Fizjoterapia w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) to przewlekły proces zapalny z grupy spondyloartropatii seronegatywnych, obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa. Jednostka ta dotyczy ok. 0,5-1% populacji osób dorosłych, przy czym predysponowani są młodzi mężczyźni [stosunek M: K wynosi 3-5:1]. Etiologia nie jest do końca poznana, wśród czynników sprzyjających rozwojowi jednostki chorobowej wymienia się obecność antygenu HLA-B27 (występuje u ponad 90% chorych). Ostatnio zwrócono uwagę na wpływ bakterii Shigella, Salmonella, Chlamydia, Yersinia powodujących zakażenia dróg moczowo-płciowych, oraz przewlekłych chorób jelit, które u osób podatnych genetycznie (HLA-B27⁺)mogą inicjować proces zapalny w stawach (11). Rozwój choroby może przebiegać skrycie, u niektórych chorych (10-20%) zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych poprzedzają nawracające wysiękowe zapalenie stawu skokowego lub kolanowego, a także nawracające zapalenie tęczówki. Do wczesnych objawów zzsk należy zaliczyć obustronne bóle w okolicy krzyżowej promieniujące do pachwin, pośladków, stawów kolanowych, nasilające się w spoczynku (22).

W miarę rozwoju choroby, wraz z zajęciem kolejnych segmentów kręgosłupa, chory odczuwa opasujące bóle klatki piersiowej i karku. Proces zapalny może obejmować także stawy obwodowe, najczęściej biodrowe, kolanowe, skokowe, rzadziej barkowe, nadgarstkowe, skroniowo-żuchwowe. Często występują enzopatie ścięgna Achilessa i rozcięgna podeszwowego. Objawy narządowe dotyczą oka, płuc, serca, nerek, układu pokarmowego oraz układu nerwowego (21). Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych wg. Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARC) (tab. 1).

Ze względu na lokalizację procesu zapalnego wyróżniamy dwie postacie choroby: osiową (zajęte stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup), obwodową (poza kręgosłupem zajęte są głównie stawy biodrowe) oraz jej modyfikację, tzw. postać skandynawską, w której dodatkowo zajęte są stawy dłoni i stóp (ryc. 1).

Postępowanie fizjoterapeutyczne zależy od przebiegu choroby, której ewolucja jest nieprzewidywalna. Istnieją postaci, w których zmiany utrzymują się na poziomie stawów krzyżowo-biodrowych przez wiele lat, nie rozprzestrzeniając się na kręgosłup, u innych postęp choroby jest szybki i trudny do opanowania. Stąd konieczność tworzenia indywidualnego programu leczniczego z uwzględnieniem czasu trwania choroby, jej okresu (rzut, remisja), stopnia zaawansowania zmian czynnościowych i wieku chorego. Z czynnościowego punktu widzenia najistotniejszym dla pacjenta jest utrzymanie zakresu ruchu i elastyczności stawów biodrowych i barkowych. Zajęcie i usztywnienie tych struktur może uczynić z chorego inwalidę wymagającego opieki (14). We wczesnym okresie zzsk pierwszą zmianą czynnościowa jest zmniejszenie kąta przodopochylenia miednicy, powodujące spłaszczenie lordozy lędźwiowej, kompensowane ruchami w stawach biodrowych. W miarę rozwoju procesu kostnienia spłaszczona lordoza lędźwiowa stanowi przedłużenie pogłębionej kyfozy piersiowej. Wskutek tego barki wraz z łopatkami przesuwają się w przód, a lordoza szyjna pogłębiając się powoduje wysunięcie głowy do przodu i ustawienia jej w skłonie w tył (ograniczenie pola widzenia). Klatka piersiowa spłaszcza się w wymiarze strzałkowym, co jest wyrównywane ruchomością przepony. Pacjenci z ww. zmianami wymagają ćwiczeń poprawiających statykę ciała i ćwiczeń oddechowych przywracających właściwy tor oddychania. Należy zwrócić uwagę na mięśnie (mm) o zmniejszonym napięciu (w wyniku zbliżenia przyczepów mięśniowych): pośladkowych wielkich, brzucha, piersiowych, kapturowych, mostkowo-sutkowo-obojczykowych oraz na rozciągnięte prostowniki grzbietu i obręczy kończyn górnych. Planując ćwiczenia regulujące postawę należy pamiętać, aby mm. prostowniki grzbietu były silniejsze niż mm brzucha, a mm cofające barki silniejsze niż wysuwające je do przodu. Pacjenci z mocno zaawansowanymi zesztywnieniami kręgosłupa i z istniejącymi zmianami zapalnymi stawów biodrowych przyjmują charakterystyczną sylwetkę, tzw. ”pozycję narciarza”. Jest ona bardzo niekorzystna zarówno dla statyki ciała jak i dla chodu. Pacjent stojąc kompensacyjnie przyjmuje pozycję ze zgiętymi stawami kolanowymi i stopami zgiętymi grzbietowo, co powoduje niekorzystne przesunięcie linii ciężkości do tyłu od stawów kolanowych. Następuje wzrost pracy mięśni prostych uda oraz przykurcz mm kulszowo-goleniowych i brzuchatych łydki, co znacznie pogarsza propulsję chodu (12).

U pacjentów z zzsk stosuje się stałą kinezyterapię, którą powinny poprzedzać zabiegi termalne, masaż lub w warunkach uzdrowiskowych zabiegi balneologiczne. Dla potrzeb fizjoterapii, przed planowaniem programu terapeutycznego stosuje się testy na zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych oraz na ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Niezbędna jest również ocena radiologiczna wskazująca na stopień zaawansowania choroby. Wśród testów na zajęcie stawów biodrowo-krzyżowych wyróżnia się (9):

1. Test Genslena-Menella polegający na badaniu przeprostu w prawidłowych stawach biodrowych w pozycji na brzuchu, przy jednoczesnej stabilizacji miednicy drugą ręką, pojawienie się bólu daje wynik pozytywny.

2. Test Genslena, ułożenie w pozycji na boku z kolanem zgiętym w kierunku brody (strona na której leży pacjent) badamy przeprost w stawie biodrowym drugiej kończyny, pojawienie się bólu daje wynik pozytywny.

3. Objaw Patricka- chory leży na plecach, pięta ułożona obok kolana nogi przeciwnej, naciskając kolanem w kierunku osi kości udowej wywołuje się ból w przypadku pozytywnego wyniku.

4. Test polegający na dośrodkowym ściskaniu stawów biodrowych, wynik analogicznie do w/w.

W celu oceny ograniczenia ruchomości kręgosłupa stosuje się:

1) objaw Tomayera (maksymalny skłon przy wyprostowanych nogach; mierzy się odstęp między końcami palców a podłogą);

2) test Schobera (w pozycji stojącej wyszukuje się i zaznacza wyrostek kolczysty kręgu S1: odmierza się i zaznacza na kręgosłupie 10cm w kierunku głowy; następnie poleca się wykonać:

3) maksymalny skłon i ponownie mierzy się przedłużony odcinek (norma 5-6 cm);

4) test Otta (w pozycji stojącej wyszukuje się i zaznacza wyrostek kolczysty C7; odmierza się na kręgosłupie 30 cm w kierunku brzusznym i ponownie zaznacza: następnie poleca się wykonać:

5) maksymalny skłon i ponownie mierzy się przedłużony odcinek (norma 30-34 cm);

6) ruchomość:

7) klatki piersiowej sprawdza się, mierząc różnicę obwodu na wysokości brodawek sutkowych między maksymalnym wdechem a wydechem, różnica powinna być

8) większa niż 5-12 cm.

Aktualna koncepcja postępowania z chorymi na zzsk opiera się głównie na leczeniu objawowym. Od lat podejmowane są próby modyfikacji procesu zapalnego odpowiedzialnego za zmiany w przebiegu zzsk z zastosowaniem sulfasalazyny, metotreksatu, a ostatnio również inhibitorów czynnika nekrotyzującego guzy (TNF-α)(3, 4, 5, 6). W praktyce najczęściej stosuje się jednak skojarzenie fizjoterapii z leczeniem farmakologicznym skierowanym na zmniejszenie nasilenia bólu i napięcia mięśniowego, poprzez podawanie niesteroidowych lęków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i rozluźniających mięśnie. Obecnie znacznie częściej prowadzone są badania oceniające wpływ leków niż skuteczność fizjoterapii. Dagfinrud i Hagen (7) dokonali analizy dostępnych badań klinicznej oceny postępowania fizjoterapeutycznego pacjentów z zzsk. Wynika z niej, iż pacjenci poddani zabiegom fizjoterapeutycznym uzyskują zwiększenie zakresów ruchu kręgosłupa, zmniejszenie uczucia sztywności i bólu, wzrost siły mięśniowej oraz poprawę wydolności organizmu. Doniesienia te podkreślały zalety kinezyterapii prowadzonej przez terapeutę, wykazując 50% zwiększenie skuteczności w porównaniu do grupy pacjentów bez zabiegów fizjoterapeutycznych. Inni badacze także potwierdzili większą efektywność terapii szpitalnej lub ambulatoryjnej pod kierunkiem fizjoterapeuty, wykazując jej skuteczność nawet do 3 miesięcy po zakończeniu (1, 8). Okazuje się, że największym problemem w warunkach domowych jest brak czasu i znużenie codziennymi ćwiczeniami. Alternatywą mogą stać się cotygodniowe spotkania grupowe z fizjoterapeutą, zapewniające stałą opiekę, kontrolę i motywację dla pacjenta. Ważnym aspektem tych spotkań powinna być edukacja, dotycząca przebiegu choroby oraz najnowocześniejszych sposobów leczenia. Działanie takie pozwoli choremu zrozumieć konieczność codziennych ćwiczeń, a tym samym zwiększy skuteczność terapii (10, 17). Interesującym problemem był także stopień intensywności ćwiczeń. Vittanen i Lehtinene dowiedli skuteczności intensywnych ćwiczeń dotyczących nie tylko kondycji pacjenta, ale także ich wpływ na opóźnianie zesztywnień kręgosłupa (20). Powinno się także wziąć pod uwagę wiek chorego, ze względu na możliwość współistnienia powikłań ze strony narządów wewnętrznych np. zaburzeń układu krążenia. Wykazano także dużą skuteczność łączenia w/w sposobów terapii z okresowym pobytem w uzdrowisku, którego terapeutyczny efekt może utrzymać się nawet 40 tygodni (19). W uzdrowiskach proponuje się zabiegi balneologiczne przy użyciu wód leczniczych, gazów, peloidów. Peloidoterapia w Polsce to przede wszystkim zabiegi przy użyciu borowiny. Daje ona efekt termiczny polegający na silnym przegrzaniu tkanek, przy słabszym odczuciu temperatury przez organizm. Podczas zabiegów w formie całkowitych zawijań borowinowych tkanki przegrzewają się powoli i równomiernie, bez efektu nagłego skurczu naczyń krwionośnych. Przy zabiegach częściowych efekt terapeutyczny jest ściśle ograniczony do obszaru poddanemu zabiegowi. Ciepło powoduje pobudzenie przemiany materii oraz zwiększenie usuwania szkodliwych produktów przemiany materii, w tym także tych podtrzymujących proces zapalny. Większość badań dotyczących mechanizmu działania borowiny wskazuje na dominującą rolę kwasów humusowych posiadających właściwości bakteriobójcze, przeciwzapalne i immunomodulacyjne. Poza działaniem przeciwzapalnym borowina skutecznie łagodzi ból i rozluźnia mięśnie. Tishler dowiódł skuteczności kombinowanej terapii przy użyciu borowiny i wód mineralnych, obserwując znaczną poprawę ruchomości (mierzonej objawem Tomayera), zmniejszenie uczucia porannej sztywności oraz zmniejszenie ilości zażywanych leków przeciwbólowych (18).

Od lat prowadzone są także badania nad wykorzystaniem kolejnego z bogactw uzdrowiskowych – radonu. Jednym z kierunków jest udowodnienie leczniczego wpływu kąpieli radonowych na przebieg zzsk. Uważa się, że radon ma działanie długotrwałe, głównie przeciwzapalne, przeciwbólowe i ma charakter bodźcowy. Sposób działania radonu i jego pochodnych nie jest do końca wyjaśniony. Przypuszcza się, iż jego działanie przeciwzapalne w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów wynikająca ze zmniejszenia spoczynkowej aktywności wybuchu oddechowego neutrofili (13). Dla wywołania efektu przeciwzapalnego proponuje się również kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe i solankowe. W przypadku solanek zalecane jest łączenie tego zabiegu z ćwiczeniami ruchowymi ze względu na ich działanie rozluźniające, pobudzające mikrokrążenie i przeciwzapalne.

Zzsk jest jedną z modelowych jednostek chorobowych dobrze reagujących na leczenie uzdrowiskowe. Zalecane jest odbycie takiej terapii przynajmniej raz na dwa lata. Borowina, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe, radonowe w połączeniu z kinezyterapią działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo, rozluźniają nadmiernie napięte mięśnie szkieletowe, wzmacniają je, uelastyczniają ścięgna i więzadła, poprawiają mikrokrążenie i - co ważne - wysokie wartości odczynu Biernackiego (OB) nie stanowią przeciwwskazania do terapii (2, 15, 16). Skuteczność fizjoterapii u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa nie podlega dyskusji. Wiele badań udowodniło korzystny wpływ rehabilitacji, nadal jednak brakuje badań określających najefektywniejszy model fizjoterapii.