© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2012, s. 141-146
*Otylia Kowal-Bielecka1, Żaneta Smoleńska2
Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej**
Pulmonary hypertension associated with systemic sclerosis
1Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Sierakowski
2Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Tkanki Łącznej i Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Gdańsku
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Zbigniew Zdrojewski
Streszczenie
Nadciśnienie płucne stanowi obecnie jedno z najpoważniejszych powikłań narządowych i, obok śródmiąższowej choroby płuc, główną przyczynę zgonów chorych z twardziną układową. U chorych z twardziną układową nadciśnienie płucne może rozwijać się na tle obturacyjnej angiopatii tętnic płucnych (tętnicze, izolowane nadciśnienie płucne) lub wskutek innych powikłań narządowych (w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc, choroby lewego serca, żylno-okluzyjnej choroby płuc czy powikłań zakrzepowo-zatorowych). W ciągu ostatnich dwudziestu lat największy postęp dokonał się w farmakoterapii tętniczego nadciśnienia płucnego. Znacznie mniej wiadomo odnośnie zasad leczenia wtórnych postaci nadciśnienia płucnego, takich jak: nadciśnienie płucne w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc czy choroby lewego serca. Wczesne rozpoznanie, możliwe dzięki regularnym badaniom przesiewowym, oraz prawidłowa diagnostyka różnicowa przyczyn nadciśnienia płucnego mają kluczowe znaczenie dla wdrożenia optymalnego postępowania terapeutycznego. Równie ważna jest interdyscyplinarna opieka sprawowana przez zespół specjalistów z zakresu reumatologii, kardiologii, pulmonologii i rehabilitacji.
Summary
Pulmonary hypertension is currently one of the most severe organ complications and together with interstitial lung disease is the main cause of death of systemic sclerosis patients. Pulmonary hypertension in patients with systemic sclerosis developes due to obturatory angiopathy of the pulmonary arteries (isolated arterial pulmonary hypertension) or due to other organ manifestations (interstitial lung disease, disorders of the left part of the heart, venous-occlusive disease of the lungs or thrombotic complications). A significant progress in pharmacotherapy of pulmonary arterial hypertension has been made in the last two decades. Less is known about medication of secondary pulmonary hypertension such as in patients with interstitial lung disease or the left heart disease). Early diagnosis (due to screening examination) and proper differential diagnosis of pulmonary hypertension causes are key factors in administration of optimal management. It is also important to provide interdisciplinary care to the patients including that of rheumatologist, cardiologist, pulmonologist and rehabilitant.
Wstęp
Twardzina układowa, zwana potocznie sklerodermą (ang. systemic sclerosis, scleroderma), jest przewlekłą, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się obecnością autoprzeciwciał, uszkodzeniem naczyń krwionośnych oraz postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych. Przebieg kliniczny twardziny układowej jest znacznie zróżnicowany, a los poszczególnych pacjentów zależy od rodzaju i tempa rozwoju powikłań narządowych. Nadciśnienie płucne stanowi obecnie jedno z najpoważniejszych powikłań i drugą, po śródmiąższowej chorobie płuc, przyczynę zgonów chorych z twardziną układową (1, 2). W ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpił znaczny postęp w zrozumieniu patogenezy, rozwoju metod diagnostycznych i wreszcie leczeniu nadciśnienia płucnego. Tematem niniejszego artykułu jest omówienie najnowszych informacji dotyczących diagnostyki oraz leczenia nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej.
Definicja, patogeneza
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi nadciśnienie płucne definiowane jest jako średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (ang. mean pulmonary artery pressure – mPAP) wyższe niż 24 mmHg w spoczynku (3, 4). Nadciśnienie płucne może być wynikiem wielu różnych zmian i procesów dotyczących krążenia płucnego. Kliniczno-patogenetyczny podział nadciśnienia płucnego został przedstawiony w tabeli 1.
Tabela 1. Kliniczna klasyfikacja nadciśnienia płucnego wg ustaleń z Dana Point, 2008 r, (zmodyfikowane wg. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009;30:2493-2537).
1. Tętnicze nadciśnienie płucne
1.1. Idiopatyczne
1.2. Wrodzone
1.2.1. w związku z mutacją genu BMPR2
1.2.2. w związku z mutacją genów ALK1, endoglin (z lub bez wrodzonej teleangiektazji krwotocznej)
1.2.3. Nieznane
1.3. Indukowane lekami i toksynami
1.4. W przebiegu:
1.4.1. Układowych chorób tkanki łącznej
1.4.2. Infekcji HIV
1.4.3. Nadciśnienia wrotnego
1.4.4. Wrodzonej choroby serca
1.4.5. Schistosomatozy
1.4.6. Przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej
1.5. Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków |
| 1’ Choroba żylno-okluzyjna płuc i/lub hemangiomatoza kapilar płucnych |
2. Nadciśnienie płucne w przebiegu choroby lewego serca
2.1. Dysfunkcji skurczowej
2.2. Dysfunkcji rozkurczowej
2.3. Choroby zastawek |
3. Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksemii
3.1. Przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
3.2. Śródmiąższowej choroby płuc
3.3. Innych chorób płuc z mieszanymi (restrykcyjno-obturacyjnymi) zaburzeniami wentylacji
3.4. Zaburzeń oddechowych w czasie snu
3.5. Chorób z hipowentylacją pęcherzyków płucnych
3.6. Przewlekłej ekspozycji na duże wysokości
3.7. Zaburzeń rozwojowych |
| 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne |
5. Nadciśnienie płucne spowodowane przyczynami niejasnymi lub wieloczynnikowymi
5.1. Chorobami hematologicznymi: chorobami mieloproliferacyjnymi, splenektomią
5.2. Chorobami układowymi: sarkoidozą, histiocytozą płucną, limfangiolejomiomatozą, neurofibromatozą, zapaleniem naczyń
5.3. Chorobami metabolicznymi: chorobą spichrzeniową glikogenu, chorobą Gauchera, chorobami tarczycy
5.4. Innymi: obturacją spowodowaną guzem, włóknieniem śródpiersia, przewlekłą niewydolnością nerek na dializach |
ALK1 = (ang. activin receptor-like kinase type 1), BMPR2 = receptor białka morfogenetycznego kości 2 (ang. bone morphogenetic protein receptor 2).
Tętnicze nadciśnienie płucne (zwane dawniej izolowanym nadciśnieniem płucnym) jest skutkiem obliteracyjnej angiopatii małych i średnich tętnic płucnych wyrażającej się znacznym pogrubieniem ścian naczyń z następczym wzrostem oporów i ciśnienia w krążeniu małym (5). W ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpił znaczny postęp w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, co znalazło swój wyraz między innymi we wprowadzeniu nowych grup leków skutecznych w leczeniu tej postaci nadciśnienia płucnego.
Nadciśnienie płucne w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc jest w znacznej mierze wynikiem przewlekłego skurczu tętnic zaopatrujących te części płuc, które w wyniki uszkodzenia spowodowanego chorobą płuc, nie biorą udziału w wymianie gazowej. Choroby lewego serca mogą również prowadzić do rozwoju nadciśnienia płucnego wskutek zastoju krwi w krążeniu płucnym. Ten rodzaj nadciśnienia charakteryzuje się wzrostem ciśnienia w kapilarach płucnych (ang. pulmonary capillary wedge pressure – PCWP) i określany jest mianem pozakapilarnego nadciśnienia płucnego (ang. post-capillary pulmonary hypertension). Kolejną przyczyną nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej może być choroba żylno-okluzyjna płuc i/lub powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Epidemiologia i rokowanie
Według różnych badań tętnicze nadciśnienie płucne dotyczy od 3 do 12% chorych z twardziną układową (6-7). Nadciśnienie płucne w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc stwierdzano u ok. 2% chorych z twardziną układową. Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób lewego serca dotyczyło od 1,5 do 8%, natomiast nadciśnienie płucne w przebiegu płucnej choroby żylno-okluzyjnej – ok. 0,2% chorych na twardzinę układową (6-7).
Należy podkreślić, że nadciśnienie płucne może mieć złożoną patogenezę. Według klasyfikacji hemodynamicznej nadciśnienie płucne dzieli się, w oparciu o wartość gradientu płucnego (ang. transpulmonary gradient – TPG) będącego różnicą pomiędzy średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej a ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych, na nadciśnienie bierne (TPG ≤ 12 mmHg) oraz „nieproporcjonalne” nadciśnienie płucne (ang. out-of proportion, TPG > 12 mmHg) (4) (tab. 2).
Tabela 2. Hemodynamiczna klasyfikacja nadciśnienia płucnego wg ustaleń z Dana Point, 2008 (zmodyfikowane wg Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537).
| Definicja |
Charakterystyka |
Grupy kliniczne |
| Nadciśnienie płucne | mPAP ≥ 25 mmHg |
Wszystkie |
Przedwłośniczkowe NP
(ang. pre-capillary PH) | mPAP ≥ 25 mmHg
PCWP ≤ 15 mmHg
CO = N lub ↓ | Tętnicze NP. (grupa 1),
NP. w przebiegu chorób płuc (grupa 3)
Zakrzepowo-zatorowe NP. (grupa 4)
NP. o etiologii niejasnej lub wieloczynnikowej (grupa 5) |
Pozawłośniczkowe NP
(ang. post-capillary PH)
Bierne (passive)
Nieproporcjonalne (out-of proprtion) | mPAP ≥ 25 mmHg
PCWP ≥ 15 mmHg
CO = N lub ↓
TPG ≤ 12 mmHg
TPG > 12 mmHg | NP. w przebiegu chorób lewego serca (grupa 2) |
CO = wyrzut serca (ang. cardiac output), NP. = nadciśnienie płucne, mPAP = średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (ang. mean pulmonary artery pressure), PH = ang. nadciśnienie płucne PCWP = ciśnienie zaklinowania (ang. Pulmonary capillary wedge pressure), TPG = gradient płucny (ang. transpulmonary gradient) wyliczany jako różnica pomiędzy średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej (mPAP) a ciśnieniem zaklinowania (PCWP).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Steen VD Medsger TA: Changes in causes of death in systemic sclerosis 1972-2003. Ann Rheum Dis 2007; 66:940-944.
2. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M et al.: Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1809-15.
3. Proceedings of the 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension, February 2008, Dana Point, California, USA. J Am Coll Cardiol 2009; 54: S1-117.
4. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537.
5. Hoeper MM: Definition, classification, and epidemiology of pulmonary arterial hypertension. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 369-75.
6. Hachulla E, de Groote P, Gressin V et al.: The Three-Year Incidence of Pulmonary Arterial Hypertension Associated With Systemic Sclerosis in a Multicenter Nationwide Longitudinal Study in France. Arthritis Rheum 2009; 60: 1831-1839.
7. Avouac J, Air? P, Meune C et al.: Prevalence of pulmonary hypertension in systemic sclerosis in European Caucasians and metaanalysis of 5 studies. J Rheumatol 2010; 37(11): 2290-8.
8. Hachulla E, Carpentier P, Gressin V et al.: ItinérAIR-Sclérodermie Study Investigators. Risk factors for death and the 3-year survival of patients with systemic sclerosis: the French ItinérAIR-Sclérodermie study. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 304-308.
9. Condliffe R, Kiely DG, Peacock AJ et al.: Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 151-157.
10. Mathai SC, Hummers LK, Champion HC et al.: Survival in pulmonary hypertension associated with the scleroderma spectrum of diseases: impact of interstitial lung disease. Arthritis Rheum 2009; 60: 569-577.
11. Fisher RM, Mathai SC, Champion HC et al.: Clinical Differences Between Idiopathic and Scleroderma-Related Pulmonary Hypertension. Arthritis Rheum 2006; 54: 3043-3050
12. Launay D, Sitbon O, Le Pavec J et al.: Long-term outcome of systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension treated with bosentan as first-line monotherapy followed or not by the addition of prostanoids or sildenafil. Rheumatology 2010; 49: 490-500.
13. Steen V: Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 97-99.
14. Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac J et al.: EUSTAR Co-Authors. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628.
15. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/12/news_detail_001168.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&jsenabled=true
16. Steen V, Medsger TA Jr: Predictors of Isolated Pulmonary Hypertension in Patients With Systemic Sclerosis and Limited Cutaneous Involvement. Arthritis Rheum 2003; 48: 516-522
17. Nihtyanova SI, Tang EC, Coghlan JG et al.: Improved survival in systemic sclerosis is associated with better ascertainment of internal organ disease: a retrospective cohort study. QJM 2010; 103(2): 109-115.
18. McLaughlin VV: Survival in patients with pulmonary arterial hypertension treated with first-line bosentan. Eur J Clin Invest 2006; 36(suppl 3): 10-15.
19. Williams MH, Das C, Handler CE et al.: Systemic sclerosis associated pulmonary hypertension: improved survival in the current era. Heart 2006; 92: 926-932.
