© Borgis - Nowa Pediatria 3/2011, s. 66-71
*Urszula Jurkowska1, Anna Majewska2, Ewa Dmoch-Gajzlerska1, Grażyna Młynarczyk2
Zakażenie alfaherpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka
Infection of alphaherpesviruses In pregnancy and risk of perinatal infection of the fetus and newborn
1Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska
2Katedra i Zakład Mikrobiologii i Wirusologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Grażyna Młynarczyk
Summary
Infections caused by alphaherpesviruses belonging to the family Herpesviridae affect all age groups in the world. This group includes herpes simplex virus types 1 and 2 (Herpes Simplex Virus 1/2) and the chickenpox virus (Varicella Zoster Virus – VZV). The first is responsible for the most common sexually transmitted disease and herpes lip, the second for the most common disease of childhood. Both viruses are a threat to pregnant women, fetus and newborn. The scope of that cause dysfunction and abnormalities in the fetus depends on the duration of pregnancy and the time at which infection occurred. Intrauterine fetal infection in herpes simplex infection is greatest in the first 20 weeks of pregnancy. In this case, can lead to fetal death, congenital neonatal herpes, prematurity, and numerous abnormalities in the functioning of the body of the child. Varicella virus infection results in serious consequences for both the pregnant woman and her child. The risk of intrauterine infection is greatest in the second trimester of pregnancy. The biggest threat to the mother is being a complication of pneumonia infection. For the fetus, causing congenital varicella syndrome mainly nervous system dysfunction. An important issue is the prevention of infections of alphaherpesviruses. In the case of varicella vaccination is possible in people and vulnerable children, as vaccination is recommended. In the case of herpes, unfortunately, does not exist at the present time a vaccine against the infection. There are numerous recommendations for antiviral treatment, which largely off set the complications associated with infection.
Do rodziny Herpesviridae należy 8 typów herpeswirusów usystematyzowanych ze względu na podobieństwo antygenowe i molekularne w 3 podrodziny: Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae, Gammaherpesvirinae.
Do Alphaherpesvirinae zaliczono wirusy opryszczki pospolitej typu 1 i 2 (ang. Herpes Simplex Virus type 1 i 2; HSV-1, HSV-2) oraz wirusy ospy wietrznej i półpaśca (ang. Varicella Zoster Virus; VZV). Wirusy opryszczki posiadają wspólne determinanty antygenowe, sekwencję DNA zgodną w ok. 50% oraz ten sam tropizm komórkowy, w związku z czym wywołują podobne objawy kliniczne zakażenia. Wszystkie herpeswirusy odpowiadają za zakażenia przetrwałe, w przebiegu których objawowe lub bezobjawowe epizody choroby oddzielone są stanem utajenia wirusa w układzie nerwowym (stanem latencji) (1).
Wirusy opryszczki pospolitej (HSV-1, HSV-2)
W ostatnich latach zauważono istotne zmiany w epidemiologii zakażeń wirusami opryszczki. Dotyczą one głównie infekcji zlokalizowanych w okolicy narządów płciowych, co ma niezaprzeczalny związek z powstaniem nowych źródeł oraz dróg zakażenia, zmianą dynamiki transmisji oraz lokalizacji objawów klinicznych powodowanych przez poszczególne typy wirusów (2, 3).
Infekcje wirusami opryszczki występują w każdej grupie wiekowej. Do pierwotnego zakażenia HSV-1 dochodzi najczęściej w dzieciństwie (2-5 rok życia) i objawia się zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł. Pierwotne zakażenie HSV-2 związane jest z aktywnością seksualną, stąd z uwagi na obniżenie się wieku inicjacji seksualnej, coraz częściej rozpoznawane jest wśród nastolatków. Na podstawie danych epidemiologicznych można pokusić się o stwierdzenie, że opryszczka narządów płciowych (ang. genital herpes) jest jedną z najczęściej występujących chorób na świecie przenoszonych drogą płciową o charakterze wrzodziejącym. Przybiera charakter ogólnoświatowej epidemii, a problem w szczególności dotyczy kobiet. Mają one większe predyspozycje do nabywania chorób przenoszonych drogą płciową z uwagi na budowę anatomiczną narządów płciowych. Mężczyźni mniej dotkliwie odczuwają dyskomfort związany z objawami choroby, toteż nieświadomi zakażenia stają się źródłem infekcji dla partnerek. Należy dodać, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby jest ponad sześciokrotnie wyższe u kobiet aktywnych seksualnie, ryzyko to wzrasta u osób preferujących stosunki oro-genitalne (4, 5). Genital herpes może być wywoływany przez oba typy wirusa. Udział HSV-1 zauważono w 1994 roku i od tego czasu przypisuje się mu coraz większe znaczenie w etiologii choroby. W ostatnich latach w Europie obserwowany jest wzrost zakażeń typem 1. W niektórych krajach może on odpowiadać za 50% pierwotnych zakażeń z objawami zlokalizowanymi na narządach płciowych (3, 5, 6). W latach 1972-2001 w Wielkiej Brytanii zaobserwowano wśród kobiet ponad dziewięciokrotny, a u mężczyzn dwukrotny wzrost liczby nowych zakażeń wirusem opryszczki w okolicach narządów płciowych. Od 1993 do 2000 roku w Anglii i Walii, w klinikach leczących choroby przenoszone drogą płciową wykrywano rocznie około 15 000 przypadków. W 2001 roku rozpoznano 17 850 nowych infekcji, najwięcej w grupie 20-24-latków. Na podstawie danych National Disease and Therapeutic Index (NDTI) stwierdzono, że genital herpes dotyka rocznie 50 na 10 000 dorosłych osób w USA (2, 7, 8). Niestety faktyczne dane o liczbie zakażeń oraz o zapadalności w wielu populacjach są zaniżone z powodu bezobjawowego, skąpoobjawowego lub atypowego przebiegu choroby, co znacznie utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy i rejestrację przypadków. W wielu krajach, głównie rozwijających się, gdzie notuje się najwięcej zachorowań, brak jest właściwego nadzoru epidemiologicznego i kontroli zakażeń. Podobna sytuacja dotyczy Polski (tab. 1).
Tabela 1. Liczba zachorowań oraz zapadalność na opryszczkę narządów płciowych wg Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii (20).
| Rok | 2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
| Liczba zarejestrowanych przypadków | 452 |
375 |
293 |
220 |
211 |
684 |
| Zapadalność/100 000 | 1,18 |
0,98 |
0,77 |
0,58 |
0,55 |
1,79 |
Następstwem opryszczki narządów płciowych u kobiet ciężarnych jest ryzyko transmisji wirusa na płód lub zakażenie noworodka podczas porodu. Przebieg zakażenia nawrotowego u kobiety w ciąży nie różni się od występującego u kobiety nieciężarnej. Natomiast zakażenie pierwotne, zwłaszcza w późniejszym okresie ciąży, może mieć cięższy przebieg niż zwykle. Po pierwszym kontakcie z wirusem występuje zakażenie pierwotne. Objawy pojawiają się po 2-12 dniach od kontaktu z zakażonym partnerem. Wystąpienie zmian miejscowych poprzedza uczucie pieczenia, świąd, dolegliwości bólowe. Po 1-2 dobach widoczne są drobne cienkościenne pęcherzyki zgrupowane na wspólnym rumieniowym podłożu. Pęcherzyki wypełnione zakaźnym płynem surowiczym mogą występować na wargach sromowych mniejszych, czasem obustronnie, w pochwie, szyjce macicy, ujściu cewki moczowej, okolicy okołoodbytniczej. Zmianom miejscowym często towarzyszą objawy dysuryczne, u części kobiet pojawia się wydzielina z szyjki macicy i/lub pochwy. Pęcherzyki pękając, ewoluują w płytkie, bolesne nadżerki, które ustępują, nie pozostawiając blizn. U blisko 70% kobiet zmianom miejscowym towarzyszą objawy ogólne, będące skutkiem przejściowej wiremii; podwyższona ciepłota ciała, dreszcze, bóle głowy, mięśni utrzymują się do 7 dni. W drugim tygodniu choroby może dojść do zajęcia okolicznych węzłów chłonnych. Powiększone i tkliwe są najczęściej węzły chłonne pachwinowe, a w przypadku zmian na błonie śluzowej szyjki macicy, pochwy, w tylnym odcinku cewki moczowej, w odbycie – węzły umiejscowione w miednicy mniejszej lub okołoodbytnicze. Węzły nie zrastają się ze sobą, nie ropieją i nie tworzą przetok. Istnieje również ryzyko zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które występuje u ok. 36% kobiet z zakażeniem pierwotnym przebiegającym często bezobjawowo. Po zakażeniu pierwotnym wirus drogą czuciowych włókien nerwowych dociera do zwojów nerwowych (zwoje krzyżowe S2-S4). Pozostając w stanie latencji, nie powoduje zmian klinicznych, ale po zadziałaniu czynników reaktywacji (stres psychiczny, termiczny, zaburzenia hormonalne, immunologiczne, menstruacja, mikrourazy) powraca drogą włókien czuciowych do komórek skóry, wywołując objawy w okolicy unerwianej przez gałązki zajętego nerwu. Zakażenia wtórne mogą mieć różnorodny przebieg, począwszy od subklinicznych, poprzez klasyczne objawy miejscowe do postaci bezobjawowej. Ze względu na obecne przeciwciała przeciwko wirusowi w infekcji nawrotowej, przebieg zakażenia jest łagodniejszy niż w przypadku zakażenia pierwotnego (2, 5, 7, 9).
Opryszczka noworodków (ang. neonatal herpes) po raz pierwszy została zdiagnozowana i opisana w latach trzydziestych XX w., kiedy to Hass zaobserwował zmiany histopatologiczne w tkankach zmarłego noworodka, a Batignani rozpoznał noworodkowe zapalenie rogówki. Zakażenia noworodków są wprawdzie chorobami rzadko występującymi, przynajmniej takie wnioski można wysnuć po analizie meldunków epidemiologicznych, ale wiążą się z poważnymi następstwami, łącznie ze zgonem dziecka. Wczesne rozpoznanie zakażenia bywa niezmiernie trudne ze względu na subtelne objawy początkowe – obniżona ciepłota ciała lub gorączka nieznanego pochodzenia, osłabiona motoryka lub drgawki oraz trudności w przyjmowaniu pokarmu – czego skutkiem może być nieprawidłowe rozpoznanie i brak właściwego leczenia przyczynowego. Neonatal herpes w około 85% przypadków jest skutkiem transmisji wirusa podczas akcji porodowej, kiedy płód kontaktuje się z zakażonymi błonami śluzowymi matki z objawami opryszczki genitalnej lub będącej w fazie bezobjawowego wydzielania wirusa. Z pewnością nie należy lekceważyć zakażeń bezobjawowych. Prace autorów anglosaskich podają, że około 50% zakażeń noworodków jest skutkiem bezobjawowej infekcji u matki w czasie porodu. Ryzyko zakażenia noworodka zależne jest od przebiegu choroby u matki oraz sposobu prowadzenia porodu. Szacuje się, że w wyniku pierwotnej infekcji wynosi 30-50%, a w wyniku zakażenia wtórnego < 1% (4, 10, 11).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi G et al.: Human Herpesviruses In Medical Microbiology. Third Edition Mosby Inc 1998; 419-439. 2. Hwang YS, Spruance SL: The epidemiology of uncommon herpes simplex virus type 1 infections. Herpes 1999; 6, 1, 16-19. 3. Majewska A, Romejko-Wolniewicz E, Zaręba-Szczudlik J et al.: Wirus opryszczki pospolitej typu 1: epidemiologia i udział wirusa w zakażeniach narządów płciowych. Nowa Medycyna 2011; 1, 16-22. 4. Kimberlin DW: Herpes Simplex Virus infection in neonates and early childhood. Semin Pedratr Infect Dis 2005; 16, 271-281. 5. Majewska A, Krawczyk E, Łuczak M: Opryszczka narządów płciowych (genital herpes) – obraz kliniczny i możliwe następstwa zakażeń (cz. I). Zakażenia 2005; 5, 60-67. 6. Lamey PJ, Hyland PL: Changing epidemiology of Herpes Simplex Virus type 1 infections. Herpes 6, 1, 20-24. 7. Craig MR: Genital Herpes in young adults: changing sexual behavior, epidemiology and management. Herpes 2005; 12, 1, 10-14. 8. Parratt JR, Hay DP: Sexually transmitted infections. Current Obsterics and Gynecology 2003; 13, 224-231. 9. Nader SN, Prober CG: Herpes infections in the vulva. Seminars in Dermatology 1996; 15, 1, 8-16. 10. Enright AM, Prober CG: Neonatal herpes infection: diagnosis, treatment and prevention. Semin Neonatol 2002; 7(4), 283-91. 11. Majewska A, Krawczyk E, Cieśluk B, Łuczak M: Okołoporodowe zakażenia noworodków wywołane przez wirus opryszczki pospolitej (HSV – Herpes Simplex Virus) – obraz kliniczny, rozpoznanie i postępowanie terapeutyczne. Nowa Pediatria 2005; 4, 118-122. 12. Sauerbrei A, Wutzler P: Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 1: Herpes simplex virus infections. Med Microbiol Immunol 2007; 196(2), 89-94. 13. Smith CK, Arvin AM: Varicella in the fetus and newborn. Seminars in fetal &Neonatal Medicine 2009; 14, 209-217. 14. Tan MP, Koren G: Chickenpox in pregnancy: revisited. Reproductive Toxicology 2006; 21, 410-420. 15. Duszczyk E, Marczyńska M, Talarek E: Ospa wietrzna – czy jest groźną chorobą? Zakażenia 2009; 9, 1, 63-68. 16. Grose Ch: Varicella Infection During Pregnancy. Herpes 1999; 6, 2 33-37. 17. Pediatria Polska, Rekomendacje zespołu ekspertów dotyczące stosowania dwudawkowego schematu szczepień przeciw ospie wietrznej 2010; 85, 3, 3-10. 18. Pasternak B, Hviid A: Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA 2010; 304, 8, 859-866. 19. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K (red.): Przewodnik antybiotykoterapii 2011; α-medica press Bielsko-Biała, 44-46. 20. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html.
