Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 11-15
*Adam Lewiński1, Daria Juraszek2, Aleksandra Hładoń2, Andrzej Lekstan1, Marek Olakowski1, Paweł Lampe1
Resekcja gruczolakoraka przełyku i wpustu techniką przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu
Video-assisted transhiatal esophagectomy in the treatment of esophageal and cardia adenocarcinomas
1Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Lampe
2Studenckie Towarzystwo Naukowe przy Katedrze i Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Opiekun Koła: dr med. Marek Olakowski
Streszczenie
Wstęp. Niski odsetek 5-letniego przeżycia chorych na raka gruczołowego przełyku i wpustu jest przyczyną poszukiwania optymalnych technik jego leczenia. Jedną z nich jest przezrozworowa resekcja przełyku przy użyciu toru wizyjnego laparoskopu.
Materiał i metody. Badaniem retrospektywnym objęto 87 chorych, u których wykonano przezrozworową resekcje przełyku z użyciem toru wizyjnego w okresie między styczniem 1994 a grudniem 2010. W grupie badanej było: 72 (82,76%) mężczyzn oraz 15 (17,24%) kobiet w wieku od 40 do 80 lat (średnia: 60,5 ± 8,9).
Wyniki. Średni czas operacji wyniósł 5,08 ± 1,21 h. Średnia długość guza nowotworowego wyniosła 4,5 ± 2,04 cm. Substytut przełyku wykonywany był głównie z żołądka 73,56% (n = 8). Najczęściej przemieszczano go śródpiersiem tylnym 78,16% (n = 68). Średni czas hospitalizacji po operacji wyniósł 22,14 ± 19,03 (12-87) dni. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 51,72% (n = 45) chorych. W 16,09% (n = 14) przypadków konieczne było ponowne, wczesne otwarcie jamy brzusznej. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 10,34% (n = 9). Średni całkowity czas hospitalizacji wyniósł 33,93 ± 22,7 dni.
Wnioski. Przezrozworowa resekcja przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu jest przydatną metodą leczenia chirurgicznego raka gruczołowego przełyku i wpustu.
Summary
Introduction. Poor outcome and low survival rate of patients suffering from adenocarcinoma of the esophagus and cardia both lead for new treatment techniques development. Transhiatal video-assisted esophagectomy (TVE) is one of them.
Material and methods. Retrospective analisys of 87 patients treated with TVE between 1994 and 2010 year was performed. The study group included: 72 (82.76%) males and 15 (17.24%) females. Average age of patients was 60.5 ± 8.9 (40-80).
Results. Mean operative time was 5.08 ± 1.21 h. The average size of tumor was 4.5 ± 2.04 cm. Esophagus substitute was performed mainly from the stomach 73.56% (n = 48). Most frequent substitute position was posterior mediastinum 78.16% (n = 68). Hospital stay after following surgery was 22.14 ± 19.03 (12-87) days. Postoperative complications occurred in 51.72% (n = 45) patients. Relaparotomy was required in 16.09% (n = 14). Mortality rate was 10.34% (n = 9). Average hospital stay was 33.93 ± 22.7 days.
Conclusions. Transhiatal video-assisted esophagectomy is a useful method of surgical treatment of adenocarcinoma of the esophagus.
Wstęp
Resekcja przełyku jest standardem leczenia chirurgicznego raka przełyku. Istnieją jednak kontrowersje co do wyboru optymalnej techniki resekcji przełyku, szczególnie w przypadku raka gruczołowego. Spośród klasycznych operacji chirurgicznych aktualnie stosowane są dwie główne metody, tj.: resekcja przełyku z dostępu przez jamę brzuszna i klatkę piersiową (1) oraz resekcja przezrozworowa (2). Porównując obie metody, nie wykazano znamiennych statystycznie różnic co do wskaźników chorobowości i śmiertelności po operacji (2-4).
Rozwój chirurgii minimalnie inwazyjnej przyczynił się do opracowania nowych technik resekcji przełyku przy użyciu mediastinoskopu (5), torakoskopu (6), laparoskopu (6, 7) oraz torakoskopu i laparoskopu łącznie (8).
W chwili obecnej wykonywanie resekcji przełyku wyłącznie techniką laparoskopową nie zyskało powszechnej akceptacji wśród chirurgów (9). Dlatego resekcja przezrozworowa z użyciem toru wizyjnego laparoskopu wydaje się obecnie zabiegiem optymalnym, łączącym w sobie zalety zarówno techniki otwartej, jak i laparoskopowej (10).
Celem pracy jest przedstawienie wczesnych wyników leczenia chirurgicznego raka gruczołowego przełyku przy zastosowaniu techniki przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu.
Materiał i metody
Od stycznia 1994 roku do grudnia 2010 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego operowano z powodu raka przełyku 271 chorych. Z grupy tej do badania retrospektywnego wyodrębniono 87 chorych z gruczolakorakiem przełyku i wpustu, których operowano wyłącznie metodą przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu.
W grupie badanej było 15 kobiet (17,24%) i 72 mężczyzn (82,76%). Średni wiek chorych ogółem wyniósł 60,5 ± 8,9 lat. Dane kliniczne chorych przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Charakterystyka chorych.
CechaWartość
PłećK15 (17,24%)
M72 (82,76%)
Wiek (lata)Ogółem60,5 ± 8,9 (40-80)
K60,35 ± 8,11 (47-79)
M60,56 ± 9,2 (40-80)
BMI25,98 ± 2,71 (19,7-29,7)
Objawy przy przyjęciuDysfagia66 (75,8%)
Ból28 (32,18%)
Utrata masy ciała (lb)38 (42,53%)
Utrata masy ciała (kg)10,05 ± 6,06 (2-25)
Czas trwania objawów (miesiące)4,56 ± 3,56 (1-24)
ASAI6 (6,89%)
II46 (52,87%)
III32 (36,78%)
IV3 (3,44%)
Wszyscy chorzy zakwalifikowani do badania byli operowani techniką przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu. Zabieg rozpoczynano otwarciem jamy brzusznej przez laparotomię pośrodkową. Rozcięcie rozworu przełykowego przepony w wymiarze strzałkowym i użyciem tradycyjnych haków umożliwiało dobry wgląd w tylne śródpiersie. Następnie do śródpiersia tylnego wprowadzano laparoskop. Obserwując na ekranie monitora powiększony obraz struktur śródpiersia oraz używając narzędzi laparoskopowych, preparowano piersiowy odcinek przełyku. Następnie wykonywano cięcie na szyi i preparowano górną część przełyku. Po przecięciu przełyku w odcinku szyjnym usuwano go ze śródpiersia przez rozwór przełykowy przepony. Następnie posługując się torem wizyjnym laparoskopu, wykonywano limfadenektomię w śródpiersiu tylnym. Po usunięciu preparatu przygotowywano substytut przełyku ze zwężonego wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka lub jelita grubego (prawa połowa okrężnicy z końcowym odcinkiem jelita krętego lub bez niego). Substytut przemieszczano do śródpiersia tylnego i jego koniec proksymalny zespalano na szyi z przełykiem. Zespolenie przełyku z substytutem wykonywano na szyi, ręcznie, szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym. U niektórych chorych ze względu na wysoki stopień zaawansowania nowotworu lub duże ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych wykonanie substytutu przełyku odraczano do II etapu i operację kończono zakładając przetokę ślinową i jejuno- lub gastrostomię.
Po operacji chorych umieszczano w oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM). Przez 5 dni stosowano alimentację pozajelitową. U chorych z założoną stomią odżywczą od 2 doby stosowano żywienie dojelitowe lub dożołądkowe. W 5 dobie pooperacyjnej wykonywano radiologiczną kontrolę szczelności zespolenia przełyku z substytutem i rozpoczynano żywienie doustne.
Usunięty preparat przełyku, węzłów chłonnych i otaczających tkanek był badany histopatologicznie, celem oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu.
W grupie badanej oceniono dostępne w historii choroby parametry kliniczne, śródoperacyjne i pooperacyjne.
Dane oszacowane zostały przy użyciu analizy statystycznej testem χ2, U Manna Whitneya lub T- studenta.
Wyniki
Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów przy przyjęciu była dysfagia (75,8%). Średnia utrata masy ciała przed operacją wyniosła 10,05 ± 6,06 kg (2-25 kg). Średni czas trwania objawów wyniósł 4,56 ± 3,56 m-cy (od 1 do 24 m-cy). Ponad połowę chorych w grupie badanej zakwalifikowano jako II sopień w klasyfikacji ASA (American Society of Anaesthesiology).
Średni czas operacji wyniósł 5,08 ± 1,21 h (od 2,5 do 9,5 h). Podczas zabiegu chorzy tracili średnio 548,9 1± 403 ml krwi (od 100 do 2000 ml). Substytut przełyku najczęściej wykonywano z żołądka – 48 chorych (73,56%) i przeprowadzano go śródpiersiem tylnym – 68 chorych (78,16%). Zabieg dwuetapowy z odroczoną rekonstrukcją przewodu pokarmowego wykonano u 16 chorych (18,39%). Podczas zabiegu u 38 chorych (43,67%) doszło do otwarcia jednej, a u 18 (20,68%) dwóch jam opłucnowych. Średni czas pobytu chorych na OIOM po operacji wyniósł 3,65 ± 3,4 (1-18) dni. Szczegółowe dane dotyczące zabiegu operacyjnego przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Dane śródoperacyjne.
CechaWartość
Czas trwania zabiegugodziny5,08 ± 1,21
(2,5-9,5)
Utrata krwiml548,91 ± 403
(100-2000)
MikrojejunostomiaLiczba chorych42 (48,27%)
GastrostomiaLiczba chorych3 (3,44%)
SplenektomiaLiczba chorych14 (16,09%)
Otwarcie opłucnychJedna38 (43,67%)
Dwie18 (20,68%)
Substytut przełykuZabieg dwuetapowy16 (18,39%)
Żołądek48 (73,56%)
Jelito grube21 (24,14%)
Jelito czcze2 (2,29%)
Lokalizacja substytutuŚródpiersie tylne68 (78,16%)
Śródpiersie przednie4 (4,59%)
Średnia długość guza nowotworowego usuwanego podczas operacji wyniosła 4,5 ± 2,04 cm (od 0,3 do 10 cm). Podczas zabiegu operacyjnego usuwano średnio 21,72 ± 8,8 węzłów chłonnych (od 6 do 44). U 59 chorych (67,81%) w badaniu patomorfologicznym stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. U prawie 60% chorych poddanych resekcji nowotwór znajdował się w III stopniu zaawansowania klinicznego wg klasyfikacji TNM. Szczegółowe dane patomorfologiczne zaprezentowano w tabeli 3.
Tabela 3. Badanie histopatologiczne.
CechaWartość
Długość nowotworucm4,5 ± 2,04 (0,3-10)
Liczba usuniętych węzłów 21,72 ± 8,8 (6-44)
Liczba chorych z przerzutami do węzłów 59 (67,81%)
Liczba zajętych węzłów chłonnych 4,35 ± 4,12 (1-22)
Obecność npl w marginesie resekcji 7 (8,04%)
Stopień zawansowania nowotworuI2 (2,29%)
IIA16 (18,39%)
IIB11 (12,64%)
III52 (59,77%)
IV6 (6,89%)
Po zabiegu operacyjnym powikłania wystąpiły u 45 chorych (51,72%). Najczęściej obserwowano powikłania związane z układem oddechowym, tj.: wysięk do jamy opłucnowej – 18 (20,68%), niewydolność układu oddechowego po zabiegu – 15 (17,24%), zapalenie płuc – 11 (12,64%). Pozostałe powikłania pooperacyjne przedstawiono w tabeli 4. Reoperacji wymagało 14 chorych (16,09%), średnio w 9,21 ± 6,53 (0-23) dobie po zabiegu. Przyczyny relaparotomii zaprezentowano w tabeli 5.
Tabela 4. Powikłania.
Wysięk do opłucnej18 (20,68%)
Niewydolność oddechowa15 (17,24%)
Zapalenie płuc11 (12,64%)
Przetoka w miejscu zespolenia10 (11,49%)
Niewydolność krążenia9 (10,34%)
Ropień śródpiersia6 (6,89%)
Zakażenie rany6 (6,89%)
Ropień wewnątrzbrzuszny6 (6,89%)
Ewenteracja4 (4,59%)
Martwica substytutu3 (3,44%)
Krwotok3 (3,44%)
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego2 (2,29%)
Zwężenie zespolenia2 (2,29%)
Tabela 5. Przyczyny relaparotomii.
Ewenteracja4 (4,59%)
Krwotok3 (3,44%)
Martwica substytutu3 (3,44%)
Ropień wewnątrzbrzuszny2 (2,29%)
Ropień śródpiersia1 (1,15%)
Przetoka w miejscu zespolenia1 (1,15%)
Współczynnik śmiertelności okołooperacyjnej wyniósł 10,34% (9 chorych). Pięciu chorych (5,74%) zmarło z powodu powikłań pozachirurgicznych. W tabeli 6 przedstawiono analizę przyczyn zgonów okołooperacyjnych.
Tabela 6. Analiza zgonów okołooperacyjnych.
Przyczyna zgonuHospitalizacja (dni)Wiek (lata)StopieńŚrednica npl (cm)ASA
Ropień jamy brzusznej i śródpiersia4672310III
Niewydolność krążeniowa1046237II
Niewydolność krążeniowa496445II
Krwotok17652a4II
Niewydolność krążeniowa326132,5III
Niewydolność krążeniowa195634II
Zapalenie śródpiersia89722a2III
Ropień jamy brzusznej156536II
Niewydolność krążeniowa116936II
Nie wykazano znamiennego statystycznie (test U Manna Whitneya/chi-kwadrat) wpływu następujących parametrów na częstość występowania powikłań: wieku, płci, wskaźnika BMI, ubytku masy ciała, czasu trwania objawów, czasu operacji, objętości utraconej krwi w czasie zabiegu, rodzaju substytutu przełyku (żołądek vs. jelito) i jego lokalizacji, długości guza nowotworowego, liczby zajętych węzłów chłonnych i stopnia zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji TNM.
Średni czas hospitalizacji wyniósł 33,93 ± 22,7 dni.
Dyskusja
Podstawową metodą leczenia raka przełyku jest zabieg operacyjny, chociaż wybór samej metody leczenia chirurgicznego pozostaje nadal kwestią dyskusyjną. W ostatnich latach coraz większy wpływ na wyniki leczenia ma neoadjuwantowa chemioradioterapia (11).
Należy również podkreślić, iż wybór metody leczenia chirurgicznego oraz zakresu resekcji przełyku uzależnia się od lokalizacji guza pierwotnego, a co za tym idzie, jego rozprzestrzeniania się limfatycznego (12).
Naszym zdaniem przezrozworowa resekcja przełyku z użyciem toru wizyjnego laparoskopu jest metodą bezpieczną i godną polecenia. Uzyskana w naszym badaniu śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 10,34% i jest porównywalna z wynikami innych autorów (1, 13). Najczęstszą przyczyną zgonów okołooperacyjnych była niewydolność układu krążenia, niebędąca bezpośrednio następstwem powikłań chirurgicznych. Jej wystąpienie było prawdopodobnie spowodowane zaawansowanym wiekiem operowanych chorych oraz obecnością chorób towarzyszących. Większość chorych zakwalifikowanych do operacji miało II i III stopień ryzyka znieczulenia wg skali ASA. Zgony będące bezpośrednio następstwem operacji były spowodowane głównie powikłaniami septycznymi (ropniem jamy brzusznej i śródpiersia). Na śmiertelność okołooperacyjną niewątpliwie wpływ miały między innymi wysoki odsetek chorych z III stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu dochodzący prawie do 60%. Niestety, pomimo zastosowania toru wizyjnego laparoskopu nie udało nam się zmniejszyć wskaźnika śmiertelności okołooperacyjnej. Uzyskany przez nas wynik jest porównywalny do wyników autorów wykonujących klasyczną operację resekcji przezrozworowej (5, 7).
Po zabiegu operacyjnym powikłania wystąpiły u 45 chorych (51,72%). Najczęstszymi z nich były powikłania związane z układem oddechowym. Większość z nich była prawdopodobnie spowodowana uszkodzeniem opłucnej podczas preparowania przełyku w śródpiersiu tylnym. Pomimo dużego doświadczenia chirurga wykonującego ten zabieg i ostrożnego preparowania przełyku przy pomocy toru wizyjnego laparoskopu nie udało się zapobiec uszkodzeniu opłucnej i tym samym zmniejszyć liczbę powikłań oddechowych. Najwięcej trudności w ostrożnym preparowaniu przełyku napotykano w śródpiersiu górnym. Brak dobrego wglądu w tę przestrzeń nawet przy pomocy laparoskopu zmusił do wykonywania ostatniego, najtrudniejszego etapu resekcji praktycznie „na ślepo”, jak w klasycznej resekcji przezrozworowej.
Powyższe trudności mogły przełożyć się na obserwowane przez nas inne powikłania, np.: krwawienia, których źródłem były gałązki aortalne bądź oskrzelowe unaczyniające przełyk. Należy jednak zauważyć, że pomimo trudności w preparowaniu w górnym piętrze klatki piersiowej ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego było małe i wyniosło nieco ponad 2%. Być może ułatwieniem w preparowaniu górnego odcinka przełyku byłoby wspólne użycie laparoskopu i mediastinoskopu, jak proponują inni autorzy (8).
Do stosunkowo rzadko występujących w naszym materiale powikłań należały zwężenia miejsca zespolenia (2 chorych). Leczone one były rozszerzaniem endoskopowym. Zarówno w naszych doświadczeniach, jak i w piśmiennictwie (13) wskazuje się na lepsze wyniki po zespoleniu przekroju przełyku z substytutem wykonanym ręcznie przez doświadczonego chirurga niż po zespoleniu szwami mechanicznymi (staplerami).
Nie wykazano statystycznie znamiennego wpływu wybranych parametrów klinicznych na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych. Szczególnie ciekawym wydaje się fakt braku wpływu rodzaju substytutu oraz jego lokalizacji na częstość powikłań.
Podczas zabiegu operacyjnego usuwano średnio ponad 20 węzłów chłonnych, co stanowi wynik porównywalny do uzyskiwanych przez innych autorów (9) podczas klasycznej przezrozworowej resekcji przełyku. Podobnie jak inni autorzy (13) stosujący tę technikę uważamy, że podczas posługiwania się torem wizyjnym oglądane na ekranie monitora węzły chłonne śródpiersia są powiększone, co pozwala na łatwiejszą ich lokalizację i usunięcie.
Średni czas hospitalizacji w grupie badanej wyniósł ponad 1 miesiąc. Jest on dłuży niż czas hospitalizacji podawany przez innych autorów (13). Wydłużenie czasu hospitalizacji wynikało głównie z faktu, iż w większości przypadków niezbędne do kwalifikacji chorego do zabiegu badanie diagnostyczne było wykonywane bezpośrednio przed operacją.
W naszej opinii, podobnie jak innych autorów (14-16), o wyniku leczenia operacyjnego raka przełyku decyduje głównie ranga ośrodka i doświadczenia operatora.
Przełyk ze względu na swoje anatomiczne położenie w tylnym śródpiersiu jest narządem trudno dostępnym chirurgicznie. Stale trwają poszukiwania metody, która będzie bezpieczna, małoinwazyjna i będzie dawała dobry dostęp operacyjny. Naszym zdaniem aktualnie prezentowana przez nas technika spełnia powyższe warunki.
Wnioski
Przezrozworowa resekcja przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu jest przydatną metodą leczenia chirurgicznego raka gruczołowego przełyku i wpustu.
Piśmiennictwo
1. Bolton JS, Teng S: Transthoracic or transhiatal esophagectomy for cancer of the esophagus-does it matter? Surg Oncol Clin N Am; 11(2): 365-375.
2. Prisco EL, Pinto CE, Barros AV et al.: Transhiatal versus transthoracic esophagectomy: experience of the Brazilian National Cancer Institute. Rev Col Bras Cir 2010; 37 (3): 167-174.
3. Paç M, Başoglu A, Koçak H et al.: Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106 (2): 205-209.
4. Chang AC, Ji H, Birkmeyer NJ et al.: Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer. Ann Thorac Surg 2008; 85 (2): 424-429.
5. Wu B, Xue L, Qiu M et al.: Video-assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy combined with laparoscopy for esophageal cancer. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 132-136.
6. Decker G, Coosemans W, De Leyn P et al.: Minimally invasive esophagectomy for cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35 (1): 13-21.
7. Avital S, Zundel N, Szomstein S et al.: Laparoscopic transhiatal esophagectomy for esophageal cancer. Am J Surg 2005; 190 (1): 69-74.
8. Cadiére GB, Torres R, Dapri G et al.: Thoracoscopic and laparoscopic oesophagectomy improves the quality of extended lymphadenectomy. Surg Endosc 2006; 20 (8): 1308-1309.
9. Hoppo T, Jobe BA, Hunter JG: Minimally Invasive Esophagectomy: The Evolution and Technique of Minimally Invasive Surgery for Esophageal Cancer. World J Surg 2011; DOI: 10.1007/s00268-011-1049z.
10. Montenovo MI, Chambers K, Pellegrini CA et al.: Outcomes of laparoscopic-assisted transhiatal esophagectomy for adenocarcinoma of the esophagus and esophago-gastric junction. Dis Esophagus 2011 Feb 10. doi: 10.1111/j.1442-2050.2010.01165.
11. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM et al.: Australasian Gastro-Intestinal Trials Group. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8 (3): 226-234.
12. Stein HJ, Siewert JR: Surgical approach to adenocarcinoma of the gastric cardia Gastric Surg 2003; 5 (1): 14-22.
13. Aujeský R, Neoral C, Král V et al.: Video-assisted esophageal resection for carcinoma-ten-year experience. Rozhl Chir 2010; 89 (12): 746-749.
14. Orringer MB, Marshall B, Chang AC et al.: Two Thousand Transhiatal Esophagectomies – Changing Trends, Lessons Learned. Ann Surg 2007; 246 (3): 363-374.
15. Dudlei RA, Johansen KL, Brand R et al.: Selective referral of high-volume hospitals: eliminating potentially avoidable deaths. JAMA 2000; 283: 1156-1166.
16. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV et al.: Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002; 346: 1128-1137.
otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Adam Lewiński
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
40-752 Katowice, ul. Medyków 14
tel.: (32) 789-42-52
e-mail: adam-lewinski@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych