© Borgis - Balneologia Polska 3/2006, s. 167-169
Tomasz Walentek, Joanna Gmyrek, Anna Gadowska-Cicha, Justyna Małyszek, Aleksander Sieroń
Niekardiologiczny ból w klatce piersiowej również istotnym problemem lecznictwa sanatoryjnego
Non cardiac chest pain as a essential problem of balneological medicine
z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiej Akademii Medycznej w Bytomiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń
Streszczenie
Dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej stanowią szeroki problem diagnostyczny i praktycznie lekarz każdej specjalności w końcu się z nim zetknie. W trakcie studiów medycznych, ból stenokardialny jest wielokrotnie omawiany, powtarzany i w konsekwencji dobrze znany lekarzom. Mniejszy nacisk kładzie się na pozasercowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. W szpitalnych oddziałach i izbach przyjęć bóle torakalne są jednymi z wiodących dolegliwości zgłaszanych przez chorych. I nawet jeśli są one nietypowe, to lekarz dysponuje dużym arsenałem badań laboratoryjnych i dodatkowych ułatwiających właściwe rozpoznanie. Sytuacja jest bardziej trudniejsza w ośrodkach sanatoryjnych, gdzie ilość możliwych badań jest znacznie uszczuplona, a badania dodatkowe trudno dostępne. Sanatoria położone są często w pięknych górskich lub nadmorskich okolicach, które odległe są od ośrodków gdzie można wykonać badania specjalistyczne. Toteż bardzo trudne zadanie stoi przed lekarzem pracującym w takich miejscach. Musi on szczególną uwagę zwrócić w badaniu podmiotowym i przedmiotowym chorego. Niniejsze opracowanie stanowi niejako przypomnienie bólów pozasercowych, ich najważniejszych cech, charakteru, badań dodatkowych pomocniczych w ich stratyfikacji. I może skłoni lekarza do pogłębienia swojej wiedzy w konkretnych rodzajach bólów w klatce piersiowej.
Ból w klatce piersiowej jest jednym z najczęstszych problemów diagnostycznych, z jakim styka się lekarz internista, czy lekarz rodzinny, szczególnie w ramach izby przyjęć. Jednak jest to problem interdyscyplinarny, gdyż praktycznie lekarz każdej specjalności może mieć z nim do czynienia. Dokładna znajomość patogenezy, przebiegu klinicznego, charakterystycznych cech pozwala szybko podjąć odpowiednie decyzje, zapobiegając jakże często w przypadku klatki piersiowej zgubnym skutkom. Miejscem szczególnym, gdzie lekarz na pewno zetknie się z takim dylematem jest sanatorium. Pacjenci leczeni w ośrodkach sanatoryjnych mają przewlekłe schorzenia, często z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi. Większość pacjentów stanowią ludzie w wieku średnim i starszym, kiedy ryzyko wystąpienia groźnej przyczyny bólu w klatce piersiowej znacznie wzrasta. W końcu kuracjusze stykają się z odmiennymi warunkami życia, poddawani są różnym zabiegom terapeutycznym. Przykładem może tu być zespół kąpielowy (bath syndrome) podczas zabiegów hydroterapii.
Ból kardiologiczny, opisywany przez pacjentów najczęściej jako uciskający, gniotący lub piekący, w okolicy serca, za mostkiem, czasem promieniujący do żuchwy, kończyn górnych, najczęściej lewej. Zdarza się jednak, że ból pochodzenia sercowego przybiera maskę nietypową i wówczas, z pozoru błahe symptomy, mogą być powodem pomyłki diagnostycznej, fatalnej dla zdrowia pacjenta. Dobra znajomość charakteru wszystkich rodzajów bólu w klatce piersiowej, ułatwia eliminację kolejnych przyczyn już podczas zbierania wywiadu. Należy zawsze pamiętać, iż w pierwszej kolejności trzeba wykluczyć ból kardiologiczny.
Ból w klatce piersiowej o dużym nasileniu powoduje tętniak rozwarstwiający aorty. Jest to ból gwałtownie narastający, często promieniujący do pleców, szyi, brzucha lub okolicy lędźwiowej w zależności od miejsca rozwarstwiania się aorty. Predysponowane do wystąpienia tej patologii są osoby z chorobami tkanki łącznej, zespołem Marfana, chorzy z dwupłatkową zastawką aorty, a także po zabiegach naczyniowych na aorcie (13). Może wystąpić szerokie spektrum objawów, od zawrotów głowy, duszności, poprzez objawy niedokrwienia mózgu, przewodu pokarmowego, nerek czy kończyn, w końcu omdlenie, wstrząs (4, 10, 15). W diagnostyce zaczynamy od badań najlepiej dostępnych, RTG klatki piersiowej, echokardiografia transtorakalna, ale często musimy posiłkować się ultrasonokardiografią przezprzełykową lub spiralną tomografią komputerową z użyciem kontrastu (angioTK) (2, 3).
Zator tętnicy płucnej, który przede wszystkim manifestuje się dusznością, kaszlem może przebiegać z bólem w klatce piersiowej, krwiopluciem. Poszukujemy wówczas w badaniu przedmiotowym i podmiotowym stanów klinicznych usposabiających do powstawania materiałów zatorowych, takich jak zakrzepica żylna kończyn dolnych, zastoinowa niewydolność krążenia, zespół serca płucnego, choroby nowotworowe, kolagenozy, zaburzenia w układzie krzepnięcia, zaburzenia rytmu serca i inne (7, 12).
Z innych przyczyn pochodzenia naczyniowego, dolegliwości bólowe w górnej połowie klatki piersiowej mogą pojawić się przy zatorze tętnicy szyjnej lub podobojczykowej. Tutaj jednak na pierwszy plan wysuwają się objawy niedokrwienia obszarów zaopatrywanych przez te tętnice.
Choroby śródpiersia, zapalne, nowotworowe, odma śródpiersia to kolejne przyczyny bólów torakalnych. W zapaleniu śródpiersia ból, najczęściej o charakterze palącym, jest umiejscowiony zamostkowo, towarzyszyć mu może gorączka, stan septyczny. Klinicznie pacjent pogarsza się często z godziny na godzinę. Nierzadko może występować sztywność karku. Szczegółowo zebrany wywiad jest tutaj nader istotny (np. badanie endoskopowe w niedalekiej przeszłości). Wstępne podejrzenia potwierdzi lub wykluczy tomografia komputerowa, czasem konieczna jest mediastinoskopia. Odma śródpiersia najczęściej jest stwierdzana przypadkowo podczas zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Powietrze dostaje się w tę okolicę najczęściej z pękniętych pęcherzyków płucnych, drogą pęczków naczyniowo-oskrzelowych. Najczęstszymi guzami śródpiersia są guzy tarczycy, grasicy, chłoniaki, potworniaki, guzy osierdzia oraz tętniaki (8).
Ból w zapaleniu tchawicy i oskrzeli pojawia się podczas kaszlu i nie nastręcza zwykle trudności diagnostycznych. Tkanka płucna oraz opłucna płucna nie są unerwione czuciowo, toteż w zapaleniu płuc ból występuje dopiero wówczas, kiedy stan zapalny obejmuje także opłucną ścienną. Powstały ból opłucnowy ma charakter kłujący, nasilający się podczas oddechów. Gdy zajęta jest opłucna przeponowa ból promieniuje do nadbrzusza, najczęściej prawego. Nagle pojawiający się ból opłucnowy skorelowany ze ściszeniem lub zniesieniem szmerów oddechowych po stronie bólu, będzie najpewniej spowodowany odmą opłucnową. Wątpliwości może rozwiać badanie radiologiczne (1, 14, 17).
Zapalenie przełyku może manifestować się uczuciem palenia za mostkiem (zgaga), dysfagią, bolesnym połykaniem (odynofagią) (4). Zapalenie przełyku, refluks żołądkowo-jelitowy oraz przepuklina rozworu przełykowego, to trzy schorzenia bardzo często powiązane ze sobą patofizjologicznie (18). Zapalenie przełyku częściej powstaje przy współistnieniu refluksu, a refluks częściej, gdy występuje przepuklina. Oprócz przepukliny wślizgowej, może powstać przepuklina okołoprzełykowa, która grozi uwięźnięciem części żołądka lub jelita, z następczą martwicą ściany (4, 5, 16, 18). Wtedy ból w nadbrzuszu promieniujący do klatki piersiowej może być znacznie nasilony. Silny, ostry ból w klatce piersiowej, który wystąpił podczas wymiotów (czasem z domieszką świeżej krwi) sugeruje pęknięcie śluzówki przełyku (zespół Mallory-Weiss), a czasem i głębszych warstw ściany przełyku (zespół Boerhaave´a) (11). W przypadku raka przełyku ból, często promieniujący do pleców, pojawia się zwykle w zaawansowanej chorobie. Szybciej występują zaburzenia połykania (dysfagia), spadek wagi ciała, chrypka, kaszel, czkawka (11).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Akriditis N, Gousis C, Dimos G, Paparounas K. Fever, Cough, and Bilateral Lung Infiltrates. Chest 2003; 123: 608-612.
2. Baysan O, Erinc K, Uzun M, Yokusoglu M, Genc C, Karaeren H, Isik E. A giant dissecting aneurysm of ascending aorta. Echocardiography. 2005 Mar;22(3):261-2
3. Biederman A., Śliwiński M.: Tętniak aorty wstępującej. Wskazania do operacji i metody leczenia operacyjnego. Kard. Pol. 2002,57.173- 176
4. Castell DO, Katz PO. Approach to the Patient With Dysphagia and Odynophagia. W: Yamada T (red.) Textbook of Gastroenterology. Lippincott W&W Publishers, Philadelphia 1999, 638-693.
5. Dekel R, Pearson T, Wendel C, De Garmo P, Fennerty MB, Fass R. Assessment of oesophageal motor function in patents with dysphagia or chest pain- The Clinical Outcomes Research Initiative Experience. Aliment Pharmacol Ther 2003; 183-1089.
6. Frobert O, Fossgreen J, Sondergaard-Petersen J, Hede J, Bagger JP. Musculo-skeletal pathology in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. J Intern Med. 1999 Mar;245(3):237-46.
7. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005 May;25(5):843-8.
8. Howaizi M, Abboura M, Maurer-Chagrin F, Khalfoun A, Sbai-Idrissi MS. Pneumomediastinum and respiratory distress complicating percutaneous endoscopic gastronomy bumper removal] Gastroenterol Clin Biol. 2004 Aug-Sep;28(8-9):816-7
9. Huffman JC, Stern TA. The use of benzodiazepines in the treatment of chest pain: a review of the literature.J Emerg Med. 2003 Nov;25(4):427-37
10. Kasher JA, El-Bialy A, Balingit P. Aortic dissection: a dreaded disease with many faces. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2004 Sep;9(3):211-8.
11. Kearney DJ. Approach to the Patient with Gastrointestinal Disorders. W: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH (red.) Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. McGraw Hill Companies, New York 2003, 1-33
12. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL, Furber A, Revel MP, Howarth N, Davido A, Bounameaux H. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1760-8
13. Rathi VK, Doyle M, Williams RB, Yamrozik J, Shannon RP, Biederman RW. Massive aortic aneurysm and dissection in repaired tetralogy of Fallot; diagnosis by cardiovascular magnetic resonance imaging. Int J Cardiol. 2005 May 11;101(1):169-70
14. Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff M, Kvale P. Lung carcinoma symptoms – an independent predictor of survival and an important mediator of African-American disparity in survival. Cancer. 2004 Oct 1;101(7):1655-63.
15. Teece S, Hogg K. Best evidence topic report. Peripheral pulses to exclude thoracic aortic dissection. Emerg Med J. 2004 Sep;21(5):589.
16. Thomas Ml, Anthony AA, Fosh BG, Finch JG, Maddern GJ. Oesophageal diverticula. Br J Surg 2001; 88: 629-42
17.Thompson WH. Bronchioloalveolar carcinoma masquerading as pneumonia. Respir Care. 2004 Nov;49(11):1349-53
18. Vakil N. Review article: test and treat or treat and test in reflux disease? Aliment Pharmacol Ther 2003; Suppl 2: 57-9
19. Zachariae R, Melchiorsen H, Frobert O, Bjerring P, Bagger JP. Experimental pain and psychologic status of patients with chest pain with normal coronary arteries or ischemic heart disease. Am Heart J. 2001 Jul;142(1):63-71.
20. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician. 2003 Nov 1;68(9):1803-10.
