© Borgis - Balneologia Polska 1-2/2005, s. 33-40
Aleksander Sieroń1, Andrzej Franek2, Ligia Brzezińska-Wcisło3, Edward Błaszczak2, Jakub Taradaj2, Rafał Kuśka2, Grażyna Kamińska-Winciorek3, Grzegorz Cieślar1
Próba obiektywizacji oceny skuteczności terapeutycznej magnetostymulacji w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi
Attempt to objective estimation of therapeutical efficacy of magnetostimulation in the treatment of venous leg ulcers
1z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiej Akademii Medycznej w Bytomiu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń
2z Katedry i Zakładu Biofizyki Lekarskiej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Andrzej Franek
3z Katedry i Kliniki Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Katedry: Prof. ŚlAM dr hab. n. med. Ligia Brzezińska-Wcisło
Streszczenie
Owrzodzenia żylne podudzi stanowią aktualny problem terapeutyczny i społeczny. Ze względu na niezbyt dużą efektywność leczenia zachowawczego, wiążącego się przy tym z dużym dyskomfortem i uciążliwością dla chorych, a także wysokimi kosztami wciąż trwają poszukiwania nowych form terapii wspomagających leczenie owrzodzeń podudzi. Celem pracy była próba obiektywizacji wyników magnetostymulacji z wykorzystaniem zmiennych pól magnetycznych o niskich wartościach indukcji u chorych z żylnymi owrzodzeniami podudzi, poprzez planimetryczną ocenę szybkości zmian powierzchni owrzodzenia w trakcie terapii. Badaniami objęto łącznie 36 pacjentów obojga płci z żylnymi owrzodzeniami podudzi hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, których losowo podzielono na dwie grupy: badaną (poddawana magnetostymulacji – 21 chorych) i kontrolną (poddawana stymulacji pozorowanej – 15 chorych) nieróżniące się znamiennie pod względem klinicznym. Pacjentów z grupy badanej poddano przez 8 dni cyklowi zabiegów magnetostymulacji trwających 12 minut dziennie za pomocą aparatu Viofor JPS przy użyciu programu M2P3 i aplikatura płaskiego generującego pole magnetyczne o indukcji 10 ?T. Chorych z grupy kontrolnej poddano cyklowi stymulacji pozorowanych, w trakcie których aparat pracował w trybie placebo, a w aplikatorze aparatu nie było generowane pole magnetyczne. Przed rozpoczęciem cyklu stymulacji oraz w 4 i 8 dniu terapii u chorych za pomocą specjalnie opracowanej metodyki planimetrycznej oceniano najdłuższy i najszerszy rozmiar oraz powierzchnię i objętość owrzodzenia, a także względną powierzchnię obszaru zainfekowanego i obszaru ziarniny w owrzodzeniu. W grupie chorych poddanych magnetostymulacji zarówno w 4, jak i 8 dniu terapii stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszenie wartości najdłuższego i najszerszego wymiaru owrzodzenia, powierzchni i objętości owrzodzenia oraz względnej powierzchni zainfekowanej tkanki, a także znamienny wzrost względnej powierzchni obszaru ziarniny w stosunku do wartości wyjściowych przed rozpoczęciem terapii. Zmiany wartości odpowiednich parametrów w grupie chorych poddanych stymulacji pozorowanej wykazywały podobne tendencje, jednak uzyskane różnice w stosunku do wartości wyjściowych nie były w tej grupie statystycznie znamienne. Porównanie zmiany wartości poszczególnych parametrów przypadającej na pierwszy dzień terapii pomiędzy obu grupami chorych wykazało znamiennie szybsze zmniejszanie się powierzchni i objętości owrzodzenia w grupie chorych poddanych magnetostymulacji. Na podstawie wyników przeprowadzonych badań wykazano, że magnetostymulacja powoduje przyspieszenie gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi w obiektywnej ocenie planimetrycznej. Wydaje się, że po weryfikacji wyników przedstawionych badań pilotowych na próbie klinicznej o większej liczebności i przy dłuższym czasie trwania terapii magnetostymulacja może stać się w przyszłości alternatywą magnetoterapii w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi.
WSTĘP
Owrzodzenia podudzi są dość powszechnie występującym schorzeniem, a pacjenci dotknięci tym problemem pozostają w leczeniu wielu specjalistów – dermatologów, chirurgów naczyniowych, a także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Owrzodzenia podudzi są schorzeniem stanowiącym bardzo często przyczynę absencji w pracy i długotrwałych hospitalizacji. Wymagają przewlekłej opieki pielęgniarskiej, lekarskiej oraz ze strony członków rodziny, a koszty stosowanych w leczeniu opatrunków są zwykle wysokie (4, 6, 11, 14, 30). W większości przypadków stanowią one poważny problem społeczno-ekonomiczny, obniżając jakość życia pacjentów dotkniętych tą chorobą (6, 9, 21).
Częstość występowania tej jednostki chorobowej nie jest dokładnie znana. W Europie rozpoznawane są one u 0,15% do 1% populacji (14, 19). Wzrost częstości zachorowań na owrzodzenia podudzi związany jest ze starzeniem się populacji, a także czynnikami ryzyka, do których należy palenie papierosów, otyłość i cukrzyca (15). Najczęściej chorują kobiety 2,8:1 (4, 18, 30). Z wiekiem częstość występowania owrzodzeń podudzi zwiększa się, a w przedziale wiekowym 65-80 lat obejmują one już 6% populacji (18, 30). Połowa owrzodzeń utrzymuje się dłużej niż 9 miesięcy (30).
Do głównych przyczyn owrzodzeń kończyn dolnych zalicza się zaburzenia naczyniowe w obrębie tętnic, żył oraz w układzie limfatycznym. Istotną rolę w etiopatogenezie owrzodzeń podudzi odgrywają również zmiany naczyniowe w przebiegu niektórych chorób układowych (tocznia rumieniowatego układowego, zespołu Sjoegrena, twardziny układowej, pyoderma gangraenosum, panniculitis). Ponadto owrzodzenia mogą pojawiać się w przebiegu neuropatii, schorzeń metabolicznych i hematologicznych, rozrostów nowotworowych, a także po urazie oraz jako następstwo odmrożeń, oparzeń i leczenia promieniowaniem rentgenowskim. Rzadziej są następstwem zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i inwazji pasożytniczych (np. pierwotniakowych) (18, 19).
Podstawową przyczynę owrzodzeń podudzi (70-90% wszystkich przypadków) stanowią choroby żył (6, 18). W badaniach Adama i wsp. (1), w grupie 555 pacjentów z owrzodzeniem podudzi w 72% przypadków stwierdzono ich żylną etiologię.
W etiopatogenezie owrzodzeń podudzi podkreśla się wpływ zespołu pozakrzepowego, który powoduje całkowitą destrukcję zastawek żylnych, a następnie zwłóknienie ściany żył głębokich. Prowadzić to może do zaburzeń w odpływie krwi z żył głębokich i rozwoju niewydolności żył przeszywających. Najczęstszym powikłaniem zespołu pozakrzepowego jest przewlekła niewydolność żylna, w której stwierdza się współistnienie zmian w układzie żylnym ze wzrostem ciśnienia żylnego oraz współistnienie zmian skórnych. Podobnie niewydolność pojedynczych żył przeszywających może prowadzić do nadciśnienia i refleksu w żyle, przy braku innych zmian w krążeniu żylnym w kończynie dolnej (4, 18). Nadciśnienie w układzie żylnym powodować może również uszkodzenie (najczęściej nieodwracalne) naczyń limfatycznych (18). Według Braun Falco (4) przewlekła niewydolność żylna dotyczy 7-10% populacji Niemiec (około pięć milionów mieszkańców), z czego u ponad miliona osób stwierdzono współistnienie owrzodzeń w przebiegu tego schorzenia.
Na podstawie podziału Widmer w badaniu pacjenta z potwierdzoną przewlekłą niewydolnością żylną stwierdzić można trzy stopnie klinicznego zaawansowania schorzenia. W I stopniu widoczny jest nasilony obrzęk w obrębie chorej kończyny z charakterystyczną siatką poszerzonych naczyń(corona phlebectatica paraplantaris). W II stopniu widoczne są zmiany degeneracyjne w obrębie skóry tj. obrzęk, stwardnienie, zapalenie, scieńczenie skóry z przebarwieniami oraz zmiany typu atrophie blanche(capillaritis alba). Natomiast III stopień przewlekłej niewydolności żylnej klinicznie cechuje się obecnością owrzodzeń oraz bliznami po ich wygojeniu (4).
Wielu autorów podkreśla również rolę leukocytów w etiopatogenezie owrzodzeń podudzi związaną ze zmianami ich kształtu, migracji oraz liczby (teoria pułapki leukocytarnej) (18).
W przebiegu owrzodzeń podudzi stwierdza się zwiększenie stężenia żelaza pozanaczyniowego, co prowadzić może do deformacji naczyń włosowatych (18). Dawniej uważano, że w efekcie niedotlenienia tkanek prowadzącego do powstania owrzodzeń pewną rolę odgrywa również zwiększone odkładanie się fibryny w ścianie żył (teoria mankietów fibrynowych) (8, 18).
Obraz klinicznych owrzodzeń podudzi bardzo często związany jest z etiopatogenezą choroby.
Definicja owrzodzenia żylnego (ulcus cruris venosum, venous ulcer, stasis ulcer) określa je jako ubytek łącznotkankowej części skóry i tkanki podskórnej w obrębie podudzia, w efekcie nieprawidłowej perfuzji i odżywiania, ustępujący z pozostawieniem blizny (4, 8). Owrzodzenia pochodzenia żylnego lokalizują się zwykle na powierzchni podudzia powyżej stopy, a poniżej kolana. Charakteryzują się one nieregularnym brzegiem, a w skórze otoczenia owrzodzeń można stwierdzić przebarwienia hemosyderynowe, stwardnienie skóry i tkanki tłuszczowej. Kształt owrzodzeń bywa zmienny (owalny, często różnokształtny). Czasem dochodzi do zlewania się drobnych owrzodzeń w jedno rozlegle ognisko. Stopień zaawansowania klinicznego jest często związany nie tylko z rozmiarami owrzodzenia, ale również z jego głębokością, nasileniem towarzyszącego stanu zapalnego, sączenia wydzieliny ropnej, oddzielania tkanek martwiczych i tworzenia ziarniny (4, 30).
W badaniu przedmiotowym można zaobserwować żylaki, obrzęki w obrębie kończyny, obrzęk limfatyczny, a czasem zmiany o charakterze wyprysku (19).
Towarzyszący ból nie jest adekwatny w stosunku do wymiarów owrzodzeń. Dużą bolesnością charakteryzują się zwykle ogniska małe, szczególnie typu blanche atrophie (4). Najczęściej pacjenci odczuwają ostry rwący ból z towarzyszącym świądem oraz uczuciem suchości i napięcia skóry w obrębie owrzodzenia (5).
Typową lokalizacją owrzodzeń pochodzenia tętniczego są miejsca ucisku, często położone dystalnie (palce). W morfologii klinicznej tych owrzodzeń charakterystyczne jest pojawienie się „wypchniętej” martwiczej podstawy, a otaczająca skóra wykazuje zmiany atroficzne. Ponadto klinicznie stwierdza się brak tętna na obwodzie, przedłużony czas powrotu włośniczkowego i bladość kończyny przy uniesieniu (19).
Do głównych powikłań owrzodzeń podudzi, szczególnie pochodzenia żylnego zalicza się wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze, które mogą przyczyniać się do powstania martwicy i nadżerkowych zapaleń skóry utrudniających proces gojenia (4, 10). Według Wall i wsp. (28) na upośledzenie procesu gojenia w obrębie owrzodzeń podudzi mogą wpływać szczególnie infekcje związane z obecnością anaerobowych gram-dodatnich bakterii z grupy cocci.
Poważnym problemem terapeutycznym jest współistnienie u pacjentów z owrzodzeniami podudzi alergii kontaktowych. U ponad 80% tych chorych stwierdza się dodatnie testy naskórkowe (najczęstsze alergeny stanowią: neomycyna, balsam peruwiański, środki znieczulenia miejscowego oraz zaróbki maści, alkohole i wełna owcza) (4, 13, 20). W badaniach Reichert-Penetrat i wsp. (20) płatkowe testy naskórkowe wypadły dodatnio u 82% pacjentów z owrzodzeniami podudzi.
W aspekcie klinicznej progresji schorzenia, jak również jego przewlekłego charakteru wskazana jest czujność nowotworowa, ze względu na możliwość rozwoju w obrębie tych ognisk raków skóry (3, 4, 27). Transformacja nowotworowa w owrzodzeniach lub bliznach nazywana jest owrzodzeniem Marjolina (4,17). Szacuje się, że jedno spośród 300 owrzodzeń ulega przemianie nowotworowej (27). W badaniach klinicznych Yang i wsp. (29) w obrębie tych owrzodzeń w 72% stwierdzono ogniska raka podstawnokomórkowego, a w 25% raka kolczystokomórkowego.
Niewydolność żylna i owrzodzenia podudzi często występują u osób starszych, obciążonych innymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, które utrudniają lub uniemożliwiają stosowanie przyczynowego leczenia chirurgicznego. W przypadku braku możliwości leczenia chirurgicznego u pacjentów włącza się leczenie zachowawcze w formie skojarzonej terapii przyczynowo-objawowej. W ramach tej terapii stosowane jest ogólne oraz miejscowe leczenie farmakologiczne mające na celu zapobieganie wtórnym infekcjom, łagodzenie dolegliwości bólowych oraz pobudzanie procesu ziarninowania i gojenia się owrzodzenia, a także kompresoterapię (terapię uciskową) (8). Efektywność leczenia zachowawczego jest jednak niezbyt duża, a jednocześnie ta forma terapii wiąże się z dużym dyskomfortem i uciążliwością dla chorych, a także wysokimi kosztami. Dlatego wciąż trwają poszukiwania nowych form terapii wspomagających leczenie owrzodzeń podudzi.
W wielu pracach (2, 7, 12, 16, 22, 23, 24, 25, 26) potwierdzono wysoką skuteczność kliniczną terapii z wykorzystaniem wolno zmiennego pola magnetycznego w ramach magnetoterapii, w tych przypadkach podkreślając równocześnie bezpieczeństwo, relatywnie niski koszt i komfort tej formy terapii dla pacjentów. W pracach tych oceniano stan kliniczny chorych, głównie w oparciu o wyniki badania fizykalnego oraz subiektywną ocenę pacjentów.
Celem pracy była próba obiektywizacji wyników magnetostymulacji z wykorzystaniem zmiennych pól magnetycznych o niskich wartościach indukcji u chorych z żylnymi owrzodzeniami podudzi, poprzez planimetryczną ocenę szybkości zmian powierzchni owrzodzenia w trakcie terapii.
MATERIAŁ I METODYKA
Badaniami objęto łącznie 36 pacjentów obojga płci z żylnymi owrzodzeniami podudzi hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, których losowo podzielono na dwie grupy: badaną (poddawana magnetostymulacji) i kontrolną (poddawana stymulacji pozorowanej) nieróżniące się znamiennie pod względem wieku, wzrostu i masy ciała.
Grupa badana liczyła 21 pacjentów, w tym 13 kobiet i 8 mężczyzn w wieku od 48 do 81 lat (średnia wieku 69,3 lat), a grupa kontrolna 15 chorych, w tym 9 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 49 do 78 lat, (średnia wieku 66,3 lat).
Wszystkie owrzodzenia u pacjentów z obu grup zdiagnozowane były jako owrzodzenia żylne. W celu wyeliminowania tętniczej etiologii owrzodzeń u wszystkich chorych wykonano dopplerowskie badanie przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych. Ponadto z badania wyłączono chorych z zaawansowaną miażdżycą oraz cukrzycą typu I i II leczonych insuliną.
Przed rozpoczęciem terapii u pacjentów wyznaczono wskaźnik kostkowo-ramieniowy, którego wartość w obu grupach była większa od 0,9. W celu scharakteryzowania przepływu krwi w żyłach kończyn oraz oceny układu żył głębokich i wydolności zastawek żylnych wykonano ultrasonografię dopplerowską przy użyciu aparatu Hitachi EVB 555.
W grupie badanej owrzodzenia zlokalizowane były w 3 przypadkach w okolicy kostki przyśrodkowej, u 7 chorych w okolicy kostki bocznej, u 7 pacjentów na przedniej powierzchni, a u pozostałych 4 chorych na tylnej powierzchni podudzia.
Natomiast w grupie kontrolnej u 4 chorych owrzodzenie zlokalizowane było w okolicy kostki przyśrodkowej, u 3 chorych w okolicy kostki bocznej, u 6 pacjentów na przedniej powierzchni podudzi, a u pozostałych 2 chorych na tylnej powierzchni podudzia.
Czas trwania owrzodzeń mieścił się w zakresie od 6 miesięcy do maksymalnie 10 lat i wynosił średnio 3,7 lat, przy czym w obu grupach średni czas trwania owrzodzenia nie różnił się znamiennie.
W każdej z grup jeden pacjent palił papierosy.
Przez cały czas trwania badania pacjenci z obu grup mieli aplikowane na owrzodzenia 2 x dziennie okłady z 0,9% NaCl, a na otoczenie owrzodzenia stosowano obojętną maść natłuszczającą.
Pacjenci z grupy badanej poddani zostałi cyklowi 8 codziennych zabiegów magnetostymulacji za pomocą aparatu Viofor JPS z aplikatorem płaskim w formie maty, na której spoczywała kończyna chorego, trwających 12 minut dziennie. Wewnątrz maty umieszczono 3 pary cewek generujących pole magnetyczne z osią ustawioną pionowo. Zmienne pole magnetyczne generowane przez aparat Viofor JPS charakteryzuje się złożonym przebiegiem z widmem wielowierzchołkowym zbliżonym do piłokształtnego. Widmo pola składa się z 2 rodzajów impulsów o częstotliwości podstawowej 180-195 Hz i czasie trwania 5 ms, które połączone są w grupy i paczki, tak że ich obwiednia czyli częstotliwość nośna nie przekracza kilkunastu Hz. Stosowano program M2P3 wykorzystujący zjawisko jonowego rezonansu magnetycznego i intensywność bodźca 10 odpowiadającą średniej wartości indukcji magnetycznej 10 ?T.
Pacjenci z grupy kontrolnej poddawani byli ekspozycji pozorowanej, w trakcie której w cewce aplikatura nie było generowane pole magnetyczne. Możliwość taką dawało specjalne oprogramowanie aparatu umożliwiające pracę w trybie placebo.
Przed rozpoczęciem magnetostymulacji, a następnie w 4 i 8 dniu cyklu ekspozycji oceniano wielkość owrzodzeń w obu grupach mierząc pola powierzchni owrzodzeń oraz ich wydzielonych części (odpowiednio pokrytych ropą i wypełnionych ziarniną), a także objętość owrzodzeń oraz najdłuższe wymiary i prostopadłe do nich najszersze wymiary owrzodzeń. Ocena polegała na pomiarze pól powierzchni przez planimetrowanie przystających rzutów tych ubytków na przezroczystej folii za pomocą digitizera. Głębokość owrzodzenia zmierzono za pomocą precyzyjnego, mechanicznego mikrometru. W skład zestawu elektronicznego do pomiaru pól powierzchni i objętości ubytków wchodził digitizer Mutoh Kurta XGT (Altek Inc., USA) oraz współpracujący z nim komputer osobisty, wyposażony w zmodyfikowany program C – GEO pozwalający obliczyć wymienione parametry. Zdolność rozdzielcza digitizera wynosiła 393 punkty na centymetr obrysu owrzodzenia.
Wartości poszczególnych parametrów porównywano do wartości wyjściowych przed rozpoczęciem terapii, a następnie przeliczano uzyskane zmiany wartości na jeden dzień czasu trwania terapii.
Uzyskane wyniki poddano opracowaniu statystycznemu za pomocą analizy wariancji ANOVA oraz testu post hoc U Manna-Whitney´a.
WYNIKI
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Adam D.J. et al.: The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers In a single-visit assessment clinic. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2003, 25, 5, 462-468.
2. Aleksiejenko A.W., Gusak W.W.: Leczenije troficzeskich jazw niżnich koniecznostiej s ispolzowanijem magnitnogo pola. Klin. Khir., 1991, 7, 60-63.
3. Baldursson B.T. et al.: Squamous cell carcinoma complicating chronic venous leg ulceration: a study of the histopatology, course and survival in 25 patients. Br. J. Dermatol. 1999, 140, 6, 1148-1152.
4. Braun Falco O. et al.: Dermatology. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 2000.
5. Charles H.: Venous leg ulcer pain and its characteristics. J. Tissue Viability, 2002, 12, 4, 154-158.
6. De Araujo T. et al.: Managing the patient with venous ulcers. Ann. Intern. Med., 2003, 18, 138, 4, 326-334.
7. Einfeldt H., Heise-Reinecker E.: Erste Erfahrungen mit Magnetfeldtherapie bei Ulcera crurum. Phlebol. Proktol., 1985, 14, 149-152.
8. Franek A. i wsp.: Zachowawcze leczenie owrzodzeń żylnych podudzi. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2001.
9. Franks P.J. et al.: Assessing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36 questionnaire. Ostomy Wound Manage, 2003, 49, 2, 26-37.
10. Hegers J.P.: assessing and controlling wound infection. Clin. Plast. Surg., 2003, 30, 1, 25-35.
11. Hjelm K. et al.: Management of chronic leg ulcers by nurses working in the community in Sweden and the UK. J. Wound Care, 2003, 12, 3, 93-98.
12. Ieran M. et al.: PEMF stimulation of skin ulcer of venous origin in humans; preliminary report of double blind study. J. Bioelectr., 1987, 6, 181-186.
13. Katsarou-Katsari A. et al.: Contact allergens in patients with leg ulcers. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 1998, 11, 1, 9-12.
14. Kerstein M.D.: Economics of quality ulcer care. Dermatol. Nurs. 2003, 15, 1, 59-61.
15. Mekkes J.R. et al.: Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br. J. Dermatol., 2003, 148, 3, 388-401.
16. Mühlbauer W.: Der Einfluss magnetischer Felder auf die Wundheilung. Langebecks Archiv. Chir., 1974, 337, 637-642.
17. Olewiler S.D.: Marjolin´s ulcer due to venous stasis. Cutis, 1995, 56, 3, 168-170.
18. Petkow Ł., Górkiewicz-Petkow Ł.: Owrzodzenia żylakowate podudzi. Medipress Dermatologia, 1998,.3,.3-10.
19. Philips T.J.: Współczesne podejście do owrzodzeń żylnych i terapii uciskowej. Dermatologia, 2002, 1, 21-30.
20. Reichert-Penetrat S. et al.: Leg ulcers. Allergologic studies of 359 cases. Ann. Dermatol. Venereol., 1999;126(2):131-135.
21. Rich A., McLachlan L.: How living with a leg ulcer affects people´s daily life: a nurse-led study.: J. Wound Care, 2003, 12, 2, 51-54.
22. Sieroń A. i wsp.: Wykorzystanie pola magnetycznego w leczeniu owrzodzenia podudzi. Pol. Tyg. Lek., 1991, 16, 717-720.
23. Sieroń A. i wsp.: Leczenie owrzodzeń podudzi za pomocą zmiennego pola magnetycznego. Przegl. Dermatol., 1991, 3, 195-200.
24. Tiuriajewa A.A.: Leczenije pieriemiennym magnitnym polem troficzeskich jazw niżnich koniecznostiej i inficyrowannych ran. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult., 1967, 32, 48-50.
25. Tiuriajewa A.A. et al.: Wlijanije pieremiennogo magnitnogo pola na zażywlenije jazw niżnich koniecznostiej. Vest. Khir., 1977, 119, 84-85.
26. Todd D.J. et al.: Treatment of chronic varicose ulcers with pulsed electromagnetic fields: a controlled pilot study. Ir. Med. J., 1991, 84, 54-55.
27. Voisard J.J. et al.: Leg ulcers and cancer. 6 case reports. J. Mal. Vasc., 2001, 26, 2, 85-91.
28. Wall I.B. et al.: Potential role of anaerobic cocci in impaired human wound healing. Wound Repair Regen., 2002, 10, 6, 346-353.
29. Yang D. et al.: Malignancy in chronic leg ulcers. Med. J. 1996, 17, 164, 12, 718-720.
30. Żaba R., Szepietowski J.: Choroby naczyniowe. W: Szepietowski J. (Red.): Leczenie chorób skóry i przenoszonych drogą płciową. PZWL, Warszawa 2002.
