© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2012, s. 393-401
*Tomasz Jargiełło1, Michał Sojka1, Andrzej Wolski2, Joanna Wojczal3, Witold Żywicki3, Piotr Luchowski3, Radosław Krupiński2, Anna Drelich-Zbroja1, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Stentowanie zwężeń tętnic szyjnych – 15 lat doświadczeń ośrodka lubelskiego
Carotid artery stenting – 15 years of single centre experience
1Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska
2Oddział Chirurgii Naczyń Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Andrzej Wolski
3Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Zbigniew Stelmasiak
Streszczenie
Wstęp. Około 20% przyczyn udarów niedokrwiennych mózgu to zwężenia tętnic szyjnych w odcinkach przedczaszkowych, przeważnie o podłożu miażdżycowym. Chorzy ze zwężeniami tętnic szyjnych wymagają leczenia zabiegowego w celu zapobiegania udarowi. Badania ostatnich lat udowodniły skuteczność zarówno tradycyjnego leczenia chirurgicznego, jak i małoinwazyjnego stentowania tętnic szyjnych w zapobieganiu udarom dokonanym mózgu. Celem pracy jest przedstawienie danych rejestru ośrodka lubelskiego z prospektywnych badań stentowania tętnic szyjnych w okresie 15 lat.
Materiał i metody. W latach 1996-2011 wykonano 1200 zabiegów stentowania tętnic szyjnych u 1115 chorych. Zabiegi stentowania wykonywano jedynie w przypadkach 70% zwężeń tętnic szyjnych wewnętrznych. W grupie badanej było 1026 (92%) chorych objawowych. Pod względem techniki – 96,1% zabiegów wykonano z neuroprotekcją – w 95,6% stosowaliśmy taki sam typ neuroprotekcji (filtry przeciwzatorowe), także typ implantowanych stentów był jednakowy w 88,7%.
Wyniki. Odsetek powodzenia technicznego zabiegów stentowania tętnic szyjnych wyniósł 99,8%. W 30-dniowym okresie okołooperacyjnym, powikłania neurologiczne wystąpiły u 19 (1,7%) chorych. Doszło do 4 (0,3%) zgonów, 3 (0,25%) udarów dokonanych, 11 (1%) przypadków TIA oraz u jednego łagodnego zespołu hiperperfuzji – ogółem, współczynnik zgonów i udarów dokonanych w okresie okołozabiegowym wyniósł 0,63%. W całej grupie kontrolnej po roku od zabiegu (94,6% wszystkich poddanych stentowaniu) nie odnotowano zgonów, u 5 chorych (0,5% wszystkich chorych) doszło do trwałych objawów udaru niedokrwienia mózgu po stronie stentowanej. Objawy o typie TIA wystąpiły, bądź podejrzewano ich wystąpienie z wywiadu u 31 chorych (0,3% wszystkich leczonych chorych). Oceniając drożność stentów – po roku spośród 987 badanych chorych stwierdzono 7 przypadków nawrotu zwężenia w stencie (0,6% wszystkich leczonych chorych). U 5 chorych doszło do nawrotu objawów (TIA) z powodu istotnych hemodynamicznie (ok. 70%) nawrotów zwężeń – w tych przypadkach wykonano powtórną, skuteczną angioplastykę balonową.
Wnioski. Stentowanie zwężeń tętnic szyjnych wewnętrznych większych lub równych 70% u chorych objawowych jest skuteczne i bezpieczne.
Summary
Introduction. About 20% of ischemic strokes are caused by extracranial carotid artery stenosis, mainly due to atherosclerosis. Patients with hemodynamically important carotid stenoses need invasive treatment to prevent disability and possible death. Many trials done in the last years have proved high efficacy of both, surgical endarterectomy and minimally invasive endovascular stenting in ischemic stroke prevention. The aim of our study is to present the data of carotid stenting registry from Lublin centre done in the 15-year period.
Material and methods. Between 1996 and 2011, a 1200 carotid stenting procedures were performed in 1115 patients. We stented only patients with 70% stenoses of internal carotid arteries. In our group most of patients were symptomatic – 1026 (92%). Technically, 96.1% stenting procedures were done with the use of neuroprotection – in 95.6% of cases the same type of neuroprotection was used (anti-embolic filters). The type of the stent used was also identical in most of our procedures – 88.7%.
Results. Technical success of all carotid stenting procedures was 99.8%. During a 30-day peri-procedural period, neurological complications occurred in 19 (1.7%) patients. There were 4 (0.3%) deaths, 3 (0.25%) completed strokes, 11 (1%) cases of TIA, and one hiperperfusion syndrome – totally, the periprocedural stroke and death rate was 0.63%. In the whole group of patients controlled after 12 months (94.6% of all stented) there were no deaths, 5 patients (0.5% of all patients) had completed stroke, ipsilaterally to the stenting procedure. TIA symptoms happened, or were suspected in anamnesis in 31 patients (0.3% of all patients). Evaluating stent patency – after 12 months, out of 987 examined patients, we found 7 cases of in-stent restenosis (0.6% of all treated patients). Among them, 5 patients were symptomatic again (TIA), because of hemodynamically important (about 70%) restenoses – in all these cases we repeated balloon angioplasty with good result.
Conclusions. Endovascular stenting of internal carotid arteries stenoses of 70% or more in symptomatic patients is effective and safe.
Wstęp
Udar niedokrwienny mózgu zajmuje jedno z głównych miejsc pośród chorób osób dorosłych i stanowi trzecią przyczynę zgonów na Świecie po zawałach serca i nowotworach. W kategorii przyczyn niepełnosprawności i wielkości nakładów finansowych na leczenie, udary niedokrwienne zajmują drugie miejsce. Około 15-25% przyczyn udarów niedokrwiennych to zwężenia tętnic szyjnych w odcinkach przedczaszkowych, przeważnie o podłożu miażdżycowym. Według danych z USA oznacza to około 150-200 tysięcy nowych chorych z objawowymi zwężeniami tętnic szyjnych rocznie, którzy wymagają leczenie w celu zapobiegania udarowi dokonanemu. W ciągu ostatnich 20 lat, dzięki wielu badaniom klinicznym udowodniono skuteczność zapobiegania udarom niedokrwiennym, przy zastosowaniu leczenia chirurgicznego. Wykazano, że endarterektomia szyjna pozwala znacząco zmniejszyć ilość udarów dokonanych u chorych objawowych ze zwężeniami 70% i u chorych bezobjawowych z 80% zwężeniami tętnic szyjnych w stosunku do farmakologicznego leczenia zachowawczego (1-3).
Pierwsze zabiegi stentowania tętnic szyjnych wykonano w roku 1984 (Klaus Miathias i wsp.) u chorych, których z różnych przyczyn nie zakwalifikowano do endarterektomii. Od tamtej pory systematycznie pojawiają się dane z licznych badań randomizowanych i rejestrów klinicznych, dotyczące porównawczych wyników i powikłań metody otwartej i wewnątrznaczyniowej. Oceniając powodzenie techniczne i powikłania neurologiczne okresu okołozabiegowego i w odległych obserwacjach 12-36-miesięcznych, stwierdzono, że wyniki endarterektomii chirurgicznej i stentowania kształtują się na podobnym poziomie. W badaniu CREST skumulowany współczynnik zgonu i udaru wyniósł dla obu metod ok. 5% w okresie okołozabiegowym i ok. 7% w obserwacji 24-miesięcznej – obie metody leczenia zabiegowego są zatem równorzędne i komplementarne w ośrodkach o podobnym zaawansowaniu technicznym (4-6).
Zwrócono jednocześnie uwagę, że bezpośredni wpływ na całościowy wynik leczenia mają takie czynniki jak kwalifikacja chorych (np. chorzy wysokiego ryzyka) oraz doświadczenie operatorów. Oceniając wyniki zabiegów stentowania udowodniono przede wszystkim niekorzystny wpływ wstępnego okresu uczenia się (w okresie okołozabiegowym) i możliwość nawrotu zwężenia w stencie (w obserwacji odległej). Wykazano także wyraźne korzyści przy stentowaniu nawrotowych zwężeń pooperacyjnych, zwężeń po radioterapii i u chorych ze zwiększonym ryzykiem operacji otwartej, zwłaszcza z obciążeniami kardiologicznymi (7, 8).
Doniesienia ostatnich lat, zwłaszcza rejestry z ośrodków o dużym doświadczeniu wykazały, że wyniki CAS mogą być nawet lepsze niż te wynikające z dużych badań randomizowanych (szczególnie dla chorych objawowych) – skumulowany współczynnik udarów i zgonów może wynosić 2,2-4,8% przy ogólnie akceptowanych powikłaniach całkowitych udrażniania (oboma metodami) tętnic szyjnych na poziomie 6% (9-12).
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie własnych wyników stenowania tętnic szyjnych, czyli danych rejestru ośrodka lubelskiego z prospektywnych badań w okresie 15 lat. Oceniano przede wszystkim powodzenie techniczne i powikłania neurologiczne w okresie okołozabiegowym i długoterminowej obserwacji.
Materiał i metody
Dane demograficzne i kliniczne
W okresie 15 lat (1996-2011) wykonano 1200 zabiegów stentowania tętnic szyjnych u 1115 chorych (u 85 chorych obustronnie – 7,6%). W grupie badanej było 405 kobiet (36,3%) i 710 mężczyzn (63,7%) w wieku od 48 do 91 – średnio 67 lat.
Zabiegi stentowania wykonywano jedynie w przypadkach zwężeń tętnic szyjnych wewnętrznych większych lub równych 70%, nie leczono zwężeń mniejszego stopnia. Ocena stopnia zwężenia pochodziła z wyjściowych badań dopplerowskich (u wszystkich chorych) lub dodatkowo z badań angio-TK i/lub angio-MR (około 25% chorych). Ostateczne pomiary zwężenia wykonywano w trakcie wstępnej arteriografii, jednoczasowo przed planowanym zabiegiem stentowania. W 12 przypadkach odstąpiono od planowanego zabiegu, gdy u chorych bezobjawowych nie potwierdzono w arteriografii zwężeń istotnych hemodynamicznie > 70-80%. U 952 (85,4%) chorych zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznych miały podłoże miażdżycowe, u 131 (11,7%) były to zwężenia pooperacyjne. Zwężenia u 27 (2,4%) chorych były związane z przebytą radioterapią tkanek szyi, a w 5 (0,5%) niepewnych przypadkach podejrzewano zmiany o typie zapalnym lub dysplazji włóknisto-mięśniowej.
W grupie badanej u 1026 (92%) chorych stwierdzono obecność objawów neurologicznych niedokrwienia mózgu. W grupie 264 (23,7%) chorych (do roku 2002) obecność objawów ustalił niezależny neurolog, co potwierdził odpowiednim wpisem do dokumentacji medycznej. Od października 2002 roku wprowadzono rygorystyczny program kwalifikacji chorych do udrażniania tętnic szyjnych, ewidentne objawy neurologiczne wykryto u 762 (68,3%) chorych – wszystkich poddano skrupulatnej obserwacji neurologicznej wraz z dopplerowskim badaniem przezczaszkowym (TCD) i oceną badań obrazowych mózgu. Ostatecznej kwalifikacji do udrożnienia z wyborem metody (CEA lub CAS) dokonywano w trakcie wspólnego (neurolog, chirurg naczyniowy, radiolog zabiegowy) konsylium po przeanalizowaniu wszystkich danych diagnostycznych u każdego chorego z osobna.
Grupa chorych bezobjawowych stanowiła niewielki odsetek leczonej grupy – 89 chorych (8%) – wszyscy ze zwężeniami > 70%. Wśród nich dominowali chorzy przed planowanymi operacjami pomostowania wieńcowego (CABG) – 69 (6,2%). Było także 9 (0,8%) chorych przed planowymi operacjami wszczepienia rozwidlonej protezy aortalno-biodrowej i 4 (0,4%) chorych czekających na operację resekcji raka jelita grubego. U pozostałych 7 (0,6%) chorych bezobjawowych wykonano zabiegi stentowania zwężeń krytycznych (rzędu 90%), gdy stwierdzono wyraźne cechy stępienia przepływu krwi w tętnicach wewnątrzmózgowych w badaniu TCD z jednoczesną niewydolnością koła tętniczego mózgu. U 31 chorych bezobjawowych, zaburzenia ukrwienia mózgu potwierdzono dodatkowo badaniami perfuzyjnymi TK.
Dane dotyczące obciążeń innymi chorobami i czynnikami ryzyka umieszczono w tabeli 1. Biorąc pod uwagę liczne obciążenia innymi schorzeniami (zwłaszcza chorobami serca), 552 chorych (49,5%) ze zwężeniami jednostronnymi oceniono jako grupę zwiększonego ryzyka operacji otwartej. Do tej grupy dołączono 216 (19,4%) chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwnej do leczonego zwężenia, 69 (6,2%) chorych z obustronnymi, istotnymi hemodynamicznie (> 70%) zwężeniami tętnic szyjnych wewnętrznych oraz 28 (2,5 %) chorych po próbie operacji, gdy po klemowaniu tętnicy wystąpiły nagłe objawy niedokrwienia. W sumie grupa określona mianem wysokiego ryzyka operacji liczyła 865 (77,6%) chorych, czyli razem 924 (77%) zabiegów, w tym 59 chorych stenowanych obustronnie.
Tabela 1. Charakterystyka chorych (obciążenia innymi schorzeniami i czynniki ryzyka).
| | Liczba chorych (1115) |
| Nadciśnienie tętnicze | 983 (88,2%) |
Palenie tytoniu (czynne)
palenie w wywiadzie | 650 (58,3%)
882 (79,1%) |
| Hyperlipidemia | 876 (78,6%) |
Cukrzyca
insulino-zależna
insulino-niezależna | 374 (33,5%)
113 (10,1%)
261 (23,4%) |
Choroba wieńcowa
w tym przebyty zawał serca | 767 (68,8%)
473 (42,4%) |
Choroba niedokrwienna
kończyn dolnych
Rutherford I, IIa i IIb
Rutherford III i IV | 489 (43,9%)
443 (39,8%)
46 (4,1%) |
Niewydolność nerek
(poziom kreatyniny > 1,2 mg/dl)
chorzy dializowani | 203 (18,2%)
48 (4,3%) |
| Choroby układu oddechowego | 168 (15,1%) |
Zabiegi stentowania – technika wykonania
U wszystkich chorych wdrażano standardowe leczenie przeciwpłytkowe przed zabiegiem: 75 mg ASA dziennie oraz 250 mg ticlopidyny lub (od roku 2006) 75 mg clopidogrelu dziennie, co najmniej 3 dni przed zabiegiem. U chorych wcześniej nie leczonych tymi lekami stosowano odpowiednio zwiększone dawki nasycające w dniu zabiegu. Ponadto, u chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego modyfikowano leczenie, aby wartości ciśnienia skurczowego oscylowały w granicach 140-150 mmHg. W trakcie zabiegów wszystkim podawano 5000 IU heparyny.
Wszystkie zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym. Podstawowym dostępem naczyniowym było nakłucie tętnicy udowej w pachwinie – 1188 (99,0%), w 4 przypadkach (0,33%) zabiegi wykonano z dostępu pachowego, a w pozostałych 8 (0,66%), stentowanie wykonano z bezpośredniego nakłucia tętnicy szyjnej wspólnej po uprzednim jej chirurgicznym wyłonieniu.
Rutynowo stosowano niejonowe środki cieniujące: w latach 1996-2000 Omnipaque 350, a od roku 2001 – Visipaque 320 (oba środki – GE Healthcare Bio-Sciences). Wyjściową arteriografię zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej (planowanej do stentowania) wykonywano najczęściej cewnikiem 5F typu Headhunter w dwóch typowych projekcjach (w projekcji p-a z objęciem tętnic wewnątrzmózgowych). Arteriografie pozostałych tętnic domózgowych wykonywano jedynie wtedy, gdy istniały wątpliwości (np. co do wydolności koła tętniczego) po wcześniejszych nieinwazyjnych badaniach obrazowych – około 10-15% wszystkich zabiegów. Następnie po sztywnym prowadniku typu Amplatz 260 cm (Cook Inc.) wprowadzano do tętnicy szyjnej wspólnej poniżej zwężenia zbrojoną śluzę naczyniową, 90 cm, typu Shuttle Flexor (Cook Inc.) o średnicy 6F.
U znaczącej większości leczonych chorych zabiegi stentowania wykonano z zastosowaniem neuroprotekcji (tab. 2) – w 1147 (95,6%) zabiegach użyto prowadników z filtrami. W większości zabiegów (ok. 70%) pierwszym etapem było wstępne poszerzenie zwężenia balonem o średnicy 3 mm i długości 30 mm. Następnie implantowano stent – najczęściej (ok. 85%) krzyżując podział szyjny, znacznie rzadziej (ok. 15%), zwłaszcza w przypadku zwężeń pooperacyjnych, wprowadzano krótki stent do tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej podziału szyjnego. Stenty doprężano balonem (modelowano) niemal we wszystkich przypadkach – stosowano balony o maksymalnej średnicy 5 mm. Aby zapobiegać reakcji z baroreceptorów zatoki szyjnej podawano 1 mg atropiny przed poszerzaniem zwężenia – często w dwóch dawkach po 0,5 mg – przed wstępnym poszerzaniem zwężenia i przed ostatecznym modelowaniem stentu.
Tabela 2. Zastosowanie neuroprotekcji.
| | Liczba
zabiegów (1200) |
Zabiegi bez neuroprotekcji
przed wprowadzeniem neuroprotekcji (do 1998)
po wprowadzeniu neuroprotekcji (po 1998) | 47 (3,9%)
18 (1,5%)
29 (2,4%) |
Filtry do neuroprotekcji
Angioguard (Cordis)
FilterWire (Boston Scientific)
Accunet (Abbott)
Emboshield (Abbott) | 1147 (95,6%)
516 (%)
306 (%)
317 (%)
8 (%) |
Neuroprotekcja proksymalna
Parodi (Arteria Medical Services) | 6 (0,5%)
6 (0,5%) |
Zalecenia i ocena chorych po zabiegach
Po zabiegach wszystkim chorym zaleca się farmakoterapię przeciwpłytkową – przez 3 miesiące dwa leki: ASA 75 mg dziennie oraz ticlopidyna 250 mg lub clopidogrel 75 mg dziennie, a następnie tylko ASA w tej samej dawce do końca życia. Należy dodać, że ponad 80% chorych w naszej grupie było leczonych lekami przeciwpłytkowymi na stałe już przed planowanym stentowaniem tętnicy szyjnej z innych przyczyn i u nich dokonywano jedynie modyfikacji leczenia. Rutynowo nie stosowano heparyn drobnocząsteczkowych po zabiegach.
W okresie ostatnich 10 lat, średni pobyt chorych w szpitalu w związku z zabiegiem stentowania tętnic szyjnych wewnętrznych wynosił 3 dni: pierwszego dnia wykonywano aktualne badania laboratoryjne (głównie ocena parametrów krzepliwości krwi), drugiego dnia wykonywany był zabieg i trzeciego dnia chorego wypisywano do domu. Każdy chory miał zalecane kontrolne badania usg metodą Dopplera – pierwsze w ciągu 30 dni od zabiegu, kolejne po 6 miesiącach, następnie po 12 miesiącach i dalej raz do roku. Rutynowo nie planowano kontrolnych badań angio-TK lub angio-MR. W przypadku pojawienia się objawów neurologicznych oprócz konsultacji neurologicznej, wykonywano badanie dopplerowskie oceniające drożność stentowanej tętnicy oraz badania obrazowe mózgu (TK lub MR).
Wyniki
Powodzenie techniczne zabiegów
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ et al.: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 1583-1633.
2. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T et al.: Carotid endarterectomy-an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005; 65: 794-801.
3. Sacco RL, Adams R, Albers G et al.: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577-617.
4. Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E et al.: Management of atherosclerotic carotid artery disease: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2008; 48: 480-486.
5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Roubin G et al.: CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11-23.
6. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF et al.: Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA- 3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7: 885-892.
7. Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D et al.: ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37 (4 Suppl): 1-19.
8. Yavin D, Roberts DJ, Tso M et al.: Carotid Endarterectomy Versus Stenting: A Meta-Analysis of Randomized Trials Can J Neurol Sci 2011; 38: 230-235.
9. Roffi M, Sievert H, Gray W et al.: Carotid artery stenting versus surgery: adequate comparisons? Lancet Neurol 2010; 9 (4): 339-341.
10. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL et al.: Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 985-997.
11. Bonati LH, Dobson J, Algra A, Branchereau A: Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 2010; 376: 1062-1073.
12. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P et al.: Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 358: 1572-1579.
13. Nolz R, Scherthaner RE, Cejna M et al.: Carotid artery stenting: Single centre experience over 11 years. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 251-259.
14. Touze E, Calvet D, Chatellier G, Mas JL: Carotid stenting. Curr Opin Neurol 2008; 21: 56-63.
15. Spence JD, Coates V, Li H et al.: Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol 2010; 67: 180-186.
16. Gray WA, Hopkins LN, Yadav S et al.: Protected carotid stenting in high-surgical-risk patients: the ARCHeR results J Vasc Surg 2006; 44: 258-268.
17. Shawl FA: Carotid artery stenting: acute and long-term results. Curr Opin Cardiol 2002; 17: 671-676.
18. Leger AR, Neale M, Harris JP: Poor durability of carotid angioplasty and stenting for treatment of recurrent artery stenosis after carotid endarterectomy: an institutional experience. J Vasc Surg 2001; 33: 1008-1014.
19. Cremonesi A, Manetti R Setacci F et al.: Protected carotid stenting: clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003; 34: 1936-1941.
20. Tsutsumi M, Kazekawa K, Onizuka M et al.: Spasm induced by protection balloon during carotid artery stenting. Radiat Med 2007; 25: 335-338.
21. Powell RJ, Alessi C, Nolan B et al.: Comparison of embolization protection device-specific technical difficulties during carotid artery stenting. J Vasc Surg 2006; 44: 56-61.
22. Lal BK, Hobson RW II, Tofighi B et al.: Duplex ultrasound velocity criteria for the stented carotid artery. J Vasc Surg 2008; 47: 63-73.
23. Zhou W, Lin PH, Bush RL et al.: Management of in-stent restenosis after carotid artery stenting in high-risk patients. J Vasc Surg 2006; 43: 305-312.
24. Menees DS, Bates ER: Symptomatic carotid artery stenosis: what is the preferred treatment? Pol Arch Med Wewn 2011; 121: 35-39.
