Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2011, s. 671-675
*Agnieszka Borzym
Zasady farmakoterapii w wieku podeszłym
Principles of geriatric pharmacotherapy
II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Tadeusz Parnowski
Streszczenie
Geriatria jest dziedziną związaną z „polisymptomatologią” i wielolekowością, a racjonalne podejście do farmakoterapii osób starszych jest jednym z najistotniejszych aspektów sprawowanej nad nimi opieki lekarskiej. Znajomość opisanych w artykule zjawisk (zmienionej farmakokinetyki i farmakodynamiki, interakcji lekowych, interakcji lek-choroba) pozwala na sformułowanie jasnych zasad stosowania leków u osób w podeszłym wieku, dzięki którym można uniknąć wielu niepowodzeń terapeutycznych i poprawić komfort życia starszych pacjentów.
Summary
Geriatrics is a part of medicine inherently linked to polysymptomathology and polypharmacology, and a rational attempt at pharmacology of the elderly is among the most important aspects of medical care. Awareness of the facts described in this article (in particular modified pharmacokinetics and pharmacodynamics, drug interactions, and drug-disease interactions) should facilitate the formulation of clear standards in pharmacotherapy of elderly, which, in turn, would help us to avoid many therapeutic failures and improve the overall life standard of the elderly population.
W ostatnich latach w krajach rozwiniętych obserwuje się wzrost liczby i odsetka ludności powyżej 60. roku życia. W roku 1950 ludność świata w wieku powyżej 60 lat wynosiła około 200 mln, w roku 2000 już prawie 3-krotnie więcej, a według prognoz w 2025 będzie jej ponad milion. Polska, podobnie do wielu państw na świecie, należy do krajów, w których wyraźnie zaznacza się i według prognoz będzie narastał proces starzenia ludności. Udział osób po 60. roku życia w ogólnej populacji Polski w 2009 r. wynosił 18,8% (7173,5 tys. na 38 153 389 ludności), a w 2030 szacuje się, że osiągnie wartość 27,98% (10 297 tys. na 36 796 tys.) (1).
Jednocześnie wiadomo, że wraz z wiekiem wzrasta podatność na różne choroby, a więc również potrzeba częstszych wizyt u lekarzy i przyjmowania leków. Oceniono, że w USA ludzie powyżej 65. roku życia przyjmują ponad 1/3 leków zapisywanych na receptę oraz wydawanych bez recepty, ryzyko hospitalizacji będące wynikiem działań niepożądanych leków jest ponad sześciokrotnie większe niż w populacji ogólnej, 28% hospitalizacji w tej grupie wiekowej jest związane z przyjmowanymi lekami, z czego 70% z działaniami niepożądanymi leków (2, 3). W badaniu przeprowadzonym w Holandii stwierdzono, że aż 46,5% hospitalizacji związanych ze szkodami powstałymi na skutek błędu w leczeniu farmakologicznym prawdopodobnie można było zapobiec (4).
Biorąc pod uwagę te zjawiska warto poświęcić trochę czasu na zaznajomienie się z zasadami farmakoterapii osób w starszym wieku, ponieważ tylko dzięki właściwej farmakoterapii można utrzymać zdrowie i poprawić komfort życia tej powiększającej się grupy osób. Zasady te wynikają ze zmian inwolucyjnych organizmu oraz pojawiających się wraz z wiekiem specyficznych czynników psychologicznych oraz socjalnych i obejmują: właściwy dobór leku i jego dawki uwzględniający już stosowane leki i współistniejące choroby, monitorowanie terapii oraz współpracę lekarz-pacjent.
Zmiany inwolucyjne organizmu a farmakoterapia
Bez wątpienia kluczem do efektywnej i bezpiecznej farmakoterapii ludzi starszych jest dostrzeżenie wpływu wieku na farmakokinetykę i farmakodynamikę stosowanych leków. Farmakokinetyka obejmuje wszystkie czynniki, wpływające na ilość leku docierającą do receptora, a więc: wchłanianie, dystrybucję, metabolizm i wydalanie natomiast farmakodynamika skupia się na wpływie leku na receptory.
Wraz z wiekiem zwiększa się pH soku żołądkowego, zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i trypsyny, zwalnia perystaltyka przewodu pokarmowego, zmniejsza powierzchnia wchłaniania oraz jelitowy przepływ krwi. Można spodziewać się, że zmiany te w sposób wielokierunkowy, ale niekoniecznie istotny, będą wpływać na szybkość i wielkość wchłaniania leków, ponieważ np. dłuższy kontakt z powierzchnią wchłaniania jelit z powodu zwolnionej perystaltyki może powodować większą absorpcję niektórych leków, ale zanik kosmyków jelitowych i gorsze ukrwienie jelit mogą ten proces ograniczać. Powszechnie uważa się, że u osób w starszym wieku wchłanianie leków z przewodu pokarmowego na drodze transportu biernego (czyli większości leków) nie zmienia się w istotny sposób, a upośledzenie wchłaniania może dotyczyć leków absorbowanych za pomocą transportu czynnego, takich jak preparaty wapnia, żelaza, wit. B1, B6.
Bardziej jednolity i większy wpływ ma starzenie się na dystrybucję leków. Jest ono związane przede wszystkim ze zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej oraz zmniejszeniem całkowitej ilości wody w organizmie, zmniejszeniem masy mięśniowej, zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca, zmniejszeniem perfuzji tkankowej, obniżeniem stężenia albumin osocza oraz zwiększeniem stężenia kwaśnej α1-glikoproteiny. Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (od kilkunastu do kilkudziesięciu procent) wiąże się ze zwiększeniem objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w tłuszczach, a tym samym wydłużeniem okresu ich półtrwania i ryzykiem kumulacji. Do leków tych należą m.in.: diazepam, oksazepam, haloperidol, chlorpromazyna, amitryptylina, dezypramina, werapamil, amiodaron, glutetymid, klometiazol. Zmniejszenie natomiast objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w wodzie, w związku ze zmniejszeniem całkowitej objętości wody z 60% masy ciała do około 45%, prowadzi do szybszego osiągnięcia maksymalnego stężenia leków w surowicy i szybszego efektu terapeutycznego, ale jednocześnie zwiększa ryzyko ich efektu toksycznego. Do leków hydrofilnych zaliczamy m.in.: sole litu, morfinę, digoksynę, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, antybiotyki aminoglikozydowe, cymetydynę, teofilinę i hydrochlorotiazyd.
Kolejnym czynnikiem, który wpływa na dystrybucję leków jest ich stopień związania z białkami osocza. Wprawdzie całkowita ilość białka nie zmienia się z wiekiem, ale maleje stężenie albumin. Choć zmiana ta, często nie jest klinicznie znacząca, to w przypadku, gdy dołączą się dodatkowe czynniki powodujące hipoalbuminemię (np. choroby nowotworowe, choroby wątroby, niedożywienie) może dochodzić do istotnych zmian stopnia wiązania leków z albuminami i zwiększenia ich wolnej, czyli czynnej farmakologicznie frakcji oraz pojawienia się działań niepożądanych. Zmiany te nie mają większego znaczenia w przypadku leków słabo wiążących się z albuminami, jednak w przypadku leków wiążących się silnie, czyli w powyżej 90% (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, kw. walproinowy, leki przeciwpsychotyczne, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kw. acetylosalicylowy, propranolol) są istotne klinicznie (5). Zwiększenie ilości kwaśnej α1-glikoproteiny skutkuje zwiększeniem stopnia wiązania leków o odczynie zasadowym, takich jak np.: mianseryna, imipramina, amitryptylina, chlorpromazyna, propranolol, lidokaina i chinidyna.
Najważniejszym czynnikiem modyfikującym farmakokinetykę leków jest eliminacja ich z organizmu. Zależy ona między innymi od biotransformacji w wątrobie. Leki są metabolizowane w wątrobie w dwóch fazach. Wraz z wiekiem pogorszeniu może ulec faza pierwsza, obejmująca reakcje utleniania i redukcji, ale faza druga, w której zachodzą reakcje sprzęgania lub syntezy do form rozpuszczalnych w wodzie i wydalanych następnie przez nerki wydaje się być niezmieniona (5). Spadek metabolizmu w wątrobie wydaje się być następstwem zmniejszenia masy wątroby i przepływu krwi przez wątrobę, a nie zmniejszonej aktywności enzymów, na którą jednak mogą mieć wpływ niektóre jednocześnie przyjmowane substancje i leki. Dotyczy to zwłaszcza aktywności izoenzymów cytochromu P450, którą hamuje wiele powszechnie stosowanych leków, jak np: fluoksetyna, paroksetyna, fuwoksamina, haloperidol, bupropion, dilitiazem, werapamil, lanzoprazol, omeprazol, tiklopidyna, flukonazol, ketokonazol, a także substancje zawarte w soku grejpfrutowym (6). Dlatego należy preferować stosowanie leków, które podlegają metabolizmowi jednostopniowemu (czyli jedynie drugiej fazie metabolizmu) np. lorazepam, a nie diazepam (7).
Wydalanie leków z organizmu następuje kilkoma drogami. Brak jest danych na temat wpływu wieku na wydalanie z żółcią. Najbardziej znaczący wpływ na wydalanie leków u osób starszych mają zmiany w fizjologii nerek prowadzące do upośledzenia ich czynności: obniżenia przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny i w związku z tym wydłużenia okresu półtrwania leków eliminowanych przez nerki. Powszechnie uważa się, że funkcja nerek u zdrowych osób po 50. roku życia ulega pogorszeniu o około 10% na dekadę, jednak niektóre badania wskazują, że co najmniej 30% osób w wieku 80 lat i starszych nie wykazuje spadku klirensu kreatyniny (8). Nie jest więc oczywiste, czy wolniejsza eliminacja leków przez nerki jest nieodłącznym elementem starzenia, ale faktem jest jej znaczna częstość. Dodatkowo, pomimo prawdopodobnego upośledzenia czynności nerek i zmniejszenia klirensu kreatyniny, u większości starszych osób stężenie kreatyniny w surowicy nie wzrasta, ponieważ mają oni obniżoną masę mięśniową i wytwarzają mniej kreatyniny. Podczas fizjologicznego starzenia się rzadko występuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, powodujące wzrost poziomu kreatyniny w surowicy powyżej 1,5 mg/100 ml, więc wartość taka będzie wskazywać już na chorobę nerek Ze względu na te zjawiska leki wydalane w głównej mierze przez nerki wymagają dostosowania dawki nie na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, co jak można przewidzieć prowadzi do przedawkowania leku, lecz na podstawie klirensu kreatyniny, który można obliczyć na podstawie wzoru Cockcroft-Gault (7):
klirens kreatyniny [ml/min] = (140 – wiek [lata]) x masa ciała [kg]/72 x stężenie kreatyniny w surowicy [mg/dl]
(dla kobiet otrzymany wynik należy pomnożyć przez 0,85)
Przykładowo klirens kreatyniny mężczyzny 40-letniego ważącego 72 kg i mającego stężenie kreatyniny 1 mg/dl (a) jest zupełnie inny niż klirens u mężczyzny 80-letniego mającego taką samą wagę i poziom kreatyniny (b), co łatwo wyliczyć, stosując poniższy wzór:
Klirens kreatyniny (a) = (140-40) x 72/72 x 1 = 100
Klirens kreatyniny (b) = (140-80) x 72/72 x 1 = 60!
Do najczęściej stosowanych leków, których wydalanie zmniejsza się w związku z upośledzoną funkcją nerek należą: sole litu, oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, digoksyna, inhibitory konwertazy angiotensyny, prokainamid, cymetydyna, ranitydyna, furosemid, hydrochlorothiazyd, amiloryd. W wieku podeszłym obniżony może być również klirens kwetiapiny o 30-50%, a także olanzapiny i risperidonu, co sugeruje konieczność podawania niższej dawki leku (9).
Należy pamiętać, że funkcja nerek ma charakter dynamiczny, dlatego dawki leków stosowanych przez długi okres muszą być modyfikowane nie tylko ze względu na wiek i stan zdrowia, ale również stan nawodnienia organizmu, który szczególnie u osób starszych jest zmienny (7).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. GUS. RocznikDemograficzny, Warszawa 2010.
2. Nananda C, Fanale JE, Kronholm P: The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med 1990; 150: 841-6.
3. Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW et al.: Inappriopriate medications for elderly patients. Mayo ClinProc 2004; (79): 122-139.
4. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ et al.: Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008; 168: 1890-6.
5. Herman ZS: Farmakologia a procesy starzenia się mózgu. [W:] Kostowski W, Herman ZS: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2003; 697-709.
6. Bazire S: Psychotropic Drug Directory 2009; 378-386.
7. Abrams WB, Beers MH, Berkow R: Farmakologia kliniczna. [W:] MSD Podręcznik Geriatrii. Pierwsze wydanie polskie, Urban&Partner, Wrocław 1999; 281-302.
8. Beers MH: Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly: An update Arch Intern Med 1997; 157: 200-300.
9. Wong YWJ, Ewing BJ, Thyrum PT et al.: Multiple pharmacokinetics of “Seroquel’ (quetiapine) in elderly psychotic patients. Schizophr Res 1997; 24: 199-200.
10. Greenblatt DJ, Sellers EM, Shader RI et al.: Drug therapy: drug dispositon in old age. N Eng J Med 1982; 306: 1081-8.
11. Wieczorowska-Tobis K, Grześkowiak E: Czy wielolekowość w geriatrii jest zawsze błędem? Geriatria 2008; 1: 45-54.
12. Rochon PA, Gurvitz JH: Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BJM 1997; 315: 1096-9.
13. DeVane CL, Markowitz JS, Hardesty SJ et al.: Fluvoxamine-induced theophylline toxicity. Am J Psychiatry 1997; 154: 1317-1318.
14. Fick DM, Coopr JW, Wade WE et al.: Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24.
15. Abrams WB, Beers MH, Berkow R: Upadki i zaburzenia chodu. [W:] MSD Podręcznik Geriatrii. Pierwsze wydanie polskie, Urban&Partner, Wrocław 1999; 70-85.
16. Trifiro G, Dieleman J, Sen EF et al.: Risk of ischemic stroke associated witch antidepressant drug use in elderly persons. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 252-8.
17. Haney EM, Chan BKS, Diem SJ et al.: Association of low bone mineral density with Selective Serotonin Reuptake Inhibitor use by older men. Arch Intern Med 2007; 167: 1246-51.
18. van der Hooft CS, Sturkenboom MCJM, van Grootheest K et al.: Adverse drug reaction – related hospitalizations: a nation-wide study in the Netherlands. Drug Saf 2006; 29 (2): 161-8.
otrzymano: 2011-05-30
zaakceptowano do druku: 2011-07-06

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Borzym
II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii
Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
tel.: (22) 458-27-64
e-mail: borzym@ipin.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych