Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2011, s. 610-615
*Małgorzata Krawczyk-Kuliś, Sławomira Kyrcz-Krzemień
Aktualne wskazania i zasady leczenia z użyciem autoprzeszczepienia komórek krwiotwórczych
Current indications and principles for autologous haematopoietic cell transplantation
Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Sławomira Kyrcz-Krzemień
Streszczenie
Autoprzeszczepienie komórek krwiotwórczych (AHSCT) poprzedzone wysokodawkowaną chemioterapią jest metodą standardowo stosowaną w leczeniu wielu chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Stosowane jest również jako leczenie z wyboru w leczeniu niektórych nowotworów litych oraz w schorzeniach autoimmunologicznych. Dotychczas liczba wykonywanych procedur AHSCT przekracza liczbę wykonywanych alloprzeszczepień. Wg danych Europejskiego Towarzystwa Przeszczepiania Szpiku (EBMT) w 2009 r. w Europie wykonano 18 922 zabiegi AHSCT. W Klinice Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w 2009 r. wykonano 103 przeszczepienia autologiczne, najwięcej w Polsce. W przeszczepieniach autologicznych komórek krwiotwórczych z reguły używa się komórek z krwi obwodowej, po ich mobilizacji granulocytowym czynnikiem wzrostu (G-CSF). W przypadkach nowotworów układu krwiotwórczego początkiem procesu mobilizacji jest zastosowanie chemioterapii w okresie przed zastosowaniem G-CSF. Dla bezpiecznego przeprowadzenia AHSCT optymalnym jest zgromadzenie liczby komórek CD34+ >2,0 x 10^6/kg wagi. Szpik jako źródło komórek w AHSCT wykorzystywany jest wyjątkowo. Procedura przeszczepienia autologicznego komórek krwiotwórczych rozpoczyna się od wysokodawkowej chemioterapii (leczenia kondycjonującego) przed przeszczepem. Protokoły kondycjonowania stosowane podczas AHSCT są podobne do stosowanych w przeszczepieniach allogenicznych. Zaletą AHSCT jest niska śmiertelność związana z procedurą (TRM<5%, w naszym ośrodku <2,5%), stosunkowo krótki czas hospitalizacji i brak konieczności stosowania immunosupresji po przeszczepie. Brak immunologicznego działania przeszczepionych komórek powoduje, że nawroty choroby nowotworowej mogą sięgać nawet do 78%. W przypadkach szpiczaka plazmocytowego, który wśród wykonanych zabiegów autoprzeszczepień stanowi największy odsetek, udowodniono istotne wydłużenie przeżycia wolnego od progresji w porównaniu z konwencjonalną chemioterapią. Podobne obserwacje dotyczą również innych chorób, a AHSCT można wielokrotnie powtarzać. Może ona również wyprzedzać zabieg alloprzeszczepienia spełniając rolę terapii redukującej masę nowotworową. W opracowaniu przedstawiono szczegóły dotyczące kwalifikacji do wykonania zabiegu, proces przeszczepienia oraz wyniki uzyskiwane przy zastosowaniu tej metody w najczęstszych wskazaniach.
Summary
High dose chemotherapy with autologous haematopoietic stem cell transplantation may result in clinical improvement in many patients with haematological neoplasms, solid tumours and autoimmune diseases. According to EBMT registry 18 922 autologous transplantations were performed in 2009 year in European countries. In our clinical department 103 procedures were performed in 2009. Peripheral blood haematopoietic cells obtained after mobilization using G-CSF are used in autologous transplantation. Stem cell collection is proceeded by chemotherapy. The optimal number of CD34-positive cells needed for safety transplantation is > 2.0 x 10^6/kg. Bone marrow as a source of cells for AHSCT is used only exceptionally. The first step of autologous haematopoietic stem cell transplantation is conditioning which principles are similar to that seen in allogeneic transplantation. The advantage of AHSCT is low transplant related mortality (below 5% according the EBM Registry, < 2.5% in our department), short time of hospitalization and fact that immunosuppression is not required after AHSCT. The lack of immune mediated effects is associated with high relapse rate up to 78%. The most frequent indication for AHSCT is multiple myeloma and these patients have longer progression free survival if compared to conventional chemotherapy. The similar results were demonstrated for other indications. AHSCT may precede allotransplantation and through this reduce tumor mass burden. In this paper we presented details of transplantation procedures and results of AHSCT.
Wysokodawkowa chemioterapia wspomagana przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych (AHSCT) jest uznaną metodą stosowaną w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego (1). Stosowana jest również w niektórych przypadkach chorób autoimmunologicznych, a także w leczeniu nowotworów litych. Przeszczepienia autologiczne odbywają się w ośrodkach hematoonkologicznych, które muszą spełniać odpowiednie warunki i posiadać odpowiednie akredytacje. W Polsce akredytacje takie wydaje Ministerstwo Zdrowia. W Europie 624 ośrodki przeszczepienia szpiku zgłaszają wszystkie wykonane procedury do EBMT. Wskazania do leczenia z użyciem tej procedury są określane w podobny sposób jak wskazania do przeszczepień allogenicznych. Definicje kryteriów wskazań obejmują kryteria określone jako: standardowe postępowanie, kliniczna opcja, wskazanie o charakterze rozwojowym i kategoria nazwana – na ogół niezalecane (2). Przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych wykonywane są standardowo od lat 70. ubiegłego wieku. Ogólna liczba wykonywanych co roku zabiegów AHSCT przekracza liczę przeszczepień allogenicznych. Ostatnie dane EBMT z 2009 r. wskazują, że na 31 322 zabiegi transplantacji w 18 922 przypadkach były to przeszczepienia komórek krwiotwórczych autologicznych.
Najczęściej wykonywano AHSCT w następujących wskazaniach: szpiczak plazmocytowy – 6918 zabiegów, chłoniaki złośliwe non Hodgkin 5245, chłoniak Hodgkina 1901, ostra białaczka szpikowa w pierwszej remisji 478, nerwiaki zarodkowe 394, mieszany nowotwór zarodkowy 300, guz Ewinga 242. Pozostałe wskazania, w których wykonano AHSCT obejmują: ostrą białaczkę limfoblastyczną, białaczki ostre w fazach kolejnych remisjach (> CR 1), przewlekłą białaczkę limfocytową, gammapatie monoklonalne inne niż szpiczak, choroby autoimmunologiczne i inne wymienione nowotwory lite (tab. 1). AHSCT można wykonywać u chorego wielokrotnie. W 2009 r. wykonano w Europie 995 retransplantacji autologicznych. Zabiegi AHSCT mogą wyprzedzać przeprowadzenie allogenicznych przeszczepień (3). Takich zabiegów allo po auto w 2009 r. wykonano 564 (przytoczone dane pochodzą z rejestru EBMT 2009 r.).
Tabela 1. Wskazania do autoprzeszczepienia komórek krwiotwórczych.
Choroby nowotworowe układu krwiotwórczegoszpiczak plazmocytowy
chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze
ostre i przewlekłe białaczki
zespoły mielodysplastyczne
Choroby o podłożu autoimmunologicznymimmunologiczna plamica małopłytkowa, idiopatyczna niedokrwistość autoimmunohemolityczna, aplazja czerwonokrwinkowa, aplazja białokrwinkowa, zespół Evansa, zakrzepowa plamica małopłytkowa
– neurologiczne: stwardnienie rozsiane, miastenia, zespół Guillain-Barré i inne
– reumatologiczne: twardzina układowa, toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenia stawów, młodzieńcze zapalenie stawów, zespół Sjögrena, systemowe zapalenie naczyń, zapalenie skórno-mięśniowe, mieszana choroba tkanki łącznej, krioglobulinemia, zespół Behceta, ziarniniakowatość Wegenera, i inne
– choroby zapalne jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna
Choroby nowotworowe– nerwiak zarodkowy, mięsak Ewinga, glejaki, nowotwory tkanek miękkich, guzy germinalne, nowotwory narządowe (rak piersi, rak nerki, rak płuc, rak jajnika, rak okrężnicy, czerniak złośliwy i inne)
Podczas AHSCT dawca szpiku jest jednocześnie biorcą własnych komórek krwiotwórczych. Procedura ta wymaga pisemnej odrębnej zgody pacjenta i podlega procedowaniu zgodnemu z Ustawą Transplantacyjną (4). Autoprzeszczepienia komórek krwiotwórczych mogą być wykonywane w każdym wieku, do nawet powyżej 75. roku życia (5). W starszych grupach wiekowych przy kwalifikacjach do AHSCT pod uwagę bierze się wiek biologiczny i obecność schorzeń towarzyszących.
W Klinice Hematologii i Transplantacji Szpiku w Katowicach w ostatnich kilku latach wykonuje się ok. 100 przeszczepień autologicznych rocznie. Struktura wskazań podobna jest jak w rejestrach światowych, największą liczbę stanowią przeszczepienia wykonywane w szpiczaku plazmocytowym oraz w chłoniakach nieziarniczych i chłoniaku Hodgkina. Zastosowanie leczenia z użyciem AHSCT powinno być rozważane u chorych już w początkowej fazie planowania leczenia, gdyż należy wybrać optymalny moment wykonania zabiegu i odpowiednią fazę choroby. Autoprzeszczepienia komórek krwiotwórczych mogą być wykonywane jako jednorazowa procedura lub w postaci tzw. przeszczepienia tandemowego. Za przeszczepienie tandemowe uznaje się wykonanie drugiej procedury w okresie 3-6 miesięcy po pierwszym zabiegu. W przypadku planowania tandemowego przeszczepienia komórki krwiotwórcze można zgromadzić przy pierwszej mobilizacji i przechowywać je w banku tkanek w temperaturze ciekłego azotu, ok. -200°C.
Najlepsze wyniki po AHSCT uzyskuje się przy wykonywaniu zabiegu w fazie remisji, przy braku aktywności choroby nowotworowej.
Źródłem komórek krwiotwórczych są albo komórki z krwi obwodowej, albo szpik pobierany w warunkach sali operacyjnej. Komórki krwiotwórcze uzyskiwane z krwi obwodowej izolowane są dzięki separatorom komórkowym. W procedurze pozyskiwania komórek do przeszczepu stosuje się stymulację G-CSF (dawki standardowo 10 ug/kg) lub chemioterapię i następnie stymulację G-CSF.
Procedura kolekcjonowania (separowania) komórek z krwi obwodowej obejmuje kolejne etapy, takie jak:
1. Zastosowanie chemioterapii, która w przypadkach nowotworów jest jednocześnie leczącą. Najczęściej stosowane są wysokie dawki cyklofosfamidu (1,4-4 g/m^2) czasem w skojarzeniu z Etopozydem; Ifosfamid + Etopozyd + Adriblastyna (IVE) (6), wysokie dawki arabinozydu-cytozyny lub chemioterapie tzw. drugiej linii stosowane zazwyczaj w przypadkach chłoniaków (7).
2. Stosowanie czynnika wzrostu granulocytów – G-CSF, najczęściej w dawce 10 μg/kg wagi pacjenta. Czas rozpoczęcia stosowania G-CSF nie jest jednoznacznie określony, z reguły pierwszą dawkę podaje się najwcześniej w +1 dobie po zakończeniu chemioterapii, zazwyczaj jest to +5 lub +7 doba. Podawanie G-CSF kontynuuje się do zakończenia kolekcjonowania komórek.
Zaletą pobierania komórek z krwi obwodowej jest brak konieczności znieczulenia przy gromadzeniu komórek CD34+, możliwość szybkiej oceny liczby komórek CD34+ i możliwość dobrania kolejnej porcji tak, by w przeszczepie można dysponować optymalną ich liczbą. Jako wystarczającą do prawidłowej regeneracji układu krwiotwórczego uznaje się przetoczenie CD34+ > 2x 10^6/kg wagi biorcy. Wadami tego sposobu pozyskiwania komórek są występujące, zwykle o niewielkim nasileniu, objawy uboczne towarzyszące stosowaniu G-CSF (bóle kostne, stany podgorączkowe) i konieczność utrzymywania dostępu do dużego naczynia – centralnej linii infuzyjnej. Użycie do autotransplantacji „pełnego szpiku” jest coraz rzadziej stosowane. Taka możliwość uzyskania komórek podczas jednorazowego zabiegu pobrania materiału na sali operacyjnej z reguły wykorzystywana była u chorych, u których były trudności z gromadzeniem komórek z krwi obwodowej. Wadami tego sposobu gromadzenia komórek do przeszczepu były konieczność znieczulenia ogólnego oraz brak możliwości oceny liczby zgromadzonych komórek CD 34+ na bieżąco, w trakcie trwania i przed zakończeniem zabiegu. Ostatnio w leczeniu mobilizującym dysponujemy możliwością zastosowania Plerixaforu, który poprzez mechanizm blokowania chemokiny SDF-1 alfa do jej receptora komórkowego CXCR4 uwalnia komórki CD34+ do krwi obwodowej (8).
Do procedury AHSCT przystępuje się po kolejnej weryfikacji wskazań i zagrożeń występujących w terminie rozpoczynania procedury. Przebiega ona w kilku kolejno po sobie następujących fazach, które zostaną pokrótce przedstawione poniżej.
1. Przyjęcie do oddziału przeszczepowego i okres przed rozpoczęciem wysokodawkowej chemioterapii. Pacjent po podpisaniu świadomej zgody poddawany jest m.in. kontrolnym badaniom klinicznym, biochemicznym i bakteriologicznym, ma zakładany cewnik do dużego naczynia żylnego (jest możliwość korzystania również z portu naczyniowego bez potrzeby dodatkowego dostępu centralnej linii infuzyjnej) i w przypadku braku przeciwwskazań rozpoczynane jest podawanie wysokodawkowej chemioterapii.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. The EBMT Handbook, 5-th Edition. Haematopoietic Stem Cell Transplantation. European School of Haematology and European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008 Revised Edition.
2. Ljungman P, Urbano Ispizua A, Cavazzana-Calvo et al.: Allogenic and autologous transplantations for haematological diseases, solid tumors and immune disorders; Definition and current practice in Europe. Bone Marrow Transplantation 2006; 37: 439-449.
3. Todisco E, Sarina B, Bramanti S et al.: Feasibility of tandem auto/reduced-intensity T-repleted haplo-identical bone marrow allograft for relapsed/refractory Hodgkins lymphoma. Bone Marrow Transpl 2011; 46, suppl. 1, 299-300.
4. Ustawa z dnia 1 lipca 2005r o pobieraniu, przechowywaniu I przeszczepianiu komórek,tkanek I narządów. Dz. U. z 2005r Nr 169, poz.1411, z 2009r Nr 141, poz. 1149.
5. Harris RE, Termuhlen AM, Smith LM et al.: Autologous peripheral blood stem cell transplantation in children with refractory or relapsed lymphoma: Results of Childrens Oncology Gropu Study A5962. Biol Marrow Transplant 2011; 17, 249-258.
6. Hołowiecki J, Wojciechowska M, Giebel S et al.: Ifosfamide, etoposide, epirubicyne and G-CSF – an effective mobilisation regimen for PBSCT in heavily pretreated patients. Transplantation Proceedings 2000; 32: 1412-5.
7. Mahindra A, Bolwell BJ, Rybicki L et al.: Etoposide plus G-CSF priming compared with G-CSF alone in patients with lymphoma improves mobilization without an increased risk of secondary myelodysplasia and leukemia. Bone Marrow Transplantation (4 April 2011) | doi:10.1038/bmt.2011.73
8. Hubel K, Fresen MM, Salwender H et al.: Plerixafor with and without chemotherapy in poor mobilizers: results from the German compassionate use program. Bone Marrow Transpl 2010; doi:10.1038/bmt.2010.249.
9. Visani G, Capria S, Stefani PM et al.: A novel high-dose therapy regimen with Bendamustine, Etoposide, Cytarabine and Melphalan (BeEAM) followeg by autologous stem cell rescue is safe and highly effective for resistant/relapsed lymphoma patients: a phase I-II study of 44 patients. Bone Marrow Transpl 2011; 46 suppl1, 245-246.
10. Loren AW, Chow E, Jacobseon DA et al.: Pregnancy after hematopoietic cell transplantation: A report from the late effects working committee of the center for international Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR). Biol Marrow Transplant 2011; 17, 157-166.
11. Blade J, Rosinol L, Cibeira MT et al.: Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond 2010. Blood 2010; 1125: 3655-63.
12. Kumar A, Galeb S, Djulbegovic B: Treatment of patients with multiple myeloma: An overwiee of systematic reviews. Acta Haematol 2011; 125, 8-22.
13. Harousseau JL, Attal M, Avet-Loiseau H: The role of complete response in multiple myeloma. Blood 2009; 114: 3139-46.
14. Abdelkefi A, Ladeb S, Torjman et al.: Single autologous stem-cell transplantation followed by maitenance therapy with thalidomide is superior to double autologous transplantation in multiple myeloma: results of a multicenter randomized clinic trial. Blood 2008; 111: 1805-10.
15. Palumbo A, Bringhen S, Bruno B et al.: Melphalan 200 mg/m2 versus melphalan 100 mg/m2 in newly diagnosed myeloma patients: a prospective, multicenter phase 3 study. Blood 2010; 115: 1873-9.
16. Krawczyk-Kuliś M, Kyrcz-Krzemień S, Czerw T: Autologous haematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma patients with renal insufficiency – a single-centre experience. Bone Marrow Transpl 2010; 45: Suppl 2: S149-50 (P571).
17. Ghielmini M, Zucca E: How I treat mantle cell lymphoma. Blood 2009; 114, 1469-1476.
18. Tarella C, Zanni M, Magni M: Rituximab improves the efficacy of high-dose chemotherapy with autograft for high risk follicular and diffuse large B-cell lymphoma: A multicenter Gruppo Italiano Therapie zInnovative nei Linfomi Survey. J Clin Oncol 2008; 26, 3166-3175.
19. Jantunen E, Canals C, Rambaldi A: Autologous stem cell transplantationin elderly patients (> 60 years) with diffuse large B-cell lymphoma: an analysis based on data in the European Blood and Marrow Transplantation Registry. Haematol 2008; doi:10.3324.
20. Castagna L, Magagnoli M, Balzarotti M et al.: Tandem high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in refractory/relapsed Hodgkins lymphoma: a monocenter prospective study. Am J Hematol 2007; 82, 122-127.
21. Czyż J, Hellmann A, Dziaduszko R: High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation is an effective treatment of primary refractory Hodgkins disease. Retrospective study of the PLRG. Bone Marrow Transplant 2002; 30: 29-34.
22. Linker CA, Owzar K, Powell B et al.: Auto-SCT for AML in second remission: CALGB Study 9620. Bone Marrow Transpl 2009; 44: 353-359.
23. Giebel S, Stella-Holowiecka B, Krawczyk-Kulis M et al.: Status of minimal residual disease determines outcome of autologous hematopoietic SCT in adult ALL.Study Group for Adult ALL of the European Leukemia Net. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 1095-101.
24. Farge D, Passweg J, van Laar JM et al.: Autologous stem cell transplantationin the treatment of systemic sclerosis: report from the EBMT/EULAR Registry. Ann Rheum Dis 204; 63: 974-981.
25. Burt RK, Craig RM, Milanetti F et al.: Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantationin patients with severe anti-TNF refraktory Crohn disease: long-term follow-up. Blood 2010; 116, 6123-6132.
26. Farge D, Labopin M, Tyndall A et al.: Autologous hematopoietic stem cell trensplantation (HSCT) for autoimmune diseases: an observational study on 12 years of experience from the EBMT Working Party on Autoimmune Diseases. Haematologica 2009; doi:103324.
otrzymano: 2011-05-04
zaakceptowano do druku: 2011-06-09

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Krawczyk-Kuliś
ul. Dąbrowskiego 32, 40-032 Katowice
tel.: (32) 256-28-58, 259-13-45, fax: (32) 255-49-85
e-mail: klinhem@sum.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych