Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2012, s. 280-284
*Marek Tałałaj, Marta Toboła
Prewencja i leczenie osteoporozy a kamica układu moczowego
Prevention and treatment of osteoporosis and urolithiasis
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Sugerowano, że stosowanie wapnia i witaminy D, które są podstawowymi elementami prewencji i terapii osteoporozy, może zwiększać ryzyko powstawania złogów w układzie moczowym. Liczne badania dowodzą jednak, że właściwa podaż wapnia i witaminy D ogranicza niebezpieczeństwo krystalizacji szczawianu i fosforanu wapnia w drogach moczowych. U osób zdrowych dieta z prawidłową zawartością wapnia rzędu 1000-1300 mg/dobę idzie w parze ze zmniejszeniem częstości występowania złogów o 30-50% w porównaniu z dietą zawierającą 400-600 mg wapnia dziennie. Wyższe spożycie wapnia w diecie przyczynia się do wiązania szczawianów w świetle przewodu pokarmowego oraz do ograniczenia ich absorpcji z jelit i wydalania z moczem. Wykazano, że dodatkowa suplementacja wapnia nie powoduje wzrostu ryzyka kamicy nerkowej, jeśli wapń przyjmowany jest wraz z posiłkami a całkowite spożycie tego pierwiastka nie przekracza 2000 mg/dobę. U pacjentów z hiperkalciurią absorpcyjną wzrost wydalania wapnia z moczem może przewyższać korzyści związane ze zmniejszeniem wydalania szczawianów. Ograniczenie spożycia wapnia przez tych pacjentów może jednak powodować obniżenie BMD i wzrost ryzyka złamań szkieletu. Sugerowano, że należy utrzymać właściwą podaż wapnia zalecając jednocześnie wypijanie dużych ilości płynów oraz stosowanie diety zawierającej umiarkowaną ilość białka, małą ilość sodu a dużo potasu i magnezu. Wskazane może być stosowanie tiazydów w połączeniu z uzupełnianiem potasu oraz wysokie dawki witaminy B6.
Suplementacja witaminy D w dawkach stosowanych w prewencji i leczeniu osteoporozy jest uważana za bezpieczną. Wykazano, że witamina D stosowana przez kilka miesięcy w dawkach do 10 000 IU/dobę nie powoduje hiperkalcemii, hiperkalciurii i nie zwiększa ryzyka tworzenia złogów w drogach moczowych. Nie są znane potwierdzone przypadki toksyczności witaminy D, gdy stężenie 25OHD w surowicy krwi jest niższe niż 200 ng/ml. Dla osiągnięcia takiego poziomu konieczne jest przyjmowanie witaminy D w dawce powyżej 20 000 IU na dobę.
Należy podkreślić, że w wielu badaniach klinicznych czas leczenia pacjentów witaminą D mógł być zbyt krótki aby doszło do wytworzenia złogów w układzie moczowym. Sugerowano, że do zatrucia witaminą D dochodzi dopiero wtedy, gdy witamina D2 lub D3 stosowana jest przez kilka lat w dawce co najmniej 10 000 IU dziennie. W większości doniesień nie opisywano aby hiperkalcemii i hiperkalciurii towarzyszyła kamica układu moczowego.
Summary
It was suggested that supplementation with calcium and vitamin D, which are essential components of prevention and therapy of osteoporosis, can increase the risk of kidney stone formation. Numerous studies showed, however, that adequate calcium and vitamin D intake reduced the risk of crystallization of both calcium oxalate and calcium phosphate in the urinary tract. In healthy individuals a diet with normal calcium intake of 1000-1300 mg per day is associated with a reduction in kidney stone formation by 30-50% as compared with a diet containing 400-600 mg calcium daily. Higher dietary calcium intake results in binding of oxalate in the gut, diminished oxalate absorption from the intestine and reduced urinary oxalate excretion. It was shown that additional calcium supplementation was not associated with increased risk of kidney stones unless calcium is taken apart from meals and total calcium intake exceeds 2000 mg per day. In patients with an absorptive hypercalciuria the rise in urinary calcium may overhelm benefits subsequent to a reduction in urinary oxalate. Any restriction in dietary calcium in these patients may result, however, in a decrease in BMD and increased risk of bone fractures. It was suggested that adequate calcium intake should be provided together with high fluid intake and a diet with moderate amounts of protein, small amounts of sodium and rich in potassium and magnesium. Thiazides in combination with potassium supplement as well as high doses of vitamin B6 are the therapeutic alternatives.
Supplementation with vitamin D at the doses used in the prevention and treatment of osteoporosis should be regarded as safe. It was shown that vitamin D in the doses of up to 10,000 IU per day given over several months did not result in hypercalcemia, hypercalciuria and kidney stone formation. No cases of confirmed intoxication with vitamin D have been reported if serum 25OHD concentrations were below 200 ng/ml. Doses of vitamin D needed to produce such levels are in excess of 20,000 IU daily.
It should be stressed that the duration of vitamin D exposure in many clinical trials could be too short to form urinary stones. It was suggested that vitamin D intoxication occurs only if vitamin D2 or D3 is given for several years at the dose of at least 10,000 IU daily. In most reports hypercalcemia and hypercalciuria were not accompanied by urinary stones.
WPROWADZENIE
Ocenia się, że kamica układu moczowego występuje u 10-15% mężczyzn i 3-6% kobiet (1-3). Krystaliczne złogi tworzące się w układzie moczowym zbudowane są w 70-80% z soli wapnia. Około 5-10% stanowią złogi z kwasu moczowego, kolejne 5-10% stanowią kamienie z fosforanu amonowo-magnezowego, a około 1-2% z cystyny. Złogi wapniowe zbudowane są, w dominującej części, ze szczawianu wapnia, znacznie rzadziej zaś z fosforanu lub węglanu wapnia (1, 4).
ETIOPATOGENEZA KAMICY
Powstawaniu złogów w drogach moczowych sprzyja zagęszczenie moczu oraz obecność w nim dużych ilości substancji krystalicznych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko tworzenia się kamieni są również: zastój moczu, znacznie obniżone lub wysokie pH, obecność w moczu organicznych jąder krystalizacji oraz zakażenie układu moczowego bakteriami wytwarzającymi ureazę. Zwiększenie litogenności moczu może wynikać z niedoboru substancji chroniących układ moczowy przed wytrącaniem się złogów. Rolę fizjologicznych inhibitorów krystalizacji i agregacji kryształów pełnią zarówno białka produkowane przez komórki cewek nerkowych, m.in. uropontyna i nefrokalcyna, jak i substancje filtrowane do moczu z surowicy krwi m.in. cytryniany i kationy magnezu (5, 6).
Badania przeprowadzone u pacjentów z kamicą układu moczowego wykazały, że większość z nich wydala z moczem nadmierne ilości krystaloidów. U 30-70% badanych osób stwierdzono hiperkalciurię, u 20-30% hiperoksalurię, a u około 30% hiperurykozurię. Wykazano również, że mocz około 30% pacjentów zawiera niedostateczną ilość cytrynianów (4, 7).
Hiperkalciurię rozpoznaje się, gdy dobowe wydalanie wapnia z moczem przekracza 300 mg u mężczyzn i 250 mg u kobiet. Przyczyną hiperkalciurii może być zwiększone uwalnianie wapnia z kości, upośledzona reabsorpcja tego jonu przez komórki cewek nerkowych oraz nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego. Do zwiększonego wchłaniania wapnia z jelit przyczynia się bogatobiałkowa dieta, nadmierna podaż witaminy D lub jej aktywnych metabolitów oraz - uwarunkowana genetycznie - samoistna hiperkalciuria absorbcyjna.
Istotną przyczyną krystalizacji złogów szczawianu wapnia w drogach moczowych jest hiperoksaluria. Nadmierne, przekraczające 40 mg/dobę, wydalanie szczawianów z moczem może być wynikiem dużej syntezy endogennej, spowodowanej, między innymi, uwarunkowaną genetycznie, pierwotną hiperoksalurią typu 1 lub 2, niedoborem witaminy B6, która jest koenzymem aminotransferazy alaninowo-glioksylazowej oraz przyjmowaniem dużych dawek witaminy C. Hiperoksaluria może być też następstwem spożywania znacznych ilości szpinaku, orzechów, czekolady oraz picia kakao i mocnej herbaty, które są bogatym źródłem szczawianów (8). Stwierdzono, że nadmierne wydalanie szczawianów z moczem jest znacznie silniejszym czynnikiem litogennym niż hiperkalciuria (4).
Do krystalizacji złogów w układzie moczowym może przyczyniać się nadmierne wydalanie kwasu moczowego z moczem. Rozpoznanie hiperurykozurii stawiane jest, gdy dobowe wydalanie kwasu moczowego przekracza 800 mg u mężczyzn i 750 mg u kobiet. Wykazano, że wydalanie kwasu moczowego z moczem wzrasta proporcjonalnie do zawartości w diecie pokarmów bogatych w puryny, takich jak mięso i podroby. Dowiedziono, że zdolność krystalizacji kwasu moczowego zależy w znacznym stopniu od pH moczu. W roztworze o pH 4,5 rozpuszczalność kwasu moczowego nie przekracza 100 mg/l, natomiast w środowisku o pH 6,5 wzrasta do wartości ponad 1500 mg/l (9, 10).
SPOŻYCIE WAPNIA W DIECIE A KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO
Zalecane spożycie wapnia w diecie młodzieży i osób dorosłych wynosi 1000 mg/dobę, jedynie kobiety w okresie ciąży, laktacji oraz we wczesnym okresie pomenopauzalnym wymagają podaży 1500 mg wapnia dziennie (11).
Wyniki badań epidemiologicznych dowodzą, że wśród osób, których dobowa dieta zawiera 1000-1300 mg wapnia elementarnego, ryzyko utworzenia złogu w drogach moczowych jest stosunkowo najmniejsze. Zwiększoną, o 34-49%, częstość kamicy obserwowano natomiast u osób spożywających jedynie 400-500 mg wapnia na dobę (12, 13).
Badanie, w trakcie którego monitorowano przez 4 lata, ponad 45 tysięcy mężczyzn w wieku od 40 do 75 lat, pozwoliło stwierdzić, że ryzyko wystąpienia objawowej kamicy układu moczowego wśród 20% osób o najwyższym spożyciu wapnia jest o 34% niższe w porównaniu z grupą 20% badanych o najniższej zawartości wapnia w diecie (14). Przedłużona do 14 lat obserwacja tej samej populacji mężczyzn potwierdziła, że ryzyko powstawania złogów w drogach moczowych wśród 1/5 badanych o najwyższym spożyciu wapnia jest o 31% niższe w porównaniu z analogiczną grupą osób o najniższej zawartości tego pierwiastka w diecie. W przedłużonej fazie badania zależność między spożyciem wapnia a progresją kamicy układu moczowego obserwowano wyłącznie wśród mężczyzn < 60. roku życia (12).
Zbliżone wyniki przyniosło, trwające 5 lat, kontrolowane, randomizowane badanie kliniczne, którym objęto osoby z hiperkalciurią i kamicą układu moczowego w wywiadach. Wykazano, że w grupie pacjentów spożywających dietę zawierającą 1200 mg wapnia elementarnego oraz ograniczoną ilość białka zwierzęcego i sodu ryzyko krystalizacji kolejnego złogu w układzie moczowym było niższe o 51% w porównaniu z osobami spożywającymi niemodyfikowaną dietę zawierającą około 400 mg wapnia (13).
Zwiększone ryzyko powstawania złogów w drogach moczowych u osób ze zbyt małą zawartością wapnia w diecie wynika prawdopodobnie z nasilenia jelitowej absorpcji szczawianów, które nie zostają związane przez kationy wapnia w świetle przewodu pokarmowego (15). Właściwe spożycie wapnia ogranicza wchłanianie szczawianów z przewodu pokarmowego i redukuje oksalurię, która jest silnym czynnikiem litogennym (4).
Ograniczenie podaży wapnia w diecie do 400-600 mg na dobę może być uzasadnione u pacjentów z hiperkalciurią absorpcyjną, u których powinno być skojarzone z podawaniem diuretyków tiazydowych i suplementacją cytrynianów.
SUPLEMENTACJA WAPNIA A KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO
Zależność między doustną podażą wapnia a ryzykiem wystąpienia kamicy układu moczowego oceniano w trakcie badania WHI (Women’s Health Initiative), do którego włączono 36 282 kobiety w wieku od 50 do 79 lat. Uczestniczące w badaniu pacjentki zostały losowo podzielone na dwie grupy, z których jedna przez 7 lat przyjmowała dodatkowo codzienną suplementację 1000 mg wapnia elementarnego oraz 400 IU witaminy D3. Wykazano, że częstość objawowej kamicy dróg moczowych wśród pacjentek przyjmujących preparaty wapnia i witaminy D była o 17% wyższa niż w grupie kontrolnej i wynosiła odpowiednio 353/100 000/rok i 301/100 000/rok (16). Zbliżone wyniki przyniosło badanie NHS (Nurses’ Health Study II), którego autorzy również stwierdzili, że stosowanie farmakologicznej suplementacji wapnia zwiększa ryzyko tworzenia złogów w układzie moczowym (17). Szczegółowa analiza wyników badania WHI wykazała, że biorące w nim udział kobiety, poza zalecanymi preparatami wapnia i witaminy D3, przyjmowały w diecie oraz w postaci dozwolonej suplementacji aż 1150 mg wapnia oraz 365 IU witaminy D (16).
W przeprowadzonej przez Heaney’a metaanalizie kontrolowanych badań klinicznych obliczono, że wśród 5513 osób przyjmujących preparaty wapnia przez średnio 2,3 roku objawowa kamica występowała z częstością 77/100 000/rok natomiast w grupie 4706 osób otrzymujących placebo – z częstością 80/100 000/rok. Zbliżoną częstość objawowej kamicy, wynoszącą 107/100 000/rok, obserwowano także u pacjentów, którzy stanowili grupy kontrolne w badaniach klinicznych leków stosowanych w terapii osteoporozy i otrzymywali suplementację wapnia w ilości 400-1000 mg dziennie (4).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Porena M, Guiggi P, Micheli C: Prevention of stone disease. Urol Int 2007; 79 (suppl 1): 37-46.
2. Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM: Ethnic and geographic diversity of stone disease. Urology 1997; 50: 504-507.
3. Tiselius TH: Epidemiology and medical management of stone disease. Br J Urol 2003; 91: 758-767.
4. Heaney RP: Calcium supplementation and incydent kidney stone risk: a systematic review. J Am Coll Nutr 2008; 27: 519-527.
5. Pak CY: Citrate and renal calculi: new insights and future directions. Am J Kidney Dis 1991; 17: 420-425.
6. Daudon M, Hennequin C, Bader C i wsp.: Inhibitors of cristallization. Adv Nephrol Necker Hosp 1995; 24: 167-216.
7. Asplin JR, Favus MJ, Coe FL: Nephrolithiasis. In Brenner BM (Ed). 1996. p. 1893-1935.
8. Pak CY, Adams-Huet B, Poindexter JR et al.: Relative effect of urinary calcium and oxalate on saturation of calcium oxalate. Kidney Int 2004; 66: 2032-2037.
9. Brown CM, Purich DL: Physical-chemical process in kidney stone formation. In: Coe FL, Favus MJ, editors. Disorders of bone and mineral metabolism. New York: Raven Press 1995; p. 613-624.
10. Coe FL, Parks JH: Nephrolithiasis. [In:] Favus MJ (Ed). Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. New York: Raven Press 1993; p. 399-403.
11. Heaney RP: Calcium intake and disease prevention. Arg Bras Metab 2006; 50: 685-693.
12. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC: Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of follow up. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 3225-3232.
13. Borghi L, Schianchi T, Meschi T et al.: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; 346: 77-84.
14. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB et al.: A prospective study of dietary calcium and other nutritients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993; 328: 833-838.
15. de O G Mendonca C, Martini LA, Baxmann AC et al.: Effects of an oxalate load on urinary oxalate excretion in calcium stone formers. J Ren Nutr 2003; 13: 39-46.
16. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et al.: Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683.
17. Curhan GC, Willet WC, Knight EL et al.: Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women: Nurses’ Health Study II. Arch Intern Med 2004; 164: 885-891.
18. Curhan GC, Willett WC, Soeizer FE et al.: Comparison of of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997; 126: 497-504.
19. Johri N, Cooper B, Robertson W et al.: An update and practical guide to renal stone management. Nephron Clin Pract 2010; 116: 159-171
20. Heaney RP, Dowell MS, Hale CA et al.: Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 2003; 22: 142-146.
21. Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB et al.: Fracture prevention with vitamin D supplementation – a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293: 2257-2264.
22. Heaney RP: The vitamin D requirement in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97: 13-19.
23. Penniston KL, Jones AN, Nakada S et al.: Vitamin D repletion does not alter urinary calcium excretion in healthy postmenopausal women. BJU Int 2009; 104: 1512-1516.
24. Vieth R, Chan PC, MacFarlane GD: Efficacy and safety of vitamin D3 intake exceeding the lowest observed adverse effect level. Am J Clin Nutr 2001; 73: 288-294.
25. Holick MF: Vitamin D: a D-lightful health perspective. Nutr Rev 2008; 66 (suppl.2): S182-S194.
26. Heaney RP: Vitamin D: criteria for safety and efficacy. 2008; 66 (Suppl. 2): S178-S181.
27. Grant WB: A critical review of vitamin D and cancer. Dermato-Endocrinol 2009; 1: 25-33
28. Favus MJ, Karnauskas AJ, Parks JH et al.: Periferal blood monocyte vitamin D receptor levels are elevated in patients with idiopathic hypercalciuria. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4937-4943.
29. Bushinsky DA, Frisk KK, Nehrke K: Genetic hypercalciuric stone-forming rats. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 403-418.
30. Nishijima S, Sugaya K, Naito A et al.: Association of vitamin D receptor gene polymorphism with urolithiasis. J Urol 2002; 167: 2188-2191.
31. Senzaki H, Yasui T, Okada A et al.: Alendronate inhibits urinary calcium microlith formation in a three-dimensional culture model. Urol Res 2004; 32: 223-228.
32. Arrabal MM, Diaz de la Guardia FV, Jimenez Pacheco A et al.: The treatment of renal lithiasis with bisphosphonates. Arch Esp Urol 2007; 60: 745-754.
33. Watanabe Y, Ohshima H, Mizuno K et al.: Intravenous pamidronate prevents femoral bone loss and renal stone formation during 90-day bed rest. J Bone Miner Res 2004; 19: 1771-1778.
34. Miller PD, Bilezikian JP, Diaz-Curiel M et al.: Occurrence of hypercalciuria in patients with osteoporosis treated with teriparatide. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3535-3541.
35. Curham GC, Willett WC, Rimm EB et al.: Beverage use and risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1998; 128: 534-40.
36. Borghi L, Meschi T, Amato F et al.: Urinary volume, water, and recurrences in idiopatic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996; 155: 839-843.
37. Curham GC, Willett WC, Rimm EB et al.: Prospective study of beverage use and the risk of kidney stones. Am J Epidemiol 1996; 143: 240-247.
38. Wabner CL, Pak CYC: Effect of orange juice on urinary stone risk factors. J Urol 1993; 149: 1405-1408.
39. McHarg T, Rogers A, Charlton K: Influence of cranberry juice on the urinary risk factors for calcium oxalate kidney stone formation. Brit J Urol 2003; 92: 765-768.
40. Lemann J, Pleuss JA, Gray RW et al.: Potassium administration reduces and potassium deprivation increases calcium excretion in healthy adults. Kidney Int 1991; 39: 973-983.
41. Moe OW: Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006; 367: 333-44.
42. Ceylan K, Topal C, Erkoc R et al.: Effect of indapamide on urinary calcium excretion in patients with and without urinary stone disease. Ann Pharmacother 2005; 39: 1034-1038.
43. Curhan GC, Willett WC, Sperer FE et al.: Intake of vitamin B6 and C and the risk of kidney stones in women. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 840-845.
otrzymano: 2012-02-17
zaakceptowano do druku: 2012-03-15

Adres do korespondencji:
*Marek Tałałaj
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości CMKP SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
tel.: +48 (22) 628-69-50
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
e-mail: marektalalaj@op.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych