Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2012, s. 213-217
*Artur Bachta, Maciej Kulig, Witold Tłustochowicz
Osteoporoza posterydowa
Glucocorticoid-induced osteoporosis
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz
Streszczenie
Leczenie glikokortykosteroidami (GKS) to najczęstsza przyczyna osteoporozy wtórnej. Ocenia się, że ponad 0,5% populacji ogólnej przyjmuje przewlekle GKS, podczas gdy nie więcej niż 15% z nich otrzymuje leczenie przeciwosteoporotyczne. Wskazuje to, że osteoporoza posterydowa (OP) jest niedocenianym problemem klinicznym. Autorzy niniejszego artykułu prezentują systematyczny przegląd literatury dotyczącej patofizjologii, obrazu klinicznego i leczenia OP, oraz prezentują aktualne wytyczne dotyczące opieki nad pacjentami z OP.
Summary
Glucocirticosteroid (GS) intake is the main cause of secondary osteoporosis. The prevalence of chronic GS use is over 0,5% in general population, but only 15% of these patients are receiving treatment of osteoporosis. These data show that glucocorticoid-induced osteoporosis (GIOP) is an underestimated and undertreated condition. The authors present a systemic literature review on pathophysiology, clinical picture and treatment of GIOP, and describe recent guidelines for GIOP management.
WPROWADZENIE
Leczenie glikokortykosteroidami (GKS) związane jest z występowaniem licznych działań niepożądanych, w tym osteoporozy i towarzyszących jej złamań. Ocenia się, że w Wielkiej Brytanii 0,9% populacji leczonych jest sterydami w dawce większej jak 2,5 mg dziennie. Są to głównie osoby w wieku 70-79 lat, a więc istotnie zagrożone wystąpieniem osteoporozy pierwotnej, przyjmują one zazwyczaj dawki większe jak 7,5 mg dziennie i zwykle dłużej jak 2 lata. Użycie egzogennych glikokortykoidów odpowiada za 25% przypadków osteoporozy u mężczyzn i jest u nich przyczyną znacznego wzrostu liczby złamań, szczególnie kręgów. Spośród chorych zagrożonych osteoporozą posterydową w krajach Europy Zachodniej profilaktyczne leczenie przeciwosteoporotyczne stosuje od 4 do 14% (1).
PATOFIZJOLOGIA OSTEOPOROZY POSTERYDOWEJ
Wyniki badania histologicznego kości u chorych leczonych GKS są różne, zależą od dawki i czasu leczenia. Na początku leczenia, gdy stosowane są zazwyczaj większe dawki, przeważa nasilona resorpcja, w leczeniu przewlekłym dominuje zaś obniżenie tworzenia kości. W ocenie wpływu GKS należy uwzględnić fakt, że są stosowane w chorobach zapalnych, które same z siebie powodują osteoporozę o nasileniu zależnym od ich aktywności (1, 2).
Początkowa szybka utrata kości obserwowana po wdrożeniu leczenia powodowana jest przez zwiększoną resorpcję, a wyjaśnienie jej przyczyn nie jest jednoznaczne. Niewątpliwie GKS zmniejszają wchłanianie wapnia w jelitach i zwiększają jego wydalanie z moczem powodując oporność na witaminę D. To może powodować wtórną nadczynność przytarczyc, z pełnymi jej konsekwencjami dla kości. Okazuje się jednak, że stężenia parathromonu nie są podwyższone, a biopsja kości, w przeciwieństwie do nadczynności przytarczyc, wykazuje obniżenie ich remodelingu (3).
Wiadomo także, że GKS działając poprzez przysadkę powodują ostre i przewlekłe obniżenie stężenia testosteronu u mężczyzn, u kobiet zaburzenia miesiączkowania. Pojawiający się hypogonadyzm może też być efektem bezpośredniego działania na gruczoły płciowe. W stanach niedoboru estrogenów, podobnie jak w zapalnych chorobach, gdzie stosuje się sterydy, zwiększone jest uwalnianie przez limfocyty T czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), bardzo istotnego w aktywacji resorpcji kości. Ponadto GKS zwiększają ekspresję przez osteoblasty i komórki zrębu RANKL i CSF-1, a zmniejszają osteoprotegeryny. Powoduje to zwiększoną osteoklastogenezę i wydłużenie życia osteoklastów, czyli wysoką resorpcję kości. Zwiększają także w osteoblastach syntezę, a w tkankach aktywność kolagenaz 1, 2 i 3, rozkładających włókna kolagenu w macierzy kostnej (4).
Wpływ GKS na osteoblasty zależy od stopnia ich zróżnicowania. Przesuwają one różnicowanie komórek mezenchymalnych w kierunku adipocytów zamiast osteoblastów, zapobiegają końcowemu różnicowaniu i nasilają programowaną śmierć komórek dojrzałych. Powoduje to zmniejszenie liczby komórek tworzących kość. Dodatkowo hamują czynność osteoblastów zmniejszając syntezę kolagenu typu I – głównego składnika macierzy, co zmniejsza jej ilość dostępną mineralizacji. Beleczki kostne stają się scieńczałe, może dojść do przerwania ich ciągłości. Uważa się, że właśnie wpływ na osteoblasty odgrywa decydującą rolę w chorobie metabolicznej kości. Podobny wpływ jak na osteoblasy, GKS wywierają na osteocyty, które pełnią kluczową rolę w odpowiedzi metabolicznej kości na czynniki mechaniczne. Na dalszym etapie leczenia zmniejszenie populacji osteoblastów powoduje brak sygnałów stymulujących osteoklasty, a co za tym idzie zmniejszenie osteoklastogenezy i remodelingu kości (1, 5).
Oprócz bezpośredniego działania sterydów na komórki kostne (osteoblasty), wybrane efekty są mediowane przez zmiany w syntezie i przyczepianie się do receptorów białek wzrostowych obecnych w mikrośrodowisku. Leczenie wpływa głównie na insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-s), zmniejszając ich transkrypcję (IGF I zwiększa syntezę kolagenu typu I i mineralizację, a zmniejsza ekspresję kolagenazy i degradację kolagenu). Sterydy zmniejszają też ilość receptorów dla IGF-II. Wpływ na IGF-I jest odwracany przez parathormon, co wyjaśnia, czemu może on być skuteczny w leczeniu osteoporozy indukowanej przez sterydy (6).
Dalszych badań wymaga wyjaśnienie, czy działanie sterydów na komórki kostne jest efektem ich działania receptorowego, błonowego czy też cytoplazmatycznego.
Zarówno w ostrym, jak i w przewlekłym użyciu sterydów, zwłaszcza doustnych, inhalacyjnych i dostawowych, obserwuje się zależne od dawki szybkie, odwracalne obniżenie stężenia osteokalcyny jako wynik negatywnej regulacji jej genu. Obserwuje się również supresję fosfatazy alkalicznej i karboksy-propeptydu kolagenu typu I (PICP). Nie wykazano jednoznacznego wpływu GKS na markery osteoklastów (7).
Leczenie sterydami powoduje gwałtowny ubytek BMD, pojawia się on już po miesiącu, w pierwszych 6 miesiącach leczenia może osiągnąć 30% całej masy kostnej (8). Po roku ulega zwolnieniu, ale w czasie leczenia przewlekłego utrata roczna jest 2-3 razy większa jak pomenopauzalna. Pomiary BMD kręgosłupa lub biodra u chorych leczonych przewlekle GKS są niższe od normy wiekowej i wynoszą w kręgosłupie 89,4% spodziewanej, w biodrze 88,8%, w części dystalnej kości promieniowej 88,3%. Wielkość ubytku w kręgosłupie i nasadzie bliższej kości udowej jest zależna od dawki skumulowanej, natomiast nie uchwycono związku z dawką dzienną, płcią, wiekiem lub schorzeniem podstawowym. Ponieważ dawka mniejsza jak 7,5 mg Prednisonu na dobę powodowała istotne zmniejszenie BMD już po 3 miesiącach, a istotne zmiany w stężeniu markerów obrotu kostnego notowano już po 6 tygodniach leczenia Prednisonem w dawce 5 mg na dobę, należy przyjąć, że nie ma dawki bezpiecznej. Wczesna utrata dotyczy głównie kości beleczkowej, czego wyrazem są dominujące złamania miednicy, kręgów i żeber. Ten specyficzny charakter złamań, zwłaszcza gdy wystąpi u mężczyzn i młodych chorych, sugeruje endogenny hiperkortyzolizm lub zespół Cushinga. W późniejszym okresie dochodzi również utrata kości korowej i związane z nią złamania.
Działanie na kość jest w znacznym stopniu odwracalne po zaprzestaniu leczenia. BMD zwiększa się, i po jakimś czasie nie odbiega od wartości u tych, którzy nie brali sterydów. Badania histologiczne wykazują wówczas gwałtowny wzrost aktywności osteoblastów, z dużym tworzeniem osteoidu (9).
Złamania u leczonych GKS występują częściej, niż wynika to ze spadku BMD, pojawiają się przy wyższych jego wartościach, przy tym samym BMD są częstsze jak w osteoporozie pomenopauzalnej, co wynika ze zmniejszonej jakości kości. W dużej metaanalizie obejmującej 175 000 pacjentolat obserwacji z 7 badań klinicznych wykazano, że uwzględnienie BMD nie zmieniało istotnie wskaźnika ryzyka złamań wyliczanego na podstawie innych czynników ryzyka. Badania histologiczne wskazują na istotne ścieńczenie beleczek kostnych przy względnym braku perforacji lub przerwań ciągłości, jest to bardzo istotne dla odwracalności zmian. T-score równe -1,2 w czasie leczenia sterydami daje takie samo ryzyko złamań jak -2,4 do -2,8 w osteoporozie pomenopauzalnej. Dlatego też w Wielkiej Brytanii zalecane jest jako próg interwencji T-score -1,5 dla pomiarów DEXA w kręgosłupie lub nasadzie bliższej kości udowej. W wytycznych z 2001 roku ACR zalecał użycie T-score równe -1,0. Inne miejsca i techniki pomiaru nie są uwzględniane w ustaleniu wskazań do leczenia (10, 11, 12).
Badanie densytometryczne metodą DEXA kręgosłupa lędźwiowego i biodra należy wykonać u wszystkich chorych, którzy przyjmują dziennie odpowiednik 7,5 mg prednizonu lub więcej, oraz u tych, u których leczenie będzie dłuższe jak 6 miesięcy. Badania monitorujące należy powtarzać u leczonych lekami antyresorpcyjnymi co 6 miesięcy, u tych którzy otrzymują leczenie profilaktyczne wystarczy co rok (13).
Wskaźnik ryzyka złamań nasady bliższej kości udowej dla leczonych sterydami wynosi od 1,33 do 2,01 (ryzyko złamania biodra większe od 33 do 101%), kręgów od 2,6 do 2,86. Jest ono zależne od dawki dziennej i wynosi 20% dla niższej niż 5 mg oraz 60% dla większej niż 20 mg. Dawka kumulacyjna wpływa na ryzyko złamań w mniejszym stopniu jak dawka dzienna, nie wpływają wiek, płeć i rodzaj choroby podstawowej. Zwiększenie ryzyka złamań następuje szybko, i dla przyjmujących dawkę > 7,5 mg, po roku osiąga 54%, w latach następnych nie zmieniając się istotnie (10).
Pozorna rozbieżność pomiędzy wpływem dawki dziennej i skumulowanej na ryzyko złamań i wartości masy kostnej wynika z ograniczeń badania densytometrycznego. Początkowa wysoka dawka powoduje opisane już zaburzenia jakości kości prowadzące do złamań, a ubytek mineralizacji jest zbyt mały, aby go wychwycić. Przewlekłe leczenie powoduje większe zmiany, które można już uchwycić w pomiarach BMD.
Po zaprzestaniu leczenia sterydami ryzyko złamań, zwłaszcza kręgów, gwałtownie się zmniejsza. Po roku wynosi tylko 25%, ale w wysokości 20% utrzymuje się ponad 4 lata od zaprzestania leczenia (14).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Canalis E: Mechanisms of glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Opinion Rheumatol 2003; 15: 454-7
2. Clowes JA, Peel N, Eastell R: Glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Opinion Rheumatol 2001; 13: 326-332.
3. Roux C: Are glucocortoids really deleterious to bone health? Joint Bone Spine 2011; 78: S211-S213.
4. Khosla S: Minireview: the OPG/RANKL/RANK system. Endocrinology 2001; 142:5050-5.
5. Horowitz MC, Xi Y, Wilson K et al.: Control of osteoclastogenesis and bone resorption by members of the TNF family of receptors and ligands. Cytokine Growth Factor Rev 2001; 12: 9-18.
6. Delany AM, Durant D, Canalis E et al.: Glucocorticoid suppression of IGF I transcription in osteoblasts. Mol Endocrinol 2001; 15: 1781-9.
7. Ton FN, Gunawardene SC, Lee H et al.: Effects of low-dose prednisone on bone metabolism. J Bone Miner Res 2005; 20: 464-70.
8. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13: 777-787.
9. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L: Use of oral corticosteroids and risk of Fractures. J Bone Min Res 2000; 15: 993-1000.
10. Geusens PP, de Nijs RN, Lems WF et al.: Prevention of glucocorticoid osteoporosis: a consensus document of the Dutch Society for Rheumatology. Ann Rheum Dis 2004; 63: 324-5.
11. McKenzie R, Reynolds JC, O’Fallon A et al.: Decreased bone mineral density during low dose glucocorticoid administration in a randomized-placebo controlled trial. J Rheumatol 2000; 27: 2222-5.
12. Compston J: US and UK guidelines for glucocorticoid-induced osteoporosis: similarities and differences. Curr Rheumatol Rep 2004; 6: 66-9.
13. Payer J, Brazdilova K, Jackuliak P: Management of glucocorticoid-induced osteoporosis: prevalence, and emerging treatment options. Drug Health Pat Saf 2010; 2: 51-9.
14. Rizzato G, Montemurro L: Reversibility of exogenous corticosteroid-induced bone loss. Eur Respir J 1993; 6: 116-9.
15. Kanis JA, Johansson H, Oden A et al.: A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19: 893-9.
16. Saag KG, Gehlbach SH, Curtis JR et al.: Trends in prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Rheumatol 2006; 33:1651-7.
17. de Nijs RN, Jacobs JW, Algra A et al.: Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues: a review with meta-analysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies. Osteoporos Int 2004; 15: 589-602.
18. Chopin F, Hoppé E, Morel G et al.: Selecting the optimal treatment for glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2011; 78: S218-S221.
19. Krane SM, Holick MF: Metaboliczne choroby kości. [W:] Braunwald F, Wilson I, Kasper M, Longo H: Interna Harrisona, wydanie czternaste. Wydawnictwo Czelej, Lublin.
20. Buyon JP, Dooley MA, Meyer WR et al.: Recommendations for exogenous estrogen to prevent glucocorticoid-induced osteoporosis in premenopausal women with oligo- or amenorrhea: comment on the American College of Rheumatology recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1997; 40(8): 1548-9.
21. Curtis JR, Westfall AO, Allison JJ et al.: Longitudinal patterns in the prevention of osteoporosis in glucocorticoids treated patients. Arthritis Rheum 2005; 52: 2485-94.
22. Morel G, Biver E, Borg S et al.: Glucocorticoid-induced osteoporosis: when and who should we treat. Joint Bone Spine 2011; 78: S214-S217.
23. Orcel P: Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis in 2005. Joint Bone Spine 2005; 72: 461-5.
24. Reid DM, Adami S, Devogelaer JP et al.: Risedronate increases bone density and reduces vertebral fracture risk within one year in men on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2001; 69: 242-247.
25. Roux C, Rajzbaum G, Morel G et al.: Management of glucocorticoid-induced osteoporosis: lesson for clinical practice. Joint Bone Spine 2011; 78: S222-226.
26. Wallach S, Cofhen S, Reid DM et al.: Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67: 277-285.
27. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K et al.: Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, doubleblind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1253-63.
28. Saag KG, Shane E, Boonen S et al.: Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357: 2028-39.
29. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP et al.: Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum 2009; 60: 3346-55.
30. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26.
31. FRAX. WHO Fracture Risk Assessment Tool. URL: http://www.shef.ac.uk/FRAX/.
32. Lafage-Proust MH, Boudignon B, Thomas T: Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiological data and recent treatments. Joint Bone Spine 2003; 70: 109-18.
otrzymano: 2012-02-17
zaakceptowano do druku: 2012-03-15

Adres do korespondencji:
*Artur Bachta
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
ul. Szaserów, Warszawa
tel.: +48 606-224-856
e-mail: artur.bachta@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 3/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych