Problemy w postępowaniu fizykalno-usprawniającym w przewlekłym zatruciu benzyną

Zatrucie przewlekłe związkami zawartymi w benzynie jest rzadko spotykane. Benzyna jest mieszaniną węglowodorów łańcuchowych o różnej temperaturze wrzenia z nieznaczną domieszką węglowodorów pierścieniowych. W benzynie trucizny organiczne to czteroetylek ołowiu i toluen. Czteroetylek ołowiu jest dodawany do benzyny jako środek przeciwstukowy. Wchłanianie do organizmu może nastąpić drogami oddechowymi, poprzez skórę, przewód pokarmowy, następnie ulega rozkładowi do trójetylku ołówiu, który jest odpowiedzialny za objawy toksyczne. Jako końcowy metabolit występuje jon ołowiu. Gromadzi się w mózgu, wątrobie i nerkach, mięśniach, tkance kostnej. Okres półtrwania ołowiu w tkance kostnej wynosi 32 lata, w nerkach 7 lat. Zatrucie charakteryzuje się najczęściej uszkodzeniem układu krwiotwórczego oraz układu nerwowego (polineuropatia i encefalopatia). Istota toksycznego działania polega na zahamowaniu aktywności niektórych enzymów i uszkodzeniu wielu białek komórkowych poprzez zdolność łączenia się z grupami sulfhydrylowymi. W układzie krwiotwórczym ołów hamuje syntezę porfobilinogenu inaktywując dehydratację kwasu deltaaminolewulinowego, obniża aktywność syntetazy hemoglobinowej, przez co hamuje wbudowywanie żelaza do pierścienia protoporfiryny IX. Na skutek zaburzenia przemiany koproporfirynogenu III w protoporfirynę IX następuje zwiększone wydalanie z moczem koproporfiryn. Ponadto zaburza przemianę kwasu rybonukleinowego w erytrocytach, na skutek uszkodzenia otoczki erytrocytów poprzez zahamowanie ATPazy błonowej dochodzi do skrócenia czasu przeżycia krwinek i hemolizy. W obrębie przewodu pokarmowego może dojść do uszkodzenia układu autonomicznego, co powoduje zaburzenia perystaltyki. Działanie toksyczne na układ nerwowy wynika z dobrej rozpuszczalności w lipidach, doprowadza do zmian zwyrodnieniowych w obrębie kory mózgowej, móżdżku i jąder podkorowych, ośrodków autonomicznych podwzgórza oraz odcinkowej demielinizacji włókien nerwów obwodowych. Przy wchłonięciu dużej dawki czteroetylku ołowiu występuje obraz ostrego zatrucia, z charakterystycznym okresem utajenia od kilkunastu godzin do kilku dni, po którym występują bóle i zawroty głowy, brak łaknięcia, bezsenność, znaczne osłabienie. Przedmiotowo stwierdza się obniżenie ciśnienia krwi, zwolnienie akcji serca. Występują objawy uszkodzenia układu nerwowego manifestujące się parastezjami w obrębie kończyn, oczopląsem, euforią. Następnie rozwijają się zaburzenia psychiczne pod postacią zespołu majaczeniowego, urojeń, niekiedy zespołu schizofrenicznego. Po okresie pobudzenia występuje zamroczenie i może dojść do zejścia śmiertelnego.

Toluen jest cieczą bezbarwną, o zapachu zbliżonym do benzenu, wchłania się przez płuca i skórę. Metabolizuje się do kwasu benzoesowego drogą utleniania grupy metylowej i wydala się z moczem, w ciągu 15 godzin od zakończenia ekspozycji. Zatrucie ostre tym związkiem manifestuje się objawami podrażnienia błon śluzowych, bólami i zawrotami głowy, sennością, rzadko utratą przytomności. W zatruciu przewlekłym występują zaburzenia rzekomonerwicowe, a niekiedy objawy uszkodzenia wątroby i nerek.

Ukazanie trudności diagnostycznych i specyfiki postępowania fizykalno-usprawniającego u chorego po zatruciu węglowodorami zawartymi w benzynie.

Chory l. 50 został przyjęty do Kliniki celem usprawniania z powodu niedowładu dystalnego obu kończyn dolnych. Wcześniej diagnozowany w oddziale neurologii, gdzie wykonano diagnostykę obrazową. W wykonanym wówczas badaniu NMR mózgu – bez zmian patologicznych, w badaniu EMG w zakresie kończyn górnych stwierdzono: obustronny zespół cieśni kanału nadgarstka zarówno w zakresie nerwów pośrodkowego, jak i łokciowego, w niewielkim stopniu uszkodzenie włókien ruchowych, dużego stopnia uszkodzenie przewodnictwa i wydłużenie latencji włókien czuciowych, w zakresie kończyn dolnych – polineuropatia ruchowo-czuciowa typu aksonalnego. W badaniu podmiotowym przy przyjęciu stwierdzono: skargi na bóle i zawroty głowy, zaburzenia pamięci, trudności w koncentracji uwagi, zakłócenia snu, nadmierna senność w ciągu dnia, drażliwość emocjonalną, zmienność nastroju, drętwienie palców rąk i stóp. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: obniżenie nastroju, luki pamięciowe, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia czucia dwupunktowego w obrębie opuszek palców, dodatni objaw Phalena, H-Tinela, osłabienie siły chwytu obu rąk, chód z pociąganiem obu stóp, osłabienie odruchów kolanowych i skokowych, zaburzenia czucia powierzchniowego typu skarpetek i rękawiczek, osłabienie siły mięśniowej w zakresie zginaczy stóp -3, w zakresie prostowników stóp 3+ wg skali Lovetta.

Program postępowania fizykalno-usprawniającego w okresie pobytu w Klinice(13.11.2005- 07.12.2005) dostosowano indywidualnie do stanu podmiotowego i przedmiotowego chorego, stopniowo go modyfikując w miarę poprawy klinicznej.

– kąpiele czterokomorowe wstępujące dwa razy dziennie,

– elektrostymulacje grupy strzałkowej i piszczelowej obu stóp,

– galwanizacją katodową na ręce i stopy dwa razy dziennie,

– masaż wirowy kończyn górnych i dolnych – jeden raz dziennie

– zmienne pole magnetyczne niskiej częstotliwości o parametrach: natężenie – 5 mT, częstotliwość 30Hz, sinus bipolarny, czas 15 min dwa razy dziennie na nadgarstki i dłonie oraz na stopy i podudzia, dwa razy dziennie.

– ćwiczenia czynne: w odciążeniu stawów biodrowych i kolanowych,

– ćwiczenia czynne z oporem dawkowanym dla prostowników i zginaczy obu stóp,

– ćwiczenia dozowane na ergometrze,

– ćwiczenia samowspomagane stawów skokowych,

– doskonalenie i korekta chodu.

Postępowanie kinezyterapeutyczne prowadzone było dwa razy dziennie, w godzinach rannych i popołudniowych.

W wyniku zastosowanego postępowania fizykalno-usprawniającego przez 6 dni w tygodniu w okresie 3 tygodni uzyskano poprawę w zakresie zmniejszenia akroparestezji nocnych, poprawę siły mięśniowej osłabionych grup mięśniowych – w zakresie zginaczy stóp -3+, prostowników stóp 4 – wg skali Lovetta. Chorego skierowano do poradni medycyny pracy z podejrzeniem przewlekłego zatrucia oparami benzyny. Następnie wykonano żmudne procedury określenia stopnia narażenia zawodowego na stanowisku pracy i badania laboratoryjne toksykologiczne, które były w normie. W badaniach obrazowych nie stwierdzono uszkodzenia narządów miąższowych. Uwzględniając dwudziestoletnie narażenie na węglowodory zawarte w oparach benzyny tj. czteroetylku ołowiu i toluenu oraz konsultacje specjalistyczne w ośrodku medycyny pracy, biorąc pod uwagę obserwacje kliniczne rozpoznano u chorego encefalopatię i polineuropatię toksyczną w przebiegu przewlekłego zatrucia benzyną. W dalszej półrocznej obserwacji chorego obserwowano narastanie deficytów neurologicznych, zarówno ze strony ośrodkowego jak i obwodowego układu nerwowego. Wynika to najprawdopodobniej z trwałego, przewlekle postępującego uszkodzenia układu nerwowego.

Powodzenie postępowania fizykalno-usprawniającego w przypadkach polineuropatii ruchowo-czuciowych typu aksonalnego jest uzależnione od możliwości określenia czynnika przyczynowego. W przedstawionym powyżej przypadku było to efektem pogłębionego wywiadu zawodowego od chorego, jak również od rodziny, badania klinicznego i badań dodatkowych (NMR, EMG). Postępowanie fizykalno-usprawniające musi być dobrane indywidualnie i uwzględniać aktualny stan kliniczny chorego: jego możliwości percepcji (encefalopatia toksyczna), męczliwość mięśniową w wyniku trwałego uszkodzenia nerwów obwodowych (polineuropatia).

Powyższy przykład wskazuje, że nawet w przypadku trwałego, przewlekle postępującego uszkodzenia zarówno ośrodkowego jak i obwodowego układu nerwowego, żmudna wielotygodniowa praca zespołu prowadzącego postępowanie fizykalno-usprawniające pozwala na poprawę sprawności ruchowej chorego.