J. Kusowska
Ocena ekonomiczna leczenia pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego
Economic evaluation of treatment of community acquired respiratory tract infections
Oddział Kliniczny Zakładu Farmakologii Klinicznej AM w Łodzi
Kierownik: Dr n. med. W. Matusewicz
Streszczenie
Ekonomizacja procedur medycznych w niektórych stanach chorobowych jest stosowana w wielu stanach Ameryki Północnej i krajach Europy Zachodniej. Celem pracy było zbadanie efektów i kosztów leczenia chorych z pozaszpitalnymi zakażeniami bakteryjnymi dolnych dróg oddechowych hospitalizowanych w oddziale klinicznym. Przeprowadzono ocenę skuteczności stosowanej antybiotykoterapii i leczenia chorób współistniejących. Analizę ekonomiczną przeprowadzono oceniając koszty: opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, badań diagnostycznych, farmakoterapii oraz tzw. koszty hotelowe.
Summary
The economisation of medical procedures in the treatment of some diseases is often conducted in USA and some EU countries. The goal of our work was to establish cost and effectiveness of treatment of patients with community acquired bacterial infections of the low respiratory tract, hospitalised in our clinical ward.We evaluated effectiveness of antibiotic therapy and the therapy of concomitant diseases. The economic assessment included such factors as costs of physicians and nurses work, costs of diagnostic procedures, pharmacotherapy and so called „hotel costs”.
Cel pracy
Celem pracy było porównanie skuteczności i kosztów leczenia pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego u chorych leczonych fluorochinolonami i standardową antybiotykoterapią w oddziale chorób wewnętrznych Akademii Medycznej w Łodzi.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono u 76 chorych hospitalizowanych w Oddziale Klinicznym Zakładu Farmakologii Klinicznej AM w Łodzi z powodu zakażeń bakteryjnych dolnych dróg oddechowych tj. pozaszpitalnych zapaleń płuc i przewlekłego zaostrzonego obturacyjnego zapalenia oskrzeli.
Chorym podawano metodą empiryczną i sekwencyjną chemioterapeutyki wybrane przez lekarzy prowadzących, w tym fluorochinolony oraz standardowe antybiotyki. Zastosowano ampicilinę lub pefloksacynę dożylnie a następnie amoksycylinę, pefloksacynę lub kotrimoksazol doustnie. Sporadycznie antybiotykoterapię prowadzono przy użyciu peniciliny prokainowej, kloksacyliny, amikacyny, cefuroksymu. Dwóch chorych otrzymywało leczenie metronidazolem i klindamycyną. Wszystkie antybiotyki podawano z uwzględnieniem ich cech farmakodynamicznych, farmakokinetycznych oraz badań bakteriologicznych. Wszyscy chorzy spełniali warunki niezbędne do hospitalizacji i otrzymywali empiryczną antybiotykoterapię, a poprawa kliniczna stanu zdrowia warunkowała zmianę leczenia na doustne, co jest zgodne z piśmiennictwem (22, 23).
Równocześnie prowadzono farmakoterapię chorób współistniejących.
Z badania wyłączono chorych z objawami odwodnienia i hipotonią, nadwrażliwością na antybiotyki i fluorochinolony, ciężką ropowicą skóry, cewnikami w jamach ciała oraz chorych, u których stwierdzono oporność patogenu na wybrany chemioterapeutyk.
Dane do badania uzyskiwano z historii choroby, indywidualnej karty pacjenta, kart zleceń i kart gorączkowych.
Skuteczność terapeutyczną oceniano codziennie na podstawie objawów: gorączki, duszności, kaszlu, odpluwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego lub innych zgłaszanych dolegliwości.
Badania laboratoryjne tj. morfologię, badanie ogólne moczu, glikemię na czczo, gazometrię, poziom mocznika i kreatyniny, elektrolity, bilirubinę, poziom transaminazy alaninowej i asparaginianowej wykonywano w 1, 4, 7 i w 14 dniu hospitalizacji lub trzy dni po ustąpieniu objawów zakażenia.
W pierwszym dniu leczenia wykonywano również badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badania bakteriologiczne.
Analizę ekonomiczną przeprowadzano, oceniając koszty bezpośrednie leczenia chorych z zakażeniem bakteryjnym układu oddechowego (1, 2, 3).
Koszty bezpośrednie analizowano jako:
– koszty farmakoterapii (4, 5),
– koszty badań dodatkowych: hemogramów, badań biochemicznych, bakteriologicznych, badań obrazowych (rentgenogramy, badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) oraz elektrokardiograficznych w tym 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera i 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (6),
– koszty opieki lekarskiej i pielęgniarskiej,
– koszty hotelowe.
Do chemioterapeutyków zaliczono antybiotyki (ampicilina, amoksycylina, penicilina prokainowa, kloksacylina, doksycyklina, roksytromycyna, amikacyna, cefuroksym), fluorochinolony (pefloksacyna) i kotrimoksazol.
Leczenie wspomagające obejmowało farmakoterapię teofiliną, mukolitykami, a-adrenomimetykami,cholinolitykami,glikokortykosteroidami,kromoglikanem dwusodowym i lekami przeciwhistaminowymi.
W leczeniu objawowym podawano niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki anksjolityczne, nasenne, spazmolityczne i przeciwkaszlowe.
W badaniach uwzględniono koszty leczenia chorych, u których wystąpiły działania niepożądane.
Ustalono prawdopodobną listę leków o nieudowodnionej skuteczności farmakologicznej, takich jak: nicergolina, pentoksyfilina, lakcid, preparaty wapnia i witaminowe wieloskładnikowe, kwas askorbinowy, tokoferol, retinol oraz pochodne rutyny, na podstawie której obliczono koszty leczenia chorych lekami o nieudowodnionej skuteczności. (3, 7, 8, 9, 10).
Obliczono średnią liczbę badań laboratoryjnych wykonanych u każdego chorego oraz średnią liczbę konsultacji specjalistycznych.
Koszty opieki lekarskiej i/lub pielęgniarskiej w oddziale szpitalnym obliczono według następującego wzoru:
K – koszt opieki lekarskiej i/lub pielęgniarskiej nad 1 chorym w ciągu 1dnia
D – całoroczne dochody lekarzy i/lub pielęgniarek (wynagrodzenie podstawowe oraz za dyżury, premie, trzynaste pensje itp.)
Nch – liczba chorych leczonych na oddziale w ciągu roku
NL – liczba lekarzy i/lub pielęgniarek pracujących na danym oddziale szpitalnym
T – średni czas hospitalizaji.
W badaniu wyceniono dodatkowo takie zabiegi, jak: wlew dożylny, jednorazowe wstrzyknięcie dożylne i domięśniowe, zabiegi pielęgnacyjne, pomiar ciśnienia i temperatury oraz tlenoterapię. Koszty zabiegów obliczono z cen środków użytych do ich wykonania oraz średniego czasu pracy pielęgniarskiej przeznaczonego na wykonanie zabiegu specjalistycznego j.w.
Obliczono liczbę dni hospitalizacji, oraz tzw. koszty hotelowe poniesione na chorych z zakażeniami bakteryjnymi.
Koszt jednego dnia hospitalizacji został ustalony przez Kasę Chorych jako jeden osobo-dzień, który w roku 1999 wynosił 160 zł (11).
Kwota ta była stała, niezależna od stanu zdrowia chorego, liczby zabiegów, badań diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych oraz leków stosowanych w czasie trwania hospitalizacji.
Koszt hospitalizacji ustalony przez Kasę Chorych pomniejszony o koszty bezpośrednie zmienne związane z leczeniem daje nam koszt, którego główną składową są tzw. koszty hotelowe (eksploatacja budynku, energia elektryczna, woda, gaz, ogrzewanie, konserwacja i naprawa sprzętu i aparatury medycznej, remonty bieżące, koszty żywienia pacjentów, sprzątania, prania, wywozu i utylizacji odpadów). Uwzględniono koszty wyprodukowania, magazynowania i podania leków.
Nie dokonano dyskonowania kosztów ze względu na krótki horyzont czasowy badania.
Analizę statystyczną wykonano przy użyciu programu komputerowego STATISTICA – SNSP 8018048612 G51. Dane demograficzne i różnice skuteczności klinicznej analizowano testem chi-kwadrat z poprawką Yatesa dla grup o małej liczebności. W celu porównania kosztów przeprowadzono testy: Kołmogorowa – Smirnowa z prawdopodobieństwem Lillieforsa, U-Manna-Whitneya przy braku rozkładu normalnego oraz Kruskal-Wallisa dla porównania więcej niż dwóch zmiennych. Istotność statystyczną oceniano przy poziomie ufności <,05
Wyniki
Skuteczność leczenia u 76 chorych z pozaszpitalnymi zakażeniami dolnych dróg oddechowych ocenialiśmy jako sukces terapeutyczny lub niepowodzenie terapeutyczne.
Sukces terapeutyczny stwierdzono u chorych, u których ustąpiły wszystkie objawy kliniczne i laboratoryjne zakażenia bakteryjnego oraz u chorych, u których badaniem przedmiotowym i badaniami dodatkowymi stwierdzono trwałą poprawę stanu zdrowia.
Chorych, u których nie uzyskano poprawy lub stwierdzono pogorszenie stanu zdrowia, kwalifikowano jako niepowodzenie terapeutyczne.
Do niepowodzeń terapeutycznych zaliczono także chorych, u których wystąpiły działania niepożądane leków.
Chorzy, którzy zmarli w czasie leczenia zostali wykluczeni z badania.
W wyniku zastosowanego leczenia osiągnięto sukces terapeutyczny u 80,26 % chorych. Stwierdzono u nich ustąpienie wszystkich objawów infekcji bakteryjnej lub uzyskano trwałą poprawę stanu zdrowia. U 15 chorych, którzy stanowili 19,74 % badanych, stwierdzono niepowodzenie terapeutyczne (tab. 1). W czasie badania 3 chorych z udarem mózgu, nie wyrównaną cukrzycą i zapaleniem płuc zmarło.
Tabela 1. Ocena skuteczności farmakoterapii
| Leczenie zakażeń układu oddechowego | Liczba chorych (%) |
| Sukces terapeutyczny | Wyleczenie | 80,26 |
| Trwała poprawa |
| Niepowodzenie terapeutyczne | Brak poprawy | 19,74 |
| Pogorszenie |
| Działania niepożądane |
Leczenie wspomagające i objawowe kosztowało więcej w przypadkach niepowodzeń terapeutycznych i wynosiło w przeliczeniu na 1 chorego średnio 19,46?7,16 PLN (leczenie wspomagające) oraz 46,90?18,94 PLN (leczenie objawowe).
Koszty leczenia chorób współistniejących były wyższe w przypadkach nie osiągnięcia poprawy stanu zdrowia i wyniosły średnio 72,83?16,04 PLN na osobę w czasie hospitalizacji. Natomiast w przypadkach uzyskania sukcesu terapeutycznego leczenie chorób współistniejących kosztowało 20,55?3,31 PLN na osobę.
Wydatki na leki o nieudowodnionej skuteczności były większe w przypadku niepowodzenia terapeutycznego i wynosiły średnio 11,60?4,31 PLN na każdego chorego.
Koszty leczenia chorych z zakażeniami układu oddechowego w oddziale klinicznym obliczono sumując koszty: opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, zabiegów i konsultacji, badań diagnostycznych (biochemicznych, bakteriologicznych i obrazowych), chemioterapii, leczenia wspomagającego oraz leczenia objawowego.
Badania diagnostyczne i laboratoryjne kosztowały 225,11 PLN u jednego chorego w przypadku wyleczenia oraz 180,67 PLN w niepowodzeniu terapeutycznym. Stanowi to 35,7% i 25,7% poniesionych kosztów bezpośrednich (bez kosztów hotelowych).
Koszt farmakoterapii jednego wyleczonego chorego z zakażeniem dolnych dróg oddechowych wyniósł 88,82 PLN, a przy niepowodzeniu terapeutycznym 126,35 PLN.
Ogółem koszty bezpośrednie (bez kosztów hotelowych) skalkulowano na 506,26 PLN i 877,0 PLN.
Największe nakłady finansowe ponoszono na tzw. koszty hotelowe i wynosiły one 1671,74 PLN na jednego wyleczonego chorego, a w przypadku niepowodzenia terapeutycznego 1251,0 (ryc. 4).
Całkowite koszty hospitalizacji i leczenia tych chorych w czasie 13,3 dni wyniosły 2128 PLN.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Davey P., Malek M.M., Parker S.T.: Pharmcoeconomics of antibacterial treatment. Pharmacoeconomics, 1992, 1, 6 409-437.
2. Drummond M., Stoddart G., Torrance Q.: Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford, Oxford University Press 1987, 171.
3. Heise T., Lutz H., Bucker E., Richter B., Berger M., Sawicki P.T.: Kosten von Medikamenten ohne gesicherte Virkung in der Diabetestherapie. Deusche Arzteblatt Ärzliche Mitteilungen 1995, 92, 50, 1-7.
4. Medicines: Wykaz cen oferta dla aptek, 1998, 4.
5. Kosten von Medikamenten ohne gesichere Wirkung in der Diabetestherapie. Deutsche Arztebladett – Arztliche Mitteilungen 1995, 92, 50.
6. Wycena Świadczeń Zdrowotnych ZOZ-u dla Szkół Wyższych 1998, 4.
7. Davey P., Duncan I., Edward D. i wsp.: Cost benefit analysis of cefradine and mezlocillin prophylaxis for abdominal and vaginal histerectomy. Br. J. Obster. Gynecol. 1988, 95, 1170-1177.
8. Johnson J.A.: Statistical significance in pharmacoecomomics analyses (letter). Can J Hosp Pharm 1996;49;57-8.
9. Kusowska J., Matusewicz W, Tkaczyński W.: Analiza farmakoekonomiczna koszt- skuteczność leczenia pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego. Postępy Farmakoterapii 1999, 1, 1.
10. Menon L. Ernst J.A., Syo E.R., Flores D., Pacia A., Lorian Y.,: Brief report: sequential intravenous/oral ciprofloxacin compared with intravenous ceftazidime in the treatment of serious lower respiratory tract infection. AM J Med. 1989;87 (suppl 5A) 119S-20S.
11. Wycena Świadczeń Zdrowotnych ZOZ-u dla Szkół Wyższych, Łódź Styczeń 1999.
12. Drummond M., Davies L.: Evaluation of the costs and benefits of reducing hospital infection. J.Hosp.Infect. 1991, 18 (supp.A), 85-93.
13.Kusowska J., Matusewicz W.: Podstawy farmakoekonomii dla lekarzy praktyków. Magazyn Medyczny 1988, 3, 29.
14. MacDonald T.M.: The economic evaluation of antibiotic therapy: relevance to urinary tract infection Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1994, 33 suppl A, 137.
15. Slaughter R.L., Cappelletty D.M.: Economic impact of amonoglycoside through therapeutic drug monitoring. PharmacoEconom. 199812,4, 341.
16. Kusowska J., Dąbrowski J.: Porównanie kosztów antybiotykoterapii w dwóch oddziałach chorób wewnętrznych. International Symphosium on Pharmacoeconomics in Central European Contries 26-27 October 1995 Warsaw Poland.
17. Kusowska J., Matusewicz W.: Monitorowanie kosztów i korzyści w profilaktyce zakażeń bakteryjnych. Problemy Terapii Monitorowanej 1997, 8, 3, 186.
18. Kusowska J., Tkaczyński W.: Ekonomiczna ocena leczenia powikłań cukrzycy typu II. Medycyna Metaboliczna 2000, 1, 1.
19. Jensen K. M., Paladino J.A.: Cost-effectiveness analysis of abbreviating the duration of intravenous antibiotics with oral fluoroquinolones. PharmacoEconom. 1997; 11: 64-74.
20. Paretsch D.J., Paladino J.A.: Cost-effectiveness comparison of sequential ofloxacin versus standard switch therapy. Pharmaco-Econom. 1997, 31, 1137-1145.
21. Gold H .S., Moellering R.C.Jr.: Antimicrobial drug resistance. N. Engl. J. Med. 1996, 335, 19, 1445-1453.
22. Fliegelman R.M., Matinngly P.M., Dempsey C.L., Sokalski S.J.: Economic impact of oral ciprofloxacin following standard intravenous therapy. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1990;13:187-89.
23. Hendrickson J. R., North D.S.: Pharmacoeconomic benefit of antibiotics step-down therapy:converting patients from intravenous ceftriaxone to oral cefpodoxime paroxetil. Ann Pharmacother. 1995; 29: 561-5.
24. Kirschner C.G., Burkett R.C., Coy J.A., Edwards N.K., Kotowicz G.M., Leoni G, et al.: Physican s Current procedural terminology. Chicago:American Medical Association, 1994.
25. Larsen R., Evans R., Burke J. et al.: Improved perioperative antibiotic use and reduced surgical wound infections trough use of computer decision analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1989, 10, 316-320.
26. Paladini J.A., Sperry H.E., Backes J.M., Gelber J.A., Serianne D.J., Cumbo T.J., et al.: Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics. AM J Med. 1991; 91: 462-70.
27. Scott W.G, Tilyard M.W., Dovley S.M., Cooper B.: Roxithriomycin versus cefaclor in lower respiratory tract infection a general practice pharmacoeconomics study use comments; published erratum appears in Pharmacoeconomics. PharmacoEconom. 1993, 4, 2, 122-130.
28. Pibernik-Okanovic M., Szabo S., Metelko Ż.: Quality of life following a change in therapy for diabetes mellitus. PharmacoEconom. 1998, 14, 2, 143, 40.
29. Balas E.A., Kretschmer R.A., Gnann W., West D.A.: Interpreting cost analyses of clinical interventions. JAMA, 1998, 1, 279, 54-56.
30. Tanner D.J.:Cost containment of reconstituted parenteral antibiotics personel and supply costs associated with preparation, dispensing, and administration. Rev. Infect Dis 1984; 6 (suppl 4) 924S-37S .
