漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 10/2011, s. 887-894
*Katarzyna Matuszkiewicz, Barbara Podsiad艂o, Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kope膰
Zaka偶enia grzybicze sk贸ry w materia艂ach od chorych diagnozowanych w Zak艂adzie Mikrobiologii w latach 2000-2010
Fungal infections of the skin in materials from patients diagnosed in the Department of Microbiology in years 2000-2010
Zak艂ad Mikrobiologii, Instytut Gru藕licy i Chor贸b P艂uc, Pracownia Mikologii w Warszawie
Kierownik Zak艂adu: prof. nadzw. dr hab. Ewa Augustynowicz-Kope膰
Streszczenie
Wprowadzenie. Pomimo ci膮g艂ego post臋pu w rozpoznawaniu i leczeniu powierzchownych zaka偶e艅 grzybiczych schorzenia te stanowi膮 nadal powa偶ny problem terapeutyczny i diagnostyczny.
Cel pracy. Analiza wynik贸w posiew贸w materia艂贸w klinicznych pochodz膮cych ze zmian na sk贸rze od pacjent贸w badanych w Pracowni Mikologii Zak艂adu Mikrobiologii w latach 2000-2010.
Materia艂 i metody. Analizie poddano wyniki bada艅 mikologicznych w latach 2000-2010. Badaniem obj臋to 2024 pacjent贸w kierowanych przez lekarzy dermatolog贸w z SPZOP dla Szk贸艂 Wy偶szych Przychodni Specjalistycznej „Palma” lub innych specjalist贸w z wojew贸dztwa mazowieckiego z podejrzeniem o grzybic臋. Og贸艂em pobrano 2863 materia艂y.
Wyniki. Z og贸lnej liczby 1027 wyizolowanych szczep贸w grzyb贸w w 783 (76,2%) izolowano dermatofity, w 196 (19,1%) grzyby dro偶d偶opodobne, w 48 (4,7%) grzyby ple艣niowe.
Wnioski. Dermatofity by艂y najcz臋stszym czynnikiem etiologicznym grzybic, za艣 dominuj膮c膮 lokalizacj膮 by艂a grzybica paznokci st贸p. Najcz臋艣ciej zmianom w przypadku grzyb贸w dro偶d偶opodobnych ulega艂y paznokcie r膮k. Badanie kliniczne i mikologiczne powinno by膰 podstaw膮 rozpoznania grzybicy sk贸ry i jej wytwor贸w.
Summary
Introduction. Despite continuous improvement in identifying and treatment of superficial mycosis infections they still constitute serious therapeutic and social problem.
Aim. Summary and analysis of showing results from clinical materials extracted of skin alterations from patients examined in Mycosis Laboratory.
Material and methods. Results of mycosis tests from 2000-2010 of Mycosis Laboratory in Microbiological Department, Warsaw, have been analyzed. Research included 2024 patients guided by dermatologists from SPZOZ for higher education schools of “Palma” Clinic or guided by other specialists from Mazowieckie province with mycosis suspicion. In general 2863 samples taken.
Results. From overall 1027 isolated fungus strains in 783 (76.4%) dermatophytosis have been separated, in 196 (19.1%) fungus Candida, in 48 (4.7%) mildew fungus.
Conclusions. Dermatophytosis was most common etiological factor of mycosis, dominated localization – toe nails. Cinical and laboratory mycosis tests should be fundamental for recognition of skin mycosis and its products.
Wst臋p
Zaka偶enia grzybicze dotycz膮 obecnie ok. 40% ludno艣ci 艣wiata. Najcz臋stsz膮 ich lokalizacj膮 pozostaje sk贸ra i jej wytwory (1). Powierzchowne zaka偶enia grzybicze ograniczaj膮 si臋 do zewn臋trznych warstw sk贸ry, paznokci, w艂os贸w oraz b艂on 艣luzowych. W艣r贸d grzybiczych zaka偶e艅 sk贸ry wyr贸偶ni膰 mo偶na: dermatofitozy wywo艂ane przez dermatofity, dro偶d偶yce wywo艂ane przez grzyby dro偶d偶opodobne oraz ple艣nice, kt贸rych przyczyn膮 s膮 grzyby ple艣niowe. W wi臋kszo艣ci przypadk贸w grzybice powierzchowne nie zagra偶aj膮 偶yciu pacjent贸w, jednak w niekt贸rych przypadkach mog膮 by膰 bardzo uci膮偶liwe, a tak偶e przenosi膰 si臋 z cz艂owieka na cz艂owieka (dermatofity antropofilne). Dla os贸b z obni偶on膮 odporno艣ci膮 mog膮 stanowi膰 wrota dla grzybic uk艂adowych wywo艂ywanych przez grzyby ple艣niowe.
Powstawaniu i szerzeniu si臋 grzybic powierzchownych sprzyja post臋p cywilizacji, w tym stosowanie antybiotyk贸w, kortykosteroid贸w i lek贸w immunosupresyjnych (2, 3). Zamieszkiwanie w skupiskach (internaty, hotele, sanatoria, koszary) sprzyja infekcjom sk贸ry i jej wytwor贸w ze wzgl臋du na korzystanie ze wsp贸lnych urz膮dze艅 sanitarnych. Po艣redni kontakt z zarodnikami grzyb贸w znajduj膮cymi si臋 na dywanach, matach k膮pielowych i podestach pod prysznicami u艂atwia przenoszenie si臋 grzyb贸w z jednej osoby na drug膮. Noszenie nieprzewiewnych ubior贸w i obuwia wykonanego z materia艂贸w syntetycznych stwarza odpowiedni mikroklimat, kt贸ry u艂atwia ich rozw贸j (4, 5).
Wzrost liczby i zasi臋gu zaka偶e艅 grzybiczych jest spowodowany rosn膮c膮 populacj膮 os贸b podatnych na choroby. Czynnikami usposabiaj膮cymi s膮 warunki miejscowe na sk贸rze, w tym najwa偶niejsze znaczenie ma wilgotno艣膰 i sk艂ad lipid贸w powierzchownych. Jednym z g艂贸wnych czynnik贸w og贸lnoustrojowych jest stan immunologiczny chorego. Obni偶enie odporno艣ci gospodarza sprzyja rozwojowi infekcji sk贸ry i jej wytwor贸w.
Pomimo ci膮g艂ego post臋pu w rozpoznawaniu i leczeniu powierzchownych zaka偶e艅 grzybiczych stanowi膮 one nadal powa偶ny problem terapeutyczny i spo艂eczny. Z zagadnieniami tymi stykaj膮 si臋 lekarze dermatolodzy, lekarze pierwszego kontaktu i specjali艣ci innych dziedzin medycyny. Z uwagi na powszechno艣膰 ich wyst臋powania i mo偶liwo艣膰 przeniesienia na inne osoby stanowi膮 r贸wnie偶 problem epidemiczny (2).
Cel pracy
Celem pracy by艂a analiza wynik贸w posiew贸w materia艂贸w klinicznych pochodz膮cych ze zmian na sk贸rze od 2024 pacjent贸w badanych w Zak艂adzie Mikrobiologii Pracowni Mikologii IGiCHP w latach 2000-2010.
Materia艂 i metody
Analizie poddano wyniki bada艅 mikologicznych pacjent贸w skierowanych do zak艂adu Mikrobiologii IGiCHP w Warszawie w latach 2000-2010. Badaniem obj臋to 2024 pacjent贸w z podejrzeniem o grzybic臋, od kt贸rych pobrano 2863 materia艂y. Byli oni kierowani przez lekarzy dermatolog贸w z SPZOP dla Szk贸艂 Wy偶szych Przychodni Specjalistycznej „Palma” lub innych specjalist贸w z wojew贸dztwa mazowieckiego. W badanej grupie znajdowali si臋 r贸wnie偶 pacjenci IGiCHP oraz przypadkowe osoby kierowane w celu wykluczenia b膮d藕 potwierdzenia zaka偶enia grzybiczego.
Przed przyst膮pieniem do pobrania materia艂u przeprowadzano wywiad z pacjentem, kt贸ry zawiera艂 pytania o:
– podejmowanie pr贸b leczenia tzw. metodami domowymi i stosowanie preparat贸w dost臋pnych w aptekach,
– czas i okoliczno艣ci pojawienia si臋 zmian klinicznych,
– kontakt ze zwierz臋tami,
– zaw贸d pacjenta,
– choroby zasadnicze,
– podr贸偶e (uprzednie przebywanie za granic膮 kraju).
Je偶eli zmiany by艂y poddawane jakiemukolwiek leczeniu zalecano kilkudniow膮 przerw臋 (1-10 dni) przed pobraniem materia艂u.
Materia艂 do bada艅 pobierano z miejsc chorobowo zmienionych: paznokci, st贸p, d艂oni, sk贸ry g艂adkiej i sk贸ry ow艂osionej g艂owy za pomoc膮 ja艂owych narz臋dzi (no偶yczki, skalpele, c膮偶ki). Materia艂 z paznokcia pobierano z 艂amliwej, kruchej odbarwionej cz臋艣ci. Zmiany z艂uszczaj膮ce si臋 zeskrobywano z aktywnego obrze偶a wykwitu.
Pobrany materia艂 umieszczano w kwadratowym arkuszu czarnego papieru (ok. 10 cm x 10 cm) oddzielnym dla ka偶dego badanego ogniska chorobowego. Czarny papier pozwoli艂 na 艂atwe odnalezienie drobinek materia艂u na kwadracie oraz umo偶liwi艂 dogodny spos贸b przechowywania przez d艂ugi okres (12 miesi臋cy i d艂u偶ej). W przypadku podejrzenia kandydozy wa艂贸w oko艂opaznokciowych z obecno艣ci膮 ropy u偶ywano wymaz贸wki zwil偶onej tu偶 przed pobraniem ja艂ow膮 wod膮 lub 0,9% roztworem chlorku sodowego. Z pobranego materia艂u wykonywano preparat bezpo艣redni, u偶ywaj膮c dwumetylosulfotlenku (DMSO), kt贸ry mia艂 na celu cz臋艣ciowe rozpuszczenie keratyny znajduj膮cej si臋 w tkankach i uwidocznienie grzyb贸w.
Poszukuj膮c element贸w grzyb贸w przygotowane preparaty ogl膮dano w mikroskopie 艣wietlnym po up艂ywie kilku minut od dodania DMSO, u偶ywaj膮c powi臋kszenia 100x a nast臋pnie 200x i 400x.
Nale偶y wzi膮膰 pod uwag臋, 偶e w preparatach rozja艣nionych DMSO mog膮 wyst臋powa膰 tak偶e artefakty imituj膮ce strz臋pki grzybni. S膮 to najcz臋艣ciej rozpuszczone kom贸rki nask贸rka tworz膮ce rozga艂臋zione nici (tzw. grzyb mozaikowy). Preparat bezpo艣redni z materia艂u klinicznego jest badaniem pomocniczym i umo偶liwia wst臋pne rozr贸偶nienie dermatofit贸w, grzyb贸w dro偶d偶opodobnych i ple艣ni. Na jego podstawie jednak nie jest mo偶liwe okre艣lenie gatunku patogenu (7).
W drugiej cz臋艣ci badania mikologicznego wykonywano posiew. Bez wzgl臋du na obecno艣膰 lub brak element贸w grzyba w preparacie bezpo艣rednim materia艂 posiewano na dwa pod艂o偶a Sabourauda, jedno zawieraj膮ce substancje hamuj膮ce wzrost bakterii: chloramfenikol, drugie z dodatkiem cykloheksamidu (actidion) hamuj膮ce wzrost grzyb贸w ple艣niowych. W przypadku podejrzenia zaka偶enia grzybem lipofilnym Malassezia furfur materia艂 posiewano na pod艂o偶e Sabourauda z 1% dodatkiem ja艂owej oliwy z oliwek. Oliw臋 nanoszono i r贸wnomiernie rozprowadzano po pod艂o偶u wymaz贸wk膮. Hodowle w grzybicach powierzchownych inkubowano w temperaturze 27掳C. Czas prowadzenia hodowli uzale偶niony by艂 od rodzaju grzyba. Dla grzyb贸w dro偶d偶opodobnych wynosi艂 on 48-72 godz. w przypadku Pityriasis versicolor hodowle inkubowano w temp. 27-30掳C przez ok. 1 tydzie艅. Wi臋kszo艣膰 grzyb贸w ple艣niowych wymaga艂a od 5-7 dni inkubacji. Czas wzrostu dermatofit贸w wynosi艂 od 1-4 tygodni (6) (ryc. 1).
Ryc. 1. Microsporum canis na pod艂o偶u Sabourauda z chloramfenikolem i czerwieni膮 fenolow膮.
W ocenie morfologii dermatofit贸w brano pod uwag臋: zabarwienie powierzchni i spodniej cz臋艣ci kolonii, kszta艂t, wzniesienie nad powierzchni臋 pod艂o偶a, konsystencj臋, brzeg, zdolno艣膰 do produkcji barwnik贸w, zapach. Konsystencja kolonii by艂a od m膮czystych i gipsowatych do puszystych. Nast臋pnie dokonywano przesiewu uzyskanych kolonii na pod艂o偶e Sabourauda. Po uzyskaniu hodowli (od 7 do 20 dni w temp. 27掳C) wykonano preparaty u偶ywaj膮c laktofenolu. Poszukiwano charakterystycznych owocowa艅 konidialnych, makro- i mikrokonidii oraz formacji w postaci: strz臋pek rakietowych, spirali, twor贸w w臋z艂owych, charakterystycznych dla poszczeg贸lnych gatunk贸w dermatofit贸w (ryc. 2, 3).
Ryc. 2. Trichophyton mentagrophytes, obraz mikroskopowy preparatu z hodowli.
Ryc. 3. Microsporum canis, obraz mikroskopowy preparatu z hodowli.
Do identyfikacji dermatofit贸w, podobnie jak w przypadku grzyb贸w ple艣niowych u偶ywano odpowiednich monografii (8, 11). Pomocne by艂y tak偶e dane dotycz膮ce lokalizacji zaka偶enia i jego 藕r贸d艂a (7).
W przypadku grzyb贸w ple艣niowych zwracano uwag臋 na morfologi臋 kolonii i prowadzono ocen臋 mikroskopow膮 preparat贸w. Poszukiwano owocowa艅 powsta艂ych w wyniku rozmna偶ania bezp艂ciowego i p艂ciowego.
Diagnostyk臋 grzyb贸w dro偶d偶opodobnych prowadzono w oparciu o ocen臋 makroskopow膮 hodowli. Nast臋pnie wykonano preparat bezpo艣redni w ja艂owej soli fizjologicznej, oceniaj膮c kszta艂t i wielko艣膰 blastospor. Grzyby dro偶d偶opodobne identyfikowano w oparciu o morfologi臋 kolonii oraz cechy biochemiczne u偶ywaj膮c pod艂o偶a chromogennego Chrom Agar Candida, przy pomocy kt贸rego wykrywano aktywno艣膰 enzymatyczn膮 grzyb贸w. Nast臋pny etap identyfikacji to test biochemiczny ID 32C do odczytu komputerowego lub wizualnego. Dla grzyb贸w dro偶d偶opodobnych izolowanych licznie ze zmian klinicznych, wykonywano ocen臋 wra偶liwo艣ci na leki przeciwgrzybiczne.
Uzupe艂nienie diagnostyki stanowi艂o ogl膮danie chorobowo zmienionych miejsc w 艣wietle ultrafioletowym lampy Wooda, w celu wykazania charakterystycznej fluorescencji ognisk. Wykorzystanie lampy Wooda jest przydatne w r贸偶nicowaniu erythrasmy (schorzenie o etiologii bakteryjnej – fluorescencja czerwono koralowa) z grzybic膮 pachwin lub zaka偶eniem przestrzeni m/palcowych (9, 10).
Wyniki
Z 2863 materia艂贸w pobranych od 2024 chorych wyniki dodatnie uzyskano w 1027 przypadkach (35,9 %). W艣r贸d 1027 szczep贸w grzyb贸w 783 zidentyfikowano jako dermatofity (76,2%), 196 grzyby dro偶d偶opodobne (19,1%), 48 grzyby ple艣niowe (4,7%), zaka偶enia mieszane stanowi艂y 39 przypadk贸w (3,8%) (ryc. 4).
Ryc. 4. Udzia艂 procentowy analizowanych grup grzyb贸w w zaka偶eniach powierzchownych.
W grupie 783 przypadk贸w infekcji dermatofitami najcz臋艣ciej wykrywanym patogenem by艂 Trichophyton mentagrophytes 710 przypadk贸w (90,7%). Drugim, co do cz臋sto艣ci wyst臋powania grzybem dermatofitowym by艂 Trichophyton mentagrophytes v.gypseum (31 przypadk贸w 3,9%). Kolejne miejsca zajmowa艂y Trichophyton rubrum i Epidermophyton floccosum z cz臋sto艣ci膮 odpowiednio: 18 (2,3%) i 11 (1,4%). Trichophyton tonsurans i Microsporum canis stanowi艂y 5 przypadk贸w zaka偶e艅 (0,6%). Odnotowano tak偶e pojedyncze zaka偶enia patogenami: Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale (0,25%), Trichophyton ajelloi (0,1%). Najcz臋stsz膮 lokalizacj膮 zaka偶enia by艂y paznokcie st贸p (56,1%). Por贸wnywalnie cz臋sto obserwowano zaka偶enia sk贸ry st贸p i przestrzeni m/palcowych st贸p (odpowiednio (18,0 i 17,9%). Umiejscowienie zaka偶enia na sk贸rze g艂adkiej mia艂o miejsce w 29 przypadkach (3,7%). Rzadziej stwierdzano infekcje paznokci r膮k (2,2%) i d艂oni (2,0%). Wykryto pojedyncze zaka偶enie ow艂osionej sk贸ry g艂owy (0,1%) (tab. 1).
Tabela 1. Dermatofity izolowane z miejsc chorobowych.
Gatunek grzybaStopyR臋ceSk贸ra g艂adkaOw艂osiona sk贸ra g艂owyRazem
PaznokciePrzestrzenie m/palcoweSk贸ra st贸pPaznokcieD艂onie
T. mentagrophytesn
%
410
52,4
126
16,1
130
16,6
13
1,7
15
1,9
16
2,0

-
710
90,7
T. mentagrophytes var. interdigitalen
%

-

-

-
1
0,1

-
1
0,1

-
2
0,2
T. mentagrophytes var. gypseumn
%
17
2,2
6
0,8
6
0,8
1
0,1

-
1
0,1

-
31
3,9
T. ajelloin
%
1
0,1

-

-

-

-

-

-
1
0,1
T. rubrumn
%
7
0,9
2
0,2
5
0,6

-
1
0,1
3
0,4

-
18
2,3
T. tonsuransn
%
1
0,1
1
0,1

-
2
0,2

-

-
1
0,1
5
0,6
E. floccosumn
%
3
0,4
5
0,6

-

-

-
3
0,4

-
11
1,4
M. canisn
%

-

-

-

-

-
5
0,6

-
5
0,6
Razemn
%
439
56,1
140
17,9
141
18,0
17
2,2
16
2,0
29
3,7
1
0,1
783
100
Obserwowano zale偶no艣膰 pomi臋dzy poszczeg贸lnymi gatunkami dermatofit贸w a zaka偶eniem okre艣lonych okolic cia艂a. Trichophyton mentagrophytes by艂 najcz臋stszym patogenem paznokci st贸p (410 przypadk贸w) a Microsporum canis stanowi艂 5 przypadk贸w infekcji sk贸ry g艂adkiej. Zaka偶enie Epidermophyton floccosum zaobserwowano na sk贸rze g艂adkiej (3 przypadki) i w przestrzeniach m/placowych st贸p (5 przypadk贸w).
Gatunki grzyb贸w dro偶d偶opodobnych bior膮ce udzia艂 w zaka偶eniach powierzchownych przedstawiono w tabeli 2. W grupie tej najcz臋艣ciej izolowano: Candida parapsilosis (43,4%), Candida albicans (32,1%), Candida tropicalis (5,1%), Candida famata (4,1%), Candida guilliermondii (3,1%), Rhodotorula spp. (2,6%), Trichosporon mucoides (2,0%), Malassezia spp. (2,0%). Odnotowano pojedyncze zaka偶enia Trichosporon asahii i Trichosporon cutaneum (0,6%). Najcz臋stsz膮 lokalizacj膮 zmian by艂y paznokcie r膮k w 121 przypadkach (61,7%) nast臋pnie zaka偶enia paznokci st贸p (24,0%) i przestrzeni m/palowych st贸p (8,2%). Najrzadziej stwierdzono infekcje sk贸ry st贸p (3,6%) sk贸ry g艂adkiej (2,0%) oraz d艂oni (0,6%).
Tabela 2. Grzyby dro偶d偶opodobne izolowane z miejsc chorobowych.
Gatunek grzybaStopyR臋ceSk贸ra g艂adkaRazem
PaznokciePrzestrzenie m/palcoweSk贸ra st贸pPaznokcieD艂onie
C. parapsilosisn
%
27
13,8
8
4,1
2
1,0
48
24,5
--85
43,4
C. albicansn
%
4
2,0
4
2,0
-55
28,1
--63
32,1
C. tropicalisn
%
2
1,0
--8
4,1
--10
5,1
C. guilliermondiin
%
1
0,5
1
0,5
2
1,0
2
1,0
--6
3,1
C. famatan
%
3
1,5
1
0,5
-3
1,5
1
0,5
-8
4,1
Rhodotorula spp.n
%
3
1,5
2
1,0
----5
2,6
Trichosporon mucoidesn
%
2
1,0
-2
1,0
---4
2,0
Trichosporon capitatumn
%
--1
0,6
1
0,5
--2
1,0
Trichosporon asahiin
%
1
0,5
-----1
0,5
Trichosporon capitatumn
%
1
0,5
-----1
0,5
Malassezia spp.n
%
-----4
2,0
4
2,0
Inne grzyby dro偶d偶opodobne*n
%
3
1,5
--4
2,0
--7
3,6
Razemn
%
47
24,0
16
8,2
7
3,6
121
61,7
1
0,5
4
2,0
196
100
*Candida lipolytica, Saccharomyces cerevisiae, Candida lambica.
Candida parapsilosis izolowano z paznokci r膮k (24,5%), paznokci st贸p (13,8%), przestrzeni m/palcowych st贸p (4,1%) i ze sk贸ry st贸p (1%). Candida albicans wykrywano g艂贸wnie w paznokciach r膮k (28,1%), sporadycznie w przestrzeniach m/palcowych st贸p i paznokciach st贸p (2%). Candida tropicalis znalaz艂a si臋 na trzecim miejscu co do lokalizacji w paznokciach r膮k (4,1%).
Grzyby ple艣niowe stanowi艂y 4,7% wszystkich zaka偶e艅. Izolowano je g艂贸wnie z paznokci st贸p: Acremonium spp. (31,2%), Scopulariopsis brevicaulis (20,8%), Fusarium spp. i Aspergillus spp. (10,4%) (tab. 3). Umiejscowienie zaka偶enia w paznokciach r膮k zaobserwowano w 5 przypadkach: Fusarium spp. – 1 przypadek (2,1%) i Aspergillus spp. – 4 przypadki (8,3%). Pojedyncze zaka偶enie przez Acremonium spp. (2,1%) odnotowano w przestrzeniach m/palcowych st贸p.
Tabela 3. Grzyby ple艣niowe izolowane z miejsc chorobowych.
Gatunek grzybaStopyR臋ceRazem
PaznokciePrzestrzenie m/palcoweSk贸ra st贸pPaznokcieD艂onie
S. brevicaulisn
%
10
20,8
----10
20,8
S. brumptiin
%
1
2,1
----1
2,1
Acremonium spp.n
%
15
31,2
1
2,1
---16
33,3
Fusarium spp.n
%
5
10,4
--1
2,1
-6
12,5
Penicillium spp.n
%
1
2,1
----1
2,1
Aspergillus versicolorn
%
3
6,2
----3
6,2
Aspegrillus sydowiin
%
1
2,1
----1
2,1
Aspegrillus spp.n
%
5
10,4
--4
8,3
-9
18,7
Cladosporium spp.n
%
1
2,1
----1
2,1
Razemn
%
42
87,5
1
2,1
-5
10,4
-48
100
Mieszane zaka偶enia grzybicze stanowi艂y 3,8% posiew贸w (tab. 4). Wyst膮pi艂y one w 39 przypadkach. W 23 wsp贸艂wyst臋powa艂y dermatofity i grzyby dro偶d偶opodobne. Wsp贸艂istnienie dermatofit贸w i grzyb贸w ple艣niowych odnotowano w 14 przypadkach. Dwa przypadki dotyczy艂y obecno艣ci grzyb贸w dro偶d偶opodobnych i grzyb贸w ple艣niowych. Zaka偶enia mieszane, w przypadku kt贸rych z jednego posiewu izolowano dermatofity i grzyby dro偶d偶opodobne dotyczy艂y g艂贸wnie paznokci st贸p (11 przypadk贸w), w drugiej kolejno艣ci w przestrzeniach m/palcowych st贸p (7 przypadk贸w). Pojedyncze lokalizacje mia艂y miejsce na stopach, paznokciach d艂oni i d艂oniach. Wsp贸艂istnienie dermatofit贸w i grzyb贸w ple艣niowych zaobserwowano g艂贸wnie na paznokciach st贸p (13 przypadk贸w). Jeden przypadek dotyczy艂 lokalizacji w przestrzeniach m/palcowych. Grzyby dro偶d偶opodobne i grzyby ple艣niowe wsp贸艂wyst臋powa艂y w 2 przypadkach (paznokcie st贸p).
Tabela 4. Lokalizacja mieszanych zaka偶e艅 grzybiczych.
LataDermatofity - Grzyby dro偶d偶opodobneDermatofity - Grzyby ple艣nioweGrzyby dro偶d偶opodobne - Grzyby ple艣niowe
LiczbaLokalizacjaLiczbaLokalizacjaLiczbaLokalizacja
2000--4paznokcie st贸p--
1przestrzenie m/pal.
20013paznokcie st贸p1paznokcie st贸p2paznokcie st贸p
1przestrzenie m/pal.
1stopy
20021paznokcie st贸p----
20031paznokcie st贸p2paznokcie st贸p--
2004--1paznokcie st贸p--
20053paznokcie st贸p1paznokcie st贸p--
1przestrzenie m/pal.
1paznokcie d艂oni
1d艂onie
2006--3paznokcie st贸p--
20071paznokcie d艂oni----
20081paznokcie st贸p1paznokcie st贸p--
1przestrzenie m/pal.
20091paznokcie st贸p----
2przestrzenie m/pal.
1paznokcie d艂oni
20101paznokcie st贸p----
2przestrzenie m/pal.
RAZEM23-14-2-
39
Spo艣r贸d 2863 bada艅 dodatnie wyniki bada艅 mikologicznych (preparaty bezpo艣rednie potwierdzone hodowl膮) uzyskano w 940 przypadkach (32,8 %) (tab. 5). W 87 przypadkach uzyskano potwierdzenie obecno艣ci grzyb贸w w hodowli, bez potwierdzenia element贸w grzyb贸w w badaniu bezpo艣rednim. Zmiany chorobowe potwierdzone dodatnimi wynikami bada艅 bezpo艣rednich, a ujemnymi wynikami hodowli uzyskano w 159 przypadkach.
Tabela 5. Korelacja pomi臋dzy wynikami bezpo艣redniego badania mikroskopowego a wynikiem posiewu w analizowanych przypadkach.
Bezpo艣redni preparat, mikroskopowy z materia艂uHodowla z materia艂uLiczba bada艅
Ujemny (-)Dodatnia (+)87 (3,0%)
Dodatni (+)Dodatnia (+)940 (32,8%)
Ujemny (-)Ujemna (-)1677 (58,6%)
Dodatni (+)Ujemna (-)159 (5,5%)
Razem2863 (100%)
Dyskusja
G艂贸wnym kryterium rozpoznania grzybicy jest wyhodowanie grzyba od pacjenta, kt贸ry ma by膰 poddany leczeniu. Prawid艂owo wykonane badanie mikologiczne jest podstaw膮 rozpoznania zaka偶e艅 grzybiczych. W ocenianym materiale klinicznym najcz臋艣ciej rozpoznawano grzybic臋 paznokci st贸p (51,4%), nast臋pnie grzybic臋 przestrzeni m/palcowych st贸p (15,3%), sk贸ry st贸p (14,4%) i paznokci r膮k (13,9%). Przyczyn膮 wi臋kszo艣ci zaka偶e艅 by艂 Trichophyton mentagrophytes. Stanowi艂 on 69,1% dodatnich hodowli grzybiczych. Wyniki w艂asne dotycz膮ce dermatofit贸w pokrywaj膮 si臋 z danymi opisanymi przez Aste i wsp. (12). Najcz臋艣ciej izolowanym dermatofitem ze zmian w obr臋bie sk贸ry st贸p by艂 T. mentagrophytes (51,5%), nast臋pnie T. rubrum (45,2%). Podobne wyniki przedstawili Ogasawara i wsp. (13). W przeprowadzonym przez nich badaniu g艂贸wnym patogenem by艂 Trichophyton mentagrophytes (41,0%), kolejno Trichophyton rubrum (33%). Nieco odmienne zdanie przedstawiaj膮 Szarmach i Nowicki. W badaniach przeprowadzonych na grupie 505 chorych najcz臋艣ciej izolowanym dermatofitem by艂 Trichophyton rubrum. Drugim, co do cz臋sto艣ci wyst臋powania by艂 Trichophyton mentagrophytes (14).
Grzyby dro偶d偶opodobne z rodzaju Candida stanowi艂y 19,1% og贸艂u przypadk贸w. W badanym materiale wi臋kszo艣膰 zaka偶e艅 powodowa艂a Candida albicans. Dotyczy艂y one g艂贸wnie paznokci r膮k. Baran i wsp. (15) wykazali w latach 1974-1979 w makroregionie Dolnego 艢l膮ska podobne dane. Najcz臋stsz膮 przyczyn膮 zaka偶e艅 grzybiczych paznokci r膮k by艂a r贸wnie偶 Candida albicans. Dane te potwierdzili Szarmach i Nowicki (14). Wykazali oni niedermatofitowe zaka偶enie paznokci r膮k przez Candida albicans.
Grzyby ple艣niowe stanowi艂y 4,7% og贸lnej liczby hodowli dodatnich. Izolowano najcz臋艣ciej Scopulariopsis brevicaulis i Acremonium spp. W badanym materiale wi臋kszo艣膰 zaka偶e艅 dotyczy艂a paznokci st贸p, a lokalizacja obejmowa艂a w wi臋kszo艣ci przypadk贸w paznokie膰 palucha stopy. Dotyczy艂o to zazwyczaj os贸b starszych po mikrourazach p艂ytki paznokciowej, spowodowanych niewygodnym obuwiem lub deformacj膮 stopy (halluksy). Uszkodzone paznokcie s膮 bardziej podatne na infekcje m.in. na wnikni臋cie grzyb贸w. Zmiany chorobowe w wyniku kt贸rych zosta艂 upo艣ledzony przep艂yw krwi przez naczynia obwodowe (cukrzyca, 偶ylaki ko艅czyn dolnych) stanowi膮 sprzyjaj膮ce warunki do rozwoju ple艣nicy st贸p, jak r贸wnie偶 innych zaka偶e艅 powierzchownych powodowanych przez grzyby (16). Mniejsz膮 rol臋 w ple艣nicy paznokci w obserwowanym materiale odgrywa艂y m.in. Aspergillus spp. (5 przypadk贸w), a tak偶e Penicillium spp., Cladosporium spp. Wi臋kszy odsetek Aspergillus spp. i Alternaria spp. odnotowali w swoim materiale Laskownicka i wsp. (17). Wynosi艂 on 12,4% w zmianach paznokciowych st贸p oraz 10,4% w zmianach paznokciowych r膮k. Autorzy nie analizowali szczeg贸艂owo ich znaczenia patogennego. W wielu przypadkach znaczenie patogenne ple艣niowc贸w mo偶e by膰 dyskusyjne (18).
W naszym materiale om贸wienia wymagaj膮 tak偶e mieszane zaka偶enia grzybicze niedermatofitami. Na og贸ln膮 liczb臋 39 hodowli mieszanych 23 dotyczy艂o wsp贸艂istnienia dermatofit贸w i grzyb贸w dro偶d偶opodobnych. Podobne wyniki przedstawili Sowi艅ski i wsp. (19), analizuj膮c w latach 1977-1982 grzyby chorobotw贸rcze w paznokciach na du偶ym materiale chorych. Stwierdzili 20 przypadk贸w infekcji mieszanej dotycz膮cej wsp贸艂istnienia dermatofit贸w i grzyb贸w dro偶d偶opodobnych. Z kolei Maleszka i wsp. (20) otrzymali w latach 1977-1994 艂膮cznie 18% hodowli mieszanych. Najcz臋艣ciej dermatofity izolowano 艂膮cznie z grzybami ple艣niowymi. Nieco odmienne dane przedstawiaj膮 nasze badania o wsp贸艂wyst臋powaniu dermatofit贸w i grzyb贸w dro偶d偶opodobnych, jako najcz臋stszych. Korelacja mi臋dzy preparatem bezpo艣rednim z materia艂u a wynikiem posiewu w analizowanych przypadkach przedstawia艂a si臋 nast臋puj膮co. W艣r贸d 1027 wyizolowanych szczep贸w grzyb贸w w 940 przypadkach wynik mikroskopowego badania z materia艂u zosta艂 potwierdzony wynikiem hodowli (91,5%). W 87 przypadkach przy ujemnym preparacie bezpo艣rednim z materia艂u uzyskano grzyby w hodowli. Prawdopodobnie materia艂 m贸g艂 by膰 pobrany niew艂a艣ciwie, b膮d藕 zbyt ma艂a ilo艣膰 materia艂u nie pozwoli艂a na wielokrotne wykonanie badania bezpo艣redniego. Wi臋ksz膮 cze艣膰 materia艂u uzyskanego od pacjenta przekazano do hodowli, kt贸ra jest najbardziej wiarygodna metod膮 uzyskania grzyb贸w chorobotw贸rczych. W艣r贸d 2024 os贸b poddanych badaniu w 1836 przypadkach uzyskano negatywne wyniki hodowli. W tym w 159 przypadkach dodatni wynik preparatu bezpo艣redniego nie zosta艂 potwierdzony hodowl膮. Prawdopodobnie wskazywa艂oby to na mo偶liwo艣膰 stosowania przez pacjent贸w preparat贸w, dost臋pnych w aptekach przed badaniem. Utrudniaj膮 one znacznie wzrost grzyb贸w chorobotw贸rczych, daj膮c fa艂szywie ujemne wyniki hodowli. W opisie wyniku badania, zalecano powt贸rne badanie po uprzednim, w艂a艣ciwym przygotowaniu pacjenta. Zaobserwowano r贸wnie偶 przypadki powt贸rnego badania, podczas kt贸rego badanie bezpo艣rednie by艂o dodatnie, a wynik kontrolnej hodowli ujemny. 艢wiadczy to, 偶e grzyb by艂 martwy i niezdolny do wzrostu in vitro, mimo obecno艣ci w materiale. Mo偶e to wynika膰 z faktu, 偶e stosowany przez pacjenta lek od艂o偶y艂 si臋 w keratynie, os艂abiaj膮c wzrost grzyba. W badaniach mikologicznych prowadzonych przez Maleszk臋 i Rzepeck膮 z 80 klinicznie zmienionych p艂ytek paznokciowych tylko w 17 przypadkach uda艂o si臋 uzyska膰 hodowl臋 grzyb贸w (21). Paw艂owicz i Adamski u 200 os贸b spo艣r贸d 790 z dodatnimi badaniami bezpo艣rednimi nie uzyskali wzrostu grzyb贸w w hodowlach (22). Maleszka t艂umaczy niepowodzenia w uzyskaniu hodowli niedostatecznym rozdrobnieniem materia艂u, tj. posianiem ca艂ych fragment贸w paznokci, co mog艂o uniemo偶liwi膰 kontakt grzyb贸w z pod艂o偶em i w efekcie powodowa膰 brak wzrostu, b膮dz posianiem materia艂u zawieraj膮cego obumar艂e elementy grzyb贸w (20, 21).
Wnioski
1. Dermatofity by艂y najcz臋stszym czynnikiem etiologicznym grzybic. W艣r贸d nich dominuj膮cym gatunkiem by艂 Trichophyton mentagrophytes.
2. Najcz臋艣ciej zmiany chorobowe dotyczy艂y paznokci st贸p.
3. Badanie kliniczne i mikologiczne powinno by膰 podstaw膮 rozpoznania grzybicy sk贸ry i jej wytwor贸w.
Pi艣miennictwo
1. Wi艂kowska A, Nowicki R, Sadowska E: Zaka偶enia grzybicze w materiale Gda艅skiej Kliniki Dermatologicznej w latach 1984-1988. Przegl Dermatol 1991; 78 : 37-41.
2. Kaczmarek J, Boche艅ska-Marciniak M: Grzyby i ich udzia艂 w chorobach alergicznych. Terapia Alergologia 2002; 119, 47-53.
3. Horner WE, Helbling A, Salvaggio JE et al.: Fungal allergens. Clin Microbiol Rev 1995; 8(2) 161-179.
4. Macura AB: Patomechanizm zaka偶e艅 grzybiczych. [W:] Zarys mikologii lekarskiej (pod red. E. Barana). Volumed, Wroc艂aw 1998; 297-309.
5. Maleszka R: Grzybice: [W:] Dermatologia w praktyce (pod red. M. B艂aszczyk i H. Wolskiej). PZWL, Warszawa 2005; 37-46.
6. Pawlik B, Macura AB: Diagnostyka laboratoryjna w mikologii. [W:] Zarys mikologii lekarskiej (pod red. E. Barana) Volumed, Wroc艂aw 1998; 541-572.
7. Krzy艣ciak P, Sk贸ra M, Macura AB: Atlas grzyb贸w chorobotw贸rczych cz艂owieka. MedPharm Polska 2011; 20-34 i 266-297.
8. de Hoog GS, Guarro JM, Figueras JGMJ: Atlas of Clinical Fungi.Centra album voor Schimmelcultures, Utrecht, The Netherlands, 2000.
9. Macura AB: Chorobotw贸rczo艣膰 grzyb贸w dro偶d偶opodobnych, rozpoznawanie i leczenie grzybic przez nie wywo艂anych. Post Dermatol 1993; 10, 39-59.
10. Sterry W, Ralf Paus Walter Burgdorf Dermatologia. Wyd. Czelej, Lublin 2009; 11-17.
11. Kenneth B, Raper Dorothy I, Fennell: The Genus Aspergillus The Williams, Wilkins Company Baltimore 1965.
12. Aste N, Pau M, Aste N et al.: Tinea pedis observed in Cagliari, Italy, between 1996 and 2000. Mycoses 2003; 46, 1-2: 38-41.
13. Ogasawara Y, Hiruma M, Muto M et al.: Clinical and mycological study of occult tinea pedis and tinea unguium in dermatological patients from Tokio. Mycises 2003; 46, 3-4: 114-9.
14. Szarmach A, Nowicki R: Grzybica paznokci wywo艂ana dermatofitami w material Kliniki Dermatologicznej AM w Gda艅sku w latach 1994 – luty 1998 – aspekt mikologiczny i morfologiczno-kliniczny. Mikol Lek 2001; 8: 55-62.
15. Baran E, Szepietowski J, Wal贸w B et al.: Zaka偶enia grzybicze sk贸ry w rejonie Dolnego 艢l膮ska w latach 1974-1991. Cz. II. Lokalizacja zmian sk贸rnych. Przegl Dermatol 1993; 80: 49-58.
16. Alkiewicz J: Mikologia lekarska. PZWL, Warszawa 1966; 70-72.
17. Laskownicka Z, Macura A, Mazur T: Zaka偶enia grzybicze sk贸ry i paznokci pacjent贸w leczonych w Wojew贸dzkiej Przychodni Dermatologicznej w Krakowie w latach 1974-1977. Przegl Dermatol 1978; 65: 553-558.
18. Sowi艅ski W: Studium epidemiologiczne grzybic sk贸ry i b艂on 艣luzowych. Post Dermatol 1986; 3: 185-191.
19. Sowi艅ski W, Maleszka R, Zi臋tkiewicz D et al.: Grzyby chorobotw贸rcze w paznokciach w艣r贸d chorych Oddzia艂u Dermatologicznego i Poradni Mikologicznej Szpitala WUSW w Poznaniu w latach 1977-1982. Post Dermatol 1986; 3: 411-406.
20. Maleszka R, Szymaniak M: Aukalioza paznokci – wyst臋powanie i leczenie. Przegl Dermatol 1993; 80: 366-368.
21. Maleszka R, Rzepecka B: Problem uzyskiwania hodowli dermatofit贸w z materia艂u paznokciowego. Post Dermatol 1986; 3: 413-416.
22. Paw艂owicz A, Adamski Z: Flora dermatofitowa i oportunistyczna w zmianach grzybiczych d艂oni, st贸p oraz paznokci u pacjent贸w Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu w latach 1984-1994. Mikol Lek 1994; 2: 95-100.
otrzymano: 2011-08-18
zaakceptowano do druku: 2011-09-14

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Matuszkiewicz
Instytut Gru藕licy i Chor贸b P艂uc Zak艂ad Mikrobiologii, Pracownia Mikologii
ul. P艂ocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (22) 431-21-42 (148), fax: (22) 431-2-142
e-mail: k.matuszkiewicz@igichp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 10/2011
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych