek dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych. Uruchamia to proces patofizjologiczny, w którym uczestniczą różne komórki zapalne, w tym neutrofile, limfocyty, makrofagi oraz eozynofile. Komórki reakcji zapalnej wydzielają szereg cytokin, które podtrzymują toczące się zapalenie. Na skutek nieprawidłowego działania procesów naprawczych oraz bezpośredniego działania substancji o charakterze utleniającym dochodzi do uszkodzenia tkanki płucnej.
Starzenie niekorzystnie wpływa na funkcje wielu komórek zapalnych uczestniczących w patogenezie POChP. U osób starszych dochodzi do spadku odporności komórkowej wskutek zmniejszenia liczby i obniżenia aktywności limfocytów T, głównie supresorowych (CD8), co może sprzyjać rozwojowi zakażeń wirusowych. Neutrofile mają większy udział w odpowiedzi zapalnej na czynniki nieswoiste (dym tytoniowy) u osób starszych. Dodatkowo neutrofile wraz z makrofagami mają obniżoną zdolność do fagocytozy (5).
Obraz kliniczny POChP jest więc wynikiem nakładania się trzech procesów patologicznych, wywołujących inne objawy:
– przewlekłe zapalenie oskrzeli – związane z obecnością neutrofili, nasilona produkcją śluzu i upośledzeniem jego ewakuacji na skutek destrukcji rzęsek nabłonka oskrzelowego; zmianom tym towarzyszą częste infekcje wirusowe i bakteryjne,
– choroba drobnych oskrzeli – związana z obecnością makrofagów w świetle drobnych oskrzeli i monocytów w tkance śródmiąższowej; towarzyszy im włóknienie powodujące zwężenie czy niedrożność drobnych oskrzelików,
– rozedma – przebiegająca z utratą włókien elastycznych, pęcherzyków płucnych i zmniejszeniem powierzchni wymiany gazowej.
Trzem wyżej wspomnianym procesom towarzyszą zmiany w naczyniach płucnych, czego ostatecznym efektem jest rozwój nadciśnienia płucnego. Zostaje zaburzona równowaga między wentylacją a perfuzją, co nasila uczucie duszności u chorych (6).
ZMIANY POZAPŁUCNE I CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
Proces zapalny wywołuje skutki lokalne w tkance płucnej, ale również prowadzi do szeregu zmian pozapłucnych, na co wskazuje obecna definicja POChP. Zaburzenia funkcji płuc wpływają bowiem na metabolizm i hemostazę wielu układów i narządów, m.in. układu sercowo-naczyniowego, kostnego, mięśniowego. Do zmian pozapłucnych zalicza się zaburzenia stanu odżywienia, zmniejszenie masy i osłabienie mięśni szkieletowych, osteoporozę, zmiany w układzie krążenia, niedokrwistość, zaburzenia snu, lęk, depresję (7). U osób w wieku podeszłym zjawiska te nakładają się na fizjologiczny spadek masy i siły mięśniowej oraz niedożywienie wynikające z przewagi procesów katabolicznych nad anabolicznymi. W przebiegu POChP nasilony katabolizm wynika z wywołanej hipoksemią zwiększonej pracy mięśni oddechowych, wzrostu metabolizmu spoczynkowego, niewydolności układów utleniająco-redukcyjnych, wyczerpania mięśniowego glutationu jako antyoksydantu, uruchomienia mechanizmów endokrynnych (przewlekła kortyzolemia, katecholaminemia), spadek stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu i testosteronu oraz obniżenia stężenia leptyny kolerującego z tłuszczową masą ciała (8).
W wieku podeszłym nierzadko występują inne schorzenia, które wpływają na przebieg choroby płuc. Do najczęstszych należą:
– układ sercowo-naczyniowy: choroba wieńcowa, NT, zaburzenia rytmu, zawał, udar,
– układ oddechowy: niewydolność oddechowa, zapalenia płuc, zatorowość,
– nowotwory: płuca, jelit,
– zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, hiperlipidemia,
– układ pokarmowy: choroba wrzodowa, kandydoza przełyku.
Te trzy komponenty POChP, zmiany płucne, pozapłucne i choroby współistniejące, oddziaływują na siebie zwrotnie, co znacząco wpływa na jakość życia chorego, zwłaszcza w wieku podeszłym (7).
ROZPOZNANIE
Rozpoznanie POChP u chorego starszego może stanowić pewną trudność. Ustala się je zgodnie z zaleceniami GOLD z uwzględnieniem odrębności wynikających z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych, w tym spirometrii.
Głównym objawem klinicznym choroby jest duszność, która jest źródłem lęku i najczęstszą przyczyną niesprawności u chorych starszych. Początkowo związana jest tylko z wysiłkiem, dlatego często jest akceptowana i uznawana za naturalny proces starzenia się. Poza tym duszność jest objawem wielu innych schorzeń współistniejących (np. chorób układu krążenia). U osób starszych może być ona również słabo nasilona lub nie występować. W związku z obniżoną reaktywnością chemoreceptorów obwodowych i ośrodka oddechowego na hipoksję i hiperkapnię odczuwanie duszności może być zaburzone.
Podobnie jest z kaszlem, który nie niepokoi chorych, często uznawany jest za „coś normalnego”. Dodatkowo upośledzenie odruchu kaszlowego i transportu rzęskowego zmniejsza nasilenie kaszlu i odkrztuszania. Chorzy akceptują nową sytuację, adoptując się do niej i nie szukają pomocy u lekarza.
Objawy zgłaszane przez chorego często są niespecyficzne: osłabienie, męczliwość, upośledzona tolerancja wysiłku (9).
SPIROMETRIA
Badanie spirometryczne jest obowiązkowe u wszystkich chorych. Pozwala postawić rozpoznanie choroby, umożliwia klasyfikację chorych, a jednocześnie jest pomocne w różnicowaniu z inną obturacyjną chorobą płuc, jaką jest astma.
W badaniu spirometrycznym zwracamy uwagę na 2 istotne do rozpoznania wskaźniki:
– FVC natężona pojemność życiowa, czyli taka ilość powietrza, jaką badany jest w stanie usunąć z płuc podczas gwałtownego, natężonego wydechu po uprzednim możliwie najgłębszym wdechu,
– FEV1 to ilość powietrza, jaką badany usuwa z płuc podczas pierwszej sekundy wspomnianego wyżej wydechu,

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Lopez AD, Shibuya K, Rao C et al.: Chronic obstructive pulmonary disease: current and future projections. Eur Resp J 2006; 27: 387-412.
2. GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD) 2006; http://www.goldcopd.org.
3. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja 2006. Med Prakt wydanie specjalne 2/2007.
4. Niżankowska-Mogielnicka E: Choroby układu oddechowego. [W:] Grodzicki T, Kocemba J, Skalska A (red). Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Gdańsk: Via Medica 2007; 187-206.
5. Górski A: Zaburzenia immunologiczne związane z procesami starzenia. W: Zembala M, Górski A (red). Zarys immunologii klinicznej. Warszawa: PZWL 2001; 6: 198-199.
6. Russell R, Ford PA, Barnes PJ: POChP – przewodnik kompleksowej opieki. Med po Dyplomie, zeszyt edukacyjny 4/2009.
7. Batura-Gabryel H: POChP jako choroba systemowa. Terapia, wrzesień 2010.
8. Jarząb J, Chwist-Nowak A, Rozentryt P, Chwist J: Patomechanizm kacheksji w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Wiadomości Lekarskie 2006; 58: 647-51.
9. Abrams WB, Beers MH (red.): MSD Podręcznik geriatrii. Wrocław: Urban & Partner 1999.
10. Boros P: Poradnik spirometrii praktycznej. Wyd. Adamed Sp. z o.o., ISBN 978-83-926208-4-6, str. 11-12.
11. Boros P, Franczuk M, Wesołowski S: Zasady interpretacji wyników badania spirometrycznego. Pneumonologia. Alergologia Polska 2004; 72: 19-28.
12. Standardized lung function testing. Official statement of the European respiratory Society. Eur Respir J 1993; supl. 16: 1-100.
13. Nicola AH, Gulshan S, Sharafkhaneh A: COPD in the Elderly Patient. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31(5): 596-606.
14. Śliwiński P: Rehabilitacja – najskuteczniejsza metoda leczenia chorych na POChP. Terapia 2010; 9: 55-60.
15. Panaszek B: Astma oskrzelowa i POChP – odrębności diagnostyki i leczenia w wieku starszym. Przew Lek 2010; 1: 41-45.
16. Panek M, Kuna P: Terapeutyczne i profilaktyczne aspekty działania statyn u pacjentów z chorobami obturacyjnymi. Terapia 2009; 133-35.
17. Mays M, Dujovne C: Plejotropowe działanie statyn w leczeniu zaburzeń lipidowych. Medycyna po Dyplomie 2009; 18: 43-51.
18. Matsujama W, Mitsuyama H, Watanabe M et al.: Effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids on inflammatory markers in COPD. Chest 2005; 128: 3817-27.
19. Celli BR, Cotte CG, Marin JM et al.: The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.
20. Batura-Gabryel H, Kuźnar-Kamińska B: Nowe spojrzenie na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) – problem chorób współistniejących. Przew Lek 2007; 3: 98-101.
21. Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V et al.: Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health sta
otrzymano: 2011-03-31
zaakceptowano do druku: 2011-04-20

Adres do korespondencji:
*Ada Sawicka
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: 501-062-976
e-mail: asaw73@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych