Wprowadzona w życie dnia 1 stycznia 1999 r. reforma ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce założyła, między innymi, utworzenie siedemnastu kas chorych (szesnastu kas regionalnych i jednej kasy branżowej), których głównym zadaniem jest, przede wszystkim, zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych dla osób w nich ubezpieczonych. Zadanie to kasy realizują w procesie kontraktowania usług medycznych ze świadczeniodawcami (szpitalami, przychodniami, ambulatoriami, lekarzami pierwszego kontaktu).

Podstawową zasadą, którą kierują się kasy „zakupując” usługi medyczne jest zasada optymalnego „zakupu” (pozyskanie jak największej ilości najlepszych jakościowo świadczeń medycznych dla swoich ubezpieczonych, przeznaczając na to jak najmniej środków finansowych). Jak widać odmienne stanowisko przyświeca świadczeniodawcom. Wykonawcy usług zdrowotnych zainteresowani są jak największą „sprzedażą” swoich świadczeń po jak najwyższej cenie. Tak więc już w procesie negocjacji z kasami chorych podmioty świadczące usługi medyczne starają się argumentować, iż ceny proponowane przez kasę nie pozwalają im w pełni zrekompensować kosztów poszczególnych procedur medycznych.

Sytuację dodatkowo komplikuje prawne obwarowanie kas, zawarte w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, które nakłada na kasy obowiązek zrównoważenia planu finansowego w zakresie wpływów i wydatków. Oznacza to, iż koszty kas chorych, poniesione na zakup świadczeń, nie mogą być wyższe od planowanych przychodów, zawartych w planie finansowym. Jest to poprawne nie tylko ze względów ekonomicznych, ale również wynika z logiki postępowania. Nie ma bowiem w polskim systemie ubezpieczeń zdrowotnych gwarancji Skarbu Państwa – jedynym ustawowym zabezpieczeniem na okoliczność niedoboru finansowego składki jest „śladowy” fundusz rezerwowy, do którego utworzenia zobowiązane są kasy chorych, odpisując corocznie 1% swoich przychodów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Ponadto istotny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie systemu ma sama procedura tworzenia przez kasy chorych rocznego planu finansowego. Za podstawę opracowania planu finansowego kasy służą „iluzoryczne” dane, przekazywane do kas chorych za pośrednictwem Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych bądź też Pełnomocnika Rządu Do Spraw Wprowadzenia Reformy Ubezpieczeń Zdrowotnych, przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Dane te w żadnym stopniu nie odpowiadają rzeczywistości i opierają się w większości na daleko posuniętych szacunkach. Skutkiem tych działań są rozbieżności, mające miejsce w niemalże wszystkich kasach chorych, polegające na istotnych różnicach, dotyczących populacji ubezpieczonych poszczególnych kas. Dane dotyczące populacji, na podstawie których tworzy się roczny plan finansowy kasy a populacja ubezpieczonych, zapisujących się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza rodzinnego) wykazuje duże różnice, sięgające w odniesieniu do niektórych pojedynczych kas nawet kilkuset tysięcy osób.

Powielanie tej zasady przez kolejne lata powoduje ewidentne trudności w założonym procesie kontraktowania świadczeń zdrowotnych na poszczególne lata kalendarzowe. Plany poszczególnych kas chorych pozostają, w zasadzie, w niezmienionej wielkości, jeżeli chodzi o poziom finansowania usług zdrowotnych. Jeżeli globalna wielkość przychodów zawarta w planie finansowym pozostaje niezmienna – trudno liczyć na to, że kasa chorych – w trakcie negocjowania umowy z wybranym świadczeniodawcą zaproponuje mu za usługi medyczne wyższe stawki cenowe, uwzględniające chociażby wskaźnik inflacyjny, ogłaszany corocznie przez rząd w projekcie ustawy budżetowej.

Ta sytuacja powoduje, że szpital, przychodnia bądź inny świadczeniodawca, podpisując umowę na realizację świadczeń zdrowotnych, słusznie czuje się oszukany, twierdząc powszechnie, że występuje dyktat kas chorych.

Problem natomiast nie leży ani po stronie kasy ani po stronie świadczeniodawcy. Kasa chorych zmuszona jest dokonać zakupu świadczeń dla swoich ubezpieczonych zgodnie z opracowanym wcześniej planem zabezpieczenia medycznego, przestrzegając równocześnie zasady zrównoważenia przychodów i kosztów. Świadczeniodawcy natomiast, dotyczy to również tych, którzy generują minimalne koszty (placówki służby zdrowia, które dokonały głębokich cięć restrukturyzacyjnych) nie mają żadnej alternatywy. Albo zawrą umowę na świadczenie usług z kasą chorych, po cenach niejednokrotnie narzucanych przez kasę, albo pozostaną bez kontraktu, co w konsekwencji oznaczać może likwidację zakładu opieki zdrowotnej.

Jak dotychczas nie występuje na rynku usług medycznych duża konkurencja po stronie nabywcy świadczeń. Występujące podmioty, stwarzające zalążki jakiejkolwiek konkurencji, to przede wszystkim kasy regionalne i kasa branżowa. Zakład opieki zdrowotnej może pozostać przy kontrakcie z jedną kasą chorych lub też dążyć do zawarcia umowy na usługi medyczne z dwiema kasami (branżową i regionalną). Jeżeli natomiast dana placówka medyczna świadczy usługi unikalne w skali całego kraju (instytuty, sanatoria, prewentoria itp.) ma szanse na podpisanie umów ze wszystkimi kasami chorych.

Sytuacja powyższa nie ulegnie zmianie do 2003 r., tzn. do czasu gdy, zgodnie z propozycją rządu, na rynku usług medycznych będą mogły funkcjonować zarówno kasy prywatne, jak i zagraniczne.

Uwzględniając powyższe należy stwierdzić, że problem leży po stronie systemu i rozwiązań w nim przewidzianych. Dotychczasowe rozwiązania nie w pełni pozwalają na uszczelnienie systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Niejednokrotnie właściwie przemyślane lecz nie zrealizowane po stronie wykonawczej. Mowa tu oczywiście o identyfikacji ubezpieczonych.

Zadanie to, zgodnie z cytowaną wcześniej ustawą, nałożono na Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, przeznaczając dość pokaźne środki finansowe w ramach składki przekazywanej przez ubezpieczonego. Zarówno ZUS, jak i KRUS od dwóch lat nie potrafi precyzyjnie wskazać, do której kasy chorych poszczególny obywatel należy oraz na konto której kasy zarachowywane są pieniądze z tytułu składki na ubezpieczenie zdrowotne, przekazywane przez poszczególnych płatników. Sytuacja powyższa wytwarza ogólny chaos w systemie. Potwierdzeniem tego jest fakt, że występują liczne przypadki zapisywania się ubezpieczonych do kilku, a co najmniej do dwóch kas chorych (regionalnej, działającej na terenie jednego województwa i branżowej funkcjonującej na obszarze całego kraju). Konsekwencją tych działań jest podwójne płacenie za ubezpieczonego. Otóż obie kasy chorych ponoszą koszty realizowanych świadczeń medycznych zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, specjalistyce, leczeniu szpitalnym, jak i innych dziedzinach usług medycznych. Dublowanie kosztów wytwarza sytuację uszczuplania środków finansowych na ubezpieczenia zdrowotne w całym systemie.

Powyższa sytuacja przysparza kasom dodatkowych komplikacji związanych nie tylko z finansowaniem świadczeń, ale jednocześnie powoduje to rozbieżności w realizacji wcześniej opracowanych planów zabezpieczenia medycznego. Na skutek braku identyfikacji ubezpieczonych niemalże wszyscy świadczeniodawcy mają możliwość (i to czynią) wykonywania świadczeń ponad umownych. Praktycznie należy stwierdzić, iż obecnie nie ma takiej umowy, której świadczeniodawca nie mógłby wykonać, a ściślej ujmując – przekroczyć. Świadczyć o tym mogą statystyki epidemiologiczne wykonane w pierwszym roku reformy. Stwierdzają one jednoznacznie dynamiczny wzrost badań specjalistycznych, hospitalizacji itp.

W tej sytuacji niektóre kasy próbują innych metod kontraktowania, wymuszając na placówkach służby zdrowia realizację procesu leczenia w ramach budżetu globalnego. Wydaje się, iż to rozwiązanie może okazać się bardziej korzystne dla kas, lecz ucierpieć może na tym pacjent, który przez świadczeniodawców będzie odsuwany.

Niemniej jednak należy wypracować rozwiązanie, które pogodzi zarówno interesy świadczeniodawców, jak i kas chorych, a przede wszystkim ubezpieczonych.

Kolejne niedociągnięcie, tym razem po stronie ustawodawcy, to „niecywilizowana” procedura dotycząca zmiany kasy przez ubezpieczonego. Zezwolenie na dobrowolne przenoszenie się z kasy do kasy winno być obwarowane proceduralnie. Aktualnie w systemie mamy sytuację, w której ubezpieczonemu łatwiej jest zmienić kasę (nie ma żadnych ograniczeń) aniżeli lekarza pierwszego kontaktu. Dlatego też obserwuje się gremialne przepisywanie z kasy do kasy, w sytuacji gdy któraś z kas chorych zaproponuje swoim ubezpieczonym szerszy wachlarz świadczeń.

Pamiętając o niedociągnięciach systemowych, w sytuacji niezrównoważonego budżetu państwa, należy podjąć pilne działania zmierzające nie tylko do lepszego uszczelnienia aktualnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, ale również do pozyskania dodatkowych środków finansowych w ramach samego systemu.

Mowa tu oczywiście o możliwych działaniach, które z punktu widzenia kasy pozwolą na obniżenie kosztów u dostawców świadczeń medycznych oraz ewentualnie doprowadzą do zwiększenia przychodów w kasach chorych.