© Borgis - Nowa Medycyna 4/2010, s. 138-143
*Daria Schetz 1, Jerzy Foerster 2
Przyczyny, rodzaje i zasady postępowania w hipertermii
Causes, Kinds, and Principles of the Hyperthermia Treatment
1Katedra i Zakład Farmakologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry: dr hab. med. Ivan Kocić
2Zakład Gerontologii Społecznej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: dr med. Jerzy Foerster
Summary
The paper discusses medical causes and proper treatment in the case of hyperthermia. Hyperthermia is known as a medical condition caused by the failure of thermoregulation, when body temperature becomes dangerously high. In the case of inappropriate treatment the patient is at risk of death or disability. There are several symptoms jointly or separately related to hyperthermia such as: very high body temperature, oedemata, mussels spasms, faints, tetany, and disorientation. To begin with, it is possible to distinguish environmental conditions causing hyperthermia. In the case of the risk of health breakdown the crucial factor is time necessary to provide the first, relatively simple, medical help. Of course, if the hyperthermia is very advanced, the patient’s condition can drastically go down. This situation demands special medical procedure. Namely, it is necessary to immediately decrease body temperature below 38.8°C, using physical everyday practical means (cold water, ice, etc.), or using pharmacological knowledge. However, it is worth noticing that there exists a danger resulting from physical methods of temperature decreasing which consists in the converse effect (when the vascular spasm causes temperature retention). So it is important to assure that the patient is permanently monitored in regard to his or her body temperature. Second, one can distinguish after-drug hyperthermia. It seems frequently neglected that some failures of thermoregulation can be caused by ingredients of some drugs. If any drug causes hyperthermia symptoms, it is necessary to withhold immediately its application. It is recommended, as the next step of restoring proper body temperature, some symptomatic palliative treatment.
WSTĘP
Pomimo iż w Polsce panuje klimat umiarkowany często dochodzi do wielu przypadków hipertermii. Przeważnie sytuacja ta dotyczy okresu letniego, gdy temperatura otoczenia przekracza granicę 31°C, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej wysoka wilgotność powietrza (1).
Hipertermia jest określeniem stanu, gdy temperatura wewnątrz organizmu przekracza 41°C. Sytuacja taka wymaga podjęcia czynności obniżających ciepłotę ciała, gdyż może prowadzić do śmierci na skutek przegrzania organizmu. Niebezpieczeństwa wynikające z przegrzania związane są z faktem, że u człowieka właściwa temperatura ciała jest niewiele niższa od tej, która wywołuje krytyczne zmiany w funkcjonowaniu białek enzymatycznych i metabolizmie komórek (1).
FIZJOLOGIA PROCESU TERMOREGULACJI
Człowiek czuje się najbardziej komfortowo w temperaturze otoczenia 27-31°C.
Wpływ gorąca na organizm ludzki jest bardzo istotny. Człowiek podobnie jak inne ssaki jest organizmem stałocieplnym, podwyższona temperatura otoczenia przyspiesza reakcje metaboliczne, grozi nieodwracalnymi zmianami w strukturze białek, które tworzą ludzkie ciało, powodując denaturację (2).
Proces regulacji ciepłoty ludzkiego ciała jest bardzo złożony. Biorą w nim udział termoreceptory (znajdujące się w skórze oraz ośrodkowo w przedwzrokowej części przedniego podwzgórza), mózg i efektorowe narządy termoregulacyjne (powodujące rozszerzenie lub skurcz naczyń obwodowych, dreszcze lub pocenie się). W organizmie ludzkim spożyte pokarmy przekształcane są w energię z wytworzeniem produktów ubocznych oraz ciepła w przemianach egzotermicznych. W przemianach metabolicznych organizm ludzki wytwarza średnio 60 kcal/h/m2, dlatego konieczne jest sprawne działanie mechanizmów odprowadzających ciepło do środowiska zewnętrznego, bez których temperatura ciała wzrastałaby o 1,1°C na godzinę. Organizm ludzki narażony jest na przegrzanie, gdy wytwarzanie ciepła przekracza zdolność do jego eliminacji (3).
O zdrowiu i życiu człowieka jak i innych ssaków decyduje głęboka temperatura ciała. Jest to temperatura wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej. Najbardziej dokładny wynik można uzyskać, wykonując pomiar w uchu na poziomie błony bębenkowej bądź w przełyku. Prawidłowa wartość temperatury głębokiej wynosi 36-38°C (2).
Gdy temperatura krwi dopływającej do ośrodka termoregulacji znajdującego się w przedniej części podwzgórza zostanie podwyższona, dochodzi do pobudzenia termodetektorów i przyspieszenia utraty ciepła. Naczynia skórne zostają rozszerzone, gruczoły potowe wydzielają pot, ośrodek hamujący drżenie mięśniowe zostaje pobudzony, akcja serca zostaje przyspieszona, a oddechy pogłębione, co umożliwia utratę większej ilości ciepła przez płuca (4).
W celu regulacji temperatury ciała organizm ludzki traci ciepło, wykorzystując następujące zjawiska:
Parowanie – najskuteczniejszy mechanizm pozwalający tracić ciepło. Jest to przejście ze stanu ciekłego w lotny z towarzyszącą utratą energii wynoszącą około 0,58 kcal/ml wyparowanej wody. Gdy osoba znajduje się w warunkach normalnych, nieodczuwalna utrata wody przez skórę oraz płuca wynosi 25% utraty ciepła.
Aklimatyzacja – jest fizjologiczną reakcją pozwalającą zaadoptować się w środowisku, w którym panuje wysoka temperatura. Mechanizm ten polega na zmianach hormonalnych, a także wcześniejszym poceniu się, zwiększeniu ilości wydzielanego potu, a tym samym zmniejszeniu w nim stężenia elektrolitów. U osób zdrowych do aklimatyzacji dochodzi w przeciągu 7-14 dni.
Promieniowanie – polega na przekazywaniu ciepła przez fale elektromagnetyczne. Osoba będąca w stanie spoczynku, przebywająca w chłodnym środowisku, traci w wyniku działania tego mechanizmu od 55-65% ciepła.
Przewodzenie – działa na zasadzie przekazywania energii cieplnej poprzez kontakt obiektu ciepłego z obiektem chłodniejszym. W zależności od rodzaju substancji dotykanej i czasu jej oddziaływania na organizm ludzki różny jest stopień utraty ciepła. W warunkach normalnych utrata ciepła nie jest wyższa od 3%. W skrajnych sytuacjach, gdy organizm ma stały kontakt z zimną substancją np. wodą lub powierzchnią, na której się znajduje, utrata ciepła na skutek działania tego mechanizmu jest znacznie wyższa.
Konwekcja – polega na przekazywaniu ciepła powietrzu oraz cząstkom pary wodnej krążącym wokół ciała ludzkiego. Organizm traci w ten sposób około 10% ciepła. Owiewanie powierzchni skóry wiatrem zwiększa ilość traconego ciepła.
Oddychanie – organizm w zależności od temperatury wdychanego powietrza zużywa ciepło w celu jego ogrzania. W warunkach normalnych stanowi to 2-9% utraty ciepła (3).
Na hipertermię szczególnie narażone są osoby:
– Przebywające w temperaturze otoczenia przekraczającej 35°C,
– W wieku podeszłym lub niemowlęcym,
– Wykonujące ciężką pracę fizyczną,
– Mające zaburzenia wydzielania potu,
– Przyjmujące niektóre leki oraz substancje (neuroleptyczne, ogólnie znieczulające, MOA, alkohol) (4).
Do grupy szczególnego narażenia na hipertermię kwalifikuje się niemowlęta, gdyż ich mechanizmy kompensacyjne są jeszcze słabo rozwinięte, oraz osoby w wieku podeszłym, gdyż często obciążone są współistniejącymi chorobami (np. układu krążenia, układu nerwowego itp.) oraz przewlekłą farmakoterapią (4).
POSTACIE HIPERTERMII I POSTĘPOWANIE
Do postaci hipertermii środowiskowej należą:
I – Przegrzanie umiarkowane
Zwykle następuje w ciągu kilku pierwszych dni przebywania bądź obciążenia wysiłkiem fizycznym (np. sportowcy, pracownicy hut, dekarze, górnicy, osoby pracujące na polu) w upale u osób niezaklimatyzowanych (6).
Charakterystycznymi dla tej postaci mogą być następujące objawy:
Obrzęki są następstwem przecieku płynów (z rozszerzonych pod wpływem ciepła naczyń krwionośnych), który nasila pozycja pionowa. Zwykle obrzęki spotykane są u ludzi w podeszłym wieku. Zlokalizowane głównie w okolicach stóp. Nie istnieją dowody świadczące o skuteczności stosowania leków diuretycznych w leczeniu obrzęków. W celu zmniejszenia obrzęków kończyn stosuje się metodę unoszenia ich do góry. Przeważnie na skutek aklimatyzacji pacjenta w nowym środowisku dochodzi do samoistnego ustąpienia obrzęku.
Skurcze mięśniowe są najbardziej charakterystyczne dla sportowców. Dotyczą grup mięśniowych obarczonych największym wysiłkiem fizycznym. Następują zaraz po zaprzestaniu kontynuacji wysiłku fizycznego. Często towarzyszy im silne pocenie się oraz hiperwentylacja. Objawy zazwyczaj ustępują zaraz po wdrożeniu leczenia. Pacjentom z łagodnymi skurczami podaje się doustnie 0,1% chlorek sodu, natomiast w przypadku uporczywych skurczów chory powinien otrzymać dożylną podaż roztworu 0,9% chlorku sodu.
Omdlenia. Wskutek działania wysokiej temperatury otoczenia dochodzi do rozszerzania naczyń krwionośnych, co szybko prowadzi do hipowolemii względnej, następnie do spadku powrotu krwi żylnej, zmniejszeniu ulega rzut serca, co prowadzi do niedokrwienia mózgu. Na omdlenia są najbardziej narażone osoby odwodnione. Osoby odwodnione mogą wymagać dożylnej podaży płynów.
Tężyczka. W wyniku ośrodkowej stymulacji oddychania mocno nagrzanym powietrzem dochodzi do hiperwentylacji, która z kolei może doprowadzić do tężyczki.
Cechami dla niej charakterystycznymi są parestezje okolic ust oraz kończyn. Tężyczka ustępuje samoistnie, gdy oddech ulegnie normalizacji oraz po ochłodzeniu i nawodnieniu chorego (2, 3, 6).
Hospitalizacji w przegrzaniu umiarkowanym wymagają chorzy ze współistniejącymi chorobami, zaburzeniami psychicznymi lub niestabilni pod względem parametrów życiowych (3).
II – przegrzanie wyczerpujące
Na skutek dłuższego działania wysokiej temperatury na organizm ludzki dochodzi do znacznego zmniejszenia objętości krwi krążącej. Jeżeli ponadto osoba nie wyrównuje niedoborów elektrolitów (tj. sód, potas, chlorki) i płynów oraz równocześnie wykonuje pracę fizyczną, to dochodzi do głębokich zaburzeń wodno-elektrolitowych. Niewłaściwe postępowanie podczas tych zaburzeń może prowadzić do gwałtownego odwodnienia oraz udaru cieplnego. Do charakterystycznych dla tej postaci objawów należą zawroty głowy, wymioty, przemęczenie, ból głowy. W badaniu przedmiotowym często stwierdza się nieznacznie podwyższoną temperaturę ciała, obfite wydzielanie potu, obniżenie ciśnienia tętniczego, hipotonię ortostastyczną (mogącą powodować upadki i omdlenia), hiperwentylację, tachykardię. Istotnym działaniem ratunkowym jest ułożenie chorego w chłodnym miejscu. Należy go schładzać zimnymi okładami w okolicach pachwin, pach oraz szyi. W celu wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych należy podać dożylnie fizjologiczny roztwór NaCl. Ze względu na ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu, niedobór wody powinien być uzupełniany stopniowo. Młodzi pacjenci, o ile stan zdrowia się poprawił po wdrożeniu leczenia, nie wymagają hospitalizacji. W przypadku osób starszych obarczonych chorobami układu krążenia hospitalizacja jest zalecana celem wyrównania niedoboru elektrolitów w organizmie (2, 3, 6).
III – udar cieplny
Do udaru dochodzi wtedy, gdy głęboka temperatura ciała przekracza 40°C, jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Wywołany jest uszkodzeniem hemostatycznych mechanizmów termoregulacyjnych, co skutkuje znacznym wzrostem temperatury. W następstwie może rozwinąć się niewydolność wielonarządowa (5).
Wyróżnia się dwa typy udarów cieplnych:
– Postać klasyczna – Najczęściej w tej postaci nie występuje zjawisko pocenia się chorego. Dotyka zwykle osób w starszym wieku, osób z niedorozwojem umysłowym oraz dzieci poniżej 4 roku życia ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, chorobami neurologicznymi oraz endokrynologicznymi które przebywają w gorącym, wilgotnym otoczeniu.
– Udar cieplny wysiłkowy – dotyka przeważnie młode osoby, które wykonywały nadmiernie wyczerpującą pracę fizyczną (zarówno pracownicy fizyczni, jak i sportowcy). U tych osób dochodzi do uszkodzenia mechanizmów termoregulacyjnych i tym samym niebezpiecznie wysokiego wzrostu głębokiej temperatury ciała, wstrząsu, uszkodzeń wielonarządowych oraz zaburzeń psychicznych.
W przypadku wystąpienia u pacjenta udaru cieplnego mogą występować objawy, takie jak: zawroty głowy, nudności i wymioty, złe samopoczucie, tachykardia, przyspieszenie oddechu, wysoka temperatura ciała (przeważnie od 40-44° C), sucha skóra, skurcz naczyń obwodowych, splątanie, drażliwość, ataksja. W cięższych przypadkach mogą występować drgawki i śpiączka. Powolne przywracanie przytomności może wskazywać na złe rokowanie (13).
Działanie ratunkowe w przypadku udaru cieplnego polega przede wszystkim na ochładzaniu ciała chorego. W przeciągu godziny głęboka temperatura ciała powinna spaść poniżej 38,8° C. Osoba powinna zostać rozebrana już podczas transportu do szpitala i ochładzana metodami fizycznymi (np. powietrze z wiatraczka, owinięcie w zimne tkaniny, zraszanie letnią wodą). Wykorzystuje się przy tym takie zjawisko, jak parowanie. Należy jednak pamiętać, że zbyt zimne (lodowate) okłady mogą przynieść niepożądane efekty utrudniające utratę ciepła. Dziać się tak może na skutek obkurczenia pod wpływem zimna naczyń krwionośnych i wywołania drżenia mięśniowego (2).
Stosowanie farmakoterapii w celu obniżenia głębokiej temperatury ciała w przebiegu udaru cieplnego jest bezowocne, gdyż nie istnieją odpowiednie leki. Nie ma dowodów potwierdzających skuteczność działania leków przeciwgorączkowych takich jak chociażby niesterydowe leki przeciwzapalne czy paracetamol. Co więcej, leki te są przeciwwskazane ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby (5).
HIPERTERMIE POLEKOWE
I – Złośliwy zespół neuroleptyczny
Charakterystyczne jest dla tego zespołu stwierdzenie u chorego triady objawów: encefalopatii, sztywności mięśni szkieletowych i hipertermii. Zespół ten może wystąpić na skutek stosowania leków neuroleptycznych, a także może być rezultatem zaprzestania stosowania leków dopaminergicznych (6). Zaliczany jest do jednych z najczęściej występujących powikłań stosowania leków neuroleptycznych przeważnie silnych, tj. haloperidol i flufenazyna, ale także neuroleptyków atypowych, które uznawane są za najbezpieczniejsze (np. klozapina, olanzapina, paliperydon, amisulpride) (17). Rzadziej jednak zdarzają się przypadki wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego w skutek prowadzenia terapii lekami przeciwdepresyjnymi (np. dezypraminą), a także innymi lekami (np. preparaty żelaza, lewodopa, metoclopramid, doustne leki antykoncepcyjne, amantadyna) (7).
Do złośliwego zespołu neuroleptycznego w większości przypadków (dwie trzecie przypadków) dochodzi w pierwszym tygodniu farmakoterapii pacjenta, jednakże może on wystąpić w ciągu całego procesu leczenia (14).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Wernicki P: Przegrzanie, Medycyna Praktyczna 2000; 7. 2. Zawadzki A: Medycyna ratunkowa i katastrof, PZWL, Warszawa 2006; 99-101 3. Plantz SH, Adler JN: Medycyna ratunkowa, Urban & Partner, Wrocław 2000; 768. 4. Traczyk WZ: Fizjologia człowieka w zarysie, PZWL, Warszawa 2006; 256. 5. Anders J: Zatrzymanie krążenia – Postępowanie w sytuacjach szczególnych, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005; 168. 6. Keim SM: Medycyna Ratunkowa na dyżurze, przeł. Kokota F, PZWL, Warszawa 2006; 77-81. 7. Bakalarz B: Kazuistyka-złośliwy zespół neuroleptyczny, Eskulap Świętokrzyski 2004; 03/04. 8. Rzewuska M: Układ dopaminergiczny i leki przeciwpsychotyczne, Psychiatria w Praktyce Klinicznej, Via Medica, 2009; 3. 9. Sorenson S: Serotonin Syndrome, Utox Update, 2002; 04. 10. Kania A, Tylec A: Złośliwy zespół neuroleptyczny i zespół serotoninowy, Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2007; 01/02. 11. Michalewski W, Szczepański J, Sachajdak-Michalewska Z: Gorączka złośliwa (Malignant hyperthermia) – podstępne zjawisko okołooperacyjne – ocena sądowo-lekarska zgonu po operacji cięcia cesarskiego. ARCH. MED. SĄD. KRYM, 1998; 227-232. 12. Wust P, Hildebrandt B, Sreenivasa G: Hyperthermia in combined treatment of cancer. The Lancet Oncology, 2002; 3, 487-497. 13. Glazer JL: Management of Heatstroke and Heat Exhaustion. American Academy of Family Physician, 2005. 14. Gelenberg AJ, Bellinghausen B , Wojcik JD; A prospective survey of neuroleptic malignant syndrome in a short-term psychiatric hospital. American Journal of Psychiatry, Apr 1988; 145 (4), 517-8. 15. Croarkin PE, Emslie GJ, Mayes TL: Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotics in pediatric patients: a review of published cases. Journal of Clinical Psychiatry, Jul 2008; 69 (7), 1157-65. 16. Alexander PJ, Thomas RM, Das A: Is risk of neuroleptic malignant syndrome increased in the postpartum period? Journal of Clinical Psychiatry, May 1998; 59 (5). 17. Caroff SN, Mann SC, Campbell EC; Atypical antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome. Psychiatric Annals 2000; 30 (5).
