漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2012, s. 325-334
*Tomasz Szopi艅ski, Piotr L. Ch艂osta, Andrzej Bor贸wka
Wyniki leczenia nietrzymania moczu z u偶yciem sztucznego zwieracza cewki moczowej
Outcome of urinary incontinence treatment with artificial urinary sphincter (AUS) implantation
I. Zesp贸艂 Dydaktyki Urologicznej Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego, Oddzia艂 Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku
Kierownik Zespo艂u: prof. dr hab. med. Andrzej Bor贸wka
Streszczenie
Wst臋p. Jednym z uznanych sposob贸w leczenia nietrzymania moczu (NTM) b臋d膮cego nast臋pstwem braku czynno艣ci zwieracza zewn臋trznego cewki moczowej jest implantacja sztucznego zwieracza cewki (AUS). Mo偶na j膮 zastosowa膰 zar贸wno u m臋偶czyzn, jak i u kobiet, u kt贸rych NTM jest znacznie nasilone i nie poddaje si臋 leczeniu innymi metodami. Leczenie NTM z u偶yciem AUS jest bardzo skuteczne, cho膰 obarczone jest du偶ym ryzykiem powik艂a艅 i jest kosztowne. Niemniej, u wielu chorych stanowi jedyny spos贸b wyeliminowania NTM.
Materia艂 i metody. Implantacj臋 AUS z powodu ca艂kowitego NTM wykonano u 79 chorych (74 m臋偶czyzn i 5 kobiet). NTM u m臋偶czyzn powsta艂o po prostatektomii radykalnej 37 (50%), po przezcewkowej elektroresekcji stercza 19 (25,6%) lub po operacyjnym wy艂uszczeniu gruczolaka stercza 9 (12,1%), b膮d藕 by艂o nast臋pstwem innych przyczyn (23,4%). U 2 kobiet NTM by艂o wynikiem dysfunkcji neurogennej – 2 przypadki, j wierzchniactwo – 1 przypadek. U 60(81%) m臋偶czyzn mankiet AUS wszczepiono pierwotnie wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki, u 14 (18,9%) wok贸艂 szyi p臋cherza moczowego lub wok贸艂 stercza. Mankiet u kobiet wszczepiano zawsze wok贸艂 szyi p臋cherza.
Wyniki. Trzymanie moczu po operacji oceniano na podstawie 24-godzinnego testu podpaskowego. Ca艂kowite trzymanie moczu uzyska艂o 46% operowanych, dobre 42%, niezadowalaj膮ce 4,5%, a brak kontynencji stwierdzono u 7,5%. Chorych, u kt贸rych wynik pierwszej operacji by艂 niezadowalaj膮cy operowano ponownie – skutecznie, 2 chorych oczekuje kolejnego zabiegu. U 39 (49,3%) nie stwierdzono powik艂a艅 w czasie ani po operacji. Powik艂ania 艣r贸doperacyjne wyst膮pi艂y u 5 (6,3%) operowanych, wczesne u 11 (13,9%), a p贸藕ne u 23 (29,1%). Najcz臋stszym powik艂aniem odleg艂ym by艂a erozja cewki – wyst膮pi艂a u 6 (7,5%) chorych. Zadowolenie z leczenia NTM z u偶yciem AUS wyrazi艂o ostatecznie 73 (92,4%) chorych.
Wnioski. Leczenie NTM metod膮 wszczepienia (AUS) jest u wybranych chorych post臋powaniem skutecznym, zapewniaj膮cym im wybitn膮 popraw臋 jako艣ci 偶ycia.
Po wszczepieniu AUS trzeba zapewni膰 chorym sta艂膮 opiek臋 ambulatoryjn膮, aby wcze艣nie zidentyfikowa膰 pogorszenie funkcji zwieracza, wykry膰 powik艂ania i podj膮膰 w艂a艣ciwe ich leczenie.
Summary
Introduction. One of the well documented method of urinary incontinence (UI) treatment due to an incompetent urinary sphincter mechanism is Implantation of artificial urinary sphincter (AUS). It can be used in man and female patients with sever incontinence which failed to respond to any other therapy. In many cases this is method of choice and give exellent continence result but is expensive and connected with high risk of complications.
Material and methods. Artificial Urinary sphincter was implanted In 79 patients (74 man and 5 women) with total urinary incontinence. Reason of urinary incontinence where radical prostatectomy in 37 (50%) cases, transurethral prostatectomy in 19 (25.6%) or open prostatectomy in 9 (12.1%), and other reasons (23.4%). In female group of patients 2 head sever stress urinary incontinence next 2 neurogenic UI and 1 with extrophy. In 60 (81%) man cuff was pleased around bulbous urethra and in 14 (18.9% around bladder neck or prostate. Bladder neck was placement of choice in female patients.
Results. Urinary continence was assessed by 24h pad test. Complete continence was in 46% patients, good in 42%, unsatisfactory in 4,5%, and incontinence in 7.5% patients respectively. In patients with unsatisfactory reimplantion in 3 of 5th was successful, 2 patients are waiting for operation. In 39 (49.3%) patients where no complication, interoperation complications were occurred in 5 (6.3%, early in 11 (13.9%) late in 23 (29.1%) patients respectively. The most frequent late complication was buolbar urethra erosion, occurred in 6 (7.6%) patients. Finally 73 (92.4%) incontinent patients benefit from AUS insertion.
Conclusions. Treatment of urinary incontinence with insertion of AUS in selected patients is effective, and give excellent improvement in quality of life.
Postoperative care and careful follow up is essential because of high risk of complications, which indicate appropriate diagnosis and treatment.
Wst臋p
Nietrzymanie moczu – NTM (incontinentia urinae – urinary incontinence) polega na bezwiednym wyp艂ywaniu moczu z p臋cherza przez cewk臋 moczow膮. Przyczyn膮 tego niezwykle uci膮偶liwego dla chorych stanu jest zaburzenie r贸wnowagi mi臋dzy napi臋ciem aparatu zwieraczowego cewki moczowej (ryc. 1) i ci艣nieniem panuj膮cym w p臋cherzu moczowym. Najog贸lniej m贸wi膮c, NTM mo偶e by膰 zatem nast臋pstwem: nadmiernej kurczliwo艣ci mi臋艣nia wypieracza p臋cherza moczowego generuj膮cej ci艣nienie wewn膮trzp臋cherzowe przewy偶szaj膮ce op贸r, kt贸ry stawia cewka moczowa, b膮d藕 os艂abienia lub zniesienia oporu cewkowego w warunkach nadmiernego lub prawid艂owego ci艣nienia wewn膮trzp臋cherzowego. Przyczyny prowadz膮ce do zaburzenia czynno艣ci zwieracza mog膮 by膰 bardzo r贸偶ne: bywaj膮 nast臋pstwem chor贸b neurologicznych (neurogenne NTM), uraz贸w, wad wrodzonych lub s膮 wynikiem jatrogennego uszkodzenia aparatu zwieraczowego cewki, b膮d藕 przebytych porod贸w, a tak偶e innych zaburze艅 (1). Szczeg贸ln膮 postaci膮 NTM u m臋偶czyzn dotkni臋tych nasilon膮 przeszkod膮 podp臋cherzow膮 (zwykle w nast臋pstwie 艂agodnego powi臋kszenia stercza) jest bezwiedne wyp艂ywanie moczu w warunkach przepe艂nienia p臋cherza (overflow incontinence), za艣 u kobiet – przetoka p臋cherzowo-pochwowa lub/i cewkowo-pochwowa.
Ryc. 1. Schemat budowy aparatu zwieraczowego cewki moczowej m臋skiej i kobiecej.
Dokonuj膮c wyboru sposobu leczenia NTM – zachowawczego lub zabiegowego – trzeba zawsze uwzgl臋dni膰 przyczyn臋 i nasilenie NTM oraz stan og贸lny chorego. Szczeg贸ln膮 metod膮 leczenia chirurgicznego, maj膮c膮 na celu zast膮pienie czynno艣ci uszkodzonego aparatu zwieraczowego cewki, jest wszczepienie sztucznego, dzia艂aj膮cego dynamicznie, zwieracza hydraulicznego (AUS – artificial urinary sphincter) (2). AUS jest skomplikowanym i technologicznie wysoce zaawansowanym, wype艂nionym p艂ynem systemem sk艂adaj膮cym si臋 z mankietu zast臋puj膮cego zwieracz naturalny, balonu wyr贸wnawczego, pompy zapewniaj膮cej kontrolowany przep艂yw p艂ynu mi臋dzy mankietem i balonem – wymienione elementy po艂膮czone s膮 odpowiednimi przewodami hydraulicznymi (ryc. 2).
Ryc. 2. Sztuczny zwieracz hydrauliczny cewki moczowej typu AMS 800.
Pierwszy AUS opisa艂 Foley w 1947 roku (3). Pomys艂odawc膮 najpowszechniej stosowanego obecnie AUS jest Brantley Scott – wed艂ug jego idei firma AMS (Americal Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, USA) wyprodukowa艂a zwieracz okre艣lony kryptonimem AMS 721. Scott zastosowa艂 go po raz pierwszy u chorego na neurogenne NTM, a nast臋pnie opublikowa艂 raport oparty na wynikach leczenia 34 chorych – powodzenie uzyska艂 u 28 z nich (4). Po wprowadzaniu kolejnych udoskonale艅 skonstruowano zwieracz AMS 800, stosowany od 1987 roku do chwili obecnej (ryc. 3 i ryc. 4). Pionierem leczenia NTM z u偶yciem AUS w Polsce jest A. Buczy艅ski, specjalista ortopeda i urolog, kt贸ry wszczepi艂 AUS po raz pierwszy w 1986 roku (5).
Ryc. 3. Schemat umieszczenia sztucznego zwieracza hydraulicznego cewki u m臋偶czyzny: a. mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki, b. mankiet wok贸艂 sterczowego odcinka cewki. Wed艂ug: www.AMS800.
Ryc. 4. Schemat umieszczenia sztucznego zwieracza hydraulicznego cewki u kobiety – mankiet wok贸艂 szyi p臋cherza. Wed艂ug: www.AMS800.
Trzymanie moczu po wszczepieniu AUS zapewnia wype艂nienie p艂ynem mankietu obejmuj膮cego cewk臋. Mikcja nast臋puje po uruchomieniu pompy wskutek naci艣ni臋cia przez chorego jej cz臋艣ci obwodowej, co powoduje przep艂yni臋cie p艂ynu z mankietu do zbiornika wyr贸wnawczego. Opr贸偶nienie mankietu trwa oko艂o 2 minut – wtedy dochodzi do uwolnienia cewki od ucisku wywieranego przez mankiet i do spontanicznego opr贸偶nienia p臋cherza. Po tym czasie nast臋puje automatyczne odblokowanie zaworu w obr臋bie pompy, co prowadzi do przep艂ywu p艂ynu ze zbiornika do mankietu i tym samym do uci艣ni臋cia przez mankiet cewki skutkuj膮cego powrotem trzymania moczu.
Wskazania do zastosowania AUS wyst臋puj膮 u wi臋kszo艣ci m臋偶czyzn dotkni臋tych jatrogennym NTM oraz u wybranych kobiet, u kt贸rych znacznie nasilone NTM b臋d膮ce nast臋pstwem niewydolno艣ci aparatu zwieraczowego cewki nie poddaje si臋 leczeniu innymi metodami (1). Skuteczno艣膰 leczenia t膮 metod膮 jest du偶a, cho膰 nie jest ona wolna od ryzyka powik艂a艅 (6).
cel pracy
Celem pracy jest dokonanie oceny w艂asnych wynik贸w odleg艂ych leczenia NTM z u偶yciem AUS oraz ryzyka powik艂a艅 w nim zwi膮zanych.
Materia艂 i metody
Analiz臋 oparto na wynikach uzyskanych u 79 chorych poddanych implantacji AUS. Chorych obj臋tych analiz膮 wy艂oniono spo艣r贸d 103 chorych dotkni臋tych NTM, operowanych przez nas dotychczas z u偶yciem AUS (AMS 800). Podstaw膮 zakwalifikowania chorych do analizy by艂 czas obserwacji po operacji nie kr贸tszy ni偶 12 miesi臋cy. Kryterium to spe艂nia 79 (76,7%) chorych – 74 m臋偶czyzn i 5 kobiet – operowanych w latach 1996-2009. 艢redni wiek m臋偶czyzn wynosi艂 w chwili operacji 70,8 lat (26-78 lat), a kobiet 36,8 lat (16-75 lat). U 74 (93,7%) chorych implantacja AUS by艂a pierwsz膮 zastosowan膮 u nich metod膮 chirurgicznego leczenia NTM. U pozosta艂ych 5 (6,3%) chorych AUS zastosowano wobec niepowodzenia wcze艣niejszego leczenia operacyjnego NTM, przeprowadzonego zwykle poza nasz膮 Klinik膮 – u 2 z nich wstrzykni臋to przezcewkowo porcje krwi w obr臋b zwieracza zewn臋trznego cewki, u 2 m臋偶czyzn zastosowano podwieszenie cewki opuszkowej ta艣m膮 i u 2 chorych zastosowano operacj臋 Kaufmanna (jeden z nich by艂 poddany tej operacji w naszej Klinice).
Chorych zakwalifikowano do wszczepienia AUS na podstawie oceny nasilenia NTM opartej na 24-godzinnym, wykonanym co najmniej 3-krotnie te艣cie podpaskowym (pad test) i na zapisach w dzienniku mikcji (karta „cz臋sto艣膰-obj臋to艣膰” – micturition frequency-volume chart), na podstawie wyniku badania urodynamicznego wykazuj膮cego dysfunkcj臋 aparatu zwieraczowego cewki oraz nieistnienie dysfunkcji, a zw艂aszcza nadaktywno艣ci mi臋艣nia wypieracza, a tak偶e na podstawie uretrocystoskopii. Kolejnym warunkiem zakwalifikowania chorych do operacji by艂o stwierdzenie nieistnienia zaka偶enia dr贸g moczowych. Decyzj臋 definitywn膮 o wykonaniu operacji podejmowano oceniwszy, 偶e chorzy w pe艂ni poinformowani o istocie dzia艂ania AUS b臋d膮 w stanie samodzielnie uruchamia膰 pomp臋 zwieracza. AUS implantowano tylko u tych, kt贸rzy wyrazili 艣wiadomie zgod臋 na przeprowadzenie operacji.
Najcz臋stsz膮 przyczyn膮 NTM u m臋偶czyzn by艂o jatrogenne uszkodzenie zwieraczy cewki w nast臋pstwie prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka stercza (50% m臋偶czyzn) lub w nast臋pstwie elektroresekcji przezcewkowej (TURP – transurethral resection of the prostate), b膮d藕 operacyjnego wy艂uszczenia gruczolaka stercza (37,7% m臋偶czyzn). Powodem NTM u kobiet by艂a dysfunkcja neurogenna dolnych dr贸g moczowych w nast臋pstwie dysrafizmu (2 kobiety), NTM wysi艂kowe typu III (2 kobiety) lub wierzchniactwo zupe艂ne (1 kobieta). Szczeg贸艂owe przyczyny NTM przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Przyczyny nietrzymania moczu u chorych operowanych z u偶yciem AUS.
Przyczyna NTMLiczba (odsetek) chorych
M臋偶czy藕niKobietyRazem
Po prostatektomii radykalnej37 (50%)37 46,8%)
Po TURP 19 (25,6%)19 (24%)
Po adenomektomii stercza9 (12,1%)9 (11,3%)
Uszkodzenie b艂oniastego odcinka cewki w nast臋pstwie z艂amania miednicy 4 (5,4%)4 (5%)
Po cystektomii radykalnej z wytworzeniem ortotopowego p臋cherza jelitowego 1 (1,3%)1 (1,2%)
Dysfunkcja neurogenna dolnych dr贸g moczowych w nast臋pstwie dysrafizmu 4 (5,4%)2 (40%)6 (7,6%)
Wysi艂kowe NTM typu III2 (40%)2 (2,4%)
Wierzchniactwo zupe艂ne1 (20%)1 (1,2%)
Razem74 (100%)5 (100%)79 (100%)
Pocz膮wszy od dnia poprzedzaj膮cego operacj臋 podawano przez 5 dni do偶ylnie antybiotyki, po tym stosowano doustnie fluorochinolon przez 2 tygodnie.
Operacj臋 u kobiet wykonywano z dost臋pu za艂onowego, umieszczaj膮c mankiet wok贸艂 szyi p臋cherza, a pomp臋 zwieracza w obr臋bie wargi sromowej wi臋kszej. U 60 (81,1%) m臋偶czyzn mankiet zwieracza umieszczono z dost臋pu kroczowego wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki, u pozosta艂ych 14 (18,9%) wszczepiono go z dost臋pu za艂onowego wok贸艂 sterczowego odcinka cewki (12 chorych) lub wok贸艂 szyi p臋cherza (2 chorych) (tabela 2). Pomp臋 zwieracza umieszczano w mosznie (po lewej u prawor臋cznych i po prawej u lewor臋cznych). Do wype艂nienia AUS stosowano mieszanin臋 艣rodka cieniuj膮cego (Omnipaque 350) i wody destylowanej. System AUS pozostawiano zablokowany (mankiet pusty). Po operacji pozostawiano w p臋cherzu cewnik Foley’a ≤ 14 F i utrzymywano go przez 2 doby. AUS aktywowano po up艂ywie 5-6 tygodni od operacji. Po tym obserwowano 艣ci艣le chorych w warunkach ambulatoryjnych, oceniaj膮c stan czynno艣ciowy zwieracza pocz膮tkowo co oko艂o 3 miesi臋cy, a po 2 latach co oko艂o 6 miesi臋cy. U chorych, u kt贸rych trzymanie moczu po operacji nie by艂o ca艂kowite lub by艂o w膮tpliwe, obj臋to艣膰 gubionego moczu oceniano na podstawie 24-godzinnego testu podpaskowego. Przyj臋to nast臋puj膮ce kryteria: pe艂ne trzymanie moczu (test podpaskowy ujemny); dobre trzymanie moczu – u偶ycie jednej podpaski na dob臋, obj臋to艣膰 gubionego moczu ≤ 10 ml/24 godz.; nietrzymanie moczu umiarkowane – u偶ycie 2-3 podpasek na dob臋, mikcje spontaniczne zachowane, obj臋to艣膰 gubionego moczu ≤ 100 ml/24 godz.; nietrzymanie moczu znaczne – mikcje spontaniczne zachowane, obj臋to艣膰 gubionego moczu > 100 ml/24 godz.; nietrzymanie moczu zupe艂ne – brak mikcji spontanicznych, sta艂e gubienie moczu.
Tabela 2. Miejsce wszczepienia mankietu AUS.
Umiejscowienie mankietuLiczba (odsetek)
M臋偶czy藕niKobiety
Opuszkowy odcinek cewki 60 (81,1%)
Sterczowi odcinek cewki 12 (16,2%)
Szyja p臋cherza moczowego 2 (2,7%)5 (100%)
Razem74 (100%)5 (100%)
Wyniki
Oceny trzymania moczu po co najmniej 12 miesi膮cach od operacji dokonano u 76 chorych spo艣r贸d 79 operowanych, poniewa偶 jeden z nich zrezygnowa艂 z dalszego leczenia po pierwszej implantacji zako艅czonej niepowodzeniem, a 2 chorych, u kt贸rych trzeba by艂o usun膮膰 AUS wobec powik艂a艅, zakwalifikowano do kolejnej implantacji (jeden z nich zmar艂 w wyniku wypadku komunikacyjnego).
Pe艂ne lub dobre trzymanie moczu (obj臋to艣膰 gubionego moczu < 10 ml/24 godz.) ocenione w odleg艂ym czasie od operacji uzyskano u 67 (88,1%) chorych – 39 z nich operowano jednokrotnie (usuni臋cie elementu lub ca艂ego AUS i ponowna implantacja AUS), 36 dwukrotnie i jednego trzykrotnie (szczeg贸艂owe dane przedstawia tabela 3). Dla uzyskania ostatecznie pomy艣lnego wyniku leczenia wykonano 116 operacji. Og贸艂em zu偶yto 86 pe艂nych zestaw贸w AMS 800 oraz 5 dodatkowych mankiet贸w.
Tabela 3. Wyniki trzymania moczu po up艂ywie co najmniej 12 miesi臋cy od operacji.
Odleg艂y wynik leczeniaLiczby (odsetki) chorych
M臋偶czy藕niKobietyRazem
OS
Pe艂ne trzymanie moczu 22 (37,2%)9 (75%)4 (80%)35 (46%)
Dobre trzymanie moczu 29 (49,1%)2 (16,5%)1 (20%)32 (42,1%)
Nietrzymanie moczu umiarkowane 2 (3,3%)1 (8,5%)3 (4,5%)
Nietrzymanie moczu znaczne lub zupe艂ne4 (6,6%)4 (7,5%)
Razem59 (100%)12 (100%)5 (100%)76 (100%)
Brak zwieracza (chory po usuni臋ciu AUS)22
O – mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki,
S – mankiet wok贸艂 sterczowego odcinka cewki lub wok贸艂 szyi p臋cherza
U 39 (49,4%) chorych spo艣r贸d wszystkich operowanych nie odnotowano 偶adnych powik艂a艅, w tym u 35/73 (47,2%) m臋偶czyzn i u 4/5 (80%) kobiet. Powik艂ania wyst膮pi艂y u 40 (50,6%) operowanych – podzielono je na: 艣r贸doperacyjne, pooperacyjne wczesne (do 30 dni od operacji) i p贸藕ne (po 30 dniach od operacji). W przypadku wyst臋powania kilku powik艂a艅 u jednego chorego uwzgl臋dniono tylko te, kt贸re nie by艂y nast臋pstwem powik艂ania wcze艣niejszego (np. w przypadku erozji cewki i nast臋powego zatrzymania moczu, uwzgl臋dniono erozje cewki). Powik艂ania 艣r贸doperacyjne maj膮ce wp艂yw na wynik leczenia wyst膮pi艂y u 4 chorych (tab. 4). Tylko w przypadku uszkodzenia cewki sterczowej nie wp艂yn臋艂o ono na wynik leczenia. Uszkodzenie cewki opuszkowej skutkowa艂o przerwaniem zabiegu. 艢r贸doperacyjne uszkodzenie szyi p臋cherza u 2 chorych, u kt贸rych mankiet wszczepiono w tym miejscu, zosta艂o wykryte po operacji i zmusi艂o do usuni臋cia ca艂ego zwieracza. Z tego te偶 powodu w dalszej analizie nie umieszczono m臋偶czyzn z mankietem wok贸艂 szyi p臋cherza. Jeden chory zrezygnowa艂 z dalszego leczenia, a u drugiego wykonano ponown膮 operacj臋, wszczepiaj膮c mankiet wok贸艂 cewki opuszkowej (tego chorego zakwalifikowano ostatecznie do grupy chorych, u kt贸rych mankiet obejmowa艂 cewk臋 opuszkow膮). Wobec zdarze艅 wy偶ej przedstawionych, grupa chorych analizowana pod wzgl臋dem powik艂a艅 pooperacyjnych liczy ostatecznie 78 os贸b.
Tabela 4. Powik艂ania 艣r贸doperacyjne w czasie implantacji AUS.
Rodzaj powik艂aniaLiczby (odsetki) chorych
M臋偶czy藕niKobietyRazem
Lokalizacja mankietuOSZSSZ
Liczba operowanych60 (75,9%)2 (2,5%)12 (15,1%)5 (6,5%)79 (100%)
Uszkodzenie cewki2 (3,3%)1 (8,3%)3 (3,7%)
Uszkodzenie p臋cherza2 (100%)2 (2,5%)
Razem5/74 (6,7 %)0/5 (0%)5/79 (6,3%)
O – mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki; S – mankiet wok贸艂 stercza; SZ – mankiet wok贸艂 szyi p臋cherza
Powik艂ania wczesne wyst膮pi艂y u 11 chorych (14,1%) (tab. 5). Tylko u jednego chorego, u kt贸rego dosz艂o do zaka偶enia AUS bezpo艣rednio po operacji, konieczne by艂o usuni臋cie zwieracza. Po up艂ywie kolejnych 6 miesi臋cy ponownie wykonano operacj臋 wszczepiaj膮c mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki, jednak z powodu jej szczup艂o艣ci mankiet przeprowadzono przez odnogi cia艂 jamistych. Chorzy, u kt贸rych wyst膮pi艂y inne powik艂ania nie wymagali leczenia chirurgicznego w obr臋bie AUS. U jednego chorego zasz艂a potrzeba wytworzenia czasowej przetoki nad艂onowej wobec zatrzymania moczu, u pozosta艂ych post臋powanie ograniczono do wprowadzenia cewnika do p臋cherza przez cewk臋 i utrzymania go przez 3-4 dni.
Tabela 5. Powik艂ania wczesne – do 30 dni od wszczepienia AUS.
Rodzaj powik艂aniaLiczby chorych
M臋偶czy藕niKobietyRazem
Lokalizacja mankietuOSSZ
Liczba chorych61 (78,2%)12 (15,3%)5 (6,5%)78 (100%)
Krwiak w ranie operacyjnej3 (4,9%)3 (3,8%)
Zaka偶enie AUS1 (1,6%)1 (1,2%)
Zatrzymanie moczu5 (8,1%)2 (16,6%)7 (8,9%)
Razem9 (13,6%)2 (16,6%)
11/73 (15%)0/511/78 (13,8%)
O – mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki; S – mankiet wok贸艂 stercza; SZ – mankiet wok贸艂 szyi p臋cherza
Powik艂ania p贸藕ne wyst膮pi艂y u 23 (29,4%) chorych, w tym u 22 (28,2%) m臋偶czyzn i 1 (1,2%) kobiety (tab. 6). U 2 (2,4%) chorych wyst膮pi艂o wi臋cej ni偶 jedno powik艂anie. Najcz臋艣ciej zdarza艂a si臋 erozja cewki – dosz艂o do niej u 6 (9,7%) chorych, w tym u 2 (2,4%) by艂a nast臋pstwem zaka偶enia, kt贸re zmusi艂o do usuni臋cia AUS. U pozosta艂ych 4 (4,8%) chorych erozj臋 cewki stwierdzono endoskopowo, nie towarzyszy艂o jej zaka偶enie – wobec tego leczenie ograniczono jedynie do usuni臋cia mankietu i po zagojeniu cewki, po co najmniej 3 miesi膮cach ponownie wszczepiono mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki, w tym u 2 chorych przeprowadzaj膮c go przez odnogi cia艂 jamistych. U 2 chorych nast膮pi艂a erozja sk贸ry moszny i dosz艂o do ods艂oni臋cia pompy – u jednego z nich pomp臋 pogr膮偶ono g艂臋boko w obr臋bie moszny, a u drugiego chorego pomp臋 usuni臋to (chory zmar艂 przed ponown膮 implantacj膮 pompy).
Tabela 6. Powik艂ania p贸藕ne po implantacji AUS.
Rodzaj powik艂aniaLiczby chorych
M臋偶czy藕niKobietyRazem
OS
Liczba chorych6112578
Erozja cewki (bez cech zaka偶enia)4 (6,5%)4 (5,1%)
Erozja cewki z zaka偶eniem2 (3,2%)2 (2,6%)
Przebicie przewodu 1 (1,6%)1 (1,3%)
Nadaktywno艣膰 wypielacza 1 (1,6%)1 (1,3%)
Zw臋偶enie szyi p臋cherza moczowego1 (1,6%)1 (1,3%)
Zw臋偶enie cewki 4 (6,5%)4 (5,1%)
Ropie艅 moszny3 (4,8%)3 (3,9%)
P臋kni臋cie balonu1 (20%)1 (1,3%)
Uszkodzenie mankietu1 (1,6%)1 (1,3%)
Uszkodzenie pompy1 (1,6%)1 (8,3%)2 (2,6%)
Przebicie si臋 pompy przez sk贸r臋2 (3,2%)2 (2,6%)
Atrofia cewki2 (3,2%)2 (2,6%)
Przepuklina pooperacyjna1 (1,6%)1 (1,3%)
Razem 23 (30,7%)1 (8,3%)1 (20%)25 (32%)
O – mankiet wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki; S – mankiet wok贸艂 stercza
Dyskusja
Przedstawione zestawienia, jak i dane z pi艣miennictwa 艣wiadcz膮, 偶e liczba kobiet operowanych z powodu NTM z u偶yciem AUS jest znacznie mniejsza od liczby m臋偶czyzn (7). Jedn膮 z przyczyn tej r贸偶nicy jest du偶a skuteczno艣膰 operacyjnego leczenia wysi艂kowego NTM u kobiet metod膮 polegaj膮c膮 na „beznapi臋ciowym” podwieszeniu cewki ta艣m膮 podcewkow膮 (sling procedure) (7). Wida膰 wyra藕nie, 偶e przyczyny NTM u kobiet wymagaj膮cych implantacji AUS s膮 odmienne od przyczyn NTM u m臋偶czyzn kwalifikowanych do leczenia t膮 metod膮, przy czym w艣r贸d nich dominuj膮 ci, u kt贸rych NTM jest nast臋pstwem jatrogennego uszkodzenia aparatu zwieraczowego cewki zwi膮zanego z prostatektomi膮 radykaln膮 (oko艂o 45% operowanych) lub z przebyt膮 TURP (oko艂o 25% operowanych), b膮d藕 otwart膮 adenomektomi膮 stercza (ponad 10% operowanych) (8).
Zasadnicze znaczenie dla ostatecznego wyniku operacji z u偶yciem AUS ma nie tylko przyczyna NTM, ale tak偶e w艂a艣ciwy dob贸r wielko艣ci mankietu i zwi膮zanej z nim wielko艣ci balonu wyr贸wnawczego. Niezwykle wa偶na dla zakwalifikowania chorego do implantacji AUS jest ocena nasilenia NTM oraz stanu czynno艣ciowego dolnych dr贸g moczowych. Posta膰 NTM u chorych po operacji w obr臋bie stercza, zw艂aszcza po prostatektomii radykalnej (RP) oceni膰 trzeba ostatecznie po „ustabilizowaniu” stanu dolnych dr贸g moczowych. Nasilenie NTM zdarzaj膮cego si臋 we wczesnym okresie po RP u co najmniej 30% operowanych ulega zmniejszeniu nawet do <10% wraz z up艂ywem czasu. Istotn膮 popraw臋 pod tym wzgl臋dem mo偶na uzyska膰 dzi臋ki w艂a艣ciwie prowadzonemu treningowi mi臋艣ni dna miednicy (9). Dlatego nie nale偶y decydowa膰 o zastosowaniu leczenia chirurgicznego NTM u tych chorych zbyt pospiesznie. Przyjmuje si臋, 偶e decyzj臋 w tej sprawie mo偶na podj膮膰 po up艂ywie nie mniej ni偶 12 miesi臋cy od RP.
Warunkiem kardynalnym powodzenia implantacji AUS jest stwierdzenie, 偶e u chorego nie wyst臋puje przeszkoda podp臋cherzowa w postaci zw臋偶enia cewki lub w obr臋bie szyi p臋cherza (uj艣cia p臋cherzowego cewki), ani oceniona badaniem urodynamicznym nadaktywno艣膰 mi臋艣nia wypieracza, b膮d藕 ograniczenie pojemno艣ci czynno艣ciowej p臋cherza. Zbadanie wymienionych cech czynno艣ci dolnych dr贸g moczowych jest niezb臋dne i nie wymaga skomplikowanego warsztatu diagnostycznego. Dro偶no艣膰 cewki moczowej ocenia si臋 na podstawie uretrocystografii wst臋puj膮cej i cystouretrografii mikcyjnej oraz na podstawie uretrocystoskopii. Ta ostatnia pozwala tak偶e oceni膰 stan zespolenia p臋cherzowo-cewkowego oraz stan czynno艣ciowy zwieracza zewn臋trznego cewki. Badanie wymaga wy艂膮cznie miejscowego znieczulenia cewki 偶elem ksylokainowym nawet, je艣li wykonywane jest sztywnym cystoskopem (zauwa偶yli艣my, 偶e poczucie dra偶nienia cewki przez endoskop u chorych poddanych RP wcze艣niej przed kilkoma miesi膮cami jest znacznie mniejsze ni偶 u pozosta艂ych m臋偶czyzn). W czasie endoskopii mo偶na dostrzec, czy dowolne zwi臋kszenie przez chorego napi臋cia mi臋艣ni dna miednicy skutkuje dynamicznym zmniejszeniem 艣rednicy b艂oniastego odcinka cewki i tym samym oceni膰, czy w nast臋pstwie operacji dosz艂o do zupe艂nego, czy tylko cz臋艣ciowego uszkodzenia zwieracza zewn臋trznego cewki. Wype艂nienie p臋cherza w czasie uretrocystoskopii p艂ynem do odczucia przez chorego parcia na mocz pozwala okre艣li膰 pojemno艣膰 p臋cherza (nie powinna by膰 mniejsza ni偶 200-250 ml). Je艣li pojemno艣膰 p臋cherza w czasie badania okazuje si臋 zmniejszona (tak bywa u cz臋艣ci chorych dotkni臋tych znacznie nasilonym NTM po RP lub TURP), nale偶y zaleci膰 choremu podj臋cie treningu p臋cherza polegaj膮cego na d膮偶eniu do gromadzenia w p臋cherzu w pozycji le偶膮cej stopniowo narastaj膮cych obj臋to艣ci moczu – przekonali艣my si臋, 偶e takie post臋powanie prowadzi w kr贸tkim czasie do istotnego zwi臋kszenia pojemno艣ci p臋cherza u wi臋kszo艣ci chorych wykonuj膮cych 膰wiczenia starannie. Ostateczn膮 ocen臋 cech czynno艣ciowych p臋cherza opiera si臋 na badaniu urodynamicznym. Niekiedy wykazuje ono nadaktywno艣膰 mi臋艣nia wypieracza. Je艣li tak, to trzeba j膮 opanowa膰, stosuj膮c lek antymuskarynowy przed operacj膮.
U niekt贸rych chorych dochodzi po RP do zw臋偶enia cewki lub zespolenia p臋cherzowo-cewkowego. Drugie z wymienionych jest szczeg贸lnie trudno wyeliminowa膰, je艣li powsta艂o po adjuwantowej radioterapii lo偶y po RP (10). Jakkolwiek, AMS mo偶na wszczepi膰 tylko u chorych, u kt贸rych jest pewno艣膰, 偶e nie dojdzie do nawrotu zw臋偶enia. Kolejnym warunkiem, kt贸ry musi by膰 spe艂niony przed implantacj膮 AUS jest nieistnienie zaka偶enia uk艂adu moczowego.
U kobiet AUS wszczepia si臋 wy艂膮cznie tak, 偶e mankiet obejmuje szyj臋 p臋cherza. Skuteczno艣膰 tej operacji oceniona przez r贸偶nych autor贸w u kobiet si臋ga 84% (11, 12). Decyduj膮c o leczeniu NTM u m臋偶czyzn trzeba przed operacj膮 wybra膰 miejsce dla mankietu. Zwykle jest nim opuszkowy odcinek cewki, znacznie rzadziej odcinek sterczowy. Wi臋kszo艣膰 autor贸w wszczepia mankiet od strony krocza wok贸艂 cewki opuszkowej, zapewne dlatego, 偶e dost臋p do tej cz臋艣ci cewki jest mniej inwazyjny i operacja jest technicznie 艂atwiejsza. Ka偶de z tych umiejscowie艅 ma zalety i wady. Wyb贸r opuszkowego odcinka cewki jest oczywisty, je艣li NTM powsta艂o po RP lub po za艂onowej adenomektomii wykonanej przez naci臋cie przedniej 艣ciany torebki chirurgicznej gruczolaka stercza (np. metod膮 Millina). Jednak u pozosta艂ych chorych, w tym tak偶e tych, u kt贸rych wcze艣niej wykonano TURP lub adenomektomi臋 przezp臋cherzow膮, zawsze nale偶y rozwa偶y膰 umieszczenie mankietu AUS wok贸艂 stercza. Implantacja mankietu wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki jest wprawdzie technicznie 艂atwiejsza, jednak umieszczenie mankietu wok贸艂 stercza (je艣li tylko mo偶liwe) wydaje si臋 korzystniejsze nie tylko z powodu wi臋kszej skuteczno艣ci, ale tak偶e z powodu mniejszego ryzyka powik艂a艅. Obserwacje w艂asne i doniesienia innych autor贸w 艣wiadcz膮, 偶e prawdopodobie艅stwo wyst膮pienia erozji cewki (martwica cewki z powodu jej uci艣ni臋cia przez mankiet) jest mniejsze w przypadku sterczowego odcinka cewki ni偶 w przypadku odcinka opuszkowego sterczowego odcinka cewki, cho膰by dlatego, 偶e pierwszy z wymienionych fragment贸w cewki jest bardziej podatny na ucisk (13). U do艣膰 du偶ego odsetka chorych operowanych przez nas (16,2%) umie艣cili艣my mankiet wok贸艂 stercza i jeste艣my przekonani, 偶e takie umiejscowienie mankietu jest korzystniejsze od umiejscowienia „opuszkowego”, poniewa偶 stercz jest struktur膮 znacznie masywniejsz膮 od cewki opuszkowej. Dla zmniejszenia niebezpiecze艅stwa wyst膮pienia erozji opuszkowego odcinka cewki, je艣li 艣r贸doperacyjnie stwierdza si臋, 偶e cewka jest w tym miejscu cienko艣cienna i delikatna, a zw艂aszcza w przypadku ponownego wszczepienia mankietu w tym miejscu, mo偶na zastosowa膰 modyfikacj臋 polegaj膮c膮 na przeprowadzeniu mankietu przez cia艂a jamiste (ryc. 5). Wyst膮pienie erozji skutkuj膮cej powstaniu bezpo艣redniego kontaktu wewn臋trznej powierzchni mankietu ze 艣wiat艂em cewki zawsze zmusza do usuni臋cia co najmniej mankietu lub ca艂ego AUS, je艣li elementy protezy uleg艂y zaka偶eniu. Ponown膮 implantacj臋 mankietu lub ca艂ego AUS mo偶na przeprowadzi膰 po up艂ywie nie mniej ni偶 6 miesi臋cy.
Ryc. 5. Umieszczenie mankietu zwieracza hydraulicznego wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki (schemat): a. mankiet obejmuje wy艂膮cznie cewk臋, b. mankiet przeprowadzony przez cia艂a jamiste pr膮cia.
Nasze dane 艣wiadcz膮, 偶e ryzyko powik艂a艅 po implantacji AUS jest niema艂e. Jakiekolwiek powik艂ania, w tym tak偶e takie, kt贸re wymaga艂y leczenia wy艂膮cznie zachowawczego, wyst膮pi艂y u prawie 50% operowanych przez nas chorych. Odsetek ten jest podobny do raportowanych w pi艣miennictwie (14)
W czasie operacji mo偶e doj艣膰 do przypadkowego, pe艂no艣ciennego uszkodzenia cewki. Decyzja dotycz膮ca dalszego post臋powania po dora藕nym zaopatrzeniu uszkodzenia delikatnymi szwami zale偶y od stopnia i miejsca uszkodzenia. W przypadku opuszkowego odcinka cewki najlepiej jest odst膮pi膰 od implantacji AUS i podj膮膰 j膮 po up艂ywie 3-6 miesi臋cy (15). Je艣li nierozleg艂e uszkodzenie dotyczy sterczowego odcinka cewki, mo偶na rozwa偶y膰 wszczepienie mankietu wok贸艂 stercza.
Powik艂aniem wyst臋puj膮cym najcz臋艣ciej bezpo艣rednio po usuni臋ciu cewnika po operacji jest zatrzymanie moczu lub znaczne utrudnienie odp艂ywu moczu z p臋cherza. Jego przyczyn膮 jest obrz臋k 艣ciany cewki obj臋tej mankietem. W takiej sytuacji wystarczy ponownie wprowadzi膰 w膮ski cewnik do p臋cherza przez cewk臋 i utrzyma膰 go przez 1-2 dni. U wi臋kszo艣ci chorych dochodzi po tym czasie do udro偶nienia cewki. Je艣li nie, nale偶y wytworzy膰 przezsk贸rnie przetok臋 nad艂onow膮 (d艂ugotrwa艂e utrzymywanie cewnika wprowadzonego przez cewk臋 zwi臋ksza ryzyko erozji) i utrzyma膰 j膮 do czasu odzyskania przez chorego mo偶liwo艣ci oddawania moczu przez cewk臋.
Zmniejszenie grubo艣ci 艣ciany cewki obj臋tej mankietem (atrofia cewki), zdarzaj膮ce si臋 po up艂ywie r贸偶nie d艂ugiego czasu od implantacji AUS i b臋d膮ce prostym nast臋pstwem uci艣ni臋cia cewki przez mankiet, objawia si臋 wyst膮pieniem nasilaj膮cego si臋 NTM, mimo sprawnego dzia艂ania AUS. W takim przypadku zachodzi potrzeba dokonania wymiany mankietu na mniejszy lub przeprowadzenie nowego mankietu przez cia艂a jamiste, b膮d藕 wszczepienie drugiego mankietu poni偶ej oryginalnego (8, 15).
Bardzo powa偶nym powik艂aniem jest erozja cewki – om贸wiono je wy偶ej. Nie mniej niebezpieczne jest zaka偶enie AUS po r贸偶nie d艂ugim czasie od wszczepienia – wyst膮pi艂o ono u 6,3% chorych operowanych przez nas. Czynnikiem usposabiaj膮cym do zaka偶enia dr贸g moczowych i zwieracza jest cukrzyca. Zaka偶enie AUS zawsze wymaga usuni臋cia ca艂ego implantu, jednak nie wy艂膮cza mo偶liwo艣ci ponownego wszczepienia po up艂ywie co najmniej 6 miesi臋cy.
Powik艂aniem, kt贸re wyst臋puje rzadko jest przebicie si臋 pompy lub biegn膮cych od niej przewod贸w przez sk贸r臋 moszny na zewn膮trz (ryc. 6). Obserwowali艣my je u trzech chorych – u jednego z nich, po uzyskaniu ujemnego wyniku badania bakteriologicznego wymazu z pompy i jej okolicy, usun臋li艣my pomp臋, wyci臋li艣my tkanki z brzeg贸w ubytku, przez kt贸ry wystawa艂a pompa i zag艂臋bili艣my jej przewody, zeszywaj膮c nad nimi sk贸r臋 i tkank臋 podsk贸rn膮, aby z powodzeniem wszczepi膰 now膮 pomp臋 po kilku miesi膮cach. U pozosta艂ych zasz艂a konieczno艣膰 usuni臋cia ca艂ego zaka偶onego AUS.
Ryc. 6. Wypadni臋cie pompy AUS wskutek martwicy pokrywaj膮cej ja sk贸ry i tkanki podsk贸rnej – powik艂anie wyst膮pi艂o u chorego na cukrzyc臋 po up艂ywie 26 miesi臋cy od implantacji zwieracza.
Trwa艂o艣膰 poszczeg贸lnych element贸w AUS jest wprawdzie du偶a. Ocenia si臋, 偶e ca艂y system powinien dzia艂a膰 niezawodnie przez 7-10 lat. Niemniej, konieczno艣膰 wymiany jednego z element贸w AUS z powodu ich dysfunkcji mechanicznej zachodzi u tylko niespe艂na 8% chorych. Przed 1987 rokiem, w kt贸rym wprowadzono korzystne zmiany konstrukcyjne w AUS, dotyczy艂a 21% chorych (8). Je艣li uszkodzenie wyst臋puje w ci膮gu pierwszych 3 lat od implantacji i nie towarzyszy mu zaka偶enie systemu, wystarczy wymieni膰 tylko element niesprawny, je艣li za艣 czas wyst膮pienia uszkodzenia jest odleglejszy, nale偶y wymieni膰 ca艂y AUS.
Ocena jako艣ci trzymania moczu dokonywana po up艂ywie co najmniej 3 miesi臋cy od wszczepienia AUS, a nast臋pnie co p贸艂 roku, opiera si臋 na opinii chorych oraz wype艂nianym przez nich kwestionariuszu opracowanym przez International Continence Society (ICS) lub innych kwestionariuszach dotycz膮cych tego zagadnienia, a w razie w膮tpliwo艣ci na 24-godzinnym te艣cie podpaskowym. Dobry wynik leczenia NTM z u偶yciem AUS uzyskuje si臋 u 69-84% operowanych (16). W naszym materiale powodzenie leczenia ocenione w p贸藕nym okresie po implantacji AUS uzyskano og贸艂em u 67 (88%) chorych, w tym u wszystkich kobiet oraz u 91% m臋偶czyzn, u kt贸rych mankiet umieszczono wok贸艂 stercza i 86% tych, u kt贸rych mankiet wszczepiono wok贸艂 opuszkowego odcinka cewki. Najd艂u偶szy czas niezawodnego dzia艂ania AUS u chorych operowanych przez nas wynosi 12 lat, natomiast czas 艣redni 5,2 lat. Implantacja AUS jest operacj膮 kosztown膮 z powodu du偶ej ceny samego AMS 800 oraz 艣rodk贸w niezb臋dnych do jej przeprowadzenia. Operacja jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jednak tylko wtedy, je艣li przeprowadzono j膮 w akredytowanym o艣rodku urologicznym. Liczba tych o艣rodk贸w jest ograniczona tylko do czterech, w艣r贸d nich nasz o艣rodek uzyska艂 akredytacj臋 jako pierwszy.
Wnioski
Leczenie nasilonego nietrzymania moczu metod膮 wszczepienia sztucznego zwieracza hydraulicznego cewki (AUS) jest u wybranych, roztropnie zakwalifikowanych chorych post臋powaniem skutecznym, zapewniaj膮cym im wybitn膮 popraw臋 jako艣ci 偶ycia.
Po wszczepieniu AUS trzeba zapewni膰 chorym sta艂膮 obserwacj臋, aby wcze艣nie zidentyfikowa膰 pogorszenie funkcji zwieracza oraz wykry膰 powik艂ania i podj膮膰 w艂a艣ciwe ich leczenie.
Pi艣miennictwo
1. Barret D, Licht MR: Implantation of the artificial genitourinary sphincter in men and women. In: Campbe13 Urology, 7th ed. Edited by PC Wabh, AB Retick, ED Vaughan Jr. et al.: Philadelphia: W. B. Saundera Co., chapt. 36, pp. 1121-1134,1998.
2. Venn N, Greenwell T, Mundythe R: The long-term outcome of artificial urinary sphincterss. J Urol 2000; 164: 702-707.
3. Martinez-Salamanca I, Moncada I: The role of artificial urinary sphincters in modern incontinence management. Curr Sex Health Rep 2007; 4: 185-188.
4. Scott FB: The artificial sphincter in the management of incontinence in the male.Urol Clin North Am 1978; 5(2): 375-391.
5. Buczy艅ski AZ: Zastosowanie sztucznych zwieraczy AUS 800 w leczeniu nietrzymania moczu. Urol Pol 1994; 47 (3): 151-157.
6. Hajivassiliou CA: A review of the complications and results of implantation of the AMS artificial urinary sphincter. Eur Urol 1999; 35, 35: 36-44.
7. Carr L, Walsh P, Abraham V et al.: Favorable outcome of pubovaginal slings for geriatric women with stress incontinence. J Urol 1997; 157: 125-128.
8. Elliott DS, Barrett DM: Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinarysphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998; 159: 1206-1208.
9. Szopi艅ski T, Antoniewicz AA, Bor贸wka A: Ocena skuteczno艣ci w艂asnej metody usprawniania p臋cherza moczowego u chorych z zaburzeniami jego czynno艣ci w nast臋pstwie d艂ugotrwaj膮cego ca艂kowitego nietrzymania moczu. CE J Urol 2009; suplement 2: 69.
10. Gomha MA, Boone TB: Artificial urinary sphincter for post-prostatectomy Incontinence in men who had prior radiotherapy: a risk and outcome analysis. The J Urol 2002; 167: 591-596.
11. Costa P, Motet N, Rabut B et al.: The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative marshall test. J Urol 2001; 165: 1172-1176.
12. Sphincter Virgilio G. Petero, Jr. and Ananias C. Diokno Comparison of the Long-Term Outcomes Between Incontinent Men and Women Treated With Artificial Urinary. J Urol 2006; 175: 605-609.
13. Szopi艅ski T, Skrzypczyk MA, Bor贸wka A: Treatment of urinary incontinence with artificial urinary sphincter – the comparison of the results of bulbous versus prostatic urethra cuff implantation. Eur Urol Supplements 2011; 10(9): 629.
14. Montague DK, Angermeier KW, Paolone DR: Long-term continence and patient satisfaction after artificial sphincter implantation for urinary incontinence after prostatectomy J Urol 2001; 166: 547-549..
15. Kim Zubair Sarmast SP, Daignault S, Faerber GI et al.: Latini Long-Term Durability and Functional Outcomes Among Patients With Artificial Urinary Sphincters: A 10-Year Retrospective Review From the University of Michigan. J Urol 2008; 179: 1912-1916.
16. Hussain M, Greenwell TJ, Venn SN, Mundy A: The current role of the artificial urinary sphincter for the treatment of urinary incontinence. J Urol 2005; 174, 418-424.
otrzymano: 2012-01-25
zaakceptowano do druku: 2012-02-29

Adres do korespondencji:
*Tomasz Szopi艅ski
ul. Zdrojowa 58, 02-927 Warszawa
tel.: +48 604-552-764
e-mail: tomasz@urologia.waw.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2012
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych