Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 45-50
*Sławomir Mrowiec, Katarzyna Kuśnierz, Paweł Musialski, Paweł Lampe
Różne metody rekonstrukcji układu pokarmowego po pankreatoduodenektomii – czy jest optymalna metoda?
Different methods of the gastrointestinal tract reconstruction after pancreaticoduodenectomy – is this procedure optimal?
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Lampe
Streszczenie
Operacja wycięcia głowy trzustki z dwunastnicą (pankreatoduodenektomia) należy do najbardziej skomplikowanych procedur chirurgicznych, stanowiąc wielkie wyzwanie dla chirurga. W ostatnich latach liczba tych operacji wzrosła z uwagi na to, iż wiążą się one z mniejszą śmiertelnością i ograniczeniem powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym. Odpowiednia decyzja o sposobie wykonania zespoleń w obrębie układu pokarmowego w drugim – rekonstrukcyjnym – etapie pankreatoduodenektomii ma z kolei podstawowe znaczenie dla przywrócenia zbliżonych do fizjologicznych warunków sekrecji enzymów trzustkowych i motoryki przewodu pokarmowego w odległym okresie pooperacyjnym. Chirurg musi dokonać wyboru pomiędzy klasycznym zespoleniem trzustkowo-jelitowym (PJ) a stosowanym coraz częściej zespoleniem trzustkowo-żołądkowym (PG). W niniejszej pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy, dotyczący porównania tych dwóch zespoleń na podstawie przeglądu piśmiennictwa obejmującego metaanalizy, randomizowane badania kontrolne oraz inne doniesienia na temat zarówno wczesnego okresu pooperacyjnego (przetoka trzustkowa, inne powikłania pooperacyjne), jak i odległych następstw pankreatoduodenektomii. Cytowane prace nie pozwalają jednak udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, który rodzaj zespolenia kikuta trzustki jest korzystniejszy dla pacjenta, stąd konieczne są dalsze, wnikliwe badania.
Summary
Pancreaticoduodenectomy is one of the most complexed surgical procedures. It is also extremely challenging for the surgeon who performs it. Due to the decreasing mortality rate and the reduction of the postoperative complications during the early postoperative period these surgical procedures have been performed more often in the last few years. The proper decission concerning the method of the anastomoses performed within the area of the gastrointestinal tract during the second-reconstructive-stage is highly important in order to restore the pancreatic enzymes secretory functions (similar to the physiological conditions), as well as the motor activity of the gastrointestinal tract in the distant postoperative period.
The surgeon must choose between the classical pancreaticojejunostomy and the pancreaticogastrostomy which is nowadays performed more frequently. The following article presents current scientific knowledge which compares these two types of anastomoses based on literature including the metaanalysis, radomized controlled trials in addition to other reports which take into consideration both the early postoperative period (the pancreatic fistula and other postoperative complications) as well as late pancreaticoduodenectomy consequences. Based on the quoted works one cannot give an unambiguous answer to the question about which type of pancreatic stump anastomosis is more favourable to the patient. Due to this fact a further analysis is needed.
Resekcja głowy trzustki z dwunastnicą (pankreatoduodenektomia, PD) to jedyny skuteczny sposób postępowania w pierwszym etapie leczenia raka trzustki oraz innych nowotworów pola trzustkowo-dwunastniczego. Jest to metoda z wyboru w leczeniu raka głowy trzustki, brodawki Vatera i końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego oraz dwunastnicy. Zabieg ten stosuje się też u pacjentów z guzem zapalnym głowy trzustki w przebiegu bólowej postaci przewlekłego zapalenia trzustki.
W ostatnich latach – wraz ze spadkiem śmiertelności okołooperacyjnej po PD – wskazania do tej rozległej operacji zostały znacznie rozszerzone, obejmując różne schorzenia pola trzustkowo-dwunastniczego u pacjentów z przewidywanym długim okresem przeżycia (1). Dotyczy to zwłaszcza nowotworów torbielowatych głowy trzustki zarówno o złośliwym, jak i łagodnym charakterze. Postęp w technice operacyjnej w ostatnich latach pozwolił uzyskać wzrost odsetka odległych przeżyć po PD, skupiając jednocześnie szczególne zainteresowanie chirurgów na fizjologicznych następstwach operacji (2).
Istnieją różne możliwości rekonstrukcji układu pokarmowego po PD. Najczęściej stosuje się zespolenie do jelita czczego, w pierwszej kolejności pozostawionej obwodowej części trzustki, następnie przewodu żółciowego i – jako ostatniego – przekroju żołądka po jego częściowej resekcji (Whipple) (3-5) lub całego żołądka z zachowanym odźwiernikiem oraz 2-centymetrowym fragmentem dwunastnicy (Traverso) (6-8). Rekonstrukcja symulująca anatomiczne warunki jest możliwa wówczas, gdy jako pierwsze zostanie wykonane zespolenie koniec do końca początkowego fragmentu dwunastnicy z jelitem czczym, a następnie zespolenie przekroju trzustki i drogi żółciowej do boku jelita, czyli obwodowo w stosunku do połączenia dwunastnicy z jelitem. W tym przypadku pokarm miesza się z żółcią i sokiem trzustkowym w początkowej części jelita czczego, co zdaniem niektórych autorów poprawia stan odżywienia i korzystnie wpływa na przyrost masy ciała w okresie pooperacyjnym. Metoda ta została wprowadzona w 1960 roku przez Imanage i ma swoich gorących zwolenników wśród autorów japońskich (9-11).
Obecnie coraz częstszą metodą rekonstrukcji układu pokarmowego po PD jest zespolenie trzustkowo-żołądkowe, polegające na wszczepieniu pozostawionej obwodowej części trzustki przez tylną ścianę do światła żołądka (12-20). W tym przypadku do „ślepej” pętli jelitowej zespolonej z przewodem wątrobowym wspólnym wypływa jedynie żółć, a kikut trzustki ma bezpośredni kontakt z sokiem żołądkowym w kwaśnym środowisku żołądka.
Pacjenci poddani resekcji głowy trzustki z dwunastnicą mogą być narażeni na rozwój zespołu złego trawienia, biegunkę tłuszczową i niedożywienie. Usunięcie dwunastnicy skutkuje znacznym ograniczeniem procesu mieszania pokarmu z enzymami trawiennymi, który po tej operacji zachodzi w dalszych częściach przewodu pokarmowego, w warunkach fizjologicznych odpowiedzialnych za wchłanianie. Zdaniem Tran i wsp., skutkiem usunięcia głowy trzustki z dwunastnicą jest spadek sekrecji dwuwęglanów i niedostateczna neutralizacja kwaśnej treści żołądkowej. Wydzielanie przez kikut trzustki ubogiego w dwuwęglany soku trzustkowego może stymulować rozwój owrzodzeń (21). Zniesienie kontroli opróżniania żołądkowego i zaburzenia kinetyki ewakuacji pokarmu z żołądka, koordynacji poposiłkowej sekrecji cholecystokininy i sekrecji żółciowo-trzustkowej również są spowodowane brakiem pierwszej części jelita cienkiego. Nawracające blokowanie odpływu soku z pozostawionej części trzustki może być we wczesnym okresie pooperacyjnym przyczyną ostrego zapalenia narządu, a gdy jest to proces przewlekły, dochodzi do atrofii, zwłóknienia, przewlekłego zapalenia kikuta trzustki lub zablokowania funkcji egzokrynnej narządu (22). Zdaniem Paraskevas i wsp., zaburzenia motoryki po PD mogą być prostą konsekwencją usunięcia dwunastnicy – fragmentu jelita regulującego motorykę i sekrecję żołądkową, soku trzustkowego i żółci, pełniącego ważną rolę w uwalnianiu hormonów trzustkowych (23). Według Mochiki i wsp., zaburzenia te mogą być skutkiem spowodowanych operacją niedokrwienia i uszkodzenia mięśniówki odźwiernika, dysrytmii i atonii żołądka po usunięciu komórek rozrusznikowych oraz spadku poziomu krążącej motyliny po resekcji dwunastnicy (24).
Pankreatoduodenektomia z zespoleniem trzustkowo-jelitowym
Proksymalne położenie zespolenia trzustkowego w stosunku do żołądkowo-jelitowego lub dwunastniczo-jelitowego skutkuje pozostawieniem odcinka „ślepej” pętli jelitowej, pozbawionej pasażu pokarmowego. Po wykonaniu zespolenia trzustkowo-jelitowego i zespolenia drogi żółciowej z jelitem, kolejnym krokiem jest zespolenie jelita z fragmentem opuszki dwunastnicy po zachowaniu całego żołądka lub zespolenie jelita z żołądkiem, po jego częściowej resekcji. Uważa się, że metoda z zachowaniem odźwiernika – w porównaniu z metodą z zastosowaniem resekcji żołądka sposobem Billroth II – pozwala, przy braku różnic w zachorowalności i pooperacyjnej śmiertelności, ograniczyć częstość powikłań (owrzodzenia, refluks żółciowy, biegunka, objawy zespołu dumping) i uzyskać w odległym okresie po operacji korzystniejszy stan odżywienia, a w rezultacie poprawę jakości życia (25-28).
Nieszczelność w zespoleniu trzustki z jelitem jest uważana za jedno z głównych powikłań we wczesnym okresie po PD, przy czym za najistotniejsze czynniki ryzyka uważane są miękka konsystencja gruczołu i mała średnica przewodu Wirsunga (29). Mc Kay i wsp. dokonali porównania zespolenia trzustkowo-jelitowego i trzustkowo-żołądkowego zależnie od częstości występowania przetoki trzustkowej, innych powikłań pooperacyjnych oraz zgonów po PD (30). Metaanaliza objęła 11 doniesień opublikowanych po 1990 roku, w tym jedno badanie randomizowane, dwa prospektywne nierandomizowane i 8 obserwacyjnych badań kohortowych. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili częstsze występowanie przetoki trzustkowej (RR-2,62) i innych powikłań pooperacyjnych (RR-1,43) – głównie infekcji, ropni wewnątrzbrzusznych, zapalenia dróg żółciowych i zapalenia płuc oraz zgonów (RR-2,51), u pacjentów poddanych PD z zespoleniem trzustkowo-jelitowym niż po rekonstrukcji z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym. Oprócz znanych korzyści wynikających z zespolenia trzustki z dobrze ukrwioną, grubą ścianą żołądka oraz z braku aktywacji enzymów trzustkowych, autorzy cytowanej pracy podkreślają, że w przypadku tego typu zespolenia nie dochodzi do obrzęku i rozdęcia z następowym napięciem zespolenia, jak to ma często miejsce po wykonaniu zespolenia trzustkowo--jelitowego. Autorzy wnioskują, iż na podstawie przeglądu cytowanego piśmiennictwa bezpieczniejsza wydaje się rekonstrukcja układu pokarmowego z użyciem żołądka, jednocześnie wskazują, że dane te pochodzą głównie z nierandomizowanych badań kohortowych. Zaskakujące więc z klinicznego punktu widzenia jest spostrzeżenie wynikające z niepublikowanych danych – ankiet z 20 referencyjnych ośrodków chirurgicznych w Kanadzie (Canadian HPB Society, tzw. high-volume surgeons) – wskazujących, że 100% chirurgów w tym kraju wykorzystuje do rekonstrukcji zespolenie trzustkowo-jelitowe! (30).
Druga, jak dotychczas ostatnia metanaliza dotycząca porównania tych dwóch rodzajów zespoleń we wczesnym okresie pooperacyjnym (przetoka trzustkowa, inne powikłania, śmiertelność szpitalna), objęła 16 prac, w tym 3 randomizowane i 13 badań kohortowych z lat 1966-2006 (31). Pierwsze trzy – randomizowane – nie wykazały istotnych różnic pomiędzy analizowanymi parametrami, natomiast wyniki prac nierandomizowanych wskazują na mniejszą częstość występowania przetoki trzustkowej oraz innych powikłań pooperacyjnych (opóźnione opróżnianie żołądka, wyciek żółci, konieczność drenażu lub relaparotomii) po PD z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym. Jednocześnie w połowie prac nierandomizowanych, w których stwierdzono niższy odsetek przetok trzustkowych, Wente i wsp. odnotowali znacznie wyższą częstość powikłań krwotocznych po rekonstrukcji z żołądkiem. Autorzy zwracają uwagę na bezpieczeństwo tego typu zespolenia, podkreślając równocześnie, iż wniosek ten wynika z prac opartych na nierandomizowanych badaniach obserwacyjnych (31).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Nordback I, Parviainen M, Piironen A et al.: Obstructed Pancreaticojejunostomy partly explains exocrine insufficiency after pancreatic head resection. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 263-270.
2. Ohtsuka T, Tanaka M, Miyazaki K: Gastrointestinal function and quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 218-224.
3. Martignoni ME, Friess H, Sell F et al.: 180 Enteral nutrition prolongs delayed gastric emptying in patients after Whipple resection. Am J Surg 2000; 18-23.
4. Sakorafas GH, Farnell MB, Nagorney DM et al.: Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis: long-term results in 105 patients. Arch Surg 2000; 135: 517-524.
5. Van Berge Henegouwen MI, van Gulik TM, Moojen TM et al.: Gastrointestinal motility after pancreatoduodenectomy. Scand J Gastroenterol 1998; 33 Suppl. 225: 47-55.
6. Di Carlo V, Zerbi A, Balzano G, Corso V: Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional Whipple operation. World J Surg 1999; 23: 920-925.
7. Kobayashi I, Miyachi M, Kanai M et al.: Different gastric emptying of solid and liquid meals after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Br J Surg 1998; 85: 927-930.
8. Van Berge Henegouwen MI, Moojen TM, van Gulik TM et al.: Postoperative weight gain after standard Whipple’s procedure versus pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: the influence of tumour status. Br J Surg 1998; 85: 922-926.
9. Hishinuma S, Ogata Y, Matsui J, Ozawa I: Complications after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with gastrointestinal reconstruction by the Imanaga method. J Am Coll Surg 1998; 186: 10-16.
10. Hishinuma S, Ogata Y, Matsui J, Ozawa I: Evaluation of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with the Imanaga reconstruction by hepatobiliary and gastrointestinal dual scintigraphy. Br J Surg 1999; 86: 1306-1311.
11. Matsunaga H, Tanaka M, Takahata S et al.: Manometric evidence of improved early gastric stasis by erythromycin after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. World J Surg 2000; 24: 1236-1242.
12. Aranha GV, Aaron JM, Shoup M: Critical analysis of a larg series of pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy. Arch Surg 2006; 141: 574-580.
13. Fabre JM, Arnaud JP, Navarro F et al.: Results of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy in 160 consecutive patients. Br J Surg 1998; 85: 751-754.
14. Kasuaya H, Nakao A, Nomoto S et al.: Postoperative delayed emptying in pylorus-preserving pancreatoduodenectomy using pancreaticogastrostomy: comparison of the reconstruction position. Hepatogastroenterology 1997; 44: 856-860.
15. Le Blanc-Louvry IL, Ducrotté P, Peillon C et al.: Upper jejunal motility after pancreatoduodenectomy according to the type of anastomosis, pancreaticojejunal or pancreaticogastric. J Am Coll Surg 1999; 188: 261-270.
16. Lemaire E, O,Toole D, Sauvanet A et al.: Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg 2000; 87: 434-438.
17. Mason GR: Pancreatogastrostomy as reconstruction for pancreatoduodenectomy: review. World J Surg 1999; 23: 221-226.
18. Miyakawa S, Niwamoto N, Horiguchi A et al.: Fat absorption after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy reconstructed with Billroth II pancreaticojejunostomy or Billroth I pancreaticogastrostomy. Hepatogastroenterology 2000; 47: 264-268.
19. Rosso E, Bachellier P, Oussoultzoglou E et al.: Toward zero pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. Am J Surg 2006; 191: 726-732.
20. Ueno T, Tanaka A, Hamanaka Y et al.: A proposal mechanism of early delayed gastric emptying after pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 1995; 42: 269-274.
21. Tran TCK, van Lanschot JJB, Bruno MJ, van Eijck CHJ: Functional changes after pancreatoduodenectomy: diagnosis et treatment. Pancreatology 2009; 9: 729-737.
22. Ohshio G, Tanaka T, Imamura T et al.: Exocrine pancreatic function in the early period after pancreatoduodenectomy and effects of preoperative pancreatic duct obstruction. Dig Dis Sci 1996; 41: 1947-1952.
23. Paraskevas KI, Avgerinos C, Manes C et al.: Delayed gastric emptying is associated with pylorus-preserving but not classical Whipple pancreaticoduodenectomy: A review of the literature and critical reappraisal of the implicated pathomechanism. World J Gastroenterol 2006; 12(37): 5951-5958.
24. Mochiki E, Asao T, Kuwano H: Gastrointestinal motility after digestive surgery. Surg Today 2007; 37: 1023-1032.
25. Di Sebastiano: The quality of life in chronic pancreatic: the role of surgery. J Pancreas 2006; 7(1): 120-121.
26. Kim HC, Suzuki T, Kajiwara T et al.: Exocrine and endocrine stomach after gastrobulbar preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1987; 206: 717-727.
27. Klinkenbijl JH, van der Schelling GP, Hop WC et al.: The advantages of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in malignant disease of the pancreas and periampullary region. Ann Surg 1992; 216: 142-145.
28. Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T et al.: Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy. Surgery 1997; 122: 553-566.
29. Poon RT, Lo SH, Fong D et al.: Prevention of pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 2002; 183: 42-52.
30. McKay A, MacKenzie S, Sutherland FR et al.: Meta-analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery 2006; 93: 929-936.
31. Wente MN, Shrikhande SV, Müller MV et al.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2007; 193: 171-183.
32. Tran TCK, Kazemier G, Pek C et al.: Pancreatic fibrosis correlates with exocrine pancreatic insufficiency after pancreatoduodenectomy. Dig Surg 2008; 25: 311-318.
33. Fang WL, Cheng-His S, Shyr YM et al.: Functional and morphological changes in pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Pancreas 2007; 35: 361-365.
34. Ishikawa O, Ohigashi H, Eguchi H et al.: Long-term follow-up of glucose tolerance function after pancreaticoduodenectomy: comparison between pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy. Surgery 2004; 136: 617-623.
35. Śledziński Z, Kostro JZ, Zadrożny D et al.: Results of pancreaticogastrostomy after Pancreaticoduodenectomy in 159 consecutive cases. Pancreatology 2008; 8: 36-41.
36. Duffas JP, Suc B, Msika S et al.: A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005; 189: 720-729.
37. Oussoultzoglou E, Bachellier P, Bigourdan JM et al.: Pancreaticogastrostomy decreased relaparotomy caused by pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreaticojejunostomy. Arch Surg 2004; 139: 327-335.
38. Takano S, Ito Y, Watanabe Y et al.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2000; 87: 423-7.
39. Bassi C, Falconi M, Molinari E et al.: Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann Surg 2005; 242: 767-771.
40. Aranha GV, Hodul P, Golts E et al.: A comparison of pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2003; 7: 672-682.
41. Payne RF, Pain JA: Duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy is a safe anastomosis following pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery 2006; 93: 73-77.
42. Fang WL, Su CH, Shyr YM et al.: Functional and morphological changes in pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Pancreas 2007; 35: 361-365.
43. Rault A, SaCunha A, Klopfenstein D et al.: Pancreaticojejunal anastomosis is preferable to pancreatico-gastrostomy after pancreaticoduodenectomy for longterm outcomes of pancreatic exocrine function. J Am Coll Surg 2005; 201: 239-244.
44. Jang JY, Kim SW, Park SJ, Park YH: Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. World J Surg 2002; 26: 366-371.
45. Lemaire E, O,Toole D, Sauvanet A et al.: Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg 2000; 87: 434-438.
46. Nakamura H, Murakami Y, Uemura K et al.: Predictive factors for exocrine pancreatic insufficiency after pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1321-1327.
47. Schmidt S, Simunec D, Piso P et al.: Quality of life and functional long-term outcome after partial pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy. Ann Surg Oncol 2005; 12(6): 1-6.
48. Layer P, Chan ATH, Go VLW, DiMagno EP: Human pancreatic secretion during phase II antral motility of the interdigestive cycle. Am J Physiol 1988; 254: G249-G253.
49. Bassi C, Stocken DD, Olah A et al.: Influence of surgical resection and post-operative complications on survival following adjuvant treatment for pancreatic cancer in the ESPAC-1 randomized controlled trial. Dig Surg 2005; 22: 353-63.
otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Sławomir Mrowiec
ul. Zielona 2a/3, 40-756 Katowice
tel.: 601 457 648
e-mail: mrowasm@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych