Wpływ warunków biometeorologicznych na jakość życia pacjentek leczonych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu w Gdańsku

Nietrzymanie moczu (NM) jest dolegliwością znaną od stuleci. Obecnie plasuje się na pierwszym miejscu wśród wszystkich chorób społecznych. Ocenia się bowiem, że o ile na problemy z nadciśnieniem cierpi około 21% populacji kobiet amerykańskich, depresję – 20%, cukrzycę – 9%, to nietrzymanie moczu dotyka aż 30%-37,6% osób w różnym wieku, w tym ok. 27,6% kobiet i ok. 10% mężczyzn (Weber 2004 za: Raport ICS 2003). W Polsce co prawda brak dokładnych statystyk dotyczących ilości osób z NM, ale szacunkowe dane wskazują, iż co najmniej 6 mln Polaków cierpi na NM, przy czym kobiety zapadają na NM około trzykrotnie częściej, niż mężczyźni (Rechberger, Jakowicki 2001, 2005). Pomimo objawów znacznie obciążających funkcjonowanie osób z NM dotychczas przeprowadzone badania skoncentrowane były głównie na aspektach medycznych NM (np. budowie anatomicznej, stanie fizycznym, przebytych chorobach, operacjach), nieliczne dotyczyły także wybranych aspektów psychologicznych (Bidzan, Smutek, Grzybowska 2004, Bidzan, Dwurznik, Smutek 2005, Smutek, Łapkiewicz, Bidzan, Biechowska, Grzybowska 2005). Brak jednak badań uwzględniających nie tylko czynniki medyczne i psychologiczne leżące po stronie chorej osoby, ale i zupełnie od niej niezależne, np. czynniki biometeorologiczne. Kompleksowe podejście do tego problemu wydaje się istotne zarówno ze względu na diagnostykę, jak i wynikające implikacje terapeutyczne.

Najczęściej występującym typem NM u kobiet jest wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), które dotyczy ok. 63% pacjentek z NM (Jolleys 1989, za Rechberger, Skorupski 2005). WNM polega na bezwiednym oddawaniu niewielkich objętości moczu bez uczucia parcia przy wykonywaniu ciężkiej pracy fizycznej lub kaszlu (Rechberger, Jakowicki 2001, 2005).

Organizm człowieka poddawany jest nieustannym oddziaływaniom bodźców atmosferycznych: fizycznych, chemicznych i biologicznych. Wpływają one na niemal wszystkie dziedziny funkcjonowania człowieka. Mogą powodować różne reakcje w organizmie: od wydelikacenia wskutek działania bodźców słabych po działanie obciążające, mogące doprowadzić do pogorszenia odporności, zaostrzenia stanów chorobowych lub nawet ich powstania (Błażejczyk 2004).

Badania przeprowadzone w wielu krajach europejskich, w tym w Polsce, wskazują, że udział osób wrażliwych na wpływy pogody wzrósł od ok. 30-40% badanych populacji w latach 50-tych XX wieku do ok. 50-70% badanych w latach 1985-95 (Baranowska, Cedzyńska-Ziemba 1997, Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004). W piśmiennictwie podkreślany jest także fakt, iż w rozwiniętych, zurbanizowanych społeczeństwach częściej dochodzi do nieprawidłowych reakcji organizmu, także niespodziewanych, będących efektem cywilizacyjnych zmian związanych ze stylem życia, osłabiających zdolności adaptacyjne i stan zdrowia (Wojtach 2002, Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004).

Dotychczasowe badania, które dotyczyły przede wszystkim dolegliwości układu krążenia, oddechowego, nerwowego, słuchu, chorób reumatycznych, alergicznych i psychicznych potwierdzają wpływ wielu bodźców biometeorologicznych na występowanie różnego rodzaju objawów (np. Jankowiak, Tyczka 1963, Czarski 1964, Zielonka i in. 1981, Przybyła 1994, Zawiślak 1997, Baranowski i in. 1998, Kuchcik 1999). Brak jednak w dostępnej literaturze badań dotyczących wpływu warunków bioklimatycznych na funkcjonowanie osób z NM.

Tymczasem, sama nazwa schorzenia wielu osobom kojarzy się ze zmiennymi warunkami biometeorologicznymi. Ocenia się, że nawet u zdrowych kobiet, niemających problemu z trzymaniem moczu występuje tzw. objaw prysznicowy polegający na problemach z trzymaniem moczu pod wpływem strumienia wody w czasie kąpieli. Także dźwięk intensywnych opadów deszczu u wielu osób wywołuje chęć oddania moczu, podobnie jak odgłos lejącej się wody w kąpieli. Z wywiadów przeprowadzonych u ok. 500 kobiet z nietrzymaniem moczu w NZOZ Provita w Gdańsku sporadyczne lub systematyczne gubienie moczu pod prysznicem zgłosiło 74% pacjentek. Dotyczyło to wszystkich grup wiekowych. Podobną częstość gubienia moczu pod prysznicem podawały kobiety diagnozowane z powodu innych dolegliwości.

Celem podjętych badań jest próba oceny wpływu wybranych bodźców biometeorologicznych na wybrane aspekty związane z jakością życia (JŻ) pacjentek leczonych z powodu NM. Jakość życia uważa się obecnie za najważniejszy wskaźnik diagnostyczny i prognostyczny funkcjonowania osób niezależnie od choroby (de Walden- Gałuszko, Majkowicz 1994). Pomimo wielu istniejących definicji, JŻ zawsze uwzględnia wymiar fizycznego, psychicznego i społecznego funkcjonowania (Majkowicz, Chojnacka-Szawłowska 1994).

Spośród 502 mieszkanek Gdańska leczonych w NZOZ Provita w Gdańsku zbadano losowo wybraną grupę 55 pacjentek z NM. Wszystkie pacjentki były w wieku okołomenopauzalnym, miały porównywalny stopień kliniczny NM (I i II) i typ NM (WNM). Zastosowano: ankietę własną oraz kwestionariusz QLQ – C30 mierzący jakość życia (JŻ). Kwestionariusz ten pierwotnie przeznaczony był do oceny JŻ pacjentów onkologicznych, ale późniejsze badania wykazały jego przydatność również w przypadku pacjentów z innymi schorzeniami (Majkowicz, Basiński, Pankiewicz 1998). Kwestionariusz QLQ – C30 jest wielowymiarowym kwestionariuszem samooceny, składającym się z 30 pozycji. Obejmuje on skale funkcjonowania (np. sprawność, funkcjonowanie poznawcze, emocjonalne, społeczne) i skale objawów (np. zmęczenie, ból, brak łaknienia, zaburzenia snu).

W naszych badaniach analizie poddano każde pytanie wchodzące w skład Skali JŻ QLQ-C30, przy czym w niniejszej pracy skoncentrowano się na następujących czynnikach: odczuwanie bólu (QLQ – 9), potrzeba odpoczynku (QLQ – 10), kłopoty ze snem (QLQ – 11), słabość (QLQ – 12), brak apetytu (QLQ – 13), zmęczenie (QLQ – 18), trudności w koncentracji (QLQ – 20), napięcie (QLQ – 21), rozdrażnienie (QLQ – 23), zakłócenie życia rodzinnego (QLQ – 26), zakłócenie aktywności społecznej (QLQ – 27), ogólny stan fizyczny (QLQ – 29). Zaznaczyć należy, że czynniki, takie jak odczuwanie bólu, osłabienie, senność lub bezsenność, dekoncentracja, zmęczenie, zniechęcenie, brak apetytu są zaliczane do typowych objawów meteoropatii (Maarouf 1993, za: Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004). Badania prowadzono w wybranych 7-dniowych okresach w 2004 r., w których pacjentki wypełniały Skalę.

Spośród elementów i wskaźników biometeorologicznych uwzględnione zostały międzydobowe zmiany ciśnienia atmosferycznego, wilgotność powietrza oraz warunki biotermiczne charakteryzujące jednoczesny wpływ różnych elementów meteorologicznych na odczucia cieplne człowieka. Wybór wskaźników został podyktowany dostępnością danych oraz znaczeniem praktycznym poszczególnych wskaźników.

Jak wynika z przeprowadzonych dotąd badań zmiany ciśnienia atmosferycznego wpływają m.in. na występowanie zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu, np. słuchu, układu oddechowego i układu krążenia (Kozłowska-Szczęsna, Błażejczyk, Krawczyk 1997, Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004), samopoczucie człowieka (np. występowanie uczucia niepokoju, zdenerwowania), a nawet na zaostrzenie przebiegu niektórych chorób (Błażejczyk 2002). Natężenie bodźców atmosferycznych spowodowanych zmianami ciśnienia atmosferycznego określane jest na podstawie wartości jego międzydobowych zmian (Kozłowska-Szczęsna, Błażejczyk, Krawczyk 1997). Odczucie zmian ciśnienia do celu niniejszej pracy sklasyfikowano jako „słabe” lub „silne”:

zmiana międzydobowa ciśnienia atm. odczucie zmian ciśnienia

Ł 8 hPa słabe

> 8 hPa silne

Zawartość pary wodnej w powietrzu jest czynnikiem modyfikującym oddziaływanie temperatury powietrza na organizm i odczucia cieplne człowieka: zbyt wysoka powoduje zakłócenia w oddawaniu ciepła przez organizm i nasila odczucie gorąca przy wysokiej temperaturze powietrza oraz odczucia chłodu przy niskiej temperaturze powietrza. Ponadto wysoka zawartość pary wodnej w powietrzu powoduje trudności w oddychaniu i obciążenie pracy serca. Niska wilgotność powietrza powoduje natomiast przyspieszenie utraty wody przez organizm (Błażejczyk 2004).

Wykorzystując skalę Bokšy i Boguckiego odnoszącej się do wilgotności względnej powietrza (1980, za: Kozłowską-Szczęsną i in. 1997) w tej pracy zgrupowano klasy odczucia wilgotności powietrza w dwa przedziały:

odczucie wilgotności wilgotność względna

Ł 70% powietrze suche

> 70% powietrze wilgotne

Warunki odczuwalności cieplnej oceniono na podstawie wartości Temperatury Odczuwalnej (ang. Subjective Temperature Index, STI), będącej wskaźnikiem odczuć cieplnych powstających w wyniku reakcji receptorów ciepła i zimna na bodźce termiczne docierające do nich z wnętrza ciała oraz z otoczenia (Błażejczyk 2004). Rozpatrywanymi parametrami są strumienie ciepła według równania bilansu cieplnego obliczone z użyciem modelu MENEX 2002, z uwzględnieniem obniżenia temperatury skóry w wyniku strat ciepła wskutek parowania potu. Danymi wejściowymi do wyznaczenia STI były wartości elementów meteorologicznych (temperatury powietrza, wilgotności względnej powietrza, prędkości wiatru i zachmurzenia) oraz parametry fizjologiczne: metaboliczna produkcja ciepła odpowiadająca wytwarzaniu ciepła przez organizm kobiety w wieku 30-60 lat o wadze 60 kg i wzroście 160 cm, związana z siedzącą pozycją ciała oraz termoizolacyjność odzieży odpowiednia do temperatury powietrza.

Obliczenia wykonano z użyciem programu BioKlimaÓ 2.2 (Błażejczyk, Błażejczyk 2004).

Wartościom STI odpowiadają odczucia cieplne według 9-stopniowej skali (Błażejczyk 2004), którą w tej pracy zawężono do trzech przedziałów:

Ł 22,5°C dyskomfort zimna

22,6 do 46,0°C komfortowo

> 46,1°C dyskomfort gorąca

Czynniki biometeorologiczne określono na podstawie danych meteorologicznych ze stacji synoptycznej IMGW w Gdańsku-Porcie Północnym oraz stacji klimatologicznej w Gdyni. Zastosowano dane z godziny 12 UTC, gdyż ten termin obserwacyjny charakteryzuje warunki pogodowe godzin okołopołudniowych, czyli pory dnia reprezentatywnej dla różnych form aktywności człowieka.

W celu zanalizowania zależności różnych aspektów jakości życia wybranej grupy od warunków meteorologicznych zastosowano skorygowany współczynnik kontyngencji Pearsona (wzór za: Makać, Urbanek-Krzysztofiak 2000) przyjmując poziom ufności 0,95 oraz często dotychczas stosowany w pracach z zakresu biometeorologii wskaźnik meteorotropizmu de Ruddera (wzór za: Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004). Współczynnik kontyngencji wyznaczono dla rozkładów częstości współwystępowania poszczególnych klas natężenia rozpatrywanych charakterystyk jakości życia oraz poszczególnych klas odczuć związanych z warunkami biometeorologicznymi. Wskaźnik de Ruddera wyznaczono dla istotnych statystycznie zależności charakterystyk jakości życia od warunków biometeorologicznych. Wartości dodatnie wskaźnika interpretowano jako wskazujące na istnienie dodatniej zależności charakterystyki jakości życia od danego zjawiska meteorologicznego. Wartości wskaźnika większe, niż 1,5 interpretowano jako wskazujące na istnienie silnego meteorotropizmu danej charakterystyki jakości życia.

Jak wspomniano wyżej analizie poddano każde pytanie Skali JŻ QLQ-C30, spośród których w tej pracy wykorzystano 14.

Jak wynika z tabeli 1 statystycznie istotne zależności zaobserwowano pomiędzy dobowymi wahaniami ciśnienia atmosferycznego a kłopotami ze snem, trudnościami w koncentracji, rozdrażnieniem, zakłóceniem życia rodzinnego i zakłóceniem aktywności społecznej. W odniesieniu do warunków wilgotnościowych statystycznie istotne zależności zaobserwowano pomiędzy wilgotnością powietrza a potrzebą odpoczynku, słabością, trudnościami w koncentracji, napięciem, zamartwianiem się, rozdrażnieniem i zakłóceniem życia rodzinnego. Istnieją także statystycznie istotne zależności pomiędzy temperaturą odczuwalną a odczuwaniem bólu, potrzebą odpoczynku, słabością, brakiem apetytu, zmęczeniem, trudnościami w koncentracji, napięciem, zmartwieniem, zakłóceniem życia rodzinnego, ogólnym stanem fizycznym.

W celu przeprowadzenia analizy istniejących zależności statystycznych pomiędzy wybranymi wymiarami jakości życia a warunkami meteorologicznymi dla zależności istotnych statystycznie obliczono wskaźnik meteorotropizmu de Ruddera, którego wartości zamieszczono w tabeli 2.

Jak wynika z tabeli 2 wszystkie występujące zależności mają charakter umiarkowany, jedynie w odniesieniu do dwóch charakterystyk (QLQ – 9 w stopniu „wcale” i QLQ-29 w stopniu „dobrym”) i przy warunkach biotermicznych odczuwanych jako „gorąco” wskaźnik de Ruddera był wyższy niż 1,50, co wskazuje na wysoki meteorotropizm tych charakterystyk.

Odnośnie pierwszego analizowanego czynnika, QLQ – 9 – odczuwania bólu, występują statystycznie istotne zależności w odniesieniu do temperatury, natomiast brak takich zależności w odniesieniu do ciśnienia oraz wilgotności. Wraz ze wzrostem dyskomfortu zimna wzrasta odczuwanie bólu, natomiast gorąco sprzyja mniejszej wrażliwości na ból. Jest to sytuacja odmienna, aniżeli w innych chorobach przewlekłych, np. reumatoidalnym zapaleniu stawów, w którym istnieje związek wzrostu częstości ostrych stanów bólowych z porą roku, a nasilenie bólu ma miejsce w ciepłej porze roku (Zielonka i in. 1981).

Potrzeba odpoczynku (QLQ –10) w badanej populacji największa jest w dyskomforcie zimna, natomiast w warunkach gorąca potrzeba ta w ogóle nie występowała. W odniesieniu do warunków wilgotnościowych potrzeba odpoczynku u pacjentek z NM była nasilona bardziej w warunkach zwiększonej wilgotności, aniżeli w dniach suchych. Aczkolwiek w dostępnej literaturze brak badań dotyczących tego problemu, w świetle wypowiedzi badanych przez nas pacjentek wydaje się mieć to związek ze specyfiką choroby, na zwiększenie dolegliwości związanych z problemem trzymania moczu może mieć bowiem wpływ zarówno zimno, jak i wilgotność. Ponieważ warunki te pociągają za sobą wiele uciążliwości, potrzeba odpoczynku może być w takich warunkach zdecydowanie większa aniżeli w dniach gorących i suchych. Nie odnotowano statystycznie istotnych zależności pomiędzy potrzebą odpoczynku a zmianami międzydobowymi ciśnienia atmosferycznego.

W badanej grupie zaobserwowano także nasilenie kłopotów ze snem (QLQ-11) wraz ze wzrostem silnych bodźców związanych z międzydobowymi zmianami ciśnienia atmosferycznego, trudno jednak ocenić specyficzność tego czynnika dla WNM. Objawy przełomu hormonalnego (wypadowe), strach przed gubieniem moczu do łóżka i związany z tym nawyk wstawania w nocy do toalety, jak również częste w tym wieku schorzenia ogólne, leczone specyfikami mogącymi zwiększać diurezę nocną, to jedne z wielu, obok typowego dla starszych osób zmniejszonego zapotrzebowania na sen czynników rzutujących u badanych przez nas kobiet na problemy ze snem.

Odczuwanie słabości (QLQ – 12) w warunkach kobiet leczonych z powodu WNM wzrastało w warunkach dyskomfortu zimna i suchym powietrzu, a spadało w warunkach gorąca. Ostatni wynik można tłumaczyć specyfiką dolegliwości, niemniej jednak, ponieważ na NM częściej skarżą się starsze osoby (Rechberger, Jakowicki 2001, 2005), mogą one odczuwać słabość spowodowaną innymi schorzeniami towarzyszącymi wiekowi, np. w warunkach zimna częściej na gorsze funkcjonowanie i osłabienie skarżą się m.in. osoby cierpiące na chorobę wieńcową, astmę oraz choroby układu ruchu (Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004), czyli schorzenia często towarzyszące starości.

Odnośnie braku apetytu (QLQ – 13) zanotowane wyniki wskazują, że zarówno w warunkach zimna, jak i gorąca badane kobiety nie miały problemów z apetytem. W warunkach zimna człowiek przejawia większy metabolizm, stąd łaknienie jest większe. Natomiast brak spadku apetytu w warunkach gorąca można tłumaczyć lepszym samopoczuciem kobiet z WNM w takiej właśnie temperaturze, a co za tym idzie lepszym apetytem.

Największe zmęczenie (QLQ-14) pacjentki z WNM odczuwały w dyskomforcie zimna oraz w warunkach komfortu, natomiast w warunkach gorąca nie sygnalizowały w ogóle zmęczenia. Ten wymiar także można wiązać z NM. W warunkach gorąca pacjentki z WNM żyjące na tzw. sucho (ograniczanie płynów, unikanie wysiłków, życie w zasięgu toalety) poza reżimem związanym z kontrolowaniem ilości wypitych płynów dodatkowo tracą płyny drogą pocenia się i wentylacji, mają więc mniejszą diurezę, a tym samym mniejszą szansę na epizody gubienia moczu i rzadziej odczuwają potrzebę oddania moczu. Zmniejszona potrzeba oddawania moczu rzadziej w ciągu dnia wyzwala sytuacje alarmowe i strach przed możliwością utraty moczu, jeśli nie zdąży do WC. To minimalizuje stresy, w konsekwencji czego w dni gorące kobiety z NM mogą mieć lepsze samopoczucie i mniej się męczyć.

Trudności związane z koncentracją (QLQ – 20) wykazują wysoką zależność z warunkami wilgotnościowymi i ciśnieniem, natomiast umiarkowana zależność występuje pomiędzy tym wymiarem a warunkami termicznymi. Badane osoby wykazują znaczną dekoncentrację przy silnych zmianach ciśnienia, przy dużej wilgotności i wraz ze wzrostem odczucia zimna. W warunkach gorąca problem ten badanych pacjentek nie dotyczy. W odniesieniu do ciśnienia i wilgotności podobne reakcje spotykane są także u innych, nawet zdrowych osób, szczególnie meteoropatów (np. Baranowska, Cedzyńska-Ziemba 1997, Wojtach 2002, Kozłowska-Szczęsna, Krawczyk, Kuchcik 2004). Niemniej jednak korzystny wpływ gorąca na koncentrację uwagi w badanej grupie może mieć także związek ze specyfiką NM.

Brak statystycznie istotnego związku pomiędzy napięciem (QLQ-21) a zmianami dobowymi ciśnienia atmosferycznego, natomiast zauważono znaczny wzrost napięcia wraz ze wzrostem wilgotności powietrza oraz dyskomfortu zimna.

Podobnie większe zamartwianie się (QLQ – 22) zauważono wraz ze wzrostem wilgotności i zimna. U badanych kobiet warunki te stwarzają więcej kłopotów związanych z NM, częstsze mikcje, pociągające wiele trudności (szukanie toalet, trudności w podróżowaniu, w pracy, w wykonywaniu innych codziennych obowiązków, techniczne trudności związane z rozbieraniem się do mikcji przy wielowarstwowym ubraniu), mogą sprzyjać wzrostowi odczuwanego napięcia i martwienia się m.in. z tego właśnie powodu.

Odwrotnie niż w przypadku poprzednich wymiarów rozdrażnienie (QLQ – 23) w badanej populacji nie wykazuje zależności od warunków biotermicznych, natomiast zaobserwowano zależność stopnia rozdrażnienia od wilgotności powietrza. Komentarz w przypadku tego wymiaru może być analogiczny, jak w odniesieniu do napięcia (QLQ – 21).

Co ciekawe, nie odnotowaliśmy wpływu silnych zmian ciśnienia atmosferycznego na zakłócenie życia rodzinnego (QLQ – 26). Większość problemów rodzinnych powstaje i rozwiązywana jest w warunkach względnego spokoju atmosferycznego lub niewielkich zmian bodźców. Brak wpływu silnych i gwałtownych zmian warunków biometeorologicznych na zakłócenie życia rodzinnego może wynikać z faktu, że często rejestrujemy zmiany warunków atmosferycznych podświadomie, a wiele zmian pociąga za sobą określone zachowania, np. burza z piorunami często wywołuje nie tylko strach, uczucie niepokoju, ale także instynkty stadne, sprzyjające zacieśnianiu więzi rodzinnych (Zimbardo, Ruch 1994). Odnośnie wilgotności zanotowano równomierny rozkład wyników. Natomiast dyskomfort zimna nasila zakłócenie życia rodzinnego, analogicznie przy gorącu brak zakłóceń życia rodzinnego. Ten czynnik prawdopodobnie może być związany z samym schorzeniem.

Zakłócenie aktywności społecznej (QLQ – 27) wykazuje niską zależność ze zmianami dobowymi ciśnienia atmosferycznego, jednakże wartości wskaźnika de Ruddera nie pozwalają na jej zinterpretowanie. Brak natomiast zależności pomiędzy tym wymiarem a wilgotnością powietrza oraz STI.

Ocena ogólnego stanu fizycznego (QLQ – 29) deklarowana przez kobiety z NM pozostaje w dużym związku z odczuwaniem gorąca, pacjentki z NM bardzo dobrze oceniają swój stan fizyczny w warunkach gorąca. Podobnie, jak w poprzednich wymiarach można wiązać to ze specyfiką choroby.

W przeprowadzonych przez nas badaniach ujawniły się bodźce biometeorologiczne, które wydają się mieć związek z oceną jakości życia pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Są nimi gorąco oraz wilgotność. Nadmienić należy, iż okresy w których przeprowadzano badania nie przypadały w czasie długotrwałych okresów z warunkami biotermicznymi odczuwanymi „gorąco”. Ponieważ w warunkach gorąca oraz mniejszej wilgotności badane przez nas pacjentki lepiej funkcjonowały zarówno pod względem fizycznym (nie odczuwały w takich warunkach słabości, zmęczenia, zgłaszały mniej objawów, jak np. mniejsza wrażliwość na ból, brak trudności związanych z koncentracją uwagi, a co za tym idzie nie potrzebowały odpoczynku), emocjonalnym (brak napięcia, brak powodów do zmartwień), a także społecznym (wysoka ocena swego rodzinnego funkcjonowania) wydaje się, że warto uwzględnić znaczenie tych czynników planując skojarzone leczenie tej grupy pacjentek.

W świetle uzyskanych wyników celowe wydaje się kontynuowanie rozpoczętych badań.