Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 4/2001 » Wpływ kwasu traneksamowego i aprotyniny na pooperacyjną utratę krwi w operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego*

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Dorota Szczurek, Janusz Andres, Rafał Drwiła, Jerzy Sadowski

Wpływ kwasu traneksamowego i aprotyniny na pooperacyjną utratę krwi w operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego*

The effects of tranexamic acid and aprotinin on postoperative blood loss in coronary artery bypass surgery

z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr hab. J. Andres
i z Kliniki Chirurgii Serca i Naczyń;
kierownik: prof. dr hab. A. Dziatkowiak – CM UJ w Krakowie

Streszczenie
Celem retrospektywnej analizy było porównanie wpływu kwasu traneksamowego i aprotyniny na utratę krwi i potrzebę transfuzji u chorych zakwalifikowanych do pomostów aortalno-wieńcowych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Badania objęły łącznie 79 chorych: w grupie I (n-31) zastosowano w czasie operacji kwas traneksamowy (40 mg kg^-1), w grupie II (n-33) zastosowano aprotyninę (2 mln J.I.K.), w grupie III (n-15), kontrolnej nie podawano leków hamujących fibrynolizę. Średnia objętość utraconej krwi w czasie 24 godz. po operacji była istotnie mniejsza w grupach kwasu traneksamowego i aprotyniny (700,9 ml ± 292,3 i 626,7 ± 322,6) niż a grupie kontrolnej (880 ml ± 307,2) (p<0,05). Częstość transfuzji krwi obcej była także mniejsza w grupach kwasu traneksamowego (45,2% chorych) i aprotyniny (24,2%) w porównaniu do grupy kontrolnej (60%) (p<0,05). Badanie wykazało podobny, oszczędzający krew wpływ kwasu traneksamowego i aprotyniny w operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego.

Summary
The aim of this retrospective, open label study was to compare the effects of prophylactic with tranexamic acid and low-dose aprotinin on blood loss and transfusion requirements in 79 patients, aged 40-73 yrs, undergoing primary coronary artery bypass grafting, randomly allocated to receive: group I (n-31) – 40 mg kg^-1 of tranexamic acid, group II (n-33) – 2 million K.I.U. of aprotinin; group III (n-15) served as a control (no antifibrinolytics). The 24 h postoperative blood loss was significantly lower in the tranexamic acid and aprotinin groups (700.9 ml ± 292.3 and 626.7 ± 322.6) than in the control group (880 ml ± 307.2). The need for a homologous blood transfusion was also reduced in both groups (45.2% and 24.2%), compared to the control group (60%). Tranexamic acid was as effective as aprotinin for reducing of blood loss and need of transfusion in patients undergoing primary CABG.

Słowa kluczowe: kwas traneksamowy, aprotynina, kardiochirurgia.

Key words: tranexamic acid, aprotinin, cardiac surgery.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestetyczne środki wziewne przewodnik

Anestezja geriatryczna

Istotnym problemem w kardiochirurgii jest utrata krwi i potrzeba przetoczeń preparatów krwiopochodnych. Przyczyny krwawienia mogą być chirurgiczne lub też zależne od zaburzeń hemostazy powstałych podczas pozaustrojowej perfuzji, do których zalicza się fibrynolizę oraz upośledzenie funkcji płytek krwi [1]. Działania zmierzające do zmniejszenia przetoczeń krwi podejmowane są w kardiochirurgii od dawna i dotyczą zarówno różnych metod autotransfuzji, jak też farmakologicznych metod oszczędzania krwi, wśród których ważne miejsce zajmują leki hamujące fibrynolizę [2].

W ostatnich latach pojawiło się szereg publikacji dotyczących profilaktycznego stosowania aprotyniny oraz syntetycznych leków hamujących fibrynolizę, jak kwas traneksamowy i aminokapronowy [3,4,5,6,7,8]. Nieliczne doniesienia porównują wpływ wymienionej farmakoterapii na utratę krwi w operacjach serca, brak jest jednak ogólnie przyjętych sposobów dawkowania leków, a uzyskane wyniki nie są jednakowe [5,6,7].

Celem naszych badań było porównanie wpływu aprotyniny i kwasu traneksamowego na utratę krwi i potrzebę przetoczeń preparatów krwiopochodnych w operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.

METODA

Retrospektywnym badaniom poddano 85 chorych zakwalifikowanych do planowej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Stosowano leki hamujące fibrynolizę; aprotyninę (Traskolan, Jelfa S.A., Polska) lub kwas traneksamowy (Exacyl, Polfa – Warszawa).

Przyjęto następujące kryteria wykluczające z analizy:

– przebyta wcześniej operacja serca,

– zaburzenia hemostazy w wywiadzie lub przedoperacyjny wlew dożylny heparyny,

– wykonanie chirurgicznej rewaskularyzacji serca bez użycia krążenia pozaustrojowego,

– konieczność retorakotomii z przyczyn chirurgicznych we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Uwzględniając powyższe wskazania wykluczono z analizy 6 chorych, a pozostałych 79 pacjentów w zależności od zastosowanej farmakoterapii podzielono na następujące grupy:

– grupa I – 31 chorych, u których zastosowano dożylnie 20 mg kg^-1 kwasu traneksamowego po wprowadzeniu do znieczulenia i 20 mg kg^-1 do płynu perfuzyjnego;

– grupa II – 33 chorych, u których zastosowano dożylnie 1 mln J.I.K. aprotyniny po wprowadzeniu do znieczulenia i 1 mln J.I.K. do płynu perfuzyjnego (łącznie 2 mln J.I.K.);

– grupa III (15 chorych) – kontrolna; u tych pacjentów nie podawano leków hamujących fibrynolizę w czasie operacji.

U wszystkich chorych stosowano znieczulenie ogólne złożone, jednakową metodę heparynizacji, protekcji serca i sposobu prowadzenia krążenia pozaustrojowego. Wszystkie operacje były przeprowadzane w umiarkowanej hipotermii (28°C), do pomostowania używano żyły odpiszczelowej oraz tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej.

Wszystkim chorym na co najmniej 72 godziny przed operacją pobrano 1 jednostkę krwi własnej, którą przetaczano pod koniec zabiegu bez względu na stężenie hemoglobiny.

W badanych grupach wykonano ten sam rodzaj operacji: pomosty aortalno-wieńcowe, dążąc do uzyskania pełnej rewaskularyzacji serca. Ocenie poddano śródoperacyjną utratę krwi oraz po 8 i 24 godzinach od zakończenia zabiegu. Porównywano objętość i częstość transfuzji we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Decyzja o potrzebie transfuzji była podejmowana na podstawie stanu klinicznego i stężenia hemoglobiny. W czasie krążenia pozaustrojowego podawano koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) przy stężeniu hemoglobiny poniżej 3,72 mmol l^-1. W oddziale intensywnej terapii przetaczano KKCz przy stężeniu hemoglobiny poniżej 4,96 mmol l^-1. W analizie statystycznej stosowano test Kruskal-Wallisa, test wielokrotnych porównań Duncana oraz test niezależności Chi². Dla wszystkich testów statystycznych przyjęto poziom istotności p<0,05.

WYNIKI

W zakresie parametrów przedoperacyjnych i śródoperacyjnych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami (tab. I).

Tab. I. Charakterystyka badanych chorych oraz parametry śródoperacyjne. Podano wartości średnie ± SD

	Grupa I - kwas traneksamowy (n-31)	Grupa II aprotynina (n-33)	Grupa III kontrolna (n-15)
Wiek (lata)	58,0 ? 8,9	57,5 ? 7,8	57,3 ? 8,4
Płeć (K/M)	5/26	3/30	0/15
Masa ciała (kg)	79,8 ? 9,8	82,5 ? 13,1	76,1 ? 9,6
Hematokryt przedoperacyjny (%)	40,98 ? 3,45	41,91 ? 3,51	41,70 ? 2,71
Kwas acetylosalicylowy w czasie 14 dni przed operacją (n/%)	13 (41,9%)	15 (45,5%)	7 (46,7%)
Czas trwania perfuzji pozaustrojowej (min)	87,7 ? 31,5	88,2 ? 28,0	93,1 ? 29,7
Czas niedokrwienia serca (min)	40,7 ? 17,1	40,9 ? 11,9	42,9 ? 13,2

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy wymienionymi w tabeli parametrami (NS)

Średnia objętość utraconej krwi w czasie operacji była podobna we wszystkich grupach i nie przekraczała 400 ml. Pooperacyjna utrata krwi, oceniana jako objętość drenażu z klatki piersiowej była znamiennie wyższa w grupie kontrolnej, w porównaniu do pozostałych grup, pomiędzy którymi nie stwierdzono różnic (tab. II).

Tab. II. Śródoperacyjna i pooperacyjna utrata krwi (ml). Podano wartości średnie ± SD

	Grupa I - kwas traneksamowy (n-31)	Grupa II aprotynina (n-33)	Grupa III kontrolna (n-15)	Istotność różnic
Utrata krwi w czasie operacji	365 ? 82,1	355 ? 91,6	365 ? 109,3	NS
Pooperacyjna utrata krwi - 8 godz.	355,5 ? 155,5	316,7 ? 142,1	442,0 ? 145,4	p<0,05
Pooperacyjna utrata krwi - 24 godz.	700,9 ? 292,3	626,7 ? 322,6	880,0 ? 307,2	p<0,05

Objętość przetoczonego koncentratu krwinek czerwonych i osocza świeżo mrożonego była podobna we wszystkich grupach, jednak liczba chorych otrzymujących wymienione preparaty krwi obcej była znamiennie wyższa w grupie kontrolnej w porównaniu do chorych z grupy kwasu traneksamowego i aprotyniny (tab. III). Średni czas pobytu w szpitalu nie przekraczał 12 dni we wszystkich grupach, a u żadnego z chorych nie obserwowano powikłań wynikających z profilaktycznego zastosowania leków hamujących fibrynolizę.

Tab. III. Przetoczenia preparatów krwiopochodnych (ml). Podano wartości średnie, minimalne i maksymalne.

	Grupa I - kwas traneksamowy (n-31)	Grupa II aprotynina (n-33)	Grupa III kontrolna (n-15)	Istotność różnic
Objętość przetoczonego KKCz	183,87 (0-900)	154,55 (0-900)	340 (0-1500)	NS
Objętość przetoczonego FFP	51,61 (0-600)	84,84 (0-1000)	80 (0-600)	NS
Liczba chorych otrzymujących preparaty krwi obcej (KKCz/FFP) (n/%)	14 (45,2%)	8 (24,2%)	9 (60%)	p<0,05

KKCz- koncentrat krwinek czerwonych
FFP- osocze świeżo mrożone

OMÓWIENIE

W badanych grupach nie stwierdzono przed operacją zaburzeń układu krzepnięcia, a czas odstawienia przed zabiegiem preparatów kwasu acetylosalicylowego był podobny. Również przedoperacyjny hematokryt, który jest istotnym wskaźnikiem masy erytrocytarnej i przewidywanej potrzeby przetoczeń [9], nie wykazywał istotnych różnic w badanym materiale. Można więc stwierdzić, że w analizowanych grupach nie było czynników przedoperacyjnych, które by zwiększały ryzyko krwawienia.

Uzyskane przez nas wyniki wykazały istotne zmniejszenie pooperacyjnej utraty krwi i częstości transfuzji u chorych otrzymujących profilaktycznie aprotyninę lub kwas traneksamowy, w porównaniu do chorych z grupy kontrolnej, przy czym wpływ wymienionych leków był podobny. Nie stwierdzono natomiast znamiennego statystycznie wpływu farmakoterapii na objętość podanej krwi obcej.

Szereg doniesień informuje o korzystnym wpływie na hemostazę aprotyniny podawanej w czasie operacji w dawce łącznej 2 mln [6,7,8], która jest również przyjętym przez nas sposobem dawkowania leku.

Wpływ aprotyniny i kwasu traneksamowego na utratę krwi w chirurgicznej rewaskularyzacji serca porównywali w badaniach prospektywnych, randomizowanych Pugh [6] i Speekenbrink [7]. Wymienione badania, podobnie jak nasza analiza, potwierdziły podobny wpływ małej dawki aprotyniny i kwasu traneksamowego na zmniejszenie pooperacyjnej utraty krwi [6,7]. Pugh [6] wykazał także zmniejszenie objętości przetoczonej krwi u chorych otrzymujących aprotyninę lub kwas traneksamowy, natomiast Speekenbrink [7] nie stwierdził wpływu farmakoterapii na potrzebę transfuzji.

W dostępnym piśmiennictwie można zaobserwować duże zróżnicowanie stosowanych dawek kwasu traneksamowego, które mieszczą się w przedziale od 10 mg kg^-1 (z następującym wlewem dożylnym 1 mg kg^-1 h^-1) [7], do wysokich dawek wynoszących 5 g [6] lub 150 mg kg^-1 w czasie operacji [4]. Stosowana w naszej praktyce klinicznej dawka łączna kwasu traneksamowego (40 mg kg^-1) jest dawką pośrednią w porównaniu do cytowanych autorów.

Kwas traneksamowy jest substancją syntetyczną, rzadko powoduje reakcje alergiczne i jest znacznie mniej kosztowny od aprotyniny. Podanie aprotyniny, która jest naturalnym polipeptydem, powinno być zawsze poprzedzone wykonaniem próby biologicznej, polegającej na wstrzyknięciu małej dawki leku. Większe prawdopodobieństwo reakcji alergicznych występuje u chorych, u których wcześniej stosowano aprotyninę [2].

Przy podobnym wpływie na hemostazę, stosowanie kwasu traneksamowego ma znaczące aspekty ekonomiczne i pozwoli zmniejszyć koszty, które są znacznie wyższe w przypadku podawania aprotyniny.

WNIOSKI

1. Pooperacyjna utrata krwi oraz częstość przetoczeń preparatów krwiopochodnych była mniejsza u chorych otrzymujących aprotyninę lub kwas traneksamowy w operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, przy czym wpływ wymienionych leków był podobny.

2. Kwas traneksamowy oraz aprotynina nie powodowały niekorzystnych objawów ubocznych w badanych grupach chorych.

* Praca była przedstawiona w maju 2001 r. na międzynarodowym zjeździe EACTA (European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists) w Weimarze, Niemcy (Abstract- European Journal of Anaesthesiology, 2001, Vol 18, Supplement 22)

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia dziecięca

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2

Piśmiennictwo

1. Spiess B.D, Silvay G.: Overview of myocardial outcome: the interrelationships among coagulation, inflammation, and endotelium. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2000, 14, Suppl. 1, 2-5.

2. Szczurek D., Andres J.: Metody oszczędzania krwi w kardiochirurgii; w: Hemotransfuzja, autohemotransfuzja i hemodylucja sterowana w zastosowaniu klinicznym (red. Antoszewski Z., Skalski J., Maciejewski D.) Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”, Katowice, 2000.

3. Butterworth J., James R., Lin Y., Prielipp R., Hudspeth A.S.: Pharmacokinetics of aminocaproic acid in patients undergoing aortocoronary bypass surgery. Anesthesiology, 1999, 90, 1624-1634.

4. Karski J.M., Dowd N.P., Joiner R., Carroll J., Peniston C., Bailey K., Glynn M.F., Teasdale S.J., Cheng D.C.H.: The effect of three different doses of tranexamic acid on blood loss after cardiac surgery with mild systemic hypothermia. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,1998, 12, 642-646.

5. Mongan P.D., Brown R.S., Thwaites B.K.: Tranexamic acid and aprotinin reduce postoperative bleeding and transfusions during primary coronary revascularization. Anesthesia and Analgesia, 1998, 87, 258-265.

6. Pugh S. C., Wielogorski A. K.: A comparison of the effects of tranexamic acid and low dose aprotinin on blood loss and homologous blood usage in patients undergoing cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1995, 9, 240- 244.

7. Speekenbrink R.G., Vonk A.B., Wildevuur C.R., Eijsman L.: Hemostatic efficacy of dipiridamole, tranexamic acid and aprotinin in coronary bypass grafting. The Annals of Thoracic Surgery, 1995, 59, 438-442.

8. Suchorzewska J., Król T., Wujtewicz M., Karwacki Z.: Porównanie wpływu małych i dużych dawek aprotyniny na pooperacyjną utratę krwi u chorych operowanych w krążeniu pozaustrojowym. Anestezjologia Intensywna Terapia, 1997, 29,215-217.

9. Paone G., Spencer T., Silverman N.A.: Blood conservation in coronary artery surgery. Surgery, 1994, 116, 672-678.

Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ
ul. Kopernika 17
31-501 Kraków

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2001:

- reklama -