Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2012, s. 115-119
*Piotr Wiland
Czy jesteśmy w stanie wcześniej rozpoznawać zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?**
Can we diagnose ankylosing spondylitis earlier?
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. med. Piotr Wiland
Streszczenie
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest najczęstszą chorobą z grupy spondyloartropatii zapalnych. Charakteryzuje się występowaniem zapalnego bólu krzyża, zaburzeniem ruchomości w kręgosłupie oraz zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych stwierdzanego w badaniach obrazowych. Jednakże rozpoznawanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest opóźnione około 5-10 lat od wystąpienia pierwszych objawów choroby, co prawdopodobnie ma związek z pojawieniem się zmian uwidocznionych w badaniu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych. W ostatnich latach coraz bardziej dąży się do ustalenia rozpoznania jak najwcześniej, co może mieć istotne znaczenie w prognostyce choroby. Istotne znaczenie w procesie wcześniejszego rozpoznawania może mieć powszechniejsze stosowanie badania rezonansu magnetycznego stawów krzyżowo-biodrowych jak i wątpliwych sytuacjach również i kręgosłupa. W ostatnich latach ustalono nowe kryteria klasyfikacyjne dla rozpoznawania osiowej spondyloartropatii zapalnej, która zwykle stanowi pierwszą fazę rozwoju zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.
Summary
Ankylosing spondylitis is the most common disease belonging to so called axial spondyloarthritis. The disease is characterised by inflammatory back pain, sacroilitis detected radiologically and impaired spinal mobility. However, the diagnosis of ankylosing spondylitis is delayed over 5-10 years after the onset of the first symptoms. It may be related to slowly progressing, radiographic changes in the sacroiliac joints. Recently, efforts have been made to diagnose axial spondyloarthritis as soon as it is possible, which may be significant in the prognosis of the disease. The use of magnetic resonance imaging (MRI) of the sacroiliac joints and in some doubtful cases the spine is very important in early diagnosis. Lately, the new classification criteria for the axial spondyloarhritis have been established. Predominantlyaxial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis should be considered as one disease continuum.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest najczęstszą chorobą z kręgu spondyloartropatii zapalnych (SpZ). Zajmuje stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kręgosłupa, w tym stawy żebrowo-kręgowe i stawy żebrowo-poprzeczne; w przebiegu klinicznym mogą pojawić się dolegliwości w stawach obwodowych i przyczepach ścięgnistych. Proces chorobowy wywołuje ból i sztywność szczególnie w dolnym odcinku kręgosłupa, prowadząc do ograniczenia ruchomości i częściowego lub nieraz całkowitego zesztywnienia zajętych stawów, głównie kręgosłupa.
Przyczyny późnego stawiania rozpoznania u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Postawienie rozpoznania ZZSK rzadko następuje przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian w układzie ruchu. W większości przypadków okres pomiędzy pierwszymi objawami choroby a ustaleniem rozpoznania waha się od 5-10 lat (1). Składa się na to szereg różnych czynników, związanych z podejściem chorego do własnych dolegliwości, czujności diagnostycznej lekarza oraz rodzajem pierwszych objawów choroby. Zwykle pierwsze objawy ZZSK nie przebiegają tak ostro czy dramatycznie jak to widzi się u chorych na toczeń rumieniowaty trzewny czy reumatoidalne zapalenie stawów. Jeśli ZZSK rozpoczyna się od objawów osiowych, tzn. wywodzą się one z kręgosłupa czy dużych stawów jak barkowych czy biodrowych, to mogą być one banalizowane przez chorego. Choroba dotyczy w młodszym wieku przede wszystkim mężczyzn, którzy są mniej skłonni do zasięgnięcia porady u lekarza niż kobiety. Ponadto powszechność bólów krzyża w społeczeństwie sprawia, że ich występowanie nie budzi zaniepokojenia.
Zwykle dolegliwości nie mają ostrego charakteru. Pojawiają się w godzinach rannych, ale w dalszym ciągu dnia łagodnieją, co jest zgodne z ich naturą. U dużej części chorych nie ma też takich namacalnych objawów jak obrzęku stawów obwodowych, gorączki czy zmniejszenia masy ciała. Pierwsze objawy często mogą być więc traktowane zarówno przez chorego, jak i lekarza jako typowe bóle korzonkowe. W niektórych sytuacjach są wykonywane zdjęcia radiologiczne, ale dotyczyć one mogą odcinka lędźwiowego kręgosłupa i nie obejmują stawów krzyżowo-biodrowych, co sprawia, że negatywny wynik badania uspokaja zarówno chorego, jak i lekarza. Ponadto nawet gdy zdjęcia są ukierunkowane na stawy krzyżowo-biodrowe, to w początkowym okresie ZZSK zmiany zapalne nie dają się jeszcze uwidocznić w badaniu radiologicznym. Nie są również przydatne we wczesnej diagnostyce ZZSK kryteria nowojorskie (tab. 1), które dla ustalenia rozpoznania wymagają występowania zmian radiologicznych (2). Stąd w ostatnich latach trwały poszukiwania bardziej czulszych, niż wymienione, kryteriów rozpoznawania ZZSK czy też SpZ.
Tabela 1. Zmodyfikowane klasyfikacyjne kryteria nowojorskie dla rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (2).
Rozpoznanie
Kryteria kliniczne
Ból i sztywność dolnego odcinka kręgosłupa trwające dłużej
niż 3 miesiące, które zmniejszają się pod wpływem ćwiczeń,
ale nie pod wpływem odpoczynku.
Ograniczenie zakresu ruchów zarówno w płaszczyźnie
strzałkowej, jak i czołowej.
Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej (w odniesieniu
do wartości należnych dla płci i wieku).
Kryterium radiologiczne: obustronnie obecne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych przynajmniej 2 stopnia lub niesymetryczne zmiany o typie zapalenia w stopniu 3-4.
Stopniowanie
Pewne rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów
kręgosłupa jeśli jest obecne kryterium radiologiczne
oraz przynajmniej jedno kryterium kliniczne.
Prawdopodobne rozpoznanie zesztywniającego zapalenia
stawów kręgosłupa jeśli są obecne wszystkie trzy kryteria kliniczne.
Obecne jest kryterium radiologiczne, ale nie stwierdza
się żadnych objawów podmiotowych i przedmiotowych
należących do klinicznych kryteriów.
Przydatność różnych kryteriów klasyfikacyjnych w rozpoznawaniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i spondyloartropartii zapalnych. Kryteria Amora i ESSG
W zmodyfikowanych kryteriach nowojorskich z 1984 roku bardzo dużą uwagę przywiązuje się do występowania zmian radiologicznych. Posługując się nimi nie jest możliwe postawienie rozpoznania u chorego bez zmian radiologicznych w stawach krzyżowo-biodrowych czy chorych z objawami pozastawowymi, u których nie rozwinęły się jeszcze zmiany osiowe. Stąd już w początku lat 90. podjęto się sformułowania kryteriów klasyfikacyjnych, które pozwoliłyby na ustalenie rozpoznania choroby z kręgu SpZ. Były to kryteria klasyfikacyjne Amora (3) oraz kryteria klasyfikacyjne ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group (4)).
W 1990 roku Amor na podstawie własnych doświadczeń opublikował zestaw 11 kryteriów klinicznych i jedno kryterium radiologiczne, którym przypisał odpowiednią punktację (tab. 2). Dla rozpoznania SpZ przy zsumowaniu, łączna ich wartość punktowa musiała wynosić co najmniej 6. Były one sprawdzane na grupie 1219 chorych na SpZ oraz 157 chorych z innymi chorobami reumatycznymi; ocena właściwego rozpoznania SpZ była dokonywana przez doświadczonego reumatologa, który wykluczał możliwość prawdopodobnej SpZ (3). Specyficzność kryteriów Amora w tej grupie wynosiła 86,6%, zaś czułość była bliska 90%. Gdy porównywano czułość nowojorskich kryteriów z 1984 roku do kryteriów Amora to wynosiły one odpowiednio 39,6 i 96%. Te różnice były najbardziej widoczne, gdy porównywano czułość tych dwóch metod w SpZ trwających krócej i dłużej niż 10 lat. Czułość plasowała się odpowiednio dla krócej trwających SpZ 25% (w kryteriach nowojorskich) vs 97,% (dla kryteriów Amora), a w długo trwającej SpZ odpowiednio 60,2% vs 96,7%. Oczywiście kryteria Amora mają też i swoje ograniczenia, gdyż przykładowo chory z zapaleniem błony naczyniowej oka, ale bez objawów w stawach osiowych czy obwodowych, może mieć rozpoznaną SpZ. W kryteriach Amora nie ma żadnych warunków wstępnych, a decyduje jedynie sumaryczna punktacja.
Stąd w 1991 roku ogłoszono inne zestawienie kryteriów wg ESSG (European Spondyloartropathy Study Group), które choć stosuje podobne parametry, to zakłada konieczność obowiązkowych alternatywnych dwóch kryteriów, które powinny być spełnione (tab. 3) (4). W badaniach przekrojowych wśród 2228 chorych porównywano te dwa zestawy kryteriów klasyfikacyjnych (5). Wykazano w tym badaniu nieznaczną przewagę kryteriów Amora nad ESSG zarówno pod względem czułości, jak i specyficzności (91,9% vs 87,1% oraz 97,9% vs 96,4%). Kryteria ESSG oprócz warunków wstępnych nie zawierają również tzw „dobrej odpowiedzi na NLPZ”; natomiast kryteria Amora mogą być bardziej pomocne w rozpoznawaniu SpZ, gdyż są oparte na sumowaniu kryteriów.
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (kryteria proponowane przez Amora i wsp. z 1990 roku) (3).
L.p. Objawy kliniczne obecne lub przebyte Pkt
1. Ból okolicy lędźwiowej lub piersiowej występujący w nocy i/lub sztywność poranna tych okolic.1
2. Asymetryczne zapalenie stawów.2
3. Ból pośladków (jeśli jest naprzemienny).1(2)
4. Dactylitis („kiełbaskowate” zapalenie palców).2
5. Ból pięty lub inna lokalizacja zapalenia przyczepów ścięgnistych.2
6. Ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka.2
7. Niegonokokowe ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy w ciągu miesiąca przed zapaleniem stawów.1
8. Ostra biegunka w ciągu miesiąca przed zapaleniem stawów.1
9. Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit.2
10. Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów
krzyżowo-biodrowych 2. stopnia, jeśli jest
obustronne, lub 3. stopnia, jeśli jest jednostronne.
2
11. Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA B27
i/lub występowanie w rodzinie ZZSK, reaktywnego
zapalenia stawów, łuszczycy, zapalenia błony naczyniowej oka lub zapalnej choroby jelit.
3
12. Odpowiedź na leczenie wyrażająca się poprawą w ciągu 48 godzin przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu.2
Aby postawić rozpoznanie sumaryczna liczba punktów musi równać się przynajmniej 6.
Czułość oceniana jest na 90%, specyficzność na 86,6%.
Tabela 3. Kryteria klasyfikacyjne ESSG dla spondyloartropatii zapalnych (4).
Zapalny ból kręgosłupa (odcinka lędźwiowego, piersiowego lub szyjnego)*
lub
Zapalenie błony maziowej stawów obwodowych: asymetryczne czy dominujące przede wszystkim w kończynach dolnych*
oraz jedno lub więcej z niżej wymienionych kryteriów:
– dodatni wywiad rodzinny w kierunku 5 chorób jak w kryteriach amora,
– łuszczyca*,
– choroba zapalna jelit*,
– niegonokokowe ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy lub biegunka w ciągu miesiąca przed zapaleniem stawów,
– naprzemienny ból pośladków*,
– zapalenie przyczepów ścięgnistych*,
– zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych uwidocznione w badaniu radiologicznym.
*odnosi się zarówno do stanu obecnego, jak i przeszłego, ale stwierdzanego przez lekarza.
Diagnostyczne algorytmy w rozpoznawaniu spondyloartropatii zapalnych
Należy podkreślić, że omówione wyżej kryteria mają charakter klasyfikacyjny, a nie diagnostyczny. Wiele lat później, na początku XXI wieku, wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej leków blokujących TNF-α, zaś w diagnostyce badania rezonansu magnetycznego, nastąpił kolejny przełom w diagnostyce wczesnych postaci ZZSK, która jest najczęstszą SpZ. Rudwaleit i wsp. (6) zaproponowali tzw. „drzewo postępowania diagnostycznego”, które miałoby ułatwić lekarzom ustalenie stopnia prawdopodobieństwa istnienia osiowej spondyloartropatii zapalnej (OSpZ) od samego początku choroby.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D et al.: Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003; 23: 61-66.
2. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modifications of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-368.
3. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M: Criteria of the classification of spondyloarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990; 57: 85-89.
4. Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R et al.: The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-1227.
5. Amor B, Dougados M, Listrat V et al.: Evaluation of the Amor criteria for spondyloarthropathy and European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG). A cross-sectional analysis of 2,228 patients. Ann Med Interne (Paris) 1991; 142: 516-520.
6. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA et al.: How to diagnose axial spondyloarthroarthritis early. Ann Rheum Dis 2004; 63: 535-543.
7. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ: Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977; 237: 2613-4.
8. Sieper J, van der Heijde D, Landewé R et al.: New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of Spondylo Arthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68: 784-788.
9. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) classification criteria for axial spondyloarthritis (Part II): Validation and final Selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783.
otrzymano: 2011-12-08
zaakceptowano do druku: 2012-01-04

Adres do korespondencji:
*Piotr Wiland
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
tel.: +48 (71) 734-33-50
e-mail: pwiland1@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 2/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych